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GENERALIDADESEl cuello se encuentra situado entre la ca-

beza y el trax. El lmi te superiores el bor-de inferior del maxilar inferior y se prolongahacia atrs hasta la protuberancia occipitalexterna. El lmi te in feri ores una lnea que seextiende desde la horquilla esternal hasta la

apfisis espinosa de la 7a vrtebra cervical.La consti tucin seadel cuello consiste en lacolumna cervical por detrs y el hueso hioi-des por delante.

El contenidoincluye los conductos farin-goesofgico y laringotraqueal, las glndulastiroides, paratiroides, partidas, sublingualesy submaxilares y el paquete vasculonervio-so del cuello, formado por la arteria carti-da, la vena yugular, el nervio neumogstrico

y el tejido linfoganglionar.En la regin cervical se encuentran losmsculos superficiales, como el cu tneo delcuello o platismay el esternocleidomastoi-deo. En la regin hioidea los msculos sedividen en suprahioideos e infrahioideos.Los suprahioideos son el digstr i co, el esti-lohioideo, el milohioideoy el genihioideo.Los infrahioideos son el esternocleidohioi-deo, el omohioideo, el esternotiroideoy el

t irohioideo.

Para la realizacin de las cirugas de estaespecialidad ser necesario preparar una me-sa bsicade cuello con instrumental corto ydelicado, la cual estar compuesta por:

Instrumental

1 Pinza porta hisopo. 6-8 Pinzas H alsted delicadas curvas

o mosquito. 4 Pinzas H alsted comunes curvas. 2 Pinzas K ocher comunes rectas.

4 Pinzas Allis. 2 Pinzas Babcock. 6-8 Pinzas Backhaus o 1er campo. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores Farabeuf anchos. 2 Separadores de Senn. 1 M ango de bistur N o 4. 2 Pinzas D eBakey cortas. 1 Pinza Adson con diente de ratn. 1 Pinza Adson sin dientes.

1 T i jera M etzenbaum delicada corta. 2 T i jeras de hilos tipo M ayo o Letzer. 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo

Rummel o H arrington-Finochietto. 2 Portaagujas comunes cortos tipo M ayo

o M ayo-H egar.

Suturas

Lino 40, 70 y 100. Sutura sinttica absorbible multifilamento

3-0 con aguja redonda 1/2

crculo de 25mm o similar.

Nailon monofilamento 3-0 con aguja re-verso cortante 3/

8de crculo de 20 mm.

1C

iruga de cabezay cuello

M a g d a l en a M . D a m o n t e

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Polipropileno o nailon monofilamento4-0 con aguja reverso cortante 3/

8de crcu-

lo de 19 mm.

Materiales

Electrocauterio monopolar. Aspiracin con cnula. Jeringa de Bonneau (o de 20 mL) . H isopos pequeos (garbanzos) . Clips metlicos N o 100 o 200.

Cabe recordar que el instrumental, las su-turas y los materiales enumerados solo cons-tituyen la mesa bsicapara toda ciruga decabeza y cuello. D e acuerdo con la cirugaespecfica que se lleve a cabo debern agre-garse otros elementos que se detallarnoportunamente.

CIRUGA DE LAS GLNDULASSALIVALES

Anatoma quirrgica ( fig. 1-1)

Part ida

Es una glndula salival par, que se ubica enel compartimiento o celda parotdea y se en-cuentra por debajo y por delante de las orejas.

El nervio facial, o VII par, y sus ramasatraviesan el parnquima glandular y esta-

blecen una divisin virtual en dos lbulosque, a los fines quirrgicos, se denominansuperficialy profundo ( fig. 1-2) .

Su conducto excretor es el conducto deStenon, que desemboca en la boca a niveldel 2o molar superior.

Entre ambos lbulos, y en un plano msprofundo que el nervio facial, transcurre lavena yugul ar exter na, mientras que la ar -teri a cartida exter n alabra un trayecto enel parnquima del lbulo profundo, dondese divide en temporal superficial y maxilarinterna.

Submaxi lar

Es una glndula salival par, que se locali-za en la celda submaxilar, por debajo delborde inferior del maxilar inferior, sobre elmsculo milohioideo.

Su conducto excretor es el conducto deWharton, que desemboca en el piso de laboca a los lados del frenillo de la lengua. Laglndula se relaciona con el nervi o de Jaff,

o rama submaxilar del nervio facial, y con laarteri a facia l.

Subl ingual

Es una glndula salival par, que se sitaen el piso de la boca por delante de la len-gua, en el surco gingivo-lingual anterior.

2 Instrumentacin quirrgica

Fig. 1-1. Anatoma quirrgica de las glndulassalivales. Fig. 1-2. Partida: relacin con el nervio facial.

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Patologa

La patologa ms frecuente de las glndu-

las salivales incluye los tumoresy la litiasis.Son benignos el 80% de los tumores de lapartida, el 50% de los tumores de la sub-maxilar y el 20% de los tumores originadosen las glndulas sublinguales y las glndulassalivales menores. Los tumores benignosms frecuentes son el tumor mixto benignoo adenoma pleomorfo y el cistoadenomapapilar linfomatoso o tumor de Whartin. Lostumores ma li gnosms comunes son el car-cinoma mucoepidermoide, el carcinomaadenoqustico o cilindroma, el tumor mixtomaligno y el carcinoma acinar. El tratamien-to quirrgico implica la r eseccin glandu lary su estudio histopatolgico intraoperatorio.

La litiasisse produce por un desequili-brio en la densidad de la saliva que promue-ve la formacin de clculos, la obstruccindel conducto excretor y la consiguiente in-flamacin glandular. La litiasis es ms habi-tual en la glndula submaxilar, aparente-

mente por la composicin de su secrecin ypor la disposicin y longitud de su conduc-to excretor. El tratamiento quirrgico de lalitiasis puede consistir en la exti rpacin dela glndu lao en la plstica ductal con ex-traccin de la l i tiasis obstructivaa travs delconducto excretor y preservacin glandular.

Mtodos diagnsticos

La sialografa es la exploracin radiogr-fica de las glndulas salivales; permite ob-servar la permeabilidad del conducto excre-tor. Para realizarla se canula el conductoprincipal con una aguja de punta roma o uncatter fino, se inyectan en el sistema ductal1 a 3 mL de sustancia de contraste, se apo-ya la mejilla sobre la placa radiogrfica y seproyectan los rayos desde el lado opuesto.Si la sialografa es bilateral debe realizarsecon un intervalo de 3 das para facilitar laevacuacin de la sustancia de contraste in-yectada anteriormente.

La ecografapermite conocer la caracte-rstica slida o qustica de los tumores, su

ubicacin y tamao, as como la existenciade litiasis.

La rad iografa oclusales til para eviden-

ciar la litiasis del conducto de Wharton en elpiso de la boca.La tomografa computa r izadase reserva

para evaluar la extensin y la resecabilidadde los tumores malignos.

La biopsia por puncin con aguja fi na( PAAF) ofrece un diagnstico citolgico enforma mnimamente invasiva.

Tratamientos quirrgicos

Pa r oti dectoma

Es la exresis de la glndula partida. Lapar otidectoma super fi cial consiste en ext i r-

par el lbulo super fici al, respetando el ner-vio facial y todas sus ramas. Est indicada encaso de tumores benignos del lbulo super-ficial ( fig. 1-3) .

La par otidectoma total consiste en laablacin completa de la partida, preser-

vando el nervio facial y todas sus ramas. Serealiza en caso de tumores benignos del l-bulo profundo o tumores malignos. En esteltimo caso se requiere la exti rpacin de unganglio cervical homolateral y su anlisisanatomopatolgico por congelacin, ya quesi se comprueba su compromiso tumoral sedeber efectuar, adems, el vaciam ien to gan -glionar homolateral.

Para esta ciruga se preparar una mesa

bsica de cuello, a la que se agregar: Electrocauterio bipolar. Clips de titanio chicos ( opcional) . D renaje de PVC fino tipo K -30 ( opcional) . Neuroestimulador ( opcional) . Instrumental microquirrgico ( opcional) . Nailon monofilamento 9-0 al 11-0

(opcional). M icroscopio ( opcional) .

Tcn ica qu i rrgica

Cuando el paciente ingresa al quirfano,se le confecciona un turbante con una com-presa de tela no estril y se deja al descu-

Ciruga de cabeza y cuello 3

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bierto la oreja correspondiente a la glndu-la a operar. Este turbante, que se ajusta con

tela adhesiva, se emplea para aislar del cam-po quirrgico el cabello del paciente y parafijar firmemente a l el tubo endotraquealpor medio de tela adhesiva.1. Anestesia:general.2. Posicin del paci en te:decbito dorsal,

con la cabeza lateralizada hacia el ladocontrario a la glndula a operar. Antesde proceder a la antisepsia se coloca ungarbanzo en el odo para protegerlo

de la sangre y del lquido antisptico(fig. 1-4A).3. Antisepsia y colocacin de campos: se

efecta de manera habitual, pero puedeincluir un campo de G illies si existe laposibilidad de vaciamiento cervical.

4. Abordaje:las incisiones ms usadas sonen Y o en S i tlica ( fig. 1-4B y C) . Sesecciona la piel y el tejido celular subcu-tneo hasta llegar a la glndula, que seexpone en su totalidad por medio de se-paradores de Senn o puntos de nailonmonofilamento 3-0 con aguja reverso cor-tante 3/

8de crculo de 20 mm, que fijan

los colgajos al campo. Se controla la he-

mostasia con electrocauterio y pinzas D e-Bakey o Adson.

5. Locali zacin del nervio facial:por delan-te del conducto auditivo se ubica el tron-co del nervio facial, que se diseca me-diante divulsin con una pinza Halsteddelicada curva (fig. 1-5A) .

6. Di vulsin glan du lar:se prosigue la di-seccin de la cara anterior del facial y decada una de sus ramas seccionando laglndula con tijera M etzenbaum delicada,previa coagulacin con electrocauterio bi-

polar (fig. 1-5B) . Se liga el conducto deStenon con lino 40 o 70; los vasos se pue-den ligar con lino 70, lino 100, clips de ti-tanio o bien electrocauterizar con bipolar.

7. Extirpacin:se reseca el lbulo superfi-cial y se enva a anatoma patolgica pa-ra la biopsia por congelacin. Si el tumores maligno, se extirpa el lbulo profundo( fig. 1-6) y se extrae un ganglio cervicalque se remite a biopsia por congela-cin. Si el ganglio evidencia metstasis sedeber realizar el vaciamiento de cuellohomolateral.

8. Cierre: se irriga el campo con solucin fi-siolgica ( jeringa de 20 mL) y se asegura


Fig. 1-3. Resultado de una parotidectoma superficial. Se observa el nervio facial con sus ramas y pordebajo el lbulo profundo de la partida.

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la hemostasia. Se puede colocar un dre-naje de PV C ( tipo K -30) , que se exterio-riza por contraabertura y se fija a la pielcon un punto de nailon monofilamento

3-0. Se aproxima el tejido celular subcu-tneo con sutura sinttica absorbiblemultifilamento 3-0 con aguja redonda 1/

2

crculo de 25 mm y la piel con puntos in-tradrmicos de nailon monofilamento osutura absorbible multifilamento 4-0 conaguja reverso cortante 3/

8de crculo de

19 mm.9.

Observaciones:el

neuroestimuladorse

puede utilizar, eventualmente, para favo-recer la localizacin de las ramas del ner-vio facial. Por otra parte, si este nervio seencuentra comprometido por el proceso


Fig. 1-4. Parotidectoma. A. Posicin del pacien-te. B. Abordaje en Y griega. C. Abordaje en Sitlica.

Fig. 1-5. Parotidectoma superficial. A. Extirpa-cin de la partida por encima del nervio facial.B. D iseccin del nervio facial y sus ramas.

B

B

A A

C

Lbulosuperficial

Nervio facial

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tumoral, se deber proceder a su r esec-cin con posteri or neur orrafi a m icroqui -

rrgica (fig. 1-6).

Submaxilectoma

Consiste en la exti rpacin completa de laglndu la submaxi lar. Se efecta cuando laglndula es asiento de tumores o afecciones

que trastornan su funcin. Para esta cirugase preparar una mesa bsica de cuello, a laque se agregar: Clips de titanio chicos. 1 D renaje de PVC fino tipo K -30 (eventual) .

Tcn ica qu i rrgica

1. Anestesia:general.

2. Posicin del paciente: decbito dorsal,con la cabeza lateralizada hacia el ladocontrario a la glndula a operar.

3. Antisepsia y colocacin de campos: demanera convencional, pero puede incluirun campo de G illies.

4. Abordaje: se traza una incisin de 3 a 4cm, recta o ligeramente curva, a dos tra-veses de dedo por debajo del maxilar in-ferior y paralela a ste (fig. 1-7) . Se sec-ciona la piel, el tejido celular subcutneoy las fibras del msculo cutneo del cue-llo. Se expone la zona con separadoresde Senn o Farabeuf delicados y se reali-za hemostasia con electrocauterio mono-polar.

5. Locali zacin glandu lar:se liga la venayugular externa con lino 40 o 70 y se cor-ta. Se incide la aponeurosis cervical su-perficial y se deja expuesta la glndula.

6. Divulsin glandu lar :se comienza la di-

seccin glandular ligando la vena y la ar-teria facial y el conducto de Wharton conlino 40 o 70 y se los secciona. Se comple-ta la liberacin de la glndula, respetan-do el nervio de Jaff ( fig. 1-8) .

7. Extirpacin:se reseca la glndula y seenva a anatoma patolgica para el exa-men histopatolgico por congelacin. Sise trata de un tumor maligno, se extirpaun ganglio cervical que se remite para su

biopsia por congelacin. Si el ganglio seencuentra invadido se deber practicar elvaciamiento de cuello homolateral.

8. Cierre:se irriga el campo con solucinfisiolgica ( jeringa de 20 mL) y se con-trola la hemostasia. Se puede dejar co-locado un drenaje de PVC ( tipo K -30) .Se afronta el tejido celular subcutneocon sutura sinttica absorbible multifila-mento 3-0 con aguja redonda 1/

2crcu-

lo de 25 mm y la piel con puntos intra-drmicos de nailon monofilamento osutura absorbible multifilamento 4-0con aguja reverso cortante 3/

8de crcu-

lo de 19 mm.


Fig. 1-6. Parotidectoma total completada. Even-tual anastomosis del nervio facial.

Fig. 1-7. Submaxilectoma. Abordaje.

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Plsti cas ducta les

Estos procedimientos quirrgicos se lle-van a cabo en ciertos casos de litiasis obs-tructiva ductal. La tcnica quirrgica consis-te en extraer la litiasis a travs del conductoexcretor de la glndula, mediante una va deabordaje intraoral. Luego, se realiza la mar-supializacin del orificio ductal con puntos

de sutura sinttica absorbible multifilamen-to 4-0 o 5-0 y aguja redonda 1/2

crculo de15 mm, con el objetivo de aumentar su di-metro. La glndula se preserva en todos loscasos.

Para esta ciruga se preparar una mesabsica de cuello, a la que se agregar: 1 Estilete. 1 Sonda acanalada. 1 Cnula de aspiracin metlica fina. 2 Bajalenguas. 1 M ango de bistur N o 3 con hoja N o 11 o

15. Sutura sinttica absorbible multifilamento

4-0 o 5-0.

CIRUGA DE LA TRQUEA

Anatoma quirrgica

La trquea es la porcin del aparato res-piratorio que contina a la laringe, por de-bajo del cartlago cricoides. Est constituidapor los anillos cartilaginosos. T iene una por-cin cervical y una torcica que se bifurca

en dos ramas: los bronquios.La trquea se sita delante del esfago yse extiende desde la 6a vrtebra cervical has-ta la 4a o la 5a dorsal. En el cuello se ubica enla mitad inferior y sobre la lnea media; en eltrax ( mediastino medio o visceral) se late-raliza hacia la derecha por el cayado de laaorta, que se apoya en su cara izquierda.

Tratamiento quirrgico

Tr aqu eostoma

Es el abocamiento de la trquea al exte-rior, a travs de la piel y los planos subyacen-


Fig. 1-8. Submaxilectoma. Liberacin glandular.

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tes, con el objeto de permitir el libre paso delaire hacia los pulmones. Se clasifica en late-ral(temporaria) o terminal(definitiva).

La traqueostoma est indicada en casode insuficiencia respiratoria aguda o crni-ca; ciertas afecciones de los centros ner-viosos que comprometen el centro respira-torio; afecciones de los msculos respirato-rios; obstrucciones de la va area superior;traumatismos de la cabeza, el cuello y el t-rax; tumores de la laringe, etc. Tambin selleva a cabo como prevencin de complica-ciones en ciruga oncolgica mayor de cabe-za y cuello, enfermedades del sistema ner-vioso central, coma, etc. Por otra parte, latraqueostoma se puede realizar en el poso-peratorio de ciertas cirugas para facilitar laasistencia respiratoria mecnica o la aspira-cin de secreciones.

La traqueostoma se puede efectuar comon ico tra tamien to, habitualmente en casosde urgencia por obstruccin de las vas res-piratorias, o asociada con otr a ci ruga, porlo general grandes resecciones de tumores

de la boca, caso en el que es factible reali-zarla antes o despus de la intervencin. Lastraqueostomas paliativas se ejecutan antetumores irresecables de la va area.

I ns tr umenta l y mater i a les

1 Pinza porta hisopo. 4 Pinzas H alsted delicadas curvas

o mosquito.

4 Pinzas H alsted comunes curvas. 2 Pinzas K ocher comunes rectas. 2 Pinzas Allis. 1 Pinza Babcock. 6 Pinzas Backhaus. 2 Separadores Farabeuf angostos. 2 Separadores de Senn. 1 M ango de bistur N o 4. 2 Pinzas D eBakey cortas. 1 Pinza Adson con diente de ratn. 1 Pinza Adson sin dientes. 1 Tijera M etzenbaum delicada corta. 2 Tijeras de hilos tipo M ayo o Letzer. 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo

Rummel o H arrington-Finochietto.

1 Portaagujas comn corto tipo M ayo oM ayo-H egar.

Elementos para anestesia local infiltrativa

(eventual). Lino 40. Sutura sinttica absorbible multifilamento

3-0 con aguja redonda 1/2

crculo de 25 mm. Nailon monofilamento 3-0 con aguja re-

verso cortante 3/8

de crculo de 20 mm. Cinta hilera. Electrocauterio. Aspiracin. Catter de aspiracin traqueal tipo Robin-

son N o 14 o 16. Cnulas de traqueostoma. Jeringa de 20 mL.

Las cnulas de traqueostoma estn com-puestas por una cnula externa, una internay un mandril. El tamao medio para unadulto oscila entre el nmero 7 y el 8. Exis-ten 2 tipos de cnulas: metlicay plstica.La metlicarecibe el nombre de cnula deK rishaber (fig. 1-9) . La plsticaes descarta-ble y es la ms utilizada; la cnula externa

posee un manguito inflable ( fig. 1-10) .

Tcni ca qu i r r gi ca

1. Anestesia:segn el caso puede ser gene-ral o local infi ltrativa con lidocana al 1% .

2. Posicin del paciente: decbito dorsalcon el cuello en hiperextensin.

3. An tisepsia y colocacin de campos:sistemticas.

4. Abordaje:se traza una incisin peque-a, horizontal o vertical, por encima dela horquilla esternal. Se secciona la piel,el tejido celular subcutneo y las apo-neurosis del cuello entre los msculospretraqueales.

5. Local i zacin de la trquea:se reclina elistmo de la glndula tiroides hacia arribao hacia abajo; en su defecto, se lo divi-de entre pi nzas H alsted y cada cabo sesutura con puntos de material sintticoabsorbible multifilamento 3-0 o se ligacon lino 40.

6. Traqueotoma:una vez expuesta la caraanterior de la trquea se inciden los pri-


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meros anillos traqueales en forma vertical

o de ventana.7. Fij aci n de la trquea y colocaci n de c-nula:se fijan los bordes de la trquea ala piel con puntos separados de materialabsorbible multifilamento o nailon mono-filamento 3-0. Se introduce en la trqueala cnula externa con el mandril, que lue-go se reemplaza por la cnula interna yse aspiran las secreciones endotraquea-les. La cnula externa se fija al cuello delpaciente con una cinta hilera. Si la cnu-la es plstica, el instrumentador deberverificar, previamente, la integridad delmanguito inflable, inyectndole 10 mL deaire con una jeringa seca.

CIRUGA DE LA GLNDULA TIROIDES

Anatoma quirrgica

La glndula tiroides es impar, media y si-mtrica. Se sita en la parte anterior del cue-llo, en la regin infrahioidea. Se ubica pordelante y a los lados de la trquea (a niveldel 2o y el 3er anillo traqueal) y del esfago,al que est unido por el ligamento de Gru-ber ( fig. 1-11A y C) .

Est constituida por dos lbulos lateralesy un istmo central, del cual, en el 80% delos casos, se desprende una prolongacinascendente denominada lbulo pir ami dal opirmide de Lalouette, originada de una per-sistencia del extremo inferior del conductotirogloso ( fig. 1-11B) .


Fig. 1-9. Traqueostoma. A y B. Cnula metlicade K rishaber.

Fig. 1-10. Traqueostoma. A y B. Cnula plsticadescartable.

A A

B

B

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Es una glndula de secrecin in ter na oendocrina. Secreta hormonas tiroideas quese relacionan con procesos metablicos co-mo temperatura, crecimiento, desarrollo se-xual, desarrollo mental, etctera.

Su irrigacin est dada por las arterias ylas venas tiroideas. Las arteri as tir oideas su-

perioresson ramas de la cartida externa ylas arteri as tir oideas in feri oresson ramas dela subclavia. Las

venas ti r oideasse dividen

en superiores, mediase inferioresy desem-bocan en la vena yugular interna (fig. 1-11A) .Las arterias y las venas tiroideas forman pe-dcu los, los ms importantes de los cuales


Fig. 1-11. Anatoma quirrgica de la glndula tiroides. A. Vista frontal. B. G lndula tiroides. C. Vistalateral.

Arteria tiroidea superior

Arteria cartida primitiva

Arteria subclavia izquierda

Pirmidede Lalouette

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son el superior y el inferior. El pedcu lo su -periorest compuesto por la arteria tiroi-dea superior, sus ramas y las ramas veno-

sas satlites; llega a la glndula por sus po-los superiores ( fig. 1-12A) . El pedcu lo in fe-r ior est constituido por la arteria tiroideainferior y las venas tiroideas inferiores; al-canza a la glndula por sus polos inferiores( fig. 1-12B) .

A nivel del tercio medio de la cara lateraldel lbulo tiroideo, la arteria tiroidea inferiores cruzada por el nervio larngeo i n feri or orecurrente. Este nervio nace del neumogs-trico en el vrtice del trax; el izquierdo en-laza el cayado de la aorta y el derecho lasubclavia. Se dirige de afuera a adentro y deabajo a arriba, a los lados de la trquea, has-ta penetrar en la laringe por el borde infe-rior del msculo cricotiroideo. El 0,5% delos pacientes presenta del lado derecho untrayecto no recurrente que se dirige directa-mente desde el neumogstrico a la laringe.

El nervio larngeo superior, cuyo origen escervical, se divide en dos ramas: la superior

o interna, a nivel del hioides, y la inferior oexterna, en relacin con la arteria tiroideasuperior.

Los linfticos drenan lateralmente hacialos ganglios yugulares y hacia abajo a losganglios recurrenciales, pretraqueales y me-diastnicos superiores.

Patologa ( cuadro 4-1)

Las afecciones tiroideas se pueden dividiren procesos tumorales, hipertiroidismo y en-fermedades inflamatorias.

Los procesos tumoral es comprenden n-dulos nicos o mltiples, benignos o ma-lignos. D entro de los tumores benignos seencuentran los adenomas foliculares. Lostumores malignos pueden ser papilares( 60-70% ) , foliculares ( 15-20% ) , i ndiferen-ciados y medulares ( 10-15% ) .

Elhipertiroidismo

es el aumento de la se-crecin de hormona tiroidea, que puedeproducir trastornos orgnicos a nivel del sis-tema nervioso central, del metabolismo y delas funciones cardiovascular, gastrointestinal

y reproductiva. Entre las patologas que pro-vocan hipersecrecin glandular se encuen-tran la enfermedad de G raves-Basedow, elbocio difuso hipertiroideo, el bocio multino-dular hipertiroideo o enfermedad de Plum-mer y el adenoma txico.

Entre las afecciones inflamatorias queafectan la glndula se pueden nombrar la ti-roidi tis crnica de Hashimoto, la tiroiditis


Fig. 1-12. Tiroides. A. Pedculo superior. B. Rela-cin del pedculo inferior con el nervio recurrente.

A

B

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subaguda de D e Q uervain, la tiroiditis deRiedel y la tiroiditis aguda supurada.

El tratamiento quirrgico est destinado aaliviar los sntomas compresivos, eliminar ladeformacin cervical o excluir la presenciade un carcinoma.

Ter mi no loga

Tir oides li ngual:es una anomala deldesarrollo que consiste en la ubicacin ect-pica de tejido tiroideo en la base de la lengua.Puede tener crecimiento progresivo y causardisfagia, disfona y ser asiento de tumores.

Bocio:es el aumento de tamao de laglndula. D e acuerdo con su volumen puedeprovocar problemas estticos o sntomasde compresin en las estructuras vecinas.

Bocio endotorcico, cervi cotorcico o su-

mergido:es el bocio que crece por detrs dela horquilla esternal hacia el mediastino.Puede llegar a la vecindad del cayado arti-co entre el tronco braquioceflico y la car-tida izquierda. A menudo se puede extirpara travs de una cervicotoma. Sin embargo,en algunos casos se requiere una esternoto-ma ( fig. 1-13) , caso en el que debe prepa-

rarse una sierra elctrica o esterntomo deFinochietto, cera para hemostasia sea, unseparador torcico y alambre para la sntesisesternal.

Hipertiroidismo:es el incremento de lasecrecin de hormona tiroidea. Los sntomasson variables y consisten en ansiedad, labi-lidad emocional, insomnio, calores, prdidade peso, taquicardia, aumento del peristal-


Cuadro 4-1. Patologas ti r oideas y tra tamien tos habi tuales

Pa to lo ga

Bocio

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Tumor benigno

Tumor maligno

Tratamiento

Quirrgico:tiroidectoma total

Mdico:drogas antitiroideasQuirrgico:tiroi dectoma subtotal bilateral o lobectoma (en caso de un ndulohiperfuncionante)

Mdico:hormonas tiroideas

Quirrgico:tiroidectoma de la porcin glandular que contiene el ndulo

Quirrgico:tiroidectoma total y eventual vaciamiento ganglionar

Fig. 1-13. Bocio cervicotorcico. Abordaje.

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tismo, irregularidades menstruales, ameno-rrea secundaria, cada del cabello, trastornosoculares, etctera.

Hipotiroidismo:es la disminucin de lasecrecin de hormona tiroidea. Se puedeoriginar como consecuencia de una tiroidec-toma. Los sntomas en el adulto son losopuestos al hipertiroidismo. Cuando es con-gnito da lugar al cretinismo, enfermedadgeneralmente endmica que se manifiestacon retraso mental, disminucin del desarro-llo seo, fascies cretinoides, baja estatura,abdomen prominente, etctera.

Ndulos:son formaciones tumorales de laglndula. Pueden ser nicos o mltiples.

Exofta lm ia u ofta lmopata ti r oidea:es laprotrusin del globo ocular por la acumu-lacin de mucopolisacridos en el espacioretrorbitario. Se presenta en casos gravesde hipertiroidismo como la enfermedad deG raves-Basedow y, en casos extremos, im-pide cerrar los prpados, lo que producelceras de crnea que a veces producenceguera.

Mtodos diagnsticos

Para establecer el diagnstico de las pa-tologas tiroideas se utilizan diversos mto-dos, por lo general combinados. Entre losms habituales cabe citar:

Centel lograma:consiste en la inyeccinintravenosa de yodo 131 radioactivo que, alser captado por la glndula, pone de mani-

fiesto la presencia de ndulos. Los ndulosque captan ms yodo radioactivo se deno-minan calientesy son benignos en su mayo-ra. Los que tienen menor capacidad paraconcentrar yodo radioactivo se llaman n-dulos frosy son mayormente malignos.

Dosa je de hor monas t i r o id eas en

sangre: deja establecido el trastorno funcio-nal de la glndula al determinar el aumentoo la disminucin de la secrecin hormonal.

Pu nc in bio p s ia d e la glndu la(PAAF):prctica que se realiza con unaaguja fina y permite, por medio del anlisiscitolgico de la muestra, efectuar un diag-nstico prequirrgico.

Ecogr a fa :es un estudio no invasivomediante el cual se pueden localizar ndu-los tiroideos y definir sus dimensiones. Per-

mite distinguir lesiones slidas o qusticas.Tomogr afa ax ia l comp uta r iza da.


La tiroidectoma es la extirpacin de laglndula tiroides. Segn la porcin a resecarse clasifica en:a) Total:implica la ablacin completa de la

glndula. Es el tratamiento habitual parael carcinoma de tiroides y las patologasbenignas que afectan la totalidad de laglndula.

b)Parc ia l :es la exresis de una porcin.Las siguientes denominaciones corres-ponden a las tiroidectomas parciales msfrecuentes. Lobectoma o hemiti r oidectoma:es la

reseccin de un lbulo; habitualmentese efecta cuando la patologa es be-nigna e involucra solo un lbulo.

Istm ectoma:es la remocin del istmo. Tir oidectoma subtotal bilateral :consis-

te en la exresis de la glndula, conser-vando dos pequeas porciones a cadalado de la trquea que, por lo general,corresponden a los polos inferiores.

Los procedimientos mencionados impli-can ciertas vari antes tcnicas. A los finesprcticos se describen a continuacin dos ti-pos de resecciones tiroideas: la lobectomay

la i stmectoma. Estas dos tcnicas permitirntener el conocimiento necesario para reali-zar cualquiera de las extirpaciones glandula-res. En todos los casos el instrumentador cir-culante debe preparar: Una compresa de tela no estri lpara con-

feccionar un ajustado turbante al paciente. Un rollode tela mediano y compacto. U n lpi z dermogrfi copara marcar la

incisin.

I nst r umenta l y mater i a les

Para esta ciruga se preparar una mesabsica de cuello.


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Lo bectoma

1.Anestesia:

general.2. Posicin del pacien te:se ubica en dec-

bito dorsal, en posicin de Fowler, conambos brazos a los lados del cuerpo. Elrollo de tela se coloca debajo de los

hombros para que la hiperextensin delcuello facilite el abordaje.

3. Antisepsia y colocacin de campos:se

practica antisepsia con yodopovidonasolucin y se incluye el cuello, los hom-bros y la parte superior del trax. Luego,se delimita el campo con un hisopo em-bebido en lquido adhesivo ( Adhesol) yse procede a la colocacin convencionalde los campos, que se fijan con pinzasy/o puntos de nailon monofilamento 3-0con aguja reverso cortante 3/

8de crculo

de 20 mm.4. Abordaje:si no se utiliz un lpiz der-

mogrfico previamente, se puede marcarel trazado con un lino 40 que despus sedescarta. Consiste en una incisin trans-versal curvilnea en la zona anterior ymedia del cuello, a nivel del 2o o el 3er

anillo traqueal, entre ambos msculosesternocleidomastoideos ( fig. 1-14A) .

5. Preparaci n de los colgajos:se incide eltejido celular subcutneo y el msculocutneo. Se toma el borde superior con

tres pinzas Allis y se labra el colgajo res-pectivo hasta el cartlago tiroides con ti-jera M etzenbaum o electrocauterio ( fig.1-14B) . Luego, se repite la maniobra enel borde inferior y se libera el colgajohasta la fosa supraesternal para favore-cer la exposicin del campo. Se puedeefectuar la ligadura de las venas yugula-res anteriores con lino 70.

6. In cisin del plan o fascio-muscula r:una

vez retiradas las pinzas Allis se colocandos separadores Farabeuf delicados y sesecciona la lnea blanca cervical o rafemedio en sentido longitudinal con elec-trocauterio, dejando parcialmente expues-ta la glndula ( fig. 1-14C) . Se asla el lbu-lo de los msculos pretiroideos, a travsdel plano de clivaje, con tijera M etzen-baum. Se realiza hemostasia con electro-cauterio y pinzas D eBak ey o Adson sindientes.

7. Ligadura del pedculo superior: se tomala glndula con una pinza Babcock y,tras visualizar la rama inferior del nerviolarngeo superior para evitar lesionarlo,


Fig. 1-14.Tiroidectoma. A.Abordaje. B. Labradodel colgajo superior. C. Apertura de los msculospretraqueales ( rafe medio) .

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se identifica y liga el pedculo superiorcon una doble utilidad delicada y dobleligadura de lino 40 ( fig. 1-15A) .

8. Individuali zacin del nervio recur ren te yde las parati roides: se luxa el lbulo haciala lnea media y se ligan los vasos medioscon lino 70 o con clips No 100 o con 200

( fig. 1-15B) . En la parte posterior del lbu-lo se deben reconocer y respetar las gln-dulas paratiroides con su pedculo vascu-lar; se lassepara de la tiroides por mediode diseccin roma delicada. Cabe sealarque si una glndula paratiroides se extir-pa en forma accidental, se puede reim-plantar en el mismo acto quirrgico conmuy buenos resultados. Se la coloca en unrecipiente con solucin fisiolgica y en el

momento de su reimplante se la seccionaen pequeos fragmentos que se ubicanentre las fibras del msculo esternocleido-mastoideo. Luego, mediante divulsin yretraccin de las estructuras fibrosas para-traqueales con una pinza Halsted delica-da, se identifica el nervio recurrente, quedebe preservarse (fig. 1-16A) . Para no le-sionarlo se lo diseca hasta su ingreso en lalaringe por debajo del cricotiroideo.

9.Ligadu ra del pedculo in feri or:

se indivi-dualiza y se liga con una doble utilidaddelicada y ligaduras de lino 40 o 70.

10. Divulsin glandu lar : una vez divididoslos pedculos se procede a disecar el l-

bulo de la trquea con ti jera M etzen-baum o electrocauterio.

11. Extirpacin:se coloca una pinza Halsteden la unin del lbulo con el istmo ( fig. 1-16B) , se secciona el parnquima glandu-lar con bistur y en el borde remanente seaplica una sutura hemosttica continua de

material sinttico absorbible multifilamen-to 3-0 con aguja redonda 1/

2crculo de

25 mm. La pieza quirrgica se enva aanatoma patolgica para la biopsia porcongelacin que confirme el diagnsticopreoperatorio. Si el tumor es maligno, secompleta la ciruga mediante la tiroidec-toma total, con la extraccin de un gan-glio yugular que se remite a biopsia porcongelacin. Si el ganglio est comprome-

tido se deber llevar a cabo el vaciamien-to de cuello homolateral, preferentementeen el mismo acto quirrgico.

12. Cierre: se efecta el lavado de la heridacon solucin fisiolgica y jeringa Bon-neau o de 20 mL. Se verifica en formaminuciosa la hemostasia. Si es necesariose deja colocado un drenaje de PVC ( ti-po K -30) . Se afronta el rafe medio y eltejido celular subcutneo con sutura sin-ttica absorbible multifilamento 3-0 y lapiel con puntos intradrmicos de poli-propileno o material absorbible multifi-lamento 4-0 con aguja reverso cortante3/



Fig. 1-15. Tiroidectoma. A. Ligadura del pedculo superior. B. Ligadura de los vasos medios.

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I stm ectoma

Esta ciruga est indicada en pacientes conndulo stmico, en los que el resto de la gln-dula se encuentra sana. Una vez concretadoel abordaje, se realiza el despegamiento st-mico de la trquea divulsionando el tejidocon una pinza H alsted. Los vasos se ligan conlino 70 y se seccionan. Con ulterioridad secoloca una pinza Halsted en la unin de ca-da lbulo con el istmo y se incide el parn-quima glandular con bistur. En cada bordeglandular remanente se efecta una suturacontinua hemosttica con material sintticoabsorbible multifilamento 3-0. La pieza qui-rrgica se enva a anatoma patolgica para el

examen histolgico por congelacin y, de

acuerdo con el resultado, se utiliza el criteriodescrito en el punto precedente.

Complicaciones postiroidectoma

H ematoma sofocante posoperator io :

se observa en ocasiones en casos de he-mostasia defectuosa. Provoca dificultadrespiratoria obstructiva alta, cuya gravedadse relacionar con el volumen del sangra-do. La acumulacin de sangre en la celdatiroidea por detrs de los msculos infra-hioideos ocasiona compresin venosa yedema larngeo. La aparicin de esta com-plicacin obliga a la revisin quirrgica in-


Fig. 1-16. Tiroidectoma. A. Identificacin del nervio recurrente. B. Liberacin y pinzamiento del istmo.

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mediata de la herida. La intervencin es deurgencia y consiste en evacuar el hemato-ma, individualizar y ligar los vasos san-

grantes y colocar un drenaje adecuado. Lesin de los ner vi os la r ngeos:la le-sin del nervio larngeo superior, infre-cuente, puede producir sntomas comoimposibilidad de emitir sonidos agudos,fonastenia, etc. Con respecto al nervio la-rngeo in feri oro recurrente, su lesin uni-lateral puede causar disfona, voz bitonal ydescontrol de agudos, que por lo genealse compensan luego de seis meses. Sinembargo, si la lesin es bilateral, ademsde los trastornos de la fonacin el pacien-te puede presentar un grave cuadro de in-suficiencia respiratoria aguda, siendo ne-cesario en algunos casos la realizacin deuna traqueostoma de urgencia.

H ipopa ra t i r o i d i smo : se puede deber auna isquemia glandular por lesin de supedculo o a la extirpacin inadvertida delas glndulas paratiroides, que se encuen-tran en ntima relacin con los bordes

posteriores de la glndula tiroides. Comoconsecuencia, el paciente manifiesta sig-nos clnicos de hipocalcemia, parestesiaperibucal o calambres en los dedos quepueden disminuir con un tratamientomdico y una dieta hiperclcica y fosf-rica. Sin embargo, la gravedad de estacomplicacin se vincular con la canti-dad de glndulas paratiroides resecadaso lesionadas y a veces llega a la tetania

en los casos ms graves. Cr is is h i per t i r o idea:es poco frecuen-

te; ocurre en pacientes que no fueron de-bidamente tratados con drogas antitiroi-deas antes de la intervencin quirrgica.El tratamiento es mdico.

CIRUGA DE LAS GLNDULASPARATIROIDES

Anatoma quirrgica

Las paratiroides son pequeas glndulasde color marrn amarillento. A menudo son

cuatro y se encuentran ubicadas por detrsde los polos superiores e inferiores de laglndula tiroides; sin embargo, se pueden

hallar paratiroides aberrantes localizadas den-tro de la glndula tiroides, detrs del esfa-go o en el mediastino. Son irrigadas, en sumayora, por ramas de la tiroidea inferior y,en menor medida, por ramas de la tiroideasuperior ( fig. 1-12) .

Las paratiroides intervienen en el meta-bolismo del calcio y del fsforo a travs dela parathormona, que reabsorbe el calciodel hueso, incrementa el filtrado renal defsforo y aumenta la absorcin de calcio enel intestino.

Patologa

La patologa que afecta estas glndulas esel h iperpara t i ro id ismo, que consiste en elexceso de secrecin de hormona paratiroidea.Esta hiperfuncin puede ser primaria, cuan-do se origina en la propia glndula, o secun-daria, cuando se produce por una enferme-

dad que no asienta en estas glndulas peroprovoca el exceso de la secrecin hormonal.

El hiperparatiroidismo puede deberse aun adenoma ( 85% ) , a una hiperplasia ( 14% )o a un carcinoma ( 1% ) . El tratamiento esquirrgico y consiste en una cervicotomaexploradora y paratiroidectoma.

El adenomaes la causa ms frecuentedel hiperparatiroidismo primario y, en gene-ral, se presenta como el aumento de tamao

de una sola glndula debido a la presenciatumoral; el tratamiento quirrgico consisteen la extirpacin de la glndula adenomato-sa, la confirmacin del tamao normal delresto de las glndulas y la normalidad anato-mopatolgica de una de ellas.

En la h ipe rp las ia todas las glndulas seencuentran aumentadas de tamao, por loque esta patologa es comn en los casos dehiperparatiroidismo secundario. El trata-miento quirrgico consiste en la remocintotal de tres glndulas y la exresis parcialde la restante.

El cuadro clnico depender de la grave-dad de la patologa y puede resumirse en


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fracturas patolgicas por disminucin de cal-cio en los huesos, pancreatitis por aumentode calcio en sangre que estimula la secrecin

pancretica, litiasis renal recidivante por au-mento de calcio en la orina, disminucin deltono muscular y calcificacin de rganos.

El h ipopara t i ro id ismo es la disminucinde la secrecin de hormona paratiroidea y, engeneral, se manifiesta como consecuencia deuna ciruga por hiperparatiroidismo o debidoa una tiroidectoma con extirpacin acciden-tal de las paratiroides. Puede ser transitoriohasta que el tejido glandular remanente formehiperplasia compensatoria o permanente. Elcuadro clnico depender del grado de hipo-paratiroidismo, por lo que el paciente puedepresentar hiperexitabilidad muscular, tetania,sensacin de hormigueo, hiperexitabilidaddel facial, etc. El tratamiento es mdico y con-siste en la administracin de una dieta rica encalcio y pobre en fsforo.



Teniendo en cuenta la ubicacin anat-mica de las paratiroides cabe sealar quela anestesia, la posicin del paciente, laantisepsia, la colocacin de campos y elabordaje son los mi smos que para una ti-roidectoma.

Para esta ciruga se preparar una mesabsica de cuello.

Se realiza la localizacin y el aislamientode las paratiroides; para ello se libera el l-bulo tiroideo, se lo reclina con la ayuda deuna pinza Babcock y se individualiza laglndula patolgica. En caso de adenomahabitualmente se evidencia una glndula au-mentada de tamao. Se diseca, se liga su pe-dculo con lino 70 o 100 o clips metlicos y,una vez extirpada, se enva a biopsia porcongelacin a fin de confirmar su diagnsti-co. A continuacin se efecta una biopsiaincisional de otra paratiroides para excluir lapresencia de hiperplasia. Si la anatoma pa-tolgica no la confirma, se procede a lavarla herida, verificar la hemostasia e iniciar el

cierre de los planos tegumentarios de la mis-ma manera que en la ciruga de tiroides, pu-dindose dejar un drenaje de PV C ( tipo K -30) .

Para favorecer la localizacin de las gln-dulas se puede utilizar la tcnica de ci rugaradioguiada. sta consiste en inyectar alpaciente una sustancia radiactiva ( sulfurocoloidal de tecnecio) que ser captada porlas paratiroides y, luego, medir la radiactivi-dad en los tejidos cervicales con una cma-ra gamma manu al( Neoprobe) . Este apara-to permite detectar la sustancia radiactivaacumulada en las paratiroides. La cmaragamma man ualconsta de una consola y unsensor. La consola evidencia el registro ra-diactivo a travs de una escala numricaque expresa el nmero de cuentas radiacti-vas por segundo, una escala lumnica y unaescala sonora. El mayor registro determinala mayor proximidad a la fuente radiactiva.El lpiz sensor se conecta a la consola y secoloca dentro de la funda de cmara estril,ajustada con bandas elsticas, para permitirsu inclusin en el campo quirrgico.

CIRUGA DEL QUISTE TIROGLOSO

Anatoma quirrgica

El conducto tirogloso permite la migra-cin embrionaria de la glndula tiroides des-de la base de la lengua hasta la regin pre-traqueal.

Patologa

El conducto tirogloso normalmente se debeobliterar, pero cuando no lo hace origina unaformacin qustica, de contenido coloide gela-tinoso, denominado quiste ti rogloso. Esta afec-cin congnita, dada por la persistencia delconducto tirogloso luego de la migracin tiroi-dea, puede fistulizar a nivel del agujero ciegoen la V lingual y formar una fstula tiroglosa.

El quiste tir oglosose puede ubicar en cual-quier sitio del conducto, que se extiende des-de la base de la lengua hasta la regin pretra-queal. H abitualmente el quiste est en ntima


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relacin con el hueso hioides, pudindose lo-calizar por delante, por detrs o en la masasea del hueso. El tratamiento es quirrgico.

Tratamiento quirrgico

Consiste en la extirpacin del quiste y laeventual fstula, junto con la porcin centraldel hueso hioides para evitar recidivas.


Para esta ciruga se preparar una mesabsica de cuello a la que se le agregar unacizalla delicada.


1. Anestesia:general.2. Posicin del pacien te:se ubica en decbi-

to dorsal, en posicin de Fowler, con am-bos brazos a los lados del cuerpo y elcuello en hiperextensin.

3. An tisepsia y colocacin de campos: con-

vencional.4. Abordaje: se lleva a cabo una cervicoto-

m a transversal a nivel del quiste. Una vezhallado, se diseca con electrocauterio y ti-jera M etzenbaum.

5. Extirpacin: liberado el quiste, se resecala porcin del hueso hioides que est ad-herida a l con una cizalla delicada o unatijera fuerte, de modo que se extirpanambas estructuras en bloque ( fig. 1-17A) .

Si hay presencia de una fstula, sta se di-seca y reseca junto con el quiste, previacolocacin proximal de una ligadura alaire de lino 70 o un punto por transfixinde material sinttico absorbible multifila-mento 3-0 con aguja redonda 1/

2crculo

de 25 mm ( fig. 1-17B) . Si la fstula se ex-tiende hasta el agujero ciego, puede sernecesario descender la base de la lenguaejerciendo presin con el dedo en la Vlingual a travs de la boca.

6. Cierre: luego de irrigar la herida y asegu-rar la hemostasia, se suturan los planosen la forma habitual, pudindose colocarun drenaje de PVC.

CIRUGA DE FSTULAS Y QUISTESBRANQUIALES

Anatoma quirrgica

El feto posee arcos y bolsas branquiales anivel cervical, que luego del nacimiento seobliteran. Los vestigios o la falta de oblitera-cin de estas estructuras dan lugar a la for-


Fig. 1-17. Q uiste tirogloso. A. Extirpacin dequiste y porcin de hueso hioides. B. Cierrede fstula.

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macin de quistes branquiales con la pre-sencia de fstula o sin ella.

Patologa y tratamiento quirrgicoEl quiste branquial se manifiesta como un

tumor cervical de tamao variable, ubicadoa menudo en el borde anterior del msculoesternocleidomastoideo.

Para esta ciruga se preparar una mesabsica de cuello. El tratamiento quirrgicode esta patologa consiste en la remocindel qu iste y la posible fstu la .

TUMORES MALIGNOS

Generalidades

Teniendo presente que un tumor malignoes de crecimiento desordenado, anrquico,infiltrativo y que puede dar metstasis a dis-tancia la reseccin oncolgica consiste en laexti rpacin del tumor y los teji dos adyacen -

tes con u n mar gen de segur idad de teji do sa-no y eventual vaciamiento ganglionar en

bloque. Estadsticamente los tumores malig-nos son ms frecuentes en los hombres y,en su mayora, se asocian con factores deirritacin local. La frecuencia relativa de car-cinoma del tracto aerodigestivo superior es:cavidad oral 40% , laringe 25% , orofaringe ehipofaringe 15% , glndulas salivales 7% ydems sitios 13% .

Frente a una lesin sospechosa y antesde proceder con cualquier teraputica se de-be realizar una biopsia. Ella ser factible conpinza sacabocados a travs de fibrolaringos-copia o por medio de una aguja fina depuncin. Si la lesin fuera grande, fija o ul-cerada se podr efectuar una biopsia incisio-nal o por puncin con aguja gruesa tipoTru-Cut.

El tratamiento depender de la ubicaciny estadio del tumor y del estado general delpaciente.

La frecuencia de la aparicin de metsta-sis tumorales( tumores secundarios) depen-de de la extensin del tumor primario, su

grado de malignidad, su localizacin y su ti-po histolgico.

En la mayora de los casos el tratamiento

quirrgico es la teraputica ms efectiva. Lareseccin radical depender de la localiza-cin, la extensin y el resultado histopatol-gico del tumor, por lo que se requiere en lamayora de los casos la obtencin de variasmuestras para su anlisis intraoperatorio pormedio de cortes por congelacin.

En ciertos tumores se puede indicar ra-dioterapia o quimioterapia asociadas con laciruga; en otros, su indicacin ser comonico tratamiento con objetivo curativo opaliativo. La radioterapia es efectiva sobretodo en tumores iniciales. La quimioterapiase indica sobre todo en algunas lesionesavanzadas para disminuir la masa tumoralpreviamente a la ciruga y en casos de trata-miento paliativo.

Se denomina asepsia oncolgicaal conjun-to de normas tctico-tcnicas que debe adop-tar el equipo quirrgico tendientes a evitarla contaminacin y la diseminacin neo-

plsica. La contaminacines la implanta-cin de clulas neoplsicas en tejido sanotransportadas, generalmente, por instru-mentos que han estado en ntimo contactocon el tumor. La diseminacines la vehi-culizacin de clulas tumorales a travsde los vasos sanguneos por compresin omanipulacin.

Las principales normas de asepsia oncol-gica se pueden resumir en el aislamiento del

tumor y los tiempos oncolgicamente su-cios. Para prevenir la contaminacin neo-plsica se debe descartar el instrumental quehaya estado en contacto directo con la masatumoral. El riesgo de diseminacin se reducede manera notable evitando la manipulacininnecesaria y realizando maniobras quirrgi-cas adecuadas como la ligadura de pedculosvasculares.

Se preparar una mesa bsica de cuello;sin embargo, se debe tener en cuenta que enestas cirugas es factible la reseccin sea ypor ello se debe contar eventualmente con: Cera para hueso. Sierra elctrica oscilante.


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D estornillador. Tornillos. Placas.

Alambre quirrgico. Perforador. Alicate. Pi nza de Davier (para la extirpacin

de piezas dentarias) . Escoplos laminares finos. M artillo.

El abor da je puede ser cervical, endooral ocombinado; en los dos ltimos casos sernecesario preparar: 1 Abreboca. 1 Bajalengua. 1 Pinza tiralengua.

Vaciamiento cervical

Los tumores malignos de cabeza y cuellorequieren con frecuencia la reseccin am-plia de la lesin primaria y la extirpacin delos ganglios linfticos cervicales. Este proce-dimiento brinda un adecuado control de la

enfermedad.La ablacin de las estructuras linfogan-

glionares es factible en el mismo acto qui-rrgico en el que se efecta la reseccin dela lesin primaria o en un acto quirrgicoposterior.

El vaciamiento cervical puede ser unilate-ral ( en tumores de lateralidad franca) o bi la-teral (en tumores mediales o bilaterales) ; lacadena ganglionar a remover se relacionar

con la ubicacin anatmica del tumor pri-mario y su resultado histolgico. En un va-ciamiento cervical convencional se deben

extraer todas las estru cturas lin fogan gliona -

r es desde el max il ar in feri or por ar ri ba has-

ta la cla vcu la por debajo y desde la lnea

medi a del cuello por delan te hasta el borde

an ter ior del trapecio por detrs. A menudola pieza quirrgica est compuesta por losganglios linfticos cervicales, la glndulasubmaxilar, el tercio inferior de la partida yel msculo omohioideo. En otros casos in-cluye, adems, el msculo esternocleido-mastoideo, la vena yugular interna, el vien-tre posterior del digstrico y el estilohioideo.

Los grupos linfoganglionares que sue-len considerarse en esta ciruga son ( fig.1-18) :

a) Grupo I submen ton ian o.b) Grupo II yugu lar superi or.c) Grupo III yugular medio.d) Grupo IV yugular in feri or.e) Grupo V del tr ingulo poster ior.

Segn la tcnica quirrgica aplicada elvaciamiento de cuello puede ser: Radical: se realiza en casos de tumores

ms agresivos; incluye la exresis delmsculo esternocleidomastoideo, la vena

yugular interna y el nervio espinal. Se ex-tirpan los grupos I al V. Radi cal modificado: se efecta en casos

de tumores menos agresivos; se respetael msculo esternocleidomastoideo, lavena yugular interna y el nervio espinal.Se resecan los grupos I al V.

Supraomohioideo: se remueven los gru-pos I al III.

Yugula r lateral :se extirpan los grupos I Ial IV.

Anterolateral:se resecan los grupos Ial IV.

Posterolateral:se remueven los grupos I Ial V.


Fig. 1-18. G anglios cervicales. G rupos linfogan-glionares. I.Submentoniano. II. Yugular superior.III. Yugular medio. IV. Yugular inferior. V. D eltringulo posterior.

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Para esta ciruga se preparar una mesa

bsica de cuello. H abitualmente se colocacomo drenaje un hemosuctor mediano.


1. Anestesia:general.2. Posicin del pacien te: ste se ubica en

decbito dorsal y puede requerir, segnel caso, posicin de Fowler e hiperex-tensin cervical, como se describi conanterioridad.

3. An tisepsia y colocacin de campos: la an-tisepsia de la piel se debe extender msall de los lmites del vaciamiento. La co-locacin de campos incluye el empleo deun campo de G illies confeccionado condos sbanas.

4. Abordaje: las vas de abordaje son varia-das. Para los vaciamientos unilaterales seutilizan las cervicotomas a travs de dosincisiones transversales paralelas, una por

debajo del maxilar inferior y otra por enci-ma de la clavcula. Para los vaciamientosbilaterales, en general, se realiza una inci-sin curva, que se extiende desde unaapfisis mastoidea hasta la otra, pasandopor el hueco supraesternal ( fig. 1-19) .

5. Preparacin de los colgajos: una vez inci-dida la piel y el tejido celular subcutneose disecan ampliamente los colgajos cut-neos y se traccionan con pinzas Backhaus.

6. Extir pacin ganglion ar: se comienza aresecar en bloque la cadena ganglionar

y se ligan los vasos con lino 70 o clipsmetlicos. Se libera la pieza quirrgicacon bistur siguiendo la vaina de la arteria

cartida y respetando el nervio hipoglosopara no producir parlisis irreversible dela lengua. Si se trata de un vaciamientoradical, a nivel de la clavcula se seccio-na la parte distal del msculo esterno-cleidomastoideo con electrocauterio, seliga la vena yugular interna con lino 20o seda gruesa y se refuerza la ligaduracon un punto por transfixin de polis-ter o polipropileno 3-0 o 4-0 con agujaredonda 1/

2

crculo de 25 mm. Esta ma-niobra se repite a nivel proximal. Se va-ca la celda submaxilar y se preservanlos nervios de Jaff y lingual. El espci-men se enva a anatoma patolgica pa-ra su estudio diferido.

7. Cierre: se irriga la herida con abundantesolucin fisiolgica y se controla la he-mostasia. Se coloca como drenaje unhemosuctor y se sutura el tejido celularsubcutneo y la piel.

Tumores de labio

Por su ubicacin son ms frecuentes loslaterales y los del 1/

3medio del labio infe-

rior. Ante la presencia de una lesin ulcero-sa que no cicatriza entre los 15 y 20 das sedebe efectuar una biopsia y reseccin. Eltratamiento quirrgico depender de la ex-tensin de la lesin.

U n tumor de hasta1

/3 de labio se puedetratar mediante una reseccin en cua concierre simple ( fig. 1-20) . Bajo anestesia lo-cal infiltrativa con lidocana al 1% con epi-nefrina se extirpa el tumor con margen detejido sano con bistur, se controla la he-mostasia con electrocauterio y se suturanlos bordes de la herida en uno o dos pla-nos con material sinttico absorbible multi-filamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/

2

crculo de 25 mm.Un tumor de 2/

3requiere una reseccin

en cua ms amplia y la reconstruccin dellabio con colgajos de la vecindad segn tc-nica de A bbe-Estlander.


Fig. 1-19. Abordajes para vaciamiento de cuello.A. Vaciamiento bilateral. B. Vaciamiento unilateral.

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Para los tumores que comprometen la to-talidad del labio se realizar la operacin deBurow, reconstruyendo el labio con colgajos

deslizados de la vecindad. Si hay ganglioscervicales invadidos se requerir el vacia-miento cervical.

Tumores de la cavidad oral

De lengua

Los tumores de lengua son ms frecuen-tes que los de labio; pueden alterar la deglu-

cin y la fonacin. Se asocian con el tabaco;el alcohol; los traumatismos por piezas den-tarias; las comidas calientes, fras o picantes;la sfilis; la cirrosis heptica, etctera. Los tu-mores de la parte anterior o mvil ocasio-nan poca alteracin de la deglucin; sonmenos agresivos, ms fciles de tratar y sedetectan temprano porque producen doloro hemorragias. Se pueden diseminar a losganglios submentonianos y submaxilares. Eltratamiento quirrgico depender de cadacaso y puede consistir en: a) r eseccin encua; b) hemiglosectoma; c) glosectomatotal con vaci am ien to cervica l o sin l ( figs.1-21 a 1-23). En estas cirugas es necesario

contar con abrebocas, bajalenguas y unapinza tiralengua. Como sutura especfica seutiliza material sinttico absorbible multifila-mento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/

2crcu-

lo de 25 mm.


Fig. 1-20. Neoplasia de labio. A. Reseccin encua. B. Cierre simple.

Fig. 1-21. G losectoma. Reseccin parcial. A. Ex-resis con tijera. B. Cierre con puntos separados.

Fig. 1-22. H emiglosectoma.

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Tumor es del pi so de la boca

El piso de la boca se extiende desde los

alvolos dentales por delante hasta la inser-cin de la lengua por detrs. Por ser un es-pacio estrecho las lesiones se prolongancon rapidez hacia los alvolos dentarios yla lengua.

El tratamiento depende de la extensinde la lesin. Puede consistir en la reseccindel tumor con margen de seguridad juntocon la exresis del segmento de maxilarprximo al tumor y el vaciamiento cervicalhomolateral; en este caso puede ser necesa-ria la reconstruccin por medio de colgajospediculados o libres. Para los tumores demenos de 2 cm sin adenopatas y poco infil-trantes es factible una extirpacin local en-

dooral. Si no hay compromiso seo, se pue-de reducir la masa tumoral por medio de ra-dioterapia. El vaciamiento cervical se podr

efectuar en cualquiera de los casos, segn elcompromiso ganglionar y la agresividad deltumor.

Tumo r es de mej i l la ( mucosa yugal )

El tratamiento quirrgico de los tumoresde mejilla depende de la localizacin y laextensin tumoral. Las lesiones mucosas pe-queas y poco infiltrantes se pueden tratarpor medio de una reseccin endooral y uncierre simple o eventual utilizacin de un in-jerto para favorecer el cierre del defecto. Encaso de lesiones mayores que involucren to-do el espesor de la mejilla puede requerirse


Fig. 1-23. H emiglosectoma. A. H emiglosectoma con reseccin marginal de mandbula. B. Hemiglo-sectoma con reseccin segmentaria de mandbula. C. H emiglosectoma con mandibulotoma y osteo-sntesis con placa y tornillo.

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la reconstruccin mediante colgajos pedi-culados o libres. El vaciamiento cervical sepodr efectuar en cualquiera de los casos,

segn el compromiso ganglionar y la agre-sividad del tumor.

Tumor es de pa lada r

Los tumores de paladar suelen ser lesio-nes ulceradas de bordes netos. En el paladarduro se realiza la reseccin amplia del tu-mor, incluidas la extirpacin sea y la remo-cin de la mucosa del seno maxilar. En tu-mores del paladar blando se puede practicarla reseccin del tumor con radioterapiacoadyuvante. El vaciamiento cervical sesupeditar al compromiso ganglionar y laagresividad del tumor.

Tumor es de enca

Estas lesiones se fijan rpidamente alhueso. El tratamiento quirrgico consiste amenudo en la reseccin de la lesin con re-

borde alveolar y vaciamiento cervical. En elmaxilar inferior puede ser necesario el alam-brado seo.

Tumor es de max i l a r in f er i o r

(ameloblas toma)

Los tumores de maxilar se tratan quirrgi-camente por medio de resecciones mandi-bulares y, en algunos casos, se requiere el

reemplazo seo con costilla, cresta ilaca,peron o prtesis metlica.La r eseccin ma r gin alconsiste en extir-

par el margen superior de la mandbula(fig. 1-24A). La reseccin segmentariaconsiste en remover por completo un seg-mento mandibular ( fig. 1-24B) , con reem-plazo seo para restaurar la anatomofun-cionabilidad.

Para la reseccin mandibular ser necesa-rio contar con: Escoplos laminares finos. M artillo. Legras delicadas. G ubia.

Cizalla. Sierra elctrica oscilante. Perforador. M aterial de osteosntesis.

Tumor es de or o far inge

El tratamiento quirrgico consiste en unareseccin amplia con extirpacin de la farin-ge y reconstruccin de la va digestiva con

un colgajo pediculado o libre de yeyuno. Encaso de laringectoma se realizar una tra-queostoma terminal definitiva.

Operacin comando

Se denomina operacin comando a laablacin de los tumores malignos de ca-beza y cuello, con extirpacin del maxilarinferior o sin l y vaciamiento ganglionaren bloque. En la mayora de los casos lasresecciones amplias requieren la recons-truccin de las estructuras luego de la ex-tirpacin tumoral, por lo que intervienencirujanos plsticos.


Fig. 1-24. Resecciones mandibulares. A. Resec-cin marginal. B. Reseccin segmentaria.

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Consid era ciones gener ales

Instrumental

Se preparar una mesa bsica de cuello,a la que se agregar: Abreboca, bajalengua y pinza tiralengua. Instrumental seo delicado:

- Sierra de G igli.- Sierra elctrica oscilante.- Perforador.- Pi nza D avier.- G ubias.- Legras.- Curetas.- Escoplos laminares finos.- M artillo.- A licate.

Instrumental vascular:- Clamps delicados.- T i jera de Potts.- Pinzas D eBakey.

Instrumental y materiales para microciru-ga ( eventual) :

- T i jeras.- Pinzas de prensin elstica.- Portaagujas.- Clamps vasculares tipo Bulldog sim-

ples y dobles ( plsticos) .- Funda estril para microscopi o.- Jeringa de vidrio con aguja para irriga-

cin.- 1 mL de heparina diluida en 50 mL so-

lucin fisiolgica y jeringa de 10 mL.

- Plancha de ltex de color de 3 3 cm.- Nailon monofi lamento 8-0 al 10-0. Palangana estril. Cera para hueso. D renaje hemosuctor. Polister o polipropileno 3-0 o 4-0 con

aguja redonda 1/2

crculo de 25 mm.

Anestesia

Se emplea anestesia general. Segn laubicacin tumoral la intubacin puede serorotraqueal, nasotraqueal o a travs de unatraqueostoma previa. En todos los casos esaconsejable fijar el tubo endotraqueal a la

piel por medio de un punto de seda, nailono lino 40 con aguja triangular.

Proteccin ocu lar :su objetivo es prevenir

la abrasin corneal durante la ciruga. Losojos se deben lubricar con una pomada of-tlmica y se mantendrn cerrados medianteun punto de polipropileno 5-0 o 6-0 conaguja reverso cortante 3/

8de crculo de 16

mm aplicado en el borde de los prpados ocon gasa y tela adhesiva hipoalrgica.

An tisepsia y colocacin de campos

El campo quirrgico es extenso. A menu-do se dejan descubiertas, adems de la zonaquirrgica, posibles reas dadoras en el t-rax, el abdomen o los miembros para extraerinjertos o colgajos que se utilizarn en la re-construccin. Para facilitar la antisepsia de laregin posterior del cuello el instrumentadorcirculante debe levantar la cabeza del pacien-te tomndolo de ambas orejas con compresasde gasa. En los casos en que la cabeza pue-da cubrirse se emplea un campo de G illies

confeccionado con dos sbanas dobles: unade ellas contiene un campo plstico estril yse coloca debajo de la cabeza y sobre la me-sa de operaciones; con la otra sbana se en-vuelve la cabeza a modo de turbante y se fi-ja con una pinza de campo. La colocacin delresto de los campos difiere segn el tipo deciruga y su eventual reconstruccin, tenien-do en cuenta que se requieren como mnimoseis sbanas. La fijacin de campos se efecta

con pinzas, puntos y solucin adhesiva.

Vas de abor daje

Las vas de abordaje dependern de cadacaso en particular. Va transmandibular.

- Conservadora con osteotoma y poste-rior osteosntesis mandibular.

- Con reseccin mandibular y recons-truccin con placa o con placa mscolgajo.

Va transbucal ( simple) . Va transbucal y submandibular combina-

da o pull-through.


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Reconstrucciones

Una reconstruccin adecuada luego deuna gran reseccin oncolgica debe acelerarla recuperacin posoperatoria, lograr unafuncionalidad razonable, tener un porcenta-je aceptable de buenos resultados y ser losuficientemente esttica para permitir lareinsercin social del paciente con la menor

alteracin posible del esquema corporal.D entro de los variados tipos de recons-

trucciones se encuentran los injertos, loscolgajos pedi culadosy los colgajos li bres.

I n j e r t o

Se denomina injertoal implante de tejidodesprendido totalmente de su lugar de ori-gen y que no posee pedculo nutricio. Los

injertos se pueden clasificar en homoinjertosy heteroinjertos. Los homoinjertosson losms usados y se obtienen del mismo pacien-te, mientras que los heteroinjertosse logrande otro paciente. Segn su composicinpueden ser de piel o de hueso, aunque engeneral se aplican injertos de piel.

El injerto de piel se obtiene por medio deun dermtomo. Los ms utilizados son la na-vaja de Finochietto (manual) y el dermto-mo de Padget ( elctrico) ( fig. 1-25) . Una vezconseguido de la zona dadora el injerto seconserva en un pote con solucin fisiolgi-ca hasta el momento de su implante. El im-plante se realiza suturando el injerto a la zo-

na receptora con puntos de nailon monofi-lamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortan-te 3/

8de crculo de 20 y 16 mm de dimetro,

respectivamente.

Colgajo p edi culado

El colgajo pedi culadoes un implante detejido ligado al lugar de origen por medio de

su pedculo. Puede ser dermograso, miocut-neo, con hueso o sin l. D entro de estos col-gajos se encuentran el de pectoral ( figs. 1-26y 1-27) , de dorsal ancho y de trapecio.

La tcnica quirrgica consiste en tallar elcolgajo en la zona dadora y fijar el espesorcon puntos de material sinttico absorbiblemultifilamento 3-0 con aguja redonda 1/

2crcu-

lo de 25 mm y luego tunelizarlo hasta la zo-na receptora donde se lo sutura al defecto.


Fig. 1-25. Injerto de piel. A. O btencin con navaja de Finochietto. B. O btencin con dermtomoelctrico.

Fig. 1-26. Colgajo miocutneo de pectoral.

A B

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Colgajo l ibr e

El colgajo libr ees un implante de tejidodesprendido totalmente de su lugar de ori-gen que conserva su pedculo, el cual debeanastomosarse en la regin receptora a tra-vs de microciruga. La amplia variedad deestos colgajos proporciona distintas alterna-

tivas reconstructivas entre las que se inclu-ye la utilizacin de rganos abdominalescomo el yeyuno para reconstrucciones defaringe. Para el implante de un colgajo librese debe disponer de materiales especficostales como microscopio, instrumental vas-cular delicado, instrumental de microciru-ga, jeringa con aguja fina para irrigar el


Fig. 1-27. Colgajo miocutneo de pectoral. A.M arcacin. B. Fijacin del espesor. C. Tallado. D.Tunelizacin. E. Fijacin. F. Cierre.

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campo y suturas de nailon 8-0 al 10-0 paralas anastomosis.

Para la eleccin del tipo de colgajo li-

bre a emplear se debe tener en cuenta lamagnitud del defecto a reconstruir, las ca-ractersticas del rea receptora y el gradoy el tipo de rehabilitacin funcional re-queridos.

Entre las principales complicaciones deestos colgajos se encuentran la necrosistotal o parcial, que es una complicacingrave que se puede manifestar en los pri-meros das del posoperatorio; la trombosisarterial o venosa del pedculo, que puedederivar en la necrosis del colgajo; la infec-cin y la hemorragia. Estas complicacio-nes pueden conducir al fracaso del colga-jo, requirindose su desmantelami ento yposterior reemplazo, lo que a veces afectaseriamente los resultados.

Las cirugas en las que se emplean col-gajos libres como mtodo reconstructivoconstan de tres pasos principales: 1) re-seccin tumoral; 2) marcacin, tallado y

extirpacin del colgajo libre de la zona da-dora; 3) anastomosis e implante del colga-jo li bre en la zona receptora. La reseccintumoral se realiza en bloque junto con losganglios linfticos adyacentes. Si bien lamarcacin del colgajo se puede efectuar alcomienzo de la ciruga, su tallado se pue-de efectuar junto con la ablacin tumoralo posterior a ella, garantizando as un ta-mao adecuado al defecto remanente. La

extirpacin del colgajo libre de la zona da-dora se debe realizar luego de la prepara-cin del pedculo en la zona receptora, afin de minimizar el tiempo de isquemiadel colgajo.

En la actualidad existen distintos tiposde colgajos libres; los tres primeros sonlos que se utilizan con mayor frecuencia: Radial. Escapular. Con yeyuno. Inguinal con cresta ilaca. D e dorsal ancho. D e recto anterior del abdomen. D e peron (fig. 1-28) .

Colgajo radi al, li bre de an tebrazo

o colgajo chin o

Posee mltiples aplicaciones y es muy

eficaz para las reconstrucciones complejas.Est compuesto por una isla de piel y tejidocelular subcutneo; a veces contiene unaporcin de hueso radial. Su pedculo estformado por la arteria radial, una vena su-perficial ( por lo general la vena ceflica) y,eventualmente, la rama cutnea del nervioradial. D entro de los colgajos radiales exis-ten distintas variantes:a) Simple:no contiene hueso ( fig. 1-29).

nico. G eminado: se emplea para la recons-

truccin simultnea de superficies cu-tneas y mucosas, aun en planoscontrapuestos ( ejemplo: piel del cue-llo y piso de la boca; superficie cut-nea y mucosa de la meji lla) . La sepa-racin de las islas de piel se logra conla desepitelizacin.

En tndem: se usa para reparar super-ficies cutneas y mucosas alejadasunas de otras. Las islas solo estn uni-das por su pedculo vascular.

b) Compuesto:contiene hasta 13 cm de hue-so radial ( fig. 1-30) .


Fig. 1-28. Colgajo libre osteocutneo de peron.

Hueso

Pedculo

Colgajo

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El colgajo radial tiene numerosas venta-jas: a) pedculo constante de buen dimetroy longitud; b) puede inclui r hasta 13 cm dehueso vascularizado; c) posee textura y co-lor simi lar a la piel de la cara; d) se puedeutilizar geminado, multigeminado o en tn-dem; e) permi te cubrir defectos extensos yaque se pueden obtener entre 30 y 180 cm2

de colgajo.Entre las desventajas cabe mencionar: 1)

posible fractura de radio; 2) requerimiento

de un equipo quirrgico entrenado en ciru-ga de mano y microciruga; 3) obtencin deun colgajo piloso, que carece de msculo ytiene un complejo comportamiento hemodi-nmico venoso.

El miembro superior dador debe quedarincluido en el campo quirrgico. Se colocaen abduccin sobre una mesa adecuada pa-ra ciruga de mano. Con el lpiz dermogr-

fico y la ayuda de la regla se realiza la mar-cacin del colgajo.

Se levanta el colgajo fasciocutneo dedistal a proximal. Se identifica la arteria ra-dial y se clampea para evaluar que la perfu-sin de la mano por el arco palmar, depen-diente de la arteria cubital, sea suficiente; encaso contrario se debe reemplazar la arteriaradial por un injerto de vena safena interna.Se procede a disecar el pedculo vascular, li-gando todos los vasos colaterales. Si se re-

quiere una porcin sea, se llega hasta el ra-dio y se secciona en sentido longitudinalcon cuidado de no fracturar el hueso.

Luego de la extirpacin total del colgajo,en la zona dadora se realiza la tunelizacinde los tendones expuestos y se coloca uninjerto libre de piel que se sutura con nailonmonofilamento 4-0 y aguja reverso cortante3/



Fig. 1-29. Colgajo libre radial simple ( sin hueso) . A. Toma de injerto. B. T ipos de colgajos libresradiales.

nico Germinado Tndem

Fig. 1-30. Colgajo libre radial compuesto.

Hueso radialColgajo

Pedculo

A B

Marcacin del colgajo

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Colgajo l ibre subescapula r ( fig. 1-31)

Este colgajo est compuesto por una isla

de piel y tejido celular subcutneo; even-tualmente contiene una porcin de huesoescapular. Su pedculo est constituido porla rama cutnea de la arteria subescapular yuna vena satlite.

Entre sus ventajas se destacan: a) su ca-racterstica dermograsa, siendo ideal para elrelleno de zonas deprimi das; b) bajo ndicede secuelas en la zona dadora; c) pedculoconstante y de buen calibre; d) puede incluirhueso vascularizado del borde externo de laescpula. D entro de las desventajas cabemencionar que en personas obesas puedetener un espesor excesivo. Si el colgajo esmayor de 10 cm puede dificultar el cierre pri-mario de la zona dadora. Su pedculo no ex-cede los 6 cm de largo y no lleva inervacin.

La marcacin se debe realizar con el pa-ciente de pie. Para el tallado del colgajo elpaciente se coloca en posicin de decbito la-teral con el brazo en abduccin de 90o. El col-

gajo celulocutneo se eleva desde la reginmedial de la espalda hacia la regin axilar. Seidentifica el pedculo, se libera y se secciona.


Fig. 1-31. Colgajo libre escapular.

Fig. 1-32. Aplicacin de colgajo libre yeyunal enuna faringolaringectoma total. A. Tubo endotra-queal en la va area y defecto farngeo. B.Resec-cin del asa yeyunal con su pedculo. C. Implantedel colgajo libre para restablecer el trnsito del tu-bo digestivo.

Defecto farngeo

Tubo endotraquealen laringe

Escpula

Marcacindel colgajo

Huesoescapular

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Colgajo li bre con yeyuno

Permite reemplazar la faringe. Se puede

utilizar en forma tubular, abierto(parche) oparcialmente abierto.A travs de una laparotoma mediana

se extirpa el asa yeyunal que se emplearcomo colgajo y se reconstruye el trnsitointestinal. Se aplica el implante en la zo-

na receptora y, con ayuda del microsco-pio quirrgico, se efectan las anastomo-sis vasculares del pedculo yeyunal con

los vasos del cuello con polipropileno 8-0. Las anastomosis del yeyuno con la farin-ge o el esfago se confeccionan con mate-rial sinttico absorbible multifilamento 3-0con aguja redonda 1/

2crculo de 25 mm

( fig. 1-32) .


BIBLIOGRAFA

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Yoel J. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Buenos Ai-res: Salvat Editores; 1986.

AUTOEVALUACIN

1. Relac ione la columna de la iz qui er da con la columna d e la d er echa. Coloque allad o de cada letr a el nmer o cor r espond iente. Cad a nmer o pu ede ser ut i l iz a-

do u na vez, var ia s o ninguna.

A. Partida. . . . . . . . . . . . . . . . 1. Por debajo del borde interno del maxilar inferior.2. G lndula par.3. Conducto de Stenon.

4. Conducto de Wharton.5. Lbulo superficial y profundo.6. Por debajo y por delante de la oreja.

B. Submaxilar. . . . . . . . . . . . . 7. Secrecin externa.8. Secrecin interna.9. Nervio facial.

10. Nervio de Jaff.

Conteste ver da der o o f also segn cor r espo nda .

2. H abitualmente la traqueostoma lateral es temporaria y la terminal es defini tiva.V { } F { }

3. La glndula tiroides se ubica en la regin suprahioidea.V { } F { }

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4. La glndula tiroides es una glndula de secrecin interna.V { } F { }

Completar .

5. El ........................ es el aumento de tamao de la glndula tiroides.6. La patologa en la cual la glndula tiroides crece por detrs de la horquilla esternal y se

dirige al trax se denomina.....................................................7. El .................................. es el aumento de secrecin de hormona tiroidea.8. El .................................. es la disminucin de la secrecin de hormona tiroidea.9. Un ................................ es una formacin tumoral de la glndula tiroides.


10. Para una tiroidectoma el paciente se ubica en decbito dorsal con el cuello girado ha-cia el lado contrario a la incisin.

V { } F { }11. La va de abordaje para una tiroidectoma es una cervicotoma transversa anterior.

V { } F { }

Mar que con una cr uz la r espu esta cor r ec ta .

12. Cul de estas compli caciones no es posible en una ciruga postiroidectoma?

A. Lesin de los nervios larngeos. B. H ipotiroidismo residual. C. Neumotrax. D . H ematoma sofocante.


13. En caso de adenoma de paratiroides se extirpa la glndula afectada y se realiza unabiopsia incisional de otra.

V { } F { }

14. En caso de hiperplasia se extirpan totalmente 3 paratiroides y parcialmente la restante.V { } F { }15. El conducto tirogloso es permeable en el feto pero luego del nacimiento debe obliterarse.

V { } F { }16. El quiste y/o la fstula tiroglosa no tienen relacin con el hueso hi oides.

V { } F { }

Completar .

17. La ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . consiste en la administracin de drogas por va intravenosa parael tratamiento de ciertas neoplasias.

18. La implantacin de clulas tumorales transportadas al tejido sano por instrumental, com-presas u otros elementos se denomina ........................... neoplsica.


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19. La .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . neoplsica es la vehiculizacin de clulas tumorales a travs de losvasos sanguneos por compresin o manipulacin del tumor.


20. En caso de una mandibulotoma marginal no se requiere material de osteosntesis.V { } F { }

21. Si la mandibulotoma es segmentaria este material es imprescindible.V { } F { }

Mar que con una cr uz la r espu es ta cor r ec ta .

22. El implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen, que conserva supedculo y que debe anastomosarse en la zona receptora, es la definicin correspon-diente a:

A. Colgajo libre. B. Colgajo pediculado. C. Injerto. D . Prtesis.


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