Captulo VI

Captulo VI

Tema 5

QUISTES Y FSTULAS BRANQUIALES.

Dr. Lzaro Quevedo Guanche

El cuello constituye un sitio especial en la anatoma humana, debido a la presencia a ste nivel de mltiples anomalas congnitas y residuos embrionarios, los cuales pueden originar tumores a cualquier edad.

Embriologa:

La dilatacin qustica progresiva de los restos branquiales epiteliales conduce a la formacin de quistes. Todava en una minora de casos los quistes y las fstulas coexisten, (fig. 1).

Fig. 1. Restos branquiales que originan formaciones qusticas.

Cuando el segundo arco branquial de la segunda, tercera y cuarta hendidura mantienen su comunicacin con la superficie por medio de un conducto estrecho, llamado fstula branquial (fig. 2).

Fig. 2. Hendiduras branquiales.

Estos quistes son restos del seno cervical. Por lo general no resulta visible en el nacimiento, sino que se manifiesta ms adelante al producirse su crecimiento.

Estas anormalidades desarrolladas en el aparato branquial representan la causa ms frecuente de tumores en las regiones laterales del cuello.

QUISTE BRANQUIAL

Concepto:

Es una tumoracin ubicada en la regin lateral del cuello, situada en el tringulo superior, detrs del ngulo de la mandbula y emerge por delante del msculo esternocleidomastoideo (fig. 3).

Fig. 3 Localizaciones ms frecuentes de los quistes y fstulas

Sintomatologa:

Muchos autores refieren que los quistes son ms frecuentes que las fstulas, aunque en la prctica diaria y fundamentalmente en los hospitales peditricos hay una inversin de dicha referencia; no hay predominio en cuanto al sexo, ni ubicacin en el lado derecho o izquierdo del cuello, puede estar en la superficie, debajo de la aponeurosis o junto a la pared de la orofaringe. Es muy infrecuente que sean bilaterales.Son de tamao variable, entre 3 y 5 cm, redondos, mviles, de lmites precisos, en ocasiones fijos e indoloros. En ocasiones solo son reconocidos cuando sufren algn proceso inflamatorio (Fig. 4).

Fig. 4.- Quiste branquial.

(Cortesa del Dr.Guillermo Snchez Acua, Hospital General Calixto Garca, La Habana ).En alrededor del 25 % de los pacientes el tamao flucta, con episodios de inflamacin que a menudo se asocian con infecciones de las vas areas superiores.

Anatoma patolgica:

Su pared est dispuesta en prolongaciones papilares bajas, que incluyen focos de tejido linfoide con centros germinativos, en ntima relacin con el revestimiento epitelial. En su pared puede observarse infiltracin inflamatoria escasa. Su contenido es lquido o semilquido con cristales de colesterol, aunque tambin puede ser purulento como resultado de la infeccin.

Diagnstico positivo:

Su diagnstico es generalmente fcil, siempre que realicemos un interrogatorio y un examen fsico adecuado.

Existen algunos medios diagnsticos que ayudaran a confirmarlo, como son: el ultrasonido de partes blandas, la TAC y hasta la RMN.

Consideramos que estos estudios ayudan a confirmar el diagnstico, pero su practicamos un interrogatorio adecuado y un exmen minucioso del cuello, podemos prescindir de ellos.

Diagnstico diferencial:

A veces el quiste branquial se le debe distinguir de otras afecciones como:

_ Higroma qustico: Se hacen evidentes desde la infancia, an al nacimiento; ubicados preferentemente en el tringulo posterior del cuello, son ms voluminosos, translcidos, de lmites imprecisos y consistencia blanda.

_ Adenopatas crnicas: Son lisas, nicas o mltiples, de aparicin posterior algn proceso infeccioso locoregional, de consistencia firme, puede ser dolorosa y mviles.

_ Quiste tirogloso: Ocupa la lnea media, nunca se lateralizan, son renitentes, poco desplazables y siguen los movimientos de la lengua y la deglucin.

_ Lipoma: Tumoracin ms o menos redondeada, consistencia blanda, indolora y de tamao variable.

_ Hemangioma: Aunque se observan en recin nacidos, en etapa temprana pueden ser muy pequeos y pasar inadvertidos, tienen un color vivo azul si son de tipo capilar, y de color plido amarillo bronceado si son de tipo esclerosante, siendo el primero de localizacin superficial, mientras que el esclerosante suele estar dentro del tejido fibroso drmico y subcutneo.

_Tumor del corpsculo carotdeo: Ndulo elstico, redondeado, del tamao de una nuez, movible en sentido lateral y no longitudinal; puede dar origen a soplos y a thrill y a la aparicin de prdida del conocimiento.

_ Enfermedad de Hodking: Inicialmente los ganglios son aislados, pero posteriormente se agrupan; se acompaan de fiebre, anorexia, anemia. Suele aparecer esplenomegalia.

Tratamiento:

Luego de ser diagnosticados por el mdico de familia debe ser enviado al nivel secundario para ser evaluado por un cirujano general, quien indicar la intervencin quirrgica.

Tcnica operatoria:

Con la cabeza en extensin y rotada hacia el lado opuesto a la afeccin, se practica una incisin horizontal a nivel del quiste, que comprende piel y msculo cutneo; se libera de las estructuras vecinas, siempre hay que comprobar si existe trayecto interno en conexin con la faringe, con la finalidad de resecarlo para evitar la revivida. Su sutura por planos con cromado 000 y luego la piel con sutura irreabsorbible.

Los quistes de ubicacin interna requieren escisin o marsupializacin intraoral. Las lesiones que afecten la fosa amigdalina requieren amigdalectoma preliminar o simultnea.

Complicaciones postoperatorias:

Inmediatas:

Lesin vascular.

Lesin nerviosa.

Lesin esofgica.

Lesin tiroidea.

Mediatas:

Sangramiento.

Spsis de la herida.

Fstula.

Recidiva.

FSTULA BRANQUIAL:

Concepto:

Permeabilidad persistente de los surcos y/o de las bolsas branquiales, producindose las mismas cuando los tejidos intermedios se separan.

Se presenta en la porcin lateral del cuello, directamente por delante del msculo esternocleidomastoideo, aunque con menor frecuencia puede tener un trayecto diferente, como por ejemplo el reportado por Halvorson, posterior a la arteria cartida comn.

Clasificacin general:

Fstulas completas.

Fstulas internas.

Fstulas externas.

Clasificacin de acuerdo a su ubicacin:

Fstula de la primera hendidura: Se encuentra por encima del hueso hiodes y desemboca en el piso del conducto auditivo externo.

Fstula de la segunda hendidura: Corre desde el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de sus dos tercios medio e inferior y entre las arterias cartidas interna y externa, hacia la fosa amigdalina (es la ms frecuente).

Fstula de la tercera hendidura: Desemboca al exterior en el mismo sitio y desciende detrs de la cartida interna hasta el seno piriforme.

Fstula de la cuarta hendidura: Se extendera desde una parte baja del msculo esternocleidomastoideo, debajo de la arteria subclavia o el cayado de la aorta, para volver ascender en el cuello y aproximarse al esfago cervical.

En la fstula branquial interna del seno cervical comunica con la luz de la faringe por un pequeo conducto, que suele desembocar en la regin amigdalina (fig. 4).

Fig. 4. Fstula branquial interna.

Otros autores, como Mikhailn planteaN que es raro que una fstula branquial tenga apertura activa en ambos extremos.

Sintomatologa:

Su frecuencia es similar para ambos sexos y fundamentalmente durante la edad peditrica. Se plantea que pueden ser bilaterales en un 10 % de los casos. Su orificio cutneo se encuentra a la altura del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pero ms frecuente hacia su tercio inferior, su dimetro es solo de 1 a 2 mm. Si no se encuentra infectado es asintomtico, al infectarse cursa con signos inflamatorios locales y secrecin mucoide o seropurulenta desde el trayecto fistuloso.

Anatoma patolgica:

Los trayectos fistulosos contienen elementos linfoide, a veces cartilaginosos u seos derivados de los arcos branquiales, puede estar rodeado de una tnica muscular. El interior del trayecto se encuentra tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado o columnar y ciliar segn sea la fstula, interna o externa.

Diagnstico positivo:

Su diagnstico resulta muy fcil, si conocemos en primer lugar la historia de la enfermedad y en segundo lugar si examinamos adecuadamente al paciente, y constatamos un orificio ubicado preferentemente en la porcin anterior del msculo esternocleidomastoideo hacia su tercio inferior, por el que sale un exudado que podemos apreciar, o el enfermo pudiera referir.

Se puede confirmar el diagnstico realizado mediante:

Fistulografa.

TAC con instilacin de contraste.

Diagnstico diferencial:

Fstulas tuberculosas: Son mltiples, bordes ms amplios, color violceo y secrecin purulenta, en sus bordes se puede aislar al bacilo de Koch.

Fstulas tiroglosas: Siempre se encuentran en la lnea media, con salida de lquido seropurulento y acompaado de pequeas costras blanco amarillenta, se moviliza con los movimientos de la lengua.

Fstula esofgica: Se recoge el antecedente de intervencin quirrgica local, traumatismo o instrumentacin, con la salida de saliva y/o alimentos.

Tratamiento:

De igual forma, el mdico de familia, luego de su reconocimiento debe enviar al enfermo a un centro de atencin secundaria para que sea valorado por un cirujano general.

Las fstulas se escinden con la tcnica en escalera, resecando todo el trayecto fistuloso llegando hasta la faringe, (fig. 5). Pudindonos auxiliar de la instilacin de azul de metileno al 1% a travs de su luz, lo cual facilitar la correcta visualizacin de todo su trayecto.

Fig. 5. Exresis del trayecto fistuloso.En ocasiones es necesario la reseccin parcial de algunas estructuras que se encuentran en el trayecto de la fstula, como es el caso de parte del tiroides, o de la glndula partida, con la identificacin del nervio facial, lateral a la anomala, lo cual infiere una adecuada diseccin.

Tcnica operatoria:

Colocacin de la cabeza en extensin y rotacin opuesta al proceso. Se practica incisin en forma de tajada alrededor del orificio externo, se diseca siguiendo su trayecto en profundidad, si la ubicacin es baja, se practicaran otras incisiones en escalera para facilitar su extirpacin (fig. 5), ligadura y seccin junto a la faringe, resultando una maniobra til que el dedo ndice del ayudante sea introducido en la boca del paciente, haciendo presin hacia afuera, apoyando el dedo contra la regin amigdalina. Colocacin de drenaje, sutura de los planos profundos con cromado 000 y sutura de piel con sutura irreabsorbible.

Complicaciones postoperatorias:

Inmediatas:

Lesin nerviosa.

Lesin vascular.

Lesin tiroidea.

Lesin esofgica.

Mediatas:

Sangramiento.

Spsis de la herida.

Fstulas.

Recidiva.

PREGUNTAS

1. Cmo se realiza el diagnstico positivo del quiste branquial.

2. Mencione como pueden ser las fstulas branquiales.

3. Mencione los diagnsticos diferenciales de la fstula branquial.

4. Explique que conducta se debe seguir frente a un paciente con un aumento de volumen en el cuello que acude a consulta del mdico de familia.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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