C/Álava, 45 -...

Edición: 2008Tirada:© Osakidetza y Departamento de Sanidad

Administración de la CC.AA. del País Vasco

http://www.osanet.net

Edita: OsakidetzaC/Álava, 4501006 VITORIA-GASTEIZ

Fotocomposición:Impresión:ISBN: 978-84-89342-77-6Depósito Legal:

AUTORESAguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita.Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga.Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba.Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina.Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.

COORDINADORESCauso Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza.González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza.

COLABORADORESAizpiri Acarreta, Mª Antigua Comarca ArabaBalagué Grea, Laura Comarca Gipuzkoa EsteBeares Prellezo, Mª Teresa Hospital DonostiaBeaskoetxea Gómez, Paz Comarca InteriorBeistegi Alejandre, Idoia Hospital Santiago ApóstolBilbao Madariaga, José Luis Atención Primaria. Organización CentralBusto Ricarte, Mª Angela Comarca ArabaCórdoba Jorge, Ismael Comarca InteriorCuesta Cuesta, Juan José Hospital Galdakao-UsansoloElorriaga Axpe, Antonio Comarca UribeEsparza Liberal, Carmen Comarca BilbaoFernández Francisco, José Angel Comarca BilbaoGabiola Kalogreas, Milagros Comarca BilbaoGarcía Díez, Rosario Hospital BasurtoMartínez Carrasco, Rosabea Comarca Uribe-CostaMuguruza Arrese, Itziar Comarca BilbaoPalacios Echevarria, Josune Comarca Eskerraldea EnkarterriQuesada Ramos, Cristina Hospital CrucesSaénz Saénz, Elena Comarca.Gipuzkoa OesteVilluerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba

AGRADECIMIENTOS

Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermería deOsakidetza de Vitoria-Gasteiz. También, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudioy Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

3

PRESENTACIÓN

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS UPP 2006

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Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud con gravesconsecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistemasanitario.

Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad dela atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitarioexplicitados en el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora deOsakidetza/Servicio vasco de salud. Es en este marco donde este Protocolo deprevención y cuidados de las úlceras por presión tiene su justificación.

El grupo de trabajo responsable de la elaboración de este Protocolo ha incorporado através de revisiones bibliográficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso,el mejor conocimiento actual en relación a la prevención y cuidados de las UPP y haincluido líneas de actuación homogéneas pero adaptadas para el ámbito de atenciónespecializada y de atención primaria.

La aparición de una UPP es un suceso que está ligado a la seguridad clínica de lospacientes y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, y se hademostrado que, en el manejo de la UPP la prevención es la mejor estrategia a aplicar porlos y las enfermeras, por lo que el documento aborda este aspecto de forma exhaustivasin olvidar las directrices para los cuidados una vez instaurada la UPP.

El esfuerzo realizado en la elaboración de este Protocolo no tendrá sentido si no esaplicado en la práctica clínica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que loincorporen en su quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en unaherramienta, además de práctica, dinámica.

Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en suelaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la granexperiencia que han plasmado y por su contribución en la mejora de la seguridad delpaciente implícita en la mejora de los cuidados de enfermería.

MICHOL GONZÁLEZ TORRES

DIRECTORA DE ASISTENCIA SANITARIA

ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. DEFINICIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4. ETIOPATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

5. VALORACIÓN DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Valoración del riesgo en Atención EspecializadaDefinición de criterios “Escala Gosnell modificada”Valoración del riesgo en Atención PrimariaDefinición de criterios “Escala de Bradem-Bergstrom”Factores de riesgo

FisiopatológicosDerivados del tratamientoDerivados de los cuidados y cuidadores

6. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . 24

7. MEDIDAS DE PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Cuidados específicos en la prevención

Cuidados de la pielManejo de la humedadManejo de la presiónEducación para la salud

8. REGISTRO DE LA VALORACIÓN DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . 32Registro en Atención EspecializadaRegistro en Atención Primaria

9. CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

10. ÚLCERAS POR PRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Definición de las fases de cicatrizaciónClasificación de las Úlceras por PresiónValoración del paciente con Úlceras por Presión

11. CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN . . . . . . . . . . . . . 39Cuidado local de las UPP de estadio ICuidado local de las UPP de estadio II, III y IV

12. PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO . . . . . 48

13. REGISTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

14. CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

15. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73


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INTRODUCCIÓN


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1La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frenteal medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, sonmúltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichasagresiones producen, en numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramadocutáneo con afectación, en estadio variable, de las estructuras adyacentes dando lugar alo que se denomina úlcera por presión (UPP).

La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lodemuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoraciónexhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner enmarcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien, en el caso de que el pacienteya presente alguna lesión (ingrese ulcerado), se inicie el cuidado adecuado. La vigilanciade los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en elmomento de efectuar cualquier tipo de cuidado.

Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias adiferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud.La aparición de las úlceras por presión es un suceso que está ligado a la seguridad clínicadel paciente y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo queobliga a realizar una prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el pacientecomo en la reducción de los costes de los cuidados y cargas de trabajo de losprofesionales de enfermería.

La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más lacontinuidad de la presión que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia delesiones por presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilanentre el 3-30%, en EE UU. No se encuentra información relativa a datos globales deincidencia en hospitales de agudos en España, aunque sí existen estudios dedeterminados centros sanitarios y en patologías concretas. Así, por ejemplo, en lasUnidades de Cuidados Intensivos la incidencia de úlceras por presión oscila entre el11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, año 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja deBarcelona, años 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras deincidencia de lesiones por presión fueron de 1,39% y de 1,6% en los años 2004 y 2005,respectivamente. En cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitalesespañoles, según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en

España del GNEAUPP, realizado en los años 2.001-2.002, la prevalencia media de lasUPP fue del 8,8% ± 10,21%. Según ese mismo estudio, la prevalencia de pacientes conUPP que reciben atención domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes que reciben atenciónsociosanitaria del 7,6%.

Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientesdolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis,…); y en términos demortalidad, aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientesgeriátricos.

La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anualde la atención de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gastosanitario total de nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).

Desde el año 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolización (procedimientosde diversas técnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de prevención ycuidados de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el ámbito deenfermería y con un sistema de evaluación actualmente sólido y consolidado. Dentro dela mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a través de los años enfunción de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marcode las líneas estrátegicas y objetivos de Osakidetza.

El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica “la mejora de la seguridad de lospacientes en la asistencia sanitaria” como uno de sus objetivos específicos. Dentro deeste enfoque, determina diferentes líneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre éstos,cabe destacar la “implantación y seguimiento de planes para la prevención y declaraciónde efectos adversos de la atención prevenibles, como accidentes, úlceras por presión,errores de medicación, reacciones transfusionales, etc.”

A finales del año 2004, se estableció entre otros, un “grupo de mejora de UPP” constituidopor 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejoradeterminó establecer un análisis de nuestra práctica y una búsqueda de la mejor prácticabasada en la evidencia científica más disponible y actualizada. Posteriormente, alcomienzo de 2006, se conformó otro grupo de 16 enfermeras de atención primaria paraque aportase su visión desde este ámbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesoríade Enfermería, la Subdirección de Calidad y la Subdirección de Atención Primaria, desdela Organización Central de Osakidetza. Aunque este protocolo de prevención y cuidadosde las UPP se publica en el año 2007, hay que tener en cuenta que las fuentes deinformación son las consultadas hasta finales del año 2006.


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◗ Establecer criterios de actuación en la prevención y cuidados de las úlceras porpresión de acuerdo a las últimas evidencias científicas disponibles.

◗ Optimizar los recursos disponibles a la situación del paciente y/o a las característicasde las UPP.

◗ Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir enla mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II).


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OBJETIVOS2

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidossubyacentes, producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento) o por unacombinación de las mismas.

Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de lostejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlcerasprofundas que afectan al músculo e incluso al hueso.


12

DEFINICIÓN3


13

ETIOPATOGENIA4Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, unoperteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivosterapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo últimoy principal responsable de esta dolencia: la presión.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación,extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio queorigina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si,al retirar la presión, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de laperfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosisvenosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica elpapel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho porKosiak en 1958 quien afirmó que “presión y tiempo son inversamente proporcionales” estoes, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá ycols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durantecortos períodos de tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en elmantenimiento de la presión que la intensidad de ésta.

Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición, está en el origen de lasUPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamientovascular), originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendohipoperfusión e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que laintensidad, el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición dela úlcera por presión.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presionessuperiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originanun proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo queda lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, queocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si seprolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular.

En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión,fricción y tracción o cizallamiento:

Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel,provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, unoperteneciente al paciente y otro externo a él.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamentea la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. Enel paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas producefuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente.

Tracción o cizallamiento (fuerza externa depinzamiento vascular): se combinan los efectos depresión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento sonfuerzas paralelas que se producen cuando dossuperficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Porejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuandose eleva la cabecera de la cama o cuando el pacientesentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, los tejidos externos –piel,fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que lostejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama.Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea esmenor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.


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Cambios fisiopatológicos

La sangre fluye dentro de lostejidos tras retirar la presión

Interrupción dela microcirculación

Los capilares revientan y dañanlos vasos linfáticos

Muerte tisular

Continuación de la muerte tisular

Estadiaje

Hiperemia reactiva

Hiperemia queno palidece

Edema

Necrosis

Úlcera visible

Lo que se ve

Enrojecimiento que desaparececuando se elimina la presión

Enrojecimiento que permanece y noblanquea al presionar con los dedos

Hinchazón

Decoloración

Herida blanda y esponjosaApariencia de esfacelo

TRACCIÓN

PRESIÓN

SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas preventivasadecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de riesgo deUPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que permitenidentificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas.

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institutefor Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que lautilización de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico, es por ello que enla planificación de actividades de prevención se debe considerar la valoración global eíntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5).

5.1. Valoración del riesgo en atención especializada

Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en lasdistintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartareste riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo.

En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es laEscala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoración del riesgo la realizará laenfermera/o en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente queingresa para cirugía programada y al que, tras realizarle la valoración de enfermería, no sele han detectado factores de riesgo, no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta despuésde la intervención quirúrgica.

La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloraciónperiódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgodetectado en la última valoración (ANEXO IV).

◗ En las Unidades de Hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser:


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Riesgo de UPP según escala

Bajo riesgo

Alto riesgo

Sin riesgo

Frecuencia de revaloración

1 vez a la semana

2 veces por semana

Si cambios relevantes

VALORACIÓN DE RIESGO5

◗ En las Unidades de pacientes críticos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria.

◗ Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante(según factores de riesgo) en la situación del mismo, independientemente de que estéo no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.


16


17

5.2. Definición de criterios Escala de Gosnell modificada

ALERTA

CONFUSO

ESTUPOROSO

INCONSCIENTE

CONTROLESFÍNTERES

CONTROLINTERMITENTE

INCONTINENCIAVESICAL O FECAL

INCONTINENCIAVESICAL Y FECAL

TOTAL/DEAMBULA

DISMINUIDA/CON AYUDA

LIMITADA /AYUDA SENTADO

INMÓVIL /ENCAMADO

4

3

2

1

4

3

2

1

4

3

2

1

Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas.Responde a estímulos

Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo,falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas.Respuesta verbal lenta y vacilante.

Disminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuestaa estímulos con desgana. Puede existir ausencia demovimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende adormirse. Nunca está totalmente despierto.

No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia demovimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.

Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portadorde sonda vesical y controla esfínter anal.

No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tieneincontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.

No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente.

No controla ninguno de los dos esfínteres.

La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sinrestricciones.

La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso(dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capazde deambular solo, si no existen restricciones o de deambularcon la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizarcambios de posición en la cama, silla. En este apartado seincluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativahacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas.

Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis demiembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/ocambiar de posición en cama, silla. Durante el día tieneperiodos en los que permanece sentado.

Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizarcambios de posición. Dependiente total.

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA

NIVEL DE CONCIENCIA PUNTUACIÓN

PUNTUACIÓNCONTINENCIA VESICAL/FECAL

PUNTUACIÓNMOVILIDAD/ACTIVIDAD

(continúa)


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ÍNTEGRA

ROJA/SECA/FINA

MACERADA

AGRIETADA /VESÍCULAS

TOMA TODA LADIETA

TOMA LA MITADDE LA DIETA

TOMA UN CUARTODE LA DIETA

4

3

2

1

3

2

1

Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas yrecuperación rápida de pliegues cutáneos por pinzamiento.

Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta depliegues cutáneos por pinzamiento.

La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta uncolor rosado o blanco azulado

Presenta úlcera por presión en cualquier estadio (eritema,erosiones, grietas y/o vesículas,…). Persistencia de lospliegues cutáneos por pinzamiento.

Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con latoma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es,como mínimo, de 1.500 ml/día. También se incluyen en estecriterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral.

Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta.Aporte-ingesta de líquidos entre 1.000 – 1.500 ml/día.

Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de ladieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml.También se incluyen en este criterio los pacientes con dietalíquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos.

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA (CONTINUACIÓN)

PIEL PUNTUACIÓN

PUNTUACIÓNALIMENTACIÓN

5.3. Valoración del riesgo en atención primaria

En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesarioconocer la población potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientespersonas:

◗ Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdidade función sensorial y motora.

◗ Personas con disminución del nivel de conciencia.


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◗ Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente deaporte proteico.

◗ Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas dedebilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistemacirculatorio.

◗ Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de losdemás para moverse.

Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:

◗ Se debe valorar la situación socio-familiar.

◗ Se evaluará el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V).

◗ Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de UPP.

◗ Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos delesión en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para queaconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona.

◗ En personas de riesgo, debe realizarse una valoración nutricional, al menos, cada tresmeses. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidasantropométricas (ANEXO VI).

Se considera que una persona está en situación de desnutrición cuando:

◗ Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social paraofrecer información de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc.

ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 MG/DL

RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1.000/ MM3

PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MÁS DE UN 15%


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5.4. Definición de criterios Escala de Braden-Bergstrom

COMPLETAMENTELIMITADA

MUY LIMITADA

LIGERAMENTELIMITADA

SIN LIMITACIONES

CONSTANTE-MENTE HÚMEDA

A MENUDOHÚMEDA

OCASIONAL-MENTE HÚMEDA

RARAMENTEHÚMEDA

ENCAMADO

EN SILLA

DEAMBULAOCASIONALMENTE

DEAMBULAFRECUENTEMENTE

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, noreacciona ante estímulos dolorosos o capacidad limitada desentir en la mayor parte del cuerpo.

Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puedecomunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacióno presenta un déficit sensorial que limita la capacidad depercibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

Reacciona a órdenes verbales pero no siempre puedecomunicar sus molestias o la necesidad de cambiar deposición o presenta alteración sensorial que limita sucapacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de lasextremidades.

Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorialque pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor omalestar.

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedadpor sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez quese mueve o gira el paciente.

La piel está a menudo húmeda, pero no siempre. La ropa decama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

Ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementariode ropa de cama aproximadamente una vez al día.

La piel está generalmente seca.

Paciente constantemente encamado.

Paciente que no puede andar o con deambulación muylimitada. No puede sostener su propio peso y/o necesitaayuda para pasar a una silla.

Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el díapero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte deltiempo en cama o silla.

Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día ydentro de la habitación al menos dos horas.

ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM

PERCEPCIÓN SENSORIAL PUNTUACIÓN

PUNTUACIÓNEXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

PUNTUACIÓNACTIVIDAD

(continúa)


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COMPLETAMENTEINMÓVIL

MUY LIMITADA

LIGERAMENTELIMITADA

SIN LIMITACIONES

MUY POBRE

PROBABLEMENTEINADECUADA

ADECUADA

EXCELENTE

PROBLEMA

PROBLEMAPOTENCIAL

NO EXISTEPROBLEMAAPARENTE

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

Sin ayuda no puede realizar cambios en la posición del cuerpoo alguna extremidad.

Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición delcuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacercambios frecuentes o significativos.

Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición delcuerpo o de las extremidades por sí solo.

Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de 1/3de cualquier alimento. Diariamente come dos servicios o menoscon aporte proteico. Bebe pocos líquidos. No toma suplementosdietéticos. O ayunas, dieta líquida o sueros más de cinco días.

Raramente come una comida completa y generalmente comesólo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye sólotres servicios de carne o productos lácteos al día.Ocasionalmente toma algún suplemento dietético o recibemenos que la cantidad óptima de dieta líquida o por SNG.

Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come untotal de cuatro servicios al día de proteínas. Ocasionalmentepuede rehusar una comida pero tomará un suplementodietético si se le ofrece. O recibe nutrición enteral o parenteral.

Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa unacomida. Habitualmente come un total de cuatro o másservicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmentecome entre horas. No requiere suplementos dietéticos.

Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido.Es imposible levantarlo completamente sin que se produzcaun deslizamiento entre sábanas. Frecuentemente se deslizahacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo dereposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad,contracturas o agitación producen un roce casi constante.

Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia.Durante los movimientos, la piel probablemente roza contraparte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otrosobjetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamenteuna buena posición en la silla o cama, aunque en ocasionespuede resbalar hacia abajo.

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tienesuficiente fuerza muscular para levantarse completamentecuando se mueve. En todo momento mantiene una buenaposición en la cama o en la silla.

MOVILIDAD PUNTUACIÓN

PUNTUACIÓNNUTRICIÓN

PUNTUACIÓNROCE Y PELIGRO DE LESIONES


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5.5. Factores de riesgo

Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otrosfactores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo asía la formación de las UPP.

Fisiopatológicos

Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento:las personas mayores disminuyen, en general, sus períodos de movilidad. Puede aparecerla denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento epidérmicodisminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.

Trastornos del transporte de oxígeno: ◗ Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica, hipotensión

arterial, hipovolemia, éstasis venoso…-, trastornos vasculares profundos –trombosisarterioesclerosis...-, etc.

◗ Patologías hematológicas: anemia.

◗ Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.

Alteraciones metabólicas y/o nutricionales: ◗ Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas.

◗ Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación.

◗ Hipertermia.

Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.

Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.

Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de lapersona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,…

Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocanaumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo deerosión cutánea y de infección.


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Derivados del tratamiento

Fármacos:◗ Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de consciencia.

◗ Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de cicatrización.

◗ Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutricióntanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparatodigestivo. Facilitan la aparición de infecciones.

◗ Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales.

◗ Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.

◗ Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.

Otros:◗ Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.

◗ Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización postoperatoria.

◗ Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos,biopsia hepática,…).

◗ Dispositivos terapeúticos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales,sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico,…

Derivados de los cuidados y los cuidadores

◗ Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.

◗ Hábitos higiénicos inadecuados.

◗ Hábitos dietéticos inadecuados.

◗ Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.

◗ Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención ytratamiento.


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Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de pielque está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Laslocalizaciones más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden conprominencias o máximo relieve óseo.

◗ En decúbito supino: región sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.

◗ En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas,crestas ilíacas, cara interna de las rodillas.

◗ En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas,mejillas, orejas, nariz, crestas ilíacas.

◗ En sedestación: omóplatos, isquion, cóxis, trocánteres, talones, metatarsianos.

Localizaciones más frecuentes de las UPP

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES6

Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicosrelacionados con dispositivos terapéuticos.

Localizaciones más frecuentes de las UPP iatrogénicas

◗ Nariz: en relación con el uso de sistemasde oxigenoterapia (mascarilla, gafas,sondas), sistemas de ventilaciónmecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) ysondas nasogástricas.

◗ Orejas: fijación de tubo endotraqueal,gafas o mascarillas de oxígeno.

◗ Boca: tubos endotraqueales.

◗ Cuello: fijación de la cánula de traqueostomía.

◗ Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales, drenajes mediastínicos, bolsas decolostomía.

◗ Meato urinario: sondas vesicales.

◗ Miembros inferiores: sondas vesicales.

◗ Dedos: dedil de pulsioximetría.

◗ Otras localizaciones con relación a la utilización de corsés, sujeciones mecánicas,escayolas, férulas, manguitos de tensión,…


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La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) segúndiferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP -Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño-. 2003.

La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados delpaciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades deprevención se realizarán de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menorriesgo del paciente y los factores de riesgo presentes.

El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sinolvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión,con el fin de evitar que progrese a estadios superiores.

Se puede afirmar, por tanto, que la prevención de las úlceras esel mejor tratamiento de las mismas.

7.1. Cuidados específicos en la prevención de UPP

Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. Enatención especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidasde prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización, mientras que en AP,la enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar delpaciente y el cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicación y efectividad.

Cuidados de la piel:

◗ Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

◗ Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN7

◗ Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas,secreciones,...

◗ Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, induración,...◗ Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...

◗ Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada.

◗ Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro, aclarar la pielcon agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien lospliegues cutáneos y entre los dedos.

◗ Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los plieguescutáneos, procurando su completa absorción.

◗ No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).◗ Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de

riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.

◗ No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

◗ Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

◗ Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería serápreferentemente de tejidos naturales (algodón).

◗ Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores(poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).

Manejo de la humedad:

◗ Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad enla piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

◗ Si el paciente presenta incontinencia:

◗ Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.◗ Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.◗ Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición)

lavar la zona, secando correctamente.


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◗ En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico.

◗ Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello seprocederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.

◗ En zonas sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas ypastas de óxido de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados yadhesivos como las películas cutáneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas consignos de infección.

Manejo de la presión:

Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatroelementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales para elmanejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.

Movilización

◗ Favorecer la movilidad y actividad del paciente.

◗ Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...

◗ Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo.

◗ Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.

Cambios posturales

◗ Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales.(ANEXO VII).

◗ Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas,siguiendo una rotación programada. Si bien, teniendo en cuenta el nivel de riesgo y lasnecesidades individuales de cada paciente la recomendación es: paciente de altoriesgo cada 2-3 horas y paciente de bajo riesgo cada 3-4 horas.

◗ En los períodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el pacientepuede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambiosde posturas y/o pulsiones).


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En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

◗ Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

◗ Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.

◗ Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible(máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.

◗ Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, utilizando cojines,almohadas u otras superficies blandas.

◗ Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizarentremetida para evitar el arrastre).

◗ No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.

◗ Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.

Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP):

◗ Las SEMP, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola(reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valoresque impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos,por debajo de los valores de oclusión capilar).

◗ Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollarUPP y la situación clínica del paciente (ANEXO VIII).

◗ Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su pesosobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presiónaumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo ydistribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchonesde espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…

Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su pesorecaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presión eliminando sus


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niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variandodurante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes deaire,…

Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materialesconcebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales,como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...

Se deben considerar siempre las superficies especiales como unmaterial complementario que no sustituye al resto de cuidados.

Protección local ante la presión

En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión, como son lostalones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...), se puedenutilizar medidas auxiliares a nivel local (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que:

◗ faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día

◗ sean compatibles con otras medidas del cuidado local

◗ no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.

Educación para la salud:

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:

◗ Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados, si elpaciente da su aprobación.

◗ Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de loscuidados.

◗ La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:

– Informar de la situación de cuidados.


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– Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades,recursos, conoce dónde proveerse de material, cómo conseguirlo, estructura devivienda, ayudas,...)

– Explicar factores de riesgo.– Localización de las zonas de riesgo.– Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.– Cuidados de la piel.– Métodos para reducir o distribuir la presión.– Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de

Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.– Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.

Para reforzar la información sobre las UPP y su prevención en AP existe un documento de“Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras porpresión” (Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores.


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8.1. Registro en Atención Especializada

◗ Registrar los resultados de la valoración del paciente.

◗ Planificar los cuidados de prevención de acuerdo a los factores de riesgo presentes enel paciente.

◗ Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución delpaciente.

◗ Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.

En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración serealizará desde la necesidad de higiene e integridad cutánea en el problema Riesgo deúlcera por presión, desde donde se despliega la escala de valoración y, tras determinar elriesgo, se planifican los cuidados de prevención.

En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificaciónde cuidados se realizará en el registro correspondiente.

REGISTRO8

8.2. Registro en Atención Primaria

Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide, registrandolos siguientes aspectos:

◗ Los resultados de la valoración del riesgo (Escala de Braden): puntuación del nivel deriesgo.

◗ Valoración del estado de la piel.

◗ Prevención. Planificación: actividades a realizar.

◗ Prevención. Resultados: valoración nutricional, educación sanitaria, medidaspreventivas.

◗ Evaluación: indicadores de resultados.

Es aconsejable utilizar el estándar “Personas con problemas de movilidad” (Anexo X).


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Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta losaspectos citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación delpaciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención:

◗ Si tiene la información suficiente y correcta. En caso contrario, es convenienteproporcionar el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personascon riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX).

◗ Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.

Si precisa, se realizará el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencialcorrespondiente.

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS9


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ÚLCERAS POR PRESIÓN10El mejor CUIDADO de las úlceras por presión es su PREVENCIÓN.

Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente desarrolla úlcera porpresión o ya la presenta en el momento de la primera valoración, será preciso establecerun programa de cuidados. El objetivo de éste es tanto prevenir la extensión de la lesióncomo promover la cicatrización.

Antes de abordar el cuidado de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso decicatrización, aspecto fundamental para seleccionar el cuidado adecuado.

10.1. Definición de las fases de cicatrización:

El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicossincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para lareconstrucción de los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un pasofundamental para el cuidado efectivo de pacientes con heridas.

El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que seproduce la lesión, independientemente de cual sea su etiología.

En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización pretendereconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras deidénticas o de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridasagudas que cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización decualquier herida crónica puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desdesemanas hasta meses e incluso años, de acuerdo con los condicionantes de cadasituación.

Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación,granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización sedescribe secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes

no siguen este proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en lasdiferentes fases del proceso de cicatrización, lo que hace posible que en una mismaherida podamos encontrar zonas en diferentes estadios de cicatrización.

Fases de cicatrización:

1. Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción local,seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio de lacascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el lugarde la lesión formando un tapón, con el fin de cerrarlos.

2. Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durarsemanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos ymacrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a lasbacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos deesta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de granimportancia, en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una capaprovisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo tejido decaracterísticas similares al que había originariamente.

3. Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existentepor tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta convasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación quefacilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el espacioocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase losmiofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí aproximandolos bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy sensibles a loscambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos. Además, el tejidode granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra fácilmente; todo esto debeconsiderarse al realizar la cura de la herida, evitando agresiones innecesarias(traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos, manipulación excesiva,“hacer sangrar a la herida”, etc.).

4. Epitelización: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de granulaciónhasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a cubrirlo desde losbordes de la herida hacia el centro de la lesión, restaurando la continuidad de la epidermis.

5. Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso decicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este


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proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere característicassimilares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante reemplazaal tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la tensión y carecede folículos pilosos y glándulas sebáceas.

En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y encaso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil.

10.2. Clasificación de las úlceras por presión:

El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica deltejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentesgrados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Esta clasificación es larecomendada por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación yevaluación ya que es el más difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso derevisión permanente.

Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra,relacionada con la presión, que se manifiesta por uneritema cutáneo que no palidece al presionar; enpieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules omorados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta)del cuerpo no sometida a presión, puede incluircambios en uno o más de los siguientes aspectos:

◗ Temperatura de la piel (caliente o fría).◗ Consistencia del tejido (edema, induración) y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel queafecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcerasuperficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla ocráter superficial.


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Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel queimplica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, quepuede extenderse hacia abajo pero no por la fasciasubyacente.

Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel condestrucción extensa, necrosis del tejido o lesión enmúsculo, hueso o estructuras de sostén.

Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse eltejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.

10.3. Valoración del paciente con úlceras por presión:

Con el fin de lograr una mejor actuación en el cuidado del paciente con UPP, se debentener en cuenta los siguientes elementos:

◗ Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la personay no centrarse exclusivamente en las lesiones.◗ Valoración de enfermería.◗ Factores de riesgo: escala de valoración de riesgo de UPP, factores

fisiopatológicos, derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5.5).

◗ Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO XI):Riesgo TejidoLocalización Piel periulceralEstadio ExudadoOrigen DolorDimensiones (LargoxAncho) InfecciónVolumen (ANEXO XII)


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El objetivo del cuidado es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos yfavorecer la curación de la lesión. Sin embargo, el cuidado de las úlceras por presión nodebe centrarse exclusivamente en la úlcera; es preciso realizar un abordaje integral delpaciente en base a los resultados de la valoración y de los factores de riesgo presentes.Así por ejemplo, en pacientes que han desarrollado UPP es fundamental tratar ladesnutrición, ya que un soporte nutricional adecuado favorece la cicatrización de lasheridas; así en Atención Primaria se pueden hacer unas recomendaciones con respecto ala dieta (Anexo XIII).

11.1. Cuidado local de las UPP de estadio I:

◗ Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentesdispositivos (apósitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en función delriesgo,...):◗ Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide extrafino o

un poliuretano. ◗ Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser una espuma polimérica.

Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes características:◗ Permitir la visualización de la lesión diariamente.◗ Ser efectivo en el manejo de la presión.◗ Reducir la fricción.◗ No dañar la piel sana.◗ Ser compatible con otras medidas de cuidado local.◗ No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.

◗ Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una o dos pulverizaciones 3 veces aldía, extendiendo el producto sin masajear.

◗ En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera noirritantes (pomadas de óxido de zinc,...).

CUIDADO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN11

11.2. Cuidado local de las UPP de estadio II, III y IV:

El cuidado de las UPP de estadios II, III y IV se basa en la preparación del lecho de laherida, término utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).

El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como pueden serel edema, el exudado y la carga bacteriana así como la corrección de otras anomalías queretrasan la cicatrización.

La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

◗ Limpieza.

◗ Desbridamiento.

◗ Establecer / mantener el equilibrio bacteriano.

◗ Control del nivel óptimo de humedad.

Limpieza

El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentesen la lesión, exudados y desechos metabólicos.

◗ Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

◗ Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura delsuero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC), ya quetemperaturas inferiores a éstas podrían enlentecer el proceso de cicatrización.

◗ Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros deirrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.

◗ La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.

◗ Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano yno provocar dolor.


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◗ No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, aguaoxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y, además, enalgunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistémicos.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido desvitalizado, bien sea como esfacelo,escara, tejido necrótico seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferaciónbacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento es eliminar eltejido desvitalizado y los elementos extraños presentes. Es fundamental en la preparacióndel lecho.

El desbridamiento facilita:

◗ la valoración de la herida

◗ disminuye la probabilidad de una infección

◗ favorece el proceso de cicatrización.

El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de:

◗ la situación clínica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermosen fase terminal de su enfermedad, etc.)

◗ las características del tejido a desbridar (tipo, calidad, profundidad y localización)

◗ la rapidez deseada.

Tipos de desbridamiento:

◗ quirúrgico y cortante

◗ enzimático

◗ autolítico

◗ mecánico


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No son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada parahacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado adesbridamiento enzimático y autolítico).

Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejidonecrótico del lecho de la herida.

◗ Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Indicado para escarasgruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, también para las lesiones muy profundas. Técnica de elección ante signos de infección (celulitis,sepsis, …).

◗ Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeñasparcelas de tejido necrótico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de tejidose comenzará, generalmente por la zona central, intentando liberar lo antes posibleuno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viableshasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante bisturí, pinzas y tijeras. Seextremarán las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferaciónbacteriana.

Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,infección, hemorragia.

◗ Dolor: ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo dedesbridamiento, se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel periulceral (gelde lidocaína 2%, EMLA®,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el procedimiento. En AP,se debe valorar junto con el médico, la posibilidad de administrar analgésicos oralespreviamente al desbridamiento.

◗ Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al menos3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste, aplicarnuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.

◗ Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósitohemostásico (Spongostan®, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado no cedepuede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el sangrado esconveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con un apósito seco.

Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de serdesbridada. Es el caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que


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tras la valoración, y si se confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuacióno drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capaprotectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía delhueso calcáneo. Este tipo de lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendosiempre presente que la aparición de cualquier signo de complicación (edema, eritema,fluctuación o drenaje) hará necesario proceder al desbridamiento (cortante, enzimático,...).

◗ Desbridamiento enzimático/químico: Se basa en la aplicación local de enzimasexógenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasabacteriana la más utilizada dentro de este tipo de desbridamiento. También favorece elcrecimiento de tejido de granulación. Es un método selectivo, que actúa en un tiempomenor que el autolítico y mayor que el cortante, siendo combinable con otrosmétodos.

◗ Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce deforma natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: lahidratación del tejido de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenassobre los tejidos desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio decura húmeda. Es una forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bienaceptada por el paciente. Su acción en el tiempo es más lenta.

El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivoirá encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad quefavorezca la actividad de macrógafos y enzimas proteolíticas.

◗ Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Setrata de técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es lautilización de apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.

Equilibrio bacteriano

La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de estadioII, III y IV suponen la pérdida de esta protección.

La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente),microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceraspor presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todasestén infectadas.


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En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido)en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otrasvariables:

◗ la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes(inmunocompetencia)

◗ la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y virulenciadel microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el paciente).

Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida puedendividirse en cuatro:

◗ Contaminación

◗ Colonización

◗ Colonización crítica

◗ Infección

Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. Nocontribuye al retraso de la cicatrización.

Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que existareacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. Lacolonización bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.

Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infecciónmanifiesta de la herida. En esta situación, los microorganismos presentes en la lesión semultiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.

Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de laúlcera o un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentracríticamente colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de productosque manejen la carga bacteriana (apósitos con plata).

Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos queprovoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. Lacicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.


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La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las bacterias en ellecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas para obteneroxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de alterar todaslas fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga bacteriana puede ocasionar:

◗ Incremento de la carga metabólica.

◗ Producción de endotoxinas y proteasas.

◗ Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida.

◗ Retraso o alteración en el proceso de cicatrización.

Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias y puede serdifícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización.

Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos, alvalorar la carga bacteriana es importante considerar:

◗ La resistencia del huésped y la situación del paciente.

◗ Las características de la herida y del exudado.

Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efectonegativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza nivelessuperiores al 1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumáticas agudas, injertosde piel, heridas quirúrgicas y heridas crónicas.

Los criterios clínicos de infección de las UPP basados en los síntomas clásicos (eritema,edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes pues las UPP sonheridas que presentan una inflamación crónica.

En 1.999 Jones et cols. realizaron un estudio basado en la técnica Delfhi en el que seestablecieron los criterios específicos para la infección de las UPP. Las recomendacionesdadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del paciente y de laherida. Estos “cambios sutiles” que indican infección son:

◗ Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

◗ Eritema progresivamente mayor.


45

◗ Aumento del volumen de exudado.

◗ Aumento del olor u olor nauseabundo.

◗ Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad.

◗ Tejido viable que se vuelve esfacelado.

◗ Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no hahabido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).

◗ Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.

Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y eldesbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la cargabacteriana y en el tratamiento local de la infección. La utilización de antibióticos deberealizarse conforme a las políticas institucionales del Uso Racional del Medicamento.

Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia puesestas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por víasistémica.

Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos,preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida deexudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de lasuperficie de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestrasbasadas en el documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos demicrobiología clínica de la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica(SEIMC)).

Otras consideraciones en el control de la infección:

◗ Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

◗ El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.

◗ En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.

◗ Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras porpresión.


46

◗ No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico o cortantepara evitar bacteriemia transitoria y en el procedimiento de aspiración percutánea.

Control del nivel óptimo de humedad

El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. El control delexudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. Elnivel óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. En unambiente húmedo, la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulaciónmejoran y el revestimiento epitelial es más rápido.

En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y queestimulan la “cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo”.


47

Apósitos

Apósitos peliculares (poliuretanos e hidrocoloides extrafinos)

Hidrogel

Hidrocoloide

Espumas poliméricasHidrofibra de hidrocoloide

Alginato cálcico

Nivel de exudado

Escaso

Escaso

Escaso o moderado

Moderadoo abundante

Abundante


48

Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por unamembrana semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire.La cura húmeda además de ejercer una acción protectora, crea unas condiciones localesóptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrización de lasUPP.

Los requisitos ideales para el cuidado de las UPPs están en función de las prioridades delcuidado local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:

◗ proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

◗ controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesionalseca

◗ eliminar el tejido no viable

◗ facilitar el intercambio gaseoso

◗ mantener la temperatura constante

◗ ser adaptable a las localizaciones difíciles

◗ ser de fácil aplicación y retirada

◗ controlar la hemorragia.

Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos lassiguientes variables:

◗ Localización de la lesión

◗ Coste-efectividad

◗ Presencia de tunelizaciones

◗ Cantidad de exudado

PRODUCTOS BASADOS EN CURAEN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)12


49

◗ Signos de infección

◗ Estado de la piel perilesional

◗ Disponibilidad de recursos

◗ Estado general del paciente

La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTOy PRESTACIONES, así como las CARACTERÍSTICAS específicas de cada ÚLCERA.

Poliuretanos

Espumas poliméricas

Hidrogeles

Hidrocoloides

Hidrofibra de hidrocoloide

Alginatos

Apósitos de Carbón activado

Apósitos con Plata

Enzimas

Apósitos compuestos

CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS CAH

POLIURETANOS

Características

Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua eimpermeables a líquidos y bacterias). Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyena su adaptabilidad y resistencia a la fricción. Crean un ambiente húmedo que estimula laregeneración tisular y aceleran la curación. No tienen capacidad de recoger exudado. Alser transparentes permiten visualizar la lesión. Existen numerosos productos que difierenen cuanto a su permeabilidad a los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño.

Indicaciones:

◗ Protegen a la piel intacta frente a la fricción y/o productos irritantes.◗ Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelización.◗ Pueden ser utilizados como apósitos secundarios para fijación.

Contraindicaciones:

◗ Heridas infectadas.◗ Heridas con tejido necrótico (en placa) o esfacelado.◗ Utilizar con precaución en pieles perilesionales frágiles. Pueden macerar la piel

perilesional.

Frecuencia de cambio:

◗ En prevención pueden mantenerse hasta 7 días como máximo.

Presentación:

◗ Se presentan en forma de película o film transparente.


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ESPUMAS POLIMÉRICAS (Foam)

También llamados apósitos hidrocelulares, hidropoliméricos o hidroalveolares.

Características:

Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la queentra en contacto con la lesión; una capa intermedia con alto poder de absorción del exceso dehumedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a líquidos y permeable a gases.

Sus propiedades principales son:◗ Moderada a alta capacidad de absorción◗ No se descomponen en contacto con el exudado◗ No producen olor◗ Barrera antibacteriana ◗ Buen aislante térmico◗ Adaptabilidad y flexibilidad◗ Se sustituyen de forma fácil y atraumática◗ Evita la maceración de los tejidos perilesionales◗ Algunos tiene capacidad de manejar la presión.

Indicaciones:

◗ Úlceras, con nivel de exudado de moderado a alto.◗ También se puede utilizar como apósito secundario.◗ Protección de zonas sometidas a presión.


◗ La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Se realizarácuando el contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde delapósito. En ausencia de exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.

◗ Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:

◗ Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades yen formas especiales para zonas concretas como los talones o la región sacra.


51


52

HIDROGELES

Características:

◗ Compuestos formados por polisacáridos (tipo almidón), polímeros sintéticos y agua enun 70 - 90%.

◗ Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente húmedo.◗ No son adherentes y precisan de un apósito secundario.◗ Poseen un cierto efecto analgésico.

Indicaciones:

◗ Desbridamiento autolítico de tejido desvitalizado.◗ Herida necrótica con escara. Utilizados conjuntamente con la colagenasa, potencian

la acción de esta última.◗ Úlceras en fase de granulación y epitelización.◗ Relleno de cavidades con escaso exudado, en este caso se utilizará la presentación en gel.◗ Exudado moderado o escaso.◗ Mantienen condiciones de ambiente húmedo en estructuras expuestas como

tendones, cápsulas articulares y huesos.

Precauciones:

◗ Para evitar la maceración de la piel perilesional, hay que rellenar únicamentelas 3/4 partes del volumen de la úlcera si se utiliza en forma de estructura amorfa.

◗ En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la úlcera.

Contraindicaciones:

◗ Lesiones altamente exudativas.


◗ La frecuencia de cambio variará dependiendo del nivel de exudado, situación de lalesión y tipo de presentación del producto.

Presentación:

◗ Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).

HIDROCOLOIDES

Características:

◗ Son productos compuestos por agentes formadores de gel como lacarboximetilcelulosa sódica (CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por unacapa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.

◗ Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olordesagradable que no debe ser identificado como signo de infección.

Indicaciones:

◗ Úlceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infección.◗ Úlceras en fase de inflamación, granulación y epitalización.◗ Protección de zonas sometidas a fricción (hidrocoloide extrafino).

Contraindicaciones:

Heridas:◗ infectadas (por su carácter oclusivo o semioclusivo)◗ con afectación de músculos, tendones o huesos◗ con piel perilesional deteriorada


◗ La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado, cuando elexudado alcance el perimetro de la lesión. En ausencia de exudado se puedemantener hasta un máximo de siete días.

◗ Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:

◗ Placa, tul, pasta, gránulos.


53

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE

Características:

◗ Tiene una elevada capacidad de absorción, al entrar en contacto con el exudado seforma un gel sólido. Reduce el riesgo de maceración de la piel perilesional. No seadhiere a la lesión. Necesita apósito secundario.

Indicaciones:

◗ Lesiones con exudación de moderada a intensa.◗ Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos.

Contraindicaciones:

◗ En lesiones secas o con tejido necrótico y no exudativas.


◗ Puede mantenerse hasta 7 días. Depende del nivel de exudado.

Presentación:

Cinta y placa.


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ALGINATOS

Características:

◗ Polisacárido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto conheridas exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedady temperatura.

◗ Su característica principal es su elevada capacidad de absorción, pudiendo llegar aabsorber ente 10 y 20 veces su propio peso.

◗ Por sus propiedades hemostáticas puede ser de gran utilidad en UPP conpredisposición a sangrar.

Indicaciones:

◗ En úlceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto.◗ El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceración de la piel

circundante. Si se utiliza alginato en cinta únicamente hay que rellenar las 3/4 partes delvolumen de la úlcera.

◗ Precisa de un apósito secundario.

Contraindicaciones:

◗ No utilizar en úlceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de lasmismas y adherirse a la zona), ni en cavidades pequeñas por su capacidad deexpansión.


◗ La frecuencia de cambio variará en base al nivel de exudado, cambiándose cuando elfluido absorbido ha humedecido completamente el apósito. Inicialmente puedeprecisar cambios diarios. Cambiar cada 2 ó 3 días no dejando más de 4.

◗ Al retirar el apósito de la lesión, si éste está seco utilizar solución salina.

Presentación:

◗ En cinta y placa.


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APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO

Características:

◗ El carbón activado permite absorber las moléculas que son responsables del mal olorde la herida.

Indicaciones:

◗ En heridas que presentan mal olor. ◗ Precisa de un apósito secundario.

Precauciones:

◗ En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apósito consuero fisiológico.

◗ Nunca hay que cortar estos apósitos, ya que al desprenderse partículas de carbónpodrían tatuar la herida.


◗ Dependiendo de la cantidad de exudado y del olor.

Presentación:

◗ En placa, solo o combinado con plata.


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APÓSITOS CON PLATA

Características:

◗ Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata esun agente antibacteriano que actúa bloqueando el sistema de obtención de energía delas bacterias que se encuentra en la pared celular. Hay evidencias científicas de que laplata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo losmultiresistentes. Actualmente son escasas las resistencias descritas demicroorganismos frente a este producto.

Indicaciones:

◗ En heridas infectadas con signos de infección local o colonización crítica.

Contraindicaciones:

◗ No utilizar con un apósito secundario oclusivo ya que existe infección.


◗ Cada 1 ó 4 días, dependiendo de la cantidad de exudado y de la situación de lesión.

Interacciones:

◗ No asociar con colagenasa. ◗ Algunos de estos apósitos puede presentar interacción con el suero fisiológico, por lo

que se aconseja consultar la ficha técnica del producto.

Presentación:

◗ Apósito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada ahidrocoloide, plata asociada a carbón activado, apósito no adherente asociado a plata,malla metálica, …..


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ENZIMAS

Características:

◗ La colagenasa (la más representativa), es una enzima proteolítica (procedente delcultivo del Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y elcrecimiento del tejido de granulación. Su acción se basa en la ruptura de los puentesde colágeno.

Indicaciones:

◗ Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado.◗ En caso de úlceras con placa necrótica seca, mejorará su acción el hacer unas

incisiones en el centro de la lesión, permitiendo que la pomada entre en contacto conel tejido necrótico del interior. La acción de este producto se potencia al combinarlocon hidrogeles.

Precauciones:

◗ Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (película barrera, pasta deóxido zinc, silicona,..) debido al efecto de maceración sobre el tejido sano.


◗ Cada 24-48 horas.

Interacciones:

◗ Antisépticos, jabones, apósitos con plata y otros metales pesados.

Presentación:

◗ Pomada.


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APÓSITOS COMPUESTOS

◗ En esta categoría se incluyen apósitos compuestos por capas de diferentes tipos quepermiten potenciar de manera sinérgica sus propiedades en un mismo producto.

◗ En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apósitosaquí presentados.


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60

Fases de cicatrización

FASE INFLAMATORIA

FASE GRANULACIÓN

FASE EPITELIZACIÓN

Tipo de tejido

Necrótico seco

Necrótico húmedo

Sin signos locales de infección

Con signos locales de colonización crítica

Con signos locales de infección

Granulación

Granulación

Granulación

Eplitelización

Nivel de exudado

Nulo

Abundante

Moderado

Moderado

Abundante

Nulo/escaso

Moderado

Abundante

Nulo

TABLA RESUMEN DE CUIDADOS DE UPP

Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs.


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Objetivo

Desbridamiento y control del nivel óptimo de humedad

Control del nivel óptimo de humedady equilibrio bacteriano

Control del nivel óptimo de humedad

Protección

Cuidado local

Quirúrgico /cortanteEnzimático (Colagenasa)

Autolítico (Hidrogel)+Espuma polimérica

Quirúrgico /cortanteEnzimático (Colagenasa)+

Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+Espuma polimérica

Espuma poliméricao

Hidrocoloide (si piel perilesional íntegra)

Apósitos con plata+Espuma polimérica

Apósitos con platao

Apósito de carbón y plata+Espuma polimérica

Hidrogel + Espuma polimérica o Hidrocoloide.

Espuma polimérica o Hidrocoloide

Alginato/hidrofibra de hidrocoloide + Espuma polimérica

Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o espumapolimérica+ Ácidos grasos hiperoxigenados


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TABLA DE PRODUCTOS DE CAH

Tipo de producto

POLIURETANO

ESPUMAPOLIMÉRICA

HIDROGEL

HIDROCOLOIDES

HIDROFIBRA DEHIDROCOLOIDE

ALGINATOS

CARBÓN ACTIVADO

CON PLATA

ENZIMAS

Descripción

Apósito semioclusivo

3 capas:• Interna porosa adhesiva o no• Intermedia de gran absorción• Externa de poliuretano

• Polisacáridos+polímerossintéticos+ agua

2 capas:• Carboximetilceludosa sódica y

otros• Capa de poliuretano

• Polisacárido de alga marina

Colagenasa

Presentación

• Película• Film transparente

• Placa adhesiva o no adhesiva• Dispositivo para cavidades• Formas especiales

• Malla o tul• Placa.• Estructura amorfa

(gel o granulado)

• Placa• Tul• Pasta• Gránulos

• Cinta• Placa

• Cintas• Placa

• En placa solo o con plata

• Apósito de plata• Malla metálica• Plata asociada a:

Hidrofibra de hidrocoloideHidrocoloideCarbón activado

Pomada


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Indicaciones/Utilización

• Heridas superficiales o en fase decicatrización

• Aposito secundario• Protección

• Úlceras con exudado moderado oalto en fase de cicatrización

• Apósito secundario• Protección de zonas sometidas a

presión

• Desbridamiento autolítico• Herida necrótica con escara• Úlceras en fase de inflamación y

granulación • Exudado moderado o escaso• Precisa apósito secundario

• Úlceras con exudado escaso omoderado en fase de inflamación,granulación y epitelización

• Apósito secundario• Protección

• Lesiones de exudación demoderada a intensa

• Lesiones cavitadas con trayectosfistulosos

• Precisa apósito secundario

• Úlceras estadio III y IV con exudadomuy alto

• Precisa apósito secundario

• Heridas con mal olor

• Heridas infectadas • Heridas con colonización crítica

• Desbridamiento de tejido necróticoseco o esfacelado

Frecuencia de cambio

• Hasta 7 días

• Contorno de exudadoa 1.5 cms del borde

• Hasta 7 días

• Según exudado,situación de la lesión ytipo de presentacióndel producto.

• Cuando el exudadoalcance el contornode la lesión

• En ausencia deexudado hasta 7 días

• Hasta 7 días

• Cada 2 ó 3 y no másde 4 días

• Según cantidadexudado y olor

• Cada 1 o 4 días,según cantidadexudado y situaciónde la lesión

• Cada 24-48 horas

Interacciones/Contraindicaciones

• Heridas infectadas• Heridas con tejido necrótico

o esfacelado

• Lesiones altamenteexudativas

• Heridas infectadas• Heridas con afectación ósea

o muscular• Piel perilesional deteriorada

• Lesiones secas o con tejidonecrótico, no exudativas

• Úlceras poco exudativas ocostra seca

• Colagenasa y antibióticoslocales

• Apósito secundario oclusivo• Colagenasa• Suero fisiológico (consultar

indicaciones fabricante)

• Antisépticos• Apósitos con plata• Jabones y metales pesados


64

13.1. Registro en Atención Especializada:

◗ Registrar las características de la UPP en el documento de valoración y seguimiento(ANEXO XI) en cada cambio de apósito.

◗ Registrar la evolución de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.

En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de valoración yseguimiento se realizará desde la necesidad de piel y mucosas (higiene e integridadcutánea), en el problema úlcera por presión.

En los hospitales no informatizados el registro de valoración y seguimiento se realizará enel registro correspondiente.

13.2. Registro en Atención Primaria:

◗ Registrar las características de la UPP en la Historia Clínica del paciente (formulariocreado para ello).

La inclusión de nuevos datos básicos del paciente (DBPs inespecíficos (sin localización ej:bordes) en estos nuevos formularios, podría ocasionar confusión en la interpretación deldato, por lo que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias seanremitidas a la Subdirección de Atención Primaria.

Existe un formulario para cada localización (ANEXO XVI).

REGISTRO13


65

Al alta del paciente, la enfermera responsable cumplimentará el registro de Continuidad deCuidados en el que constarán los cuidados pendientes del paciente.

En este caso, es conveniente proporcionar al paciente/familia el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas

con riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX).

CONTINUIDAD DE CUIDADOS14


66

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◗ Serra N. et al. Apósitos liberadores de plata hidroactiva. Estudio clínico comparativo enel tratamiento de úlceras crónicas. Rev. ROL de enf. 2005; 28 (separata).

◗ Soldevilla JJ, Torra i Bou FE. Atención integral de las heridas crónicas. Smith &Nephew. 2004.


70

◗ Soldevilla JJ. Guía Práctica en la Atención de las Úlceras de Piel. 4ª edic. Madrid:Masson; 1998.

◗ Soldevilla JJ, En: La práctica clínica en la preparación del lecho de la herida, Bilbao,Palacio Euskalduna: Smith & Nephew; 2005

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◗ URL: http://www2.curative.com/CUEBIC/CURATIVE

◗ URL: http://www.enfermeria21.com/listametas/protocolodeulcerasenAP.doc

◗ URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm

◗ URL: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll


71

◗ URL: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html#DEFINICIÓN%20DE%20ÚLCERA%20

◗ URL: http://www.ulceras.net/terapeut.htm

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◗ JBI, 2003 Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice Vol7 Iss 1, Blackwell Publishing Asia, Australia.


72

ANEXOS


75

ANEXO I

INDICADORES DE ÚLCERAS POR PRESIÓNEN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

1. % de pacientes a los que se les ha realizado valoracióndel riesgo de UPP (EVRUPP-Gosnell modificada)

Algoritmo: número de pacientes a los que se les ha realizado valoración del riesgo deUPP (EVRUPP-Gosnell modificada) / número de altas periodo evaluado, según poblacióndiana (1). [Hospitales agudos y media larga estancia]

Criterio: cumplen el criterio los pacientes que durante la estancia, tienen como mínimouna valoración del riesgo.

NUMERADOR: número de altas del periodo evaluado a los que se les ha realizado lavaloración del riesgo durante la estancia.

DENOMINADOR: número de altas periodo evaluado, según población diana (1).

2. % de pacientes con UPP extrahospitalarias

Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / número de altasdel periodo evaluado, según la población diana (1). [Hospitales de agudos y media largaestancia].

Criterio: Cumplen el criterio los pacientes que presentan UPP a su ingreso.

NUMERADOR: número de altas del periodo evaluado que han tenido al menos unaúlcera marcada como extrahospitalaria según la población diana (1).

DENOMINADOR: número de altas del periodo evaluado según la población diana (1).


76

3. % de pacientes con UPP intrahospitalarias

Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP intrahospitalarias / número de altasdel periodo evaluado, según la población diana (1). [Hospitales de agudos y media largaestancia].

Criterio: Cumplen el criterio los pacientes que durante su estancia han desarrollado UPP.

NUMERADOR: número de altas del periodo evaluado que han tenido al menos unaúlcera por presión marcada como intrahospitalaria.

DENOMINADOR: número de altas que se han producido en el periodo evaluado segúnla población diana (1).

4. % de pacientes con UPP (intra y extra)

Algoritmo: número de pacientes con úlceras por presión intrahospitalarias yextrahospitalarias / número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana(1). [Hospitales de agudos y media larga estancia].

Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en elcaso de que un mismo paciente tenga UPP intrahospitalaria y extrahospitalaria, sólo secontabilizará una vez.

NUMERADOR: número de altas que en el periodo evaluado han tenido al menos unaúlcera marcada como (intrahospitalaria o extrahospitalaria) según la población diana (1).

DENOMINADOR: número de altas del periodo evaluado, según población diana (1).

5. % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrolladoúlcera intrahospitalaria

Algoritmo: número de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlceradurante la hospitalización / número total de pacientes con riesgo. [Hospitales de agudosy media larga estancia].


77

Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria,independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. Durante la estancia en todaso en alguna de las valoraciones del riesgo el resultado ha sido Riesgo Bajo o Alto.

NUMERADOR: número de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado) con riesgo (alto o bajo)en alguna o en todas las valoraciones del riesgo realizadas durante la estancia y que desarrollan unaUPP intrahospitalaria independientemente de que tuvieran UPP/s extrahospitalarias.

DENOMINADOR: número total de pacientes dados de alta en el periodo solicitado y quedurante la estancia en todas o en alguna de las valoraciones del riesgo realizadas constariesgo alto o bajo.

6. % de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrolladoúlcera intrahospitalaria

Algoritmo: número de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera porpresión durante la hospitalización / número total de pacientes sin riesgo. [Hospitales deagudos y media larga estancia].

Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria, y que durante laestancia en todas las valoraciones del riesgo realizadas el resultante es paciente SIN RIESGO.

NUMERADOR: número de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado) quedesarrollan una UPP intrahospitalaria y que en todas las valoraciones del riesgo realizadasdurante la estancia el resultante ha sido paciente sin riesgo.

DENOMINADOR: número total de pacientes dados de alta en el periodo solicitado y que durantela estancia en todas las valoraciones del riesgo realizadas el resultado es paciente SIN RIESGO.

7. % de pacientes con UPP iatrogénica sobre el total depacientes con UPP intrahospitalarias

Algoritmo: número de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) quedurante la estancia han desarrollado úlceras intrahospitalarias iatrogénicas / número totalde pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) que han desarrollado UPPintrahospitalaria. [Hospitales de agudos y media larga estancia].


78

Criterio: En el numerador, constarán los pacientes que durante la estancia handesarrollado UPP iatrogénicas.

NUMERADOR: número de pacientes (dados de alta en el periodo evaluado) que durantela estancia han desarrollado UPP iatrogénicas.

DENOMINADOR: número de pacientes dados de alta en el periodo evaluado y quedurante la estancia han desarrollado UPP intrahospitalarias.

8. % de pacientes con UPP iatrogénica sobre el total depacientes

Algoritmo: número de pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) quedurante la estancia han desarrollado úlceras intrahospitalarias iatrogénicas / número totalde pacientes (dados de alta en el periodo solicitado o evaluado) [Hospitales de agudos ymedia larga estancia].

Criterio: En el numerador, constarán los pacientes que durante la estancia handesarrollado UPP iatrogénicas.

NUMERADOR: número de pacientes dados de alta en el periodo evaluado y que durantela estancia han desarrollado UPP iatrogénicas.

DENOMINADOR: número de pacientes (dados de alta en el periodo evaluado) segúnpoblación diana (1).

9. % de pacientes con UPP intrahospitalarias sobre lasestancias

Algoritmo: número de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalización / númeroestancias del periodo evaluado, según la población diana (1). [Hospitales de media largaestancia].

Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que durante su estancia desarrollanUPP.

NUMERADOR: número de pacientes dados de alta en el periodo solicitado o evaluado yque han tenido al menos una úlcera marcada como intrahospitalaria según la poblacióndiana (1).

DENOMINADOR: número de estancias del periodo evaluado según la población diana (1).

(1) Definición de la población diana.

En la población diana se excluyen: los servicios de pediatría en su totalidad, psiquiatría,obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.

Importante: La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. Se hará en el momentodel ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien,dentro de las 10 horas en el caso del turno de noche). A lo largo de la estancia serealizarán nuevas valoraciones siempre que se produzcan cambios relevantes en lasituación del paciente y en función del nivel de riesgo: pacientes de BAJO RIESGO cada7 días y pacientes de ALTO RIESGO cada 4 días.


79


80

INDICADORES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

◗ Nº de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoración deriesgo de la úlcera con escala de Bradem x 100/ Nº total de pacientes de poblacióndiana.

◗ Nº de pacientes con UPP que se haya realizado una valoración de la Úlcera por presiónx 100/ Nº total de UPP.

◗ Nº de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ Nº totalde UPP.

Definición de la población diana

Pacientes a los que se les haya realizado la valoración de la escala funcional de Barthelcon un nivel de riesgo de “moderado” en adelante.

ANEXO II


81

ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERASPOR PRESIÓN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

ANEXO III

Nivel deconciencia

Alerta

Confuso

Estuporoso

Inconsciente

Continenciavesical fecal

Controlesfínteres

Controlintermitente

Incontinenciavesical o fecal

Incontinenciavesical y fecal

Movilidadactividad

Totaldeambula

Disminuida con ayuda

Limitadaayuda sentado

Inmóvilencamado

Piel

Íntegra

Rojaseca fina

Macerada

Agrietadavesículas

Alimentación

Toma toda ladieta

Toma la mitadde la dieta

Toma un cuartode la dieta

Puntuación

4

3

2

1

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA

Paciente SIN RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 18 a 19 puntos.

Paciente CON BAJO RIESGO . . . . . . . . . . . . . de 12 a 17 puntos.

Paciente CON ALTO RIESGO . . . . . . . . . . . . . hasta 11 puntos.


82

ANEXO IV

INGRESO

Valoracióndel nivel de riesgo

(en las primeras 8-10 horas)

CumplimentarEscala de Gosnell

modificada

SIN RIESGO

(18-19)

Nueva valoraciónsi cambios en el

estado del paciente

Cuidados de la pielManejo de la humedadManejo de la presiónEducación para la salud

Cuidados de la pielManejo de la humedadManejo de la presiónEducación para la saludCuidados UPP (ver tabla protocolo)

Valoración1 VEZ/SEMANA

y/o si cambios en elestado del paciente

Valoración2 VECES/SEMANAy/o si cambios en elestado del paciente

BAJO RIESGO

(12-17)

ALTO RIESGO

(≤=11)

NO SI

UPPExtra o

Intrahospitalaria

Actividades de prevención Actividades de prevención

ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERASPOR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA


83

ANEXO V

Percepciónsensorial

Completa-mente limitada

Muy limitada

Ligeramentelimitada

Sinlimitaciones

Exposicióna la

humedad

Constan-tementehúmeda

Húmeda confrecuencia

Ocasionalmentehúmeda

Raramentehúmeda

Actividad

Encamado

En silla

Deambulaocasional-

mente

Deambulafrecuente-

mente

Movilidad

Completa-menteinmóvil

Muylimitada

Ligera-mente

limitada

Sinlimitaciones

Nutrición

Muy pobre

Probablementeinadecuada

Adecuada

Excelente

Riesgode lesionescutáneas

Problema

Problemapotencial

No existeproblemapotencial

Puntos

1

2

3

4

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

BRADEN - BERGSTROM <13 ALTO RIESGO

BRADEN - BERGSTROM 13-14 RIESGO MODERADO

Si edad < 75 años BRADEN - BERGSTROM 15-16 BAJO RIESGO

Si edad >= 75 años BRADEN - BERGSTROM 15-18 BAJO RIESGO

VALORACIÓN NUTRICIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas:


84

ANEXO VI

Albúmina

Prealbúmina

Transferrinasérica

Recuentolinfocitario

• Vida media de 19-20días, no refleja el estadoactual del paciente.

• Muy influenciable por lahidratación.

• Vida media de 1-2 días,por lo que es mássensible que la albúmina.

• Responde rápidamentea los esfuerzos derenutrición.

• Puede elevarse por eluso de corticoesteroidesy en caso deenfermedad renal.

• Vida media de 4-8 días.• Proteína de transporte

del hierro. Refleja tantoel nivel de hierro comode proteínas.

• Puede utilizarse comoindicador, ya que lamalnutricióncompromete el estadoinmunitario.

Valoresnormales

De 3,5 a5g/100ml.

De 16 a 30mg/100 ml.

De 200 a400

mg/100ml.

De 4500 a11000

millones/mm3

Ligera

2,8 a 3,4g/100ml.

10-15mg/100ml.

150-200mg/100ml.

De 1200 a1500

millones/mm3.

Moderada

2,1 a 2,7g/100ml.

5-9mg/100ml.

100-149mg/100ml.

De 800 a1199

millones/mm3.

Severa

< 2,1g/100ml.

< 5mg/100ml.

< 100mg/100ml.

< 800millones/

mm3.

PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Parámetros bioquímicos

Malnutrición

IMC

Pesohabitual

Peso en Kg/ talla en m2.

Peso actual/ peso habitual X 100.

25-30 Kg/m2.

< 5% en1 mes.

< 10% en3 meses

17-18,4Kg/m2.

5% en1 mes.10% en3 meses

16-16,9Kg/m2.

> 5% en1 mes.

> 10% en3 meses

< 16Kg/m2.

< 75%.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

% de pérdida de peso


85

ANEXO VII

CAMBIOS POSTURALES

ACOSTADO BOCARRIBA (Decúbito supino o dorsal)

◗ Colocar una almohada pequeña o una toallla enrollada bajo la región lumbar.◗ Situar una almohada bajo la región superior de los hombros, cuello y

cabeza.◗ Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la

cama.◗ Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y pies

de la cama –se evita el equino–.◗ Situar almohadas bajo los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo.

Estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos evitan larotación externa de la cadera

ACOSTADO DE LADO (Decúbito lateral o parcial)

◗ Poner al paciente de costado.◗ Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente.◗ Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.◗ Colocar una almoaha paralela a la espalda y girando al paciente apoyarlo

sobre ella; sacra el ahombro sobre el que apoya.◗ Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.◗ Así conseguimos una posición Oblicua de 30º o decúbito lateral parcial,

para intentar evitar la presión sobre el hueso de la cadera que apoya en lacama.

ACOSTADO BOCABAJO (Decúbito prono)

◗ Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo, colocando lacabeza de lado sobre una almohada pequeña.

◗ Colocar otra almohada pequeña bajo el abdomen.◗ Situar una almohada bajo la porción inferior de las piernas situando los

pies en ángulo recto.◗ Colocar los brazos en flexión.◗ Dejar libres de presión: los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

SENTADO (Sedestación)

◗ Debe utilizarse un sillón adecuado, cómodo, con el respaldoun poco inclinado.

◗ Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical,en la zona lumbar y bajo las piernas.

◗ Mantener los pies en ángulo recto.◗ Cuidar la posición de los brazos, el alineamiento del cuerpo,

y la ubicación de sondas y bolsas colectoras.

Asignación de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión según el riesgodel paciente:


86

ANEXO VIII

Superficie Especial para el Manejo de la Presión recomendado

Bajo riesgo

Sistemas estáticos (colchoneta o colchón).

De bajo riesgo a alto riesgo

Sistemas estáticos (colchoneta o colchón) o sobrecolchón alternante de celdas pequeñas omedianas.

Alto riesgo

Sistemas dinámicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o colchones dinámicosde celdas grandes).

Muy alto riesgo

Colchones dinámicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas fluidificadas.

RIESGO DE DESARROLLO DE UPP

Fuente: Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda López J, Ibars Moncasi P. Superficies especiales para el manejo dela presión. En: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)(editores). Atención integral a las heridas crónicas. Madrid: SPA, 2004.


87

ANEXO IX

RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS PERSONAS CON RIESGO DE SUFRIR ÚLCERAS POR PRESIÓN

La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano. Tiene capacidad de autorenovación.Actúa como barrera defensiva sirviendo tanto de aislamiento como de medio de relacióncon el exterior.

La úlcera por presión es un área de piel que se destruye cuando una persona permaneceen una sola posición por mucho tiempo sin desplazar el peso. Esto produce unadisminución en el suministro sanguíneo hacia esa área y el tejido afectado muere. Estaslesiones se pueden intentar evitar aplicando una serie de cuidados.

Zonas de riesgoLas zonas más comunes donde se presentan las úlceras de presión son las prominenciasóseas (huesos cercanos a la piel), como en los codos, talones, caderas...

Factores de riesgoLos factores que aumentan el riesgo de úlceras por presión son, entre otros:◗ Edad avanzada.◗ Incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo sin ayuda. ◗ Desnutrición.◗ Postración en una cama o en una silla de ruedas. ◗ Presentar una afección crónica como la diabetes o una enfermedad arterial que impida

a diferentes áreas del cuerpo recibir un flujo sanguíneo adecuado. ◗ La humedad próxima a la piel por largos períodos de tiempo puede causar irritación en

la piel (incontinencia urinaria/fecal)◗ Piel frágil.

CuidadosLa piel◗ Vigilar diariamente el estado de la piel, especialmente:

– Puntos de apoyo (sacro, talones, caderas, tobillos, codos…)– Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, sudoración,..– Presencia de: sequedad, enrojecimiento, maceración, rozaduras, ampollas, aumento

de temperatura,...– Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos. – Zonas que hayan tenido lesiones por presión anteriormente.


88

◗ Mantener la su piel limpia y seca. Se debe lavar con agua tibia y jabón, aclarando,secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en zonas de pliegues.

◗ Usar crema hidratante después del aseo, extendiéndola bien y sin masajear .◗ No utilizar alcohol o colonia directamente sobre la piel.◗ Mantener la ropa de cama y de la persona limpia, seca y sin arrugas. Las ropas serán

preferentemente de tejidos naturales (algodón, lino, hilo).◗ Es útil disponer de dispositivos especiales que alivian la presión (colchones, cojines,...),

pero esto no debe sustituir a los cambios de postura ni al resto de cuidados. ◗ Hay que tener en cuenta los signos de alarma: zonas de apoyo enrojecidas, grietas en

la piel, sequedad o humedad de la piel. Ante la aparición de cualquiera de ellos, acudaa la enfermera del entro de salud.

Alimentación◗ Una buena alimentación favorece el correcto mantenimiento de la piel y la cicatrización

de las heridas que pudieran aparecer.◗ Ha de ser rica y variada teniendo en cuenta sus gustos y sus preferencias, así como las

limitaciones de determinadas dietas (antidiabética, sin sal,...) prescritas por el médico.◗ Es importante que la dieta aporte proteínas (carnes, pescados, huevos, leche y

derivados), vitaminas (frutas y verduras).◗ Es fundamental beber líquidos. La cantidad a tomar será aproximadamente dos litros

(agua, zumo, infusiones), salvo contraindicación o restricciones.

Cambios posturalesSentado (sedestación)◗ Debe utilizarse un sillón adecuado, cómodo, con el respaldo un

poco inclinado.◗ Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical,

zona lumbar y bajo las piernas.◗ Mantener los pies en ángulo recto.◗ Cuidar la posición de los brazos, el alineamiento del cuerpo y la

ubicación de sondas y bolsas colectoras.

Acostado bocarriba (decúbito supino o dorsal)◗ Colocar una almohada pequeña o una toalla enrollada bajo la

región lumbar.◗ Situar una almohada bajo la región superior de los hombros,

cuello y cabeza.◗ Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto

con la cama.


89

◗ Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de lacama.

◗ Situar almohadas bajo los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo. estas almohadassituadas junto a la zona externa de los muslos, evitan la rotación externa de la cadera.

Acostado bocabajo (decúbito prono)

Acostado de lado (decúbito lateral parcial)◗ Poner al paciente de costado.◗ Colocar almohada bajo la cabeza y cuello del paciente.◗ Colocar ambos brazos ligeramente flexionados.◗ Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al paciente

apoyarlo sobre ella; sacar el hombro sobre el que se apoya.◗ Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el

pie.◗ Así conseguimos una posición en la que se intenta evitar la

presión sobre el hueso de la cadera que apoya en la cama.

◗ Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo,colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequeña.

◗ Colocar otra almohada pequeña bajo el abdomen.◗ Situar una almohada bajo la porción inferior de las piernas

situando los pies en ángulo recto.◗ Colocar los brazos en flexión.◗ Dejar libres de presión: dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.


90

Diagnóstico

Deteriorode la movilidadY50.4

Riesgo dedeterioro de laintegridadcutáneaY27.2

Riesgo detraumatismoY23.4

Deterioro de lainteracciónsocialY73.0

Factores

43. Debilidad

144. Contacto confuerzas de presióno roce

165. Utilizacióninadecuada demedidas deseguridad

227. Miedo al rechazo

Objetivos

81. La persona adquirirá o recobrará su máximacapacidad de movilización

82. Explica las complicaciones de la inmovilidad yla forma de prevenirlas

84. Expresa su deseo de cooperar en lamovilización de acuerdo con sus capacidades

229. La persona mantendrá la integridad cutánea230. Identifica los factores que predisponen a la

aparición de lesiones231. Demuestra habilidad en las medidas para

prevenir o paliar los factores

245. La persona no sufrirá ningún tipo de lesióntraumática

246. Identifica los factores de riesgo específicos ylas medidas de prevención

247. Realiza correctamente las medidaspreventivas de lesiones traumáticas

329. La persona participará en un intercambiosocial suficiente y efectivo

330. Identifica las razones de su dificultad parainiciar o mantener un intercambio socialsatisfactorio

331. Demuestra habilidad en la aplicación detécnicas de comunicación y relación

PERSONAS CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD

ANEXO X


91

Guía de intervenciones

222. Educar sobre posiciones corporales funcionalesy las técnicas de movilización

227. Animar a que realice por sí misma todas lasactividades que pueda

508. Identificar los factores y mecanismos queoriginan lesiones cutáneas

513. Ayudar a adoptar medidas preventivasgenerales y específicas (*)

573. Ayudar a reconocer los factores de riesgopersonales y ambientales

578. Ayudar a adoptar medidas preventivasgenerales en el hogar (*)

746. Ayudar a identificar las personas o grupossoporte y el grado de apoyo

773. Fomentar actividades de enriquecimientopersonal, desaconsejando pasividad

Fuente de dificultad:

1. CONOCIMIENTO2. FUERZA 3. VOLUNTAD

Localización de UPP:

FECHA Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año

RIESGO (1)

ESTADIO (2)

ORIGEN (3)

DIMENSIONES (4)1

VOLUMEN (5)

TEJIDO (6)

PIEL PERIULCERAL (7)

EXUDADO (8)

DOLOR (9)

INFECCIÓN (10)

OBSERVACIONES (11)

CURACIÓN (12)

DECLARACIÓN – VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN


92

ANEXO XI

1. ALTO, BAJO y SIN RIESGO.

2. I, II, III y IV.

3. Extrahospitalaria.Intrahospitalaria.

4. Largo X Ancho1 en cms.

5. Volumen: en ml (Anexo XIIde procedimiento de mediciónde volumen de UPP).

6. Necrótico.Esfacelos.Granulación.Epitelización.

7. Íntegra.Eritema.Macerada.Otros (lacerada, edema,celulitis, eczema, etc).

8. Escaso.Moderado.Abundante.

9. Dolor: Sí.No.

10. Infección:Sí.No.

11.Observaciones.

12.Curación:Sí.No.

1. Teniendo como referencia la cabeza del paciente, el largo es la línea vertical que cruza la lesión desde lacabeza a los pies. El ancho es la línea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media.


93


94


95

PROCEDIMIENTO DE MEDIDA DEL VOLUMENDE UNA ÚLCERA POR PRESIÓN

Cálculo volumétrico: MÉTODO DE BERG

El método de medida más adecuado es el de: WALTER BERG.

Material:

◗ Apósito transparente adhesivo de poliuretano◗ Suero Fisiológico◗ Jeringa◗ Aguja

Descripción de la técnica:

En todas las mediciones que se realicen la posición del paciente debe ser la misma. Sedebe proceder de la siguiente manera:

◗ Se aplicará un apósito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona depiel perilesional, previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor paragarantizar una buena adhesión. A través de inyección en el film plástico, introduciremossuero fisiológico hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito.

El volumen requerido para “ llenar “ la lesión, medido a través de una jeringa micro-calibrada, nos dará el volumen de la lesión.


96

ANEXO XII


97

ANEXO XIII

La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas,garantizará como mínimo:

Nutrientes Pacientes con alto riesgo Pacienteso con UPP I-II con UPP III-IV

Calorías

TABLA DE NUTRIENTES BÁSICOS

Restar de 5-10Kcal/Kg/día. en caso deobesidad.

ProteínasAjustar en caso deobesidad.

Aporte hídrico

Minerales

Vitaminas

Aminoácidos

30-35 Kcal/Kg /día

1.25-1.5 gr/Kg /día.Máximo: 2 gr/Kg /día.

35-40 Kcal/Kg/día.

1.5-2 gr/Kg/día.

30cc. Agua/Kg/día. Cantidad mínima diaria, salvocontraindicación: 2000cc.

Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso.

A, complejo B y C.

Glutamina, Arginina, Cisteína.

RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRASBASADAS EN:

◗ El Documento de Directrices del GNEAUPP y

◗ Los Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de Infecciones yMicrobiología Clínica (SEIMC).

Aspiración percutánea

Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras,abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

Material:

◗ Gasas estériles.◗ Alcohol 70º.◗ Povidona iodada al 10 %.◗ Jeringa estéril.◗ Aguja IM ( 0.8 x 40).◗ Medio de transporte para gérmenes aerobios-anaerobios.

Descripción de la Técnica:

◗ La punción se realiza a través de la piel íntegra de la piel periulceral,seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido degranulación o ausencia de tejido desvitalizado.

◗ Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol 70º.

◗ Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.

◗ Dejar secar al menos durante tres minutos permitiendo que la povidona ejerza su acciónantiséptica.


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ANEXO XIV

◗ Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendouna inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de lapared de la lesión. El volumen óptimo de aspirado se establece entre1 y 5 ml.

◗ En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suerofisiológico o agua estéril y aspirar. Es importante anotar en lapetición, la cantidad de líquido añadido para facilitar el contajeposterior.

◗ Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al10 % dejandolo secar.

◗ Introducir el contenido en un vial con medio de transporte paramuestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.

◗ Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25º C.

Frotis de la lesión mediante hisopo

Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando nose pueda recoger la muestra mediante el método expuesto anteriormente.

No obstante, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales denuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que sepresenta.

Material:

◗ Suero Fisiológico.◗ Jeringa y aguja estéril. ◗ Torundas (hisopo) con medio de transporte.

Descripción de la Técnica:

◗ Retirar el apósito que recubre la lesión.

◗ Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.


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◗ Aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estérilantes de proceder a la toma de la muestra.

◗ Rechazar el pus para el cultivo.

◗ No frotar la ulcera con fuerza.

◗ Utilizar un hisopo estéril. No utilizar torundas de algodón.

◗ Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda aderecha y de derecha a izquierda.

◗ Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas delreloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

◗ Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.

Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de bacteriasanaerobias.


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POLIURETANOS

ESPUMAS POLIMÉRICAS

HIDROGELES

HIDROCOLOIDES

HIDROFIBRADE HIDROCOLOIDE

ALGINATOS

APÓSITOS DE CARBÓNACTIVADO

APÓSITOS CON PLATA

ENZIMAS

APÓSITOS COMPUESTOSHidrocoloide + Hidrofibra +Espuma de poliuretano

Espuma de poliuretano +gránulos absorbentes

Hidrocoloide en placa +gránulos absorbentes

PRODUCTOS BASADOSEN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)


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ANEXO XV

Productos de CAH Productos comercialesN

◗ Bioclusive®, Hydrofil® , KZI Drape®, Opsite®, Tegaderm®

◗ Allevyn®, Allevyn® (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)◗ Askina® (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)◗ Biatain®, Biatain® (Thin, Adhesivo, Sacro, Talón, Max, Light)◗ Combiderm®, Combiderm N®

◗ Indafoam®, Indafoam® Adhesivo◗ Mepilex®, Mepilex® (Border, Lite)◗ Perma (Foam®, Foam® Confort)◗ Tielle®, Tielle Borderless®

◗ Estructura amorfa: Askina Gel®, Geliperm Granulado® ,Hipergel®, IntraSite Gel®, Norm- Gel®, Nu-gel® , Purilón Gel®,Varihesive Hidrogel®

◗ Placa o apósito: Geliperm Húmedo®, Hydrosorb®,Hydrosorb Confort®, IntraSite Conformable®

◗ En placa: Algoplaque®, Askina biofilm®, Askina Ulcuflex®,Comfeel Plus®, Hydrocoll®, Replicare®, Sureskin®, Varihesive®

◗ En forma de tul: Physiotulle®, Urgotul®◗ En forma de pasta o gránulos: Askina®, Comfeel®,

Varihesive®

◗ Aquacel®

◗ Algisite M®, Algoesteril®, Melgisorb®, Seasorb Soft®, SeasorbSoft® cinta, Sorbalgon®, Sorbalgon T® , Sorbsan®, Tegagen®

apósito/cinta, Urgosorb®

◗ Actisorb Plus®, Askina Carbosorb®, Carboflex®, Carbonet®.

◗ Acticoat®, Actisorb Plus 25®, Aquacel Ag®, Askina calgitrolAg®, Biatain Plata®, Biatain plata adhesivo®, Comfeel plata®,Urgotul S. Ag®

◗ Iruxol Mono®

◗ Versiva®

◗ Alione®

◗ Combiderm®

Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los más habituales en elmercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con características e indicaciones similares de otrasfirmas comerciales.

REGISTRO DE UPP EN ATENCIÓN PRIMARIA

LOCALIZACIONES:

◗ TALÓN DRCHO

◗ TALÓN IZQDO

◗ MALÉOLO DRCHO

◗ MALÉOLO IZQDO

◗ TROCÁNTER DRCHO

◗ TROCÁNTER IZQDO

◗ SACRO

FORMULARIO TALÓN DERECHO:

TAMAÑO : LARGO/ANCHO

ESTADIO: I, II, III, IV

TEJI DO: NECRÓTICO, ESFACELOS, GRANULACIÓN, EPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO: LIBRE

CURACIÓN: FECHA

ALERGIA/: LIBREMEDICACIÓN ADVERSA


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ANEXO XVI

Protocolode prevención ycuidados de las

UPP2 0 0 6

C/Álava, 45 -...

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