Cuidado UPP

INSTRUMENTOS DEMONITORIZACIÓN CLÍNICA Y

DE MEDIDA DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Estado de la cuestión

José Verdú Soriano

Enfermero (DUE, BsN, doctorando)Profesor Titular de Escuela Universitaria

Comité Director del GNEAUPPMiembro del EPUAP

Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia

CUIDADO DE LAS UPP

Valoración y evaluación en el tiempo

EVENTOS:

- Moleculares

- Celulares

- Fisiológicos

- Anatómicos

- Importante para:

- Registrar el progreso de la lesión

- Evaluar la efectividad de los tratamientos

- Maximizar las tasas de cicatrización

- Existen una cantidad de variables observables

Dificultades en la práctica clínicaJuicio clínico implícito

Evaluación de la lesión

Evaluación de la heridaUno de los elementos más importantes del cuidado

Medida de las lesiones

Predicción-monitorización de tasas

de cicatrizaciónRegistros

documentación

Evaluación de la lesión

EtiologíaAspecto

de la lesión

Factores que

retrasan cicatrización

Adaptado de Flanagan, 2003

- No hay consenso e información heterogénea

- Podemos clasificar las medidas en 2 grupos

¿Qué se ha hecho hasta ahora?Para evaluar la evolución de la UPP

UNIDIMENSIONALES- Estadiaje (Shea, 1975)

- Tamaño: área, volumen, ...

- Color: tejido

- Otras características �

MULTIDIMENSIONALES- Decubitus Ulcer Criterion Measure, 1961

- Escala de Sessing, 1995

- PSST, 1992 y PWAT, 2000

- SWHT (Sussman, 1997)

- WHS 1.0, 1997

- PUSH Tool, 1997 �

- CODED (País Vasco), 2000

- DESIGN, 2004

LOS SISTEMAS DE ESTADIAJE

Shea, 1975

Luego, modificaciones NPUAP, etc.,� (+ 14)

Buen método para clasificar (nomenclatura) y determinar extensión inicial de la lesión

Tiene limitaciones: ¿Cuándo hay escara negra seca?

Fisiológicamente, no válido para medir y monitorizar cicatrización No hay reversión de estadios

LA MEDIDA DEL TAMAÑO. Dimensiones

El método más utilizado: área, profundidad, volumen

Heridas crónicas = multifactoriales = dificultad

Algunos autores = Método válido para medir cicatrización

Se han desarrollado varios métodos de medida:

Medidas lineales: L x A

Trazado de la lesión: acetato (invasivo), fotos (no invasivo)

Digitalización y tratamiento de imágenes

La precisión depende de las circunstancias de uso

16-07-04 22-07-04 26-07-04 28-07-04

A MODO DE EJEMPLO �

¿Cómo se comportan los instrumentos multidimensionales?

PSST. Bates-Jensen, 1992Desarrollo del instrumento

Objetivo: Descripción y evaluación de UPP

Desarrollo: 20 expertos. Multidiciplinario. Técnica Delphi

Ítems que incluye:

Localización, forma, tamaño, profundidad, bordes, tunelización, tipo y

cantidad de Tj. necrótico, tipo y cantidad de exudado, color piel periulceral,

edema de Tj. Periférico, induración de Tj. Periférico, Tj. Granulación,

epitelización

Nº ítems = 15

Puntuación: 13 ítems se puntúan sobre una escala de 5 y se suman

Rango de puntuación = 13-65

PSST. Bates-Jensen, 1992 Parámetros de validación estudiados

Validez de contenido:

Un panel de 9 expertos uso los objetivos y baremo la relevancia de

los ítems en una escala de 4 puntos

Validez de criterio concurrente

Sólo parcial

Ítem profundidad con estadios r = 0,91

Validez de criterio predictiva

No referida

PSST. Bates-Jensen, 1992 Parámetros de validación estudiados

Fiabilidad intraobservador

Escala general: 16 UPP/enf r = 0,89; 20 UPP/esp r = 0,975

Ítems individuales: Kappa mejoró con entrenamiento

Fiabilidad interobservador

Escala general: 16 UPP/enf r = 0,78; 20 UPP/esp r = 0,82

Ítems individuales: Kappa = 0,75 ó superior

Sensibilidad al cambio

No referida

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 10-15 minutos

Entrenamiento requerido = 10 minutos

SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Desarrollo del instrumento

Objetivo: Medir la progresión de la cicatrización en el tiempo

Desarrollo: Series de entrevistas con expertos

Ítems que incluye: Escala con 7 categorías

Describe: tejido de granulación, infección, exudado y tejido necrótico

Nº ítems = 1

Puntuación: asignación subjetiva de puntuación individual


SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Parámetros de validación estudiados


5 enfermeras especialistas evaluaron: marco conceptual, contenido y

jerarquía para cada dominio


Inicial = escala de Shea (r = 0,52), con diámetro (r = 0,35)

Cambios = escala de Shea (r = 0,90), con diámetro (r = 0,65)


Análisis de regresión puntuación inicial predictiva de cicatrización

SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995Parámetros de validación estudiados


Estudio piloto n = 10, K = 0,90

Estudio longitudinal n = 50, K = 0,84


Estudio piloto K = 0,80


No reportada, cambios observados en validez concurrente

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 1 minuto


SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997Desarrollo del instrumento

Objetivo: predecir y seguir la evolución en cicatrización

Desarrollo: Revisión literatura. Modelo de herida aguda

Ítems que incluye:

Necrosis, tunelización, maceración, eritema, hemorragia, fibroplasia, apariencia de

contracción, contracción sostenida, adherencia en el borde, epitelización, profundidad

general, profundidad, localización, fase de cicatrización

Nº ítems = 21

Puntuación: 10 ítems categóricos (presente/no presente), 11 variables de

tamaño, localización y cicatrización

Rango de puntuación = debe ser determinado (no queda claro)

SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997 Parámetros de validación estudiados


No referida (basado en modelo de herida aguda)


No referida


No referida

SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997 Parámetros de validación estudiados


No referida


No referida


No referida

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = No conocido

Entrenamiento requerido = No conocido

WHS. Krasner D, 1997Desarrollo del instrumento

Objetivo: Alternativa a la reversión del estadiaje

Desarrollo: Alternativa a la reversión del estadiaje

Ítems que incluye:

8 modificadores alfabéticos del estadio

U, N, I, D, G, C, R, H (P.ej.: 4N)

Nº ítems = 1

Puntuación: asignación subjetiva de puntuación individual o múltiple

Rango de puntuación = alfabético

WHS. Krasner D, 1997 Parámetros de validación estudiados


No referida


No referida


No referida

WHS. Krasner D, 1997 Parámetros de validación estudiados


No referida


No referida


No referida

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = <1 minuto


PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceDesarrollo del instrumento

Objetivo: Medir la progresión de la cicatrización en el tiempo

Desarrollo: Revisión de expertos de escalas existentes. 3

versiones

Ítems que incluye: Superficie, características del exudado y tipo de tejido

Nº ítems = 3

Puntuación: ponderación de ítems, suma de ítems

Rango de puntuación = original 8-34 // 3.0 0-17

PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceParámetros de validación estudiados


Vaga. Revisión de la literatura y opinión de expertos


No referida


La validez del modelo estadístico se evaluó en una muestra separada de

n = 10, con resultado similar

PUSH Tool 3.0. NPUAP Task ForceParámetros de validación estudiados


No referida


No referida


Los cambios en evaluaciones bisemanales fueron

consistentes con el resultado

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 5 minuto

Entrenamiento requerido = 50 minutos?

CODED Score. Emparanza et al, 2000Desarrollo del instrumento

Objetivo: Medir severidad de la lesión

Desarrollo: Panel de expertos. Técnica de consenso. Análisis estadístico

Ítems que incluye:

Color, profundidad y diámetro medio

Puntuación = 1,5 + color + profundidad + (diámetro/5)

Rango de puntuación:

Color: 0 = solo rojo; 1 = parcialmente rojo; 2 = no rojo

Profundidad: 0 = piel intacta; 2 = <5 mm; 4 = ≥5 mm, necrosis o hueso

CODED Score. Emparanza et al, 2000 Parámetros de validación estudiados


Panel de expertos y posterior análisis para reducir el nº

de ítems


Con la valoración media de expertos r = 0,92


No referida

CODED Score. Emparanza et al, 2000 Parámetros de validación estudiados


Se aplica el Método de Altman (método gráfico)


Se aplica el método de Altman (método gráfico)


No referida

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = No referido

Entrenamiento requerido = No referido

PWAT. Houghton P et al, 2000Desarrollo del instrumento

Objetivo: Evaluar el estado de la herida mediante fotos

Desarrollo: Modificación del PSST

Ítems que incluye:

6 dominios que se pueden identificar en las fotos

Bordes, tipo de Tj. Necrótico y cantidad, color piel periulceral, Tj.

Granulación y epitelización

Nº ítems = 1

Puntuación: escala de 0-4 para cada dominio. Suma de dominios


PWAT. Houghton P et al, 2000 Parámetros de validación estudiados


Dominios del PSST que se pueden evaluar en fotos


Valoración �a pie de cama� vs Fotos (n = 46)

PSST r = 0,70 // PWAT r = 0,66

Superficie fotos vs trazado ICC = 0,87


No referida

PWAT. Houghton P et al, 2000 Parámetros de validación estudiados


n = 56 fotos de 13 UPP ICC = 0,96


Expertos ICC = 0,75

Estudiantes ICC = 0,58


n = 38 Mejora en las puntuaciones en el tiempo

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = no referido

Entrenamiento requerido = no referido

DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004Desarrollo del instrumento

Objetivo: clasificar severidad y monitorizar progresión hacia cicatrización

Desarrollo: Método de consenso (técnica de grupo nominal)

Ítems que incluye:

Profundidad, exudado, tamaño, infección, granulación, necrosis, tunelización

Nº ítems = 6 + P (tunelización)

Puntuación: alfabética minúsculas-mayúsculas y numérica (ponderada)


DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004 Parámetros de validación estudiados


Técnica de grupo nominal


En varios grupos, según experiencia clínica

PSST vs DESIGN r ≥ 0,90


En marcha (WUWHS, 2004)

DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004 Parámetros de validación estudiados


No referida


Varios grupos, según experiencia clínica

En fotos r = 0,88-0,97

En la clínica r = 0,77-0,97


No referida (queda implícita en el artículo)

Aspectos prácticos/aplicabilidad en la clínica: Tiempo para completarlo = 2,6 ± 0,6 minutos


- Que identifique los cambios clínicos importantes

- Debe ser:

- Consistente (válida)

- Fiable

- Fácil de llevar a cabo (con poco entrenamiento)

- Clínicamente posible

�Buena, bonita y barata�

¿Cómo debe ser una buena medida?Para evaluar la evolución de la UPP

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