TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ULCERAS POR PRESION

CARLOS MATOS CARRASCO.

CIRUGIA PLASTICA REPARADORAHN. LNS. PNP.

“CURSO ANUAL DE CIRUGIA PLASTICA DEL DEPATAMENTO DE CIRUGIA PLASTICA REPARADORA Y QUEMADOS 2014”

“La intervención quirúrgica debe ir precedida de una serie de actuaciones, destinadas a eliminar las causas que provocaron la UPP y acudir a quirófano en las mejores condiciones posibles”

Historia En 1938 Davis, primero en sugerir el

remplazo de la cicatriz inestable de UPP limpia por colgajo

En 1947 Kostrubala y Greeley recomiendan escisión de prominencia ósea y agregar un relleno para el hueso expuesto con fascia local o colgajo

En 1956 Georgiade, Pickrell y Mcguire: amputación crural alta bilateral a nivel del muslo para “estadíos finales” de UPP

Principios Quirúrgicos para el tratamiento de UPP (Conway y Griffith 1956)

1. Escisión total de la úlcera, cavidades del tej. cicatrizal y toda calcificación de tej. blandos

2. Remoción completa de todo el hueso infectado, con reperfilado de prominencias óseas para aliviar ptos de presión aislados

3. Hemostasia cuidadosa y drenaje aspirativo adecuado

4. Obliteración de todo “espacio muerto” potencial mediante colgajo muscular, miocutáneo o piel desepitelizada

5. Cierre de la herida con colgajos bien vascularizados. Línea de sutura no quede sobre áreas de presión y no perturbe la provisión vascular para otros colgajos futuros

6. Obtención de un cierre primario y libre de tensiones en el sitio donante o uso de AIPP

Principios Quirúrgicos para el tratamiento de UPP (Conway y Griffith 1956)

Optimización Nutricional Antibioticoterapia y profilaxis Profilaxis Antitrombótica Descarga de la Presión Tratamiento de la Espasticidad Tratamiento de las Contracturas Tratamiento de la Incontinencia Búsqueda de otros factores de riesgo Evaluación Psicosocial Preparación Local

Consideraciones

Guías Clínicas para el tratamiento quirúrgico de UPP

Descubrir, explorar y tratar apropiadamente cualquier extensión irregular que forme cavidades Nivel III

Debridar todo tejido necrótico y de granulación Nivel I

Tratar tejido infectado con ATB tópicos, sistémicos o debridamiento quirúrgico Nivel I

Remover prominencias óseas subyacentes y cavidades y bursas fibróticas Nivel II

Escisión ósea conservadora Nivel III

Considerar procedimientos radicales como amputación o hemicorporectomía sólo para casos raros y extremos Nivel II

UPP debe ser cerrada quirúrgicamente sólo si no responde a manejo conservador y si no existe contraindicación Nivel II

Manejo del espasmo y contracturas deben hacerse en el preoperatorio y continuar hasta que la herida esté completamente curada Nivel IIIWound Rep Reg (2006) 14 663–679

contraIndicaciones absolutas

Hemorragia importante en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente ya que suelen encontrarse trombozados

Sepsis sin otro foco evidente. Terapia antibiótica empírica y desbridamiento de la úlcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo

Osteomielitis el tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curación en estos casos

contraIndicaciones absolutas

Comunicación con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. Necesario el desbridamiento de los tejidos necróticos, la extirpación de la cabeza del fémur y la instauración de un sistema de lavado continuo. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de vasto lateral

Fístulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas

Malignización de las úlceras La transformación maligna tiene una latencia media de 20 años. Tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su pronóstico es malo. Requiere extirpación dejando amplios márgenes libres de lesión

contraIndicaciones absolutas

Úlcera de Marjolin

ContraIndicaciones relativas Úlcera por presión, cuya curación pueda prolongarse

de 6 a 12 meses. Úlcera por presión en pacientes lesionados

medulares y politraumatizados. Úlceras como consecuencia de deformidades

esqueléticas. UPP en los ancianos. Su indicación es muy problemática ya

que los mismos factores que condicionan su aparición son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.

Dolor crónico secundario a la UPP. Úlceras recurrentes. Fracaso del tratamiento conservador.

Oportunidad

Estado general estable UPP con los siguientes signos:

› Despeje de todo tejido necrótico› Aparición de tejido de granulación sano› Tendencia a la disminución del tamaño de

la úlcera

Posibilidades de cobertura cutánea

Cierre directo Injertos cutáneos Colgajos cutáneos Colgajos fasciocutáneos Colgajos musculares y

musculocutáneos Colgajos libres

A) Diseño de Limberg; B) Colgajos de rotación, C) Diseño de Hadjistamoff; D) Colgajos de Dufourmentel

Cobertura de Úlceras Sacras

Son las más frecuentes, exponen rápidamente el hueso pero no suelen afectar al ano protegido en el pliegue interglúteo

Colgajos cutáneos Colgajos fasciocutáneos Colgajos musculares Colgajos musculocutáneos:

› Colgajo de avance V-Y› Colgajos musculocutáneos de glúteo mayor en isla

distal› Colgajos musculocutáneos de rotación

Úlceras Sacras

(Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979:92–94.)

Glúteo Mayor

Colgajos para cobertura de sacro

Úlceras Sacras

Úlcera Sacras pequeñas pueden ser reconstruidas con colgajos cutáneos de rotación con o sin colgajos miocutáneos de glúteo superior

Los colgajos en V-Y pueden ser de base superior o inferior o en todo el músculo glúteo mayor

Úlceras Sacras

Úlceras sacras mayores requieren el uso de colgajos bilaterales como el colgajo de avance V-Y bilateral

A, UPP Sacra Grado III. B, Colgajo Glúteo Mayor V-Y. Debridamiento, escisión de toda la bursa, irrigación, y remoción de cualquier prominencia ósea. Una gran área de piel puede ser movilizado con el colgajo musculocutáneo. El músculo piriforme es identificado y ayuda en la identificación de las arterias glúteas superior e inferior anteriores al músculo aprox 5 cm del borde sacro. C, El colgajo musculocutáneo es transferido al defecto sacro. D, Es suturado y con drenaje de succión. El sitio donante se cierra por primera intensión. E, Resultados posoperatorio

Colgajo miocutáneo de avance “V-Y” de Glúteo mayor

Cobertura de Úlceras Isquiáticas

Úlceras Isquiáticas

Las más frecuentes en pacientes parapléjicos. Suelen ser úlceras profundas con mínima pérdida cutánea y se consideran las UPP más problemáticas tanto por su gran tendencia a la recidiva, según las series del 50 al 75 %, como por la posibilidad de originar otras UPP sacras y trocantéricas durante el periodo de descarga isquiática

Úlceras Isquiáticas

Colgajos cutáneos y fasciocutáneos (GlúteoCrural)

Colgajos musculares› Colgajo muscular isquiotibial› Colgajo muscular de la porción inferior del glúteo

mayor Colgajos miocutáneos:

› Colgajo miocutáneo isquiotibial en V-Y (Hamstring)› Colgajo miocutáneo de glúteo mayor con isla

cutánea lateral baja› Colgajo miocutáneo de gracilis› Colgajo de músculo tensor de la fascia lata

Colgajos para cobertura de úlceras isquiáticas

Colgajo miocutáneo de glúteo mayor para reparar una úlcera isquiática por presión

Ulcera isquiática. Colgajo miocutáneo de m. Gracilis

(Modificado de Hurwitz D, Swartz W, Mathes S. The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 1981; 68:521.)

El colgajo es diseñado a un aprox de 32 cm de largo y 10 cm de ancho entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor

Colgajo Glúteo Crural

Con el colgajo Glúteo Crural, un colgajo de base superior es elevado, con la arteria glútea inferior localizada entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática como su eje

Úlcera isquiática por presión reparada con colgajo glúteo-crural

El colgajo de rotación glúteo crural es elevado como colgajo fasciocutáneo superiormente a la eminencia glútea.

El colgajo glúteo crural puede elevarse incluyendo la porción inferior del glúteo mayor lo que incrementa el arco de rotación permitiendo que el colgajo pueda ser usado para defectos sacros

Colgajo Isquiotibial en V-Y

Los tres músculos se originan de la tuberosidad isquiática excepto por la cabeza corta del bíceps femoral, que se origina de la línea áspera del fémur. El más lateral es el bíceps, puede ser encontrado profundo al glúteo mayor y encima del nervio ciático. Se inserta en la cabeza del peroné. Medial al bíceps están el semitendinoso y el semimebranoso que se insertan en el cóndilo medial de la tibia. El riego sanguíneo de los tres proviene de las ramas perforantes de la femoral profunda que pasa a través de aductor mayor para entrar en cada músculo en la parte posterior

Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979:87–131.)

A, El colgajo musculocutáneo es movilizado libremente, unido sólo por su pedículo vascular. B, El colgajo es suturado cubriendo la UPP asegurando que ninguna sutura quede en el área de presión previa. La zona donante es cerrada de forma primaria y todas las suturas son colocadas sin tensión

Colgajo Isquiotibial en V-Y

Colgajo miocutáneo de avance “V-Y” de músculos isquiotibiales(Hamstring)

Cobertura de Úlceras Trocantéricas

Colgajos cutáneos:› Colgajo inguinal

Colgajos musculares y musculocutáneos:› Colgajo del músculo tensor de fascia lata› Colgajo muscular o miocutáneo de vasto

lateral› Colgajo muscular o miocutáneo de recto

anterior del muslo

Úlceras Trocantéricas

Tensor de la Fascia Lata

El aporte para el colgajo TFL proviene de la arteria circumfleja femoral lateral, rama de la arteria femoral profunda. La entrada de la arteria circumfleja femoral lateral en el músculo TFL se puede encontrar a 10cm por debajo de la espina iliaca ántero superior. Puede tener hasta 3 ramas que dividen al TFL en tercio superior, medio e inferior. La rama cutáneo lateral del 12° nervio torácico y el nervio cutáneo lateral del muslo proveen de sensibilidad a la piel del territorio del TFL  (Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979:63–73.)

A, UPP Trocantérica. B, La porción posterior de la V es dibujada desde el ápex de la línea anterolateral hasta el perímetro posterior de la úlcera trocantérica El diseño del colgajo debe ser suficientemente largo para alcanzar y cubrir el defecto trocantérico. C, El cierre final debe ser libre de tensión. 

(Redrawn from Siddiqui A, Wiedrich T, Victor L. Tensor fasciae lata V-Y retroposition myocutaneous flap: clinical experience. Ann Plast Surg 1993; 31:313.)

A: Rotación del Colgajo Miocutáneo Tensor de la Fascia LataB: Defecto de trocánterC: Colgajo Rotado, Sitio donante con injerto de piel

Complicaciones en el Tratamiento Quirúrgico de las UPP

Necrosis del colgajo Hematoma Seroma Infección de la Herida Dehiscencia de la Herida Recurrencia

Cuidados postoperatorios

Posicionamiento del paciente Monitorización postoperatoria Apósitos Drenajes y suturas Transferencia

MUCHAS GRACIAS

matosunt@hotmail.com