3 Protocolo Prevencion Upp

Servicio de Salud Viña Quillota Hospital Dr. Gustavo Fricke

Subdirección de Gestión del Cuidado

PROTOCOLO DE PREVENCION ULCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

2009 – 2012

ELABORADO POR:

Gloria Balcázar Cecilia Herrera Rebeca Molina

Enfermera Supervisora

Cirugía, Medicina y Traumatología

Agosto 2009

REVISADO POR:

Mª Inés Peña M

Sub. Dirección Gestión del Cuidado

Septiembre 2009

AUTORIZADO POR:

DR. DANIEL VAZQUEZ

DIRECTOR (S)

Julio 2010

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HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE COD: SDGC-003

Subdirección De Gestión del Cuidado

VERSION Nº 1

FECHA: Agosto 2009

Protocolo Prevención de Ulceras por presión en pacientes hospitalizados.

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Introducción

El conocimiento de enfermería requiere, por su dinamismo, una revisión periódica de

los procedimientos, protocolos y guías de manera de garantizar una mejora continua,

asegurando un alto nivel de calidad en la asistencia clínica, optimizando los recursos y basando nuestra atención clínica en la evidencia científica.

Las úlceras por presión (UPP) constituyen la alteración de una necesidad básica de nuestros pacientes: mantener la integridad de la piel.

Se define UPP como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión

mantenida sobre un plano o prominencia ósea, causando una isquemia que provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso

músculo y hueso. 2 Estas lesiones representan un importante problema de salud con repercusiones socios

sanitarios y económicos. Sanitarias por la incidencia en la morbimortalidad y el aumento de riesgo de infecciones, sociales por la influencia en la calidad de vida del

paciente y económicas por el aumento de los costos tanto de recursos materiales como de recursos humanos .Además, suponen para el sistema sanitario un aumento

de costes directos e indirectos. Los costes directos son los recursos materiales y el

tiempo dedicado por el personal de asistencia. Los indirectos están relacionados con calidad de vida, con ausentismo laboral y aspectos legales por tratarse de un

problema evitable. Según estudios realizados, un 95% de la UPP son prevenibles (hibbs P 1987-Waterloy

J 1996) de ahí la importancia de contar con programas y estrategias para su prevención.

Los cuidados de enfermería se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la máxima autonomía en salud de los pacientes. Por lo tanto debemos considerar el

hecho de ver al paciente en forma integral, hacer especial énfasis en las medidas de prevención por sobre la curación, conseguir la participación activa del paciente y

familia en la planificación de los cuidados y su ejecución. Además, es imperioso evaluar constantemente las prácticas asistenciales para pesquisar las oportunidades

de mejora que nos permiten desarrollar un programa de mejoramiento continuo de la calidad.

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Objetivo general

1. Estandarizar y unificar criterios en relación a las medidas de prevención de las

ulceras por presión en pacientes hospitalizados en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar

2. Establecer el uso de un formulario especifico para la notificación de ulceras por presión.

Objetivos Específicos

1. Pesquisar precozmente pacientes en riesgo de sufrir ulcera por presión

durante su hospitalización 2. Realizar vigilancia activa de los pacientes en riesgo de desarrollar upp

3. Unificar criterios de prevención de ulceras por presión

4. Entregar una herramienta de consulta a los servicios clínicos de manera de contribuir con la creación de una completa guía clínica de prevención y

posteriormente de manejo de ulceras por presión.

5. Establecer un formulario para la notificación de la aparición de ulceras por presión.

Alcance

1. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

Pacientes en riesgo de sufrir una ulcera por presión que se encuentra hospitalizados en los servicios clínicos adultos del hospital Dr. Gustavo

Fricke.

2. Usuarios a los que está dirigida la guía

Personal Profesional de Enfermería

Personal Técnico de Enfermería

Alumnos e Internos de Enfermería

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Referencia

1.1 Implementación

Revisión de bibliografía

Elaboración de guía clínica

1.2 Difusión y aplicación de instrumento Aplicación de la escala de valoración de riesgo de upp (anexo1).

Seguimiento en hoja de vigilancia mensual (anexo 2) Se vigilaran los pacientes que obtengan 12 puntos o menos, registrándolo

en la hoja de vigilancia desde el momento de la valoración o cuando cambie su condición de salud

Estandarización de técnicas de prevención NOTIFICACION DE Ulceras por presión(anexo 3)

Aplicación de la guía:

Frente a un paciente que presente alguno de los factores de riesgo, la enfermera a cargo deberá:

Aplicar la escala de norton

Si el paciente obtiene 12 puntos o menos , la enfermera a cargo deberá ingresarlo al protocolo de vigilancia de prevención de UPP

Deberá programar las actividades de prevención de upp de acuerdo a la relación de la valoración/medidas de prevención descritas en la página ,

registrándolas en la hoja correspondiente. Deberá supervisar el correcto registro de la ejecución de las actividades

programadas, en la hoja de actividades de enfermería Implementara el plan de prevención de upp de acuerdo a las necesidades y

condiciones del paciente. La enfermera supervisora llevara la estadística mensual.

Si el paciente ingresa al servicio clínico portando una ulcera por presión, deberá ingresarse inmediatamente al seguimiento, para la evaluación

durante su estadía. Este formulario de notificación debe ser archivado en una carpeta destinada

para ello y se enviara a la enfermera encargada de la SDGC

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1.3 Programa de supervisión: será responsabilidad de la supervisora la supervisión del cumplimiento de las medidas de prevención aplicadas en su

servicio. 1.4 Programa de capacitación: Para entregar al personal técnico y profesional de

enfermería. Además de paciente y familia si es pertinente. 1.5 Registros: La enfermera que realice la aplicación de la escala de valoración

deberá realizar el registro del resultado obtenido en la hoja de enfermería. Una vez valorizado el riesgo y si el paciente obtiene un puntaje igual o

inferior a 12, la enfermera deberá registrarlo en la hoja de vigilancia mensual.

En caso de que algún paciente presente una upp la enfermera a cargo deberá

notificar por medio del formulario correspondiente, a su enfermera supervisora.

1.6 Análisis de datos: La enfermera supervisora debe enviar los datos siguientes mensualmente a la

SDGC: Nº de pacientes en riesgo de sufrir upp , reflejados en la hoja de vigilancia

del servicio Nº de paciente que sufrieron upp

Nº de pacientes que ingresaron al servicio portadores de upp En caso de tener pacientes con upp, informar sobre intervención de

enfermería realizada (programa, plan, acciones) Periodicidad: Trimestral. El análisis trimestral será realizado por la enfermera

a cargo del programa de monitoreo de indicadores de seguridad.

ETIOPATOGENIA

La presión ejercida supera los 32 mmHg, sobrepasando la presión capilar provocando un fallo circulatorio periférico y por tanto una isquemia tisular provocando la

formación de una placa necrotica. La presión continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular

y consecuentemente vaso dilatación de la zona, eritema, extravasación de líquidos e infiltración celular.

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Aunque podríamos citar otro gran número de definiciones sobre UPP, el uso de una misma acepción junto con la utilización de una misma clasificación para los estadios

que estas pueden presentar, nos va a permitir valorar la evolución de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentes realidades.

Si este proceso de la presión continua no cesa, se produce una isquemia local,

trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.

Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destrucción de músculo,

aponeurosis, hueso, vasos sanguíneos y nervios.

Las fuerzas responsables de su aparición son:

Presión.

Fricción. Fuerza externa de cizalla, deslizamiento,

FACTORES DE RIESGO

Se han dividido en permanentes y variables.

PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personas durante su vida:

Edad.

Capacidad física mermada.

VARIABLES: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A su vez

dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: Fisiopatológicos.

Derivados del tratamiento médico. Derivados de los cuidados y de los cuidadores.

Del entorno

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FISIOPATOLÓGICOS Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de

salud. Llamados también intrínsecos:

- Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fría, capacidad de sudar deteriorada

- Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, venosos, trastornos cardiovasculares.

- Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.

- Trastornos inmunológicos; infección. - Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.

- Deficiencias motoras: paresia, parálisis, articulación de tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de inmovilidad.

- Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa por debajo del nivel

de lesión. - Alteración de la eliminación (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e

intestinal.

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos

diagnósticos:

- Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, yesos, férulas, órtesis, sondas,

drenajes, mascarillas de oxigeno. - Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides,

radiaciones. - Técnicas para fines diagnósticos.

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:

- Higiene inadecuada, humedad. - Ausencia o defecto de cambios posturales.

- Fijación inadecuada de sondas, sistemas de tracción. - Uso inadecuado del material.

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- Fuerzas de deslizamiento, cizalla, fricción de la piel.

- Falta de educación sanitaria. - Falta de criterios unificados de tratamiento.

- Arrugas o partículas extrañas en sábanas, sillas de ruedas. - Sustancias irritantes: sangre, vómitos, secreciones.

DEL ENTORNO - Falta de implementos

- Falta de capacitación - Falta de acciones efectivas

- Falta de educación de autocuidado

Definiciones

1. DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP)

Se define la úlcera por presión como toda lesión de la piel producida cuando se ejerce

una presión mantenida sobre un tejido blando y sano entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), provocando un bloqueo del riego sanguíneo a

este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una degeneración rápida de los tejidos.

2. PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la

gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano óseo y el plano externo. La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presión superior a 32 mmHg, ocluirá

el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

3. FRICCIÓN:

Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, tracción y arrastre.

4. FUERZA EXTERNA DE DESLIZAMIIENTO: Combina los efectos de presión y fricción, la posición de Fowler puede provocar

fricción en sacro y presión sobre la misma zona.

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Responsables

El responsable de la aplicación de las medidas de prevención es la enfermera clínica a cargo del

paciente. Quien debe declarar el evento en hoja de notificación de evento adverso, según

protocolo.

Es responsabilidad de Enfermera Supervisora, aplicar la pauta de cotejo de medidas de

prevención en servicio clínico y/o unidad

Procedimiento

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Una valoración de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos,

disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y también reduce la gravedad de las úlceras y costes asociados, por la capacidad de intervención adecuada no sólo en

casos de alto riesgo. Existen distintas escalas como la escala de NORTON y la escala de Braden, nosotros usaremos la escala de NORTON modificada que es la utilizada por

los servicios precursores de este establecimiento, con la finalidad de comparar los resultados obtenidos. En el transcurso de esta aplicación se decidirá si se continua con

esta escala o se modifica próximamente.

Escala de NORTON modificada

Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de

desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye

cinco aspectos:

A. Valoración del Estado Físico General.

B. Valoración del Estado Mental

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C. Valoración de la Actividad.

D. Valoración de la Movilidad.

E. Valoración de la Incontinencia. Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va

desde 1 a 4, siendo “1” el que corresponde a un mayor deterioro y “4” el que corresponde a un menor deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre

“5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “14” supone una situación de riesgo.

El detalle de los parámetros medidos o evaluados es el siguiente:

A. Valoración del Estado Físico General. A.1. Nutrición

A.2. Ingesta de líquidos

A.3. Temperatura corporal A.4. Hidratación y estado de piel y mucosas.

B. Valoración del Estado Mental.

El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva perfectamente el nivel de conciencia y la relación con el medio.

Los parámetros son: B.1. Alerta

B.2. Apático B.3. Confuso

B.4. Estupor o Comatoso

C. Valoración de la Actividad. C.1. Ambulante

C.2. Camina con ayuda

C.3. Sentado C.4. Encamado

D. Valoración de la Movilidad.

La movilidad es la capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales.

Los parámetros son: D.1. Total

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D.2. Disminuida o ligeramente limitada

D.3. Muy limitada D.4. Inmóvil

E. Valoración del Grado de Incontinencia.

Los parámetros son: E.1. Ninguna

E.2. Ocasional E.3. Urinaria o fecal

E.4. Urinaria y fecal

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

A. Cuidados de la piel

- Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia y jabón neutro.

- Secado meticuloso y sin fricción, haciendo especial hincapié en las zonas de pliegues.

- Hidratación de la piel procurando su completa absorción con sustancias como: glicerina, lanolina, aceites minerales, para reponer los aceites

naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante.

- No usar alcoholes ni colonias. - Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias óseas)

durante cada sesión de higiene o cambio postural, protegiéndolas en caso necesario.

- No realizar masajes intensos sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas. - Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con

enrojecimiento cutáneo o zonas frágiles mediante suave masaje con la yema

de los dedos. - Si el paciente presenta incontinencia se extremará cuidado de la piel perineal

a) Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave.

Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de pañal húmedo, o después de cualquier episodio importante de fuga de orina.

Utilice toalla desechable y evite restregar enérgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada).

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b) Incontinencia fecal.

Limpie el perineo diariamente y después de cada episodio de incontinencia, utilizando el método descrito anteriormente. Aplique de

forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada.

c) Incontinencia urinaria y fecal. Siga las normas específicas para la incontinencia fecal. Si el paciente

presenta una erosión cutánea extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. (Si

emplea una pasta de óxido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado).

Se planteará: Colocar colector urinario, si es posible.

Uso de pañales absorbentes. Se protegerá la piel con apósitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimérico)

en caso de permanecer el paciente en alto riesgo.

B. Movilizaciones

Cambios posturales:

- Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por presión.

- Seguirán un orden rotatorio. - En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma

autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.

- No arrastrar al paciente. - Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.

- Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí - Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.

- Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de tiempo mínimo y si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una

relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP.

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- No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.

- Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

- Vigilar sondas, mascarillas y sondas nasales o bigoteras, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión constante en una zona, con el riesgo

de producir UPP iatrogénicas. - Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines,

almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas. - Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del

paciente. - Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos

casos de alto riesgo y si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.

Posiciones de cambios posturales:

Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible

realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión

prolongada sobre las prominencias óseas.

Decúbito supino

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza.

- Una debajo de los gemelos. - Una manteniendo la posición de la planta del pie.

- Dos debajo de los brazos (opcional).

No se debe producir presión sobre:

- Talones, hueco poplíteo, cóccix, sacro, escápulas y codos.

Precauciones

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo

Apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada ,evitando la hiperextensión

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Codos estirados y manos en ligera flexión.

Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda

de 30º. Evitar la rotación del trocánter, colocando una almohada pequeña en la parte

externa del muslo. Evitar la flexión plantar del pie.

Decúbito lateral

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza.

- Una apoyando la espalda. - Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior.

- Una debajo del brazo superior.


- Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maleolos

Precauciones

La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45-60º.

Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.

Los pies formando ángulo recto con la pierna. Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.

En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y

asideros necesarios que faciliten su movilización.

Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

Posición sentada

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una detrás de la cabeza.

- Una debajo de cada brazo. - Una debajo de los pies.

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-


- Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

Precauciones

La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitirá la situación inestable del tórax.

Se utilizará un sillón adecuado con respaldo un poco inclinado.

Decúbito Prono.

Se acolchará con almohada de la forma siguiente:

- Debajo de las piernas.

- Debajo de muslos. - Debajo de abdomen.

Precauciones

Quedarán libre de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas.

Los brazos se colocarán en flexión.

Medios Complementarios

Van a reducir considerablemente la presión, y nos van a servir para prevención

de las UPP pero por sí solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones

a) Dispositivos de apoyo

b) Protección de talones c) Movilizaciones pasivas y/o activas

Dispositivos de apoyo:

Colchón antiescaras Colchón de aire, de agua

Colchón de látex, colchón de espuma Almohadas o cojines, soporte textil antidecúbito

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Protección de talones: Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uñas.

Higiene: lavado-secado-hidratación con vaselina y/o apósitos preventivos. Utilizaremos materiales naturales (algodón y venda de hilo) porque van a

facilitar la transpiración cutánea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y cambio ante cualquier signo de

humedad o suciedad. Se efectuará cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo según la escala de valoración.

Respeto anatómico, procurando evitar pie equino. Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no úlcera.

Colocación de U si tiene úlcera, en cuyo caso se revisará cada 48 h, incluso cada 24 h si el tratamiento lo requiere como es el caso de úlceras en grado III y P si

es de prevención, revisándolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace

la protección.

Movilizaciones Pasivas y/o Activas: Aumentan el tono vascular cutáneo y vascular.

Se realizarán cuando el paciente esté en decúbito supino, movilizando hombros, codos, y muñecas, caderas, rodillas y tobillos.

Se aprovechará la hora del baño para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno.

C. Nutrición

La alteración de nutrición por defecto o exceso influirá en la aparición de UPP, su conocimiento nos ayudará a promover hábitos dietéticos.

Actuaciones: Anotar comidas que toma para realizar control dietético.

Control de peso periódico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus

posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte proteico/hídrico adecuado a sus

necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso, incluir suplementos ricos en proteínas y calorías.

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Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad.

Suplementos multivitamínicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal

o ligeramente firme para evitar defecación involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea.

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Indicador de calidad

1.-

Definición del Indicador % de pacientes que sufren UPP durante su hospitalización.

Tipo de indicador Proceso

Dimensión Seguridad

Formula

N° de pacientes hospitalizados que sufren

UPP en servicio y/o unidad “X” X 100

N° total de pacientes hospitalizados

Estándar 5%

Definición de términos

UPP es toda lesión de la piel producida cuando se ejerce

una presión mantenida sobre un tejido blando y sano

entre dos planos generalmente duros.

Justificación Asegurar los cuidados de enfermería que permitan evitar

lesiones y/o iatrogenias en los pacientes hospitalizados. Se

estima que el 95% de las UPP pueden ser prevenidas, según

revisión bibliográfica.

Fuente de información

Hojas de notificación de evento adverso, con notificación de tipo

de evento.

Periodicidad Mensual

Responsable Enfermeras Supervisoras de los diferentes servicios y/o

unidades, enviarán hoja de notificación de evento adverso a la

Subdirección Gestión del Cuidado cada vez que se produzca el

evento, allí se reunirá y analizará la ocurrencia de los eventos.

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2.-

Definición del Indicador % de pacientes categorizados en riesgo con

medidas de prevención



Formula

N° de pacientes con valoración de

riesgo de adquirir UPP que se les

aplico 2 medidas de prevención x 100


en riesgo

Estándar 100%


Aplicación de escala de Norton a todos los pacientes

hospitalizados de la institución

Justificación Asegurar los cuidados de enfermería que permitan

evitar lesiones y/o iatrogenias en los pacientes

hospitalizados.


Hoja de ingreso y egreso de enfermería y aplicación

de pauta de supervisión de medidas de prevención de

UPP.

Periodicidad Trimestral

Responsable La comisión encargada de la confección del protocolo

realizará una prevalencia trimestral.

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Subdirección Gestión del Cuidado, reunirá y analizará

los resultados de la prevalencia,

3.-

Definición del Indicador Porcentaje de pacientes con valoración de riesgo

UPP.



Formula

N° de pacientes con valoración de

riesgo de adquirir UPP x 100


Estándar 100%


Aplicación de escala de Norton a todos los pacientes

hospitalizados de la institución

Justificación Asegurar los cuidados de enfermería que permitan

evitar lesiones y/o iatrogenias en los pacientes

hospitalizados.


Pautas de evaluación del cumplimiento del protocolo

de prevención de úlceras por presión en ficha clínica

u hoja de ingreso y egreso de enfermería.

Periodicidad Trimestral

Responsable La comisión encargada de la confección del protocolo

realizará una prevalencia trimestral.

Subdirección Gestión del Cuidado, reunirá y analizará

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los resultados de la prevalencia,

ANEXOS

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Anexo nº 1: “ESCALA DE NORTON”

Valora 5 apartados con una escala de gravedad de 1 a 4. La puntuación máxima es de 20 puntos y la mínima de 5 puntos. A menor puntuación mayor riesgo.

CONDICIÓN

FÍSICA

ESTADO

MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTUACIÓN

Buena Orientado Deambula Total Control 4

Regular Apático Deambula con ayuda Disminuida Incontinencia

ocasional 3

Pobre Confuso Cama / Silla Muy limitada Urinaria 2

Muy mala Inconsciente Encamado Inmóvil Urinaria - Fecal 1

Riesgo muy alto: 5 a 9 puntos

Riesgo alto: 10 a 12 puntos

Riesgo medio: 13 a 14 puntos

Sin riesgo: sobre 14 puntos

RELACIÓN VALORACIÓN / MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Índice Norton de 5 a 11: muy alto riesgo

Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones

pasivas y activas entre cada cambio postural.

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Protección de talones.

Empleo de reductores de presión en cama o silla. Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción.

Índice Norton de 12 a 14: riesgo moderado.

Cambios posturales frecuentes. Protección de talones.

Dispositivos de espuma para los decúbitos laterales. Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción

. Índice Norton > 14, riesgo: mínimo / no riesgo.

Cambios posturales a demanda sin ser de duración superior a 4 horas Protección de talones

Cuidados dirigidos a la piel, nutrición. Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan

sentados por el riesgo añadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial.

EQUIPO:

Pechera plástica o delantal de procedimiento

Guantes de procedimiento Loción humectante, pomada si lo requiere, crema de cuerpo

Moltopren o espuma Vendas de moltopren o de algodón (2 a 3 cm. de espesor)

Apositos protectores, de acuerdo a disponibilidad

Ropa de cama, si es necesario Almohadas, almohadones y/o cojines

Colchón antiescara Deposito de desecho

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Anexo n°2: Pauta de supervisión de medidas de prevención

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Pauta de supervision Prevencion de UPP

Actividades SI NO N/A

1. Se lavó las manos antes del procedimiento

2. Explicó el procedimiento al paciente

3. Examinó la piel en zonas

de prominencias óseas

4. Registró la valoración con escala

según protocolo,del riesgo de upp

5. Lubricó en forma suave en las zonas

de presión , asegurando la absorción

6. Protegió zonas de apoyo

7. Registró la realización de ejercicios

activos y pasivos

8. Protegió zonas enrojecidas

9. Cambió de posicion al paciente según

programa de rotacion usando elementos

de apoyo,dejandolo con alineamiento

corporal y distribucion de peso adecuado

10. Dejó piel limpia y seca despues del

procedimiento

11. Dejó ropa de cama limpia seca y estirada

12. Observó las condiciones de

nutrición e hidratación del paciente

13. Solicitó refuerzo si es necesario

14. Utilizó elementos necesarios,según

requerimientos(almohadas,elementos

para la incontinencia,etc

15.Existe programcion de cambios de

posición (horario y tipo )

16. Se lavó las manos despues del

procedimiento

17. Registró el procedimiento y observaciones

BIBLIOGRAFÍA- WEBGRAFÍA

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Hoja de Ingreso y Egreso de Enfermería, con su respectivo Instructivo, confeccionada por comité de registro Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, año 2009

Norma de registros de enfermería. Sub Dirección de Gestión del Cuidado, año 2009.

http://www.accurauhd.com/doc_escalas.html#doc017

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm

http://www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/escalas/ESCALA_de_DOWNTON.pdf

http://WWW.intermedicina.com

Hoja de registro de Modificaciones

http://www.accurauhd.com/doc_escalas.html#doc017

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm



http://www.intermedicina.com/

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FECHA CORRECCION PUBLICADO N° DOCUMENTO

TOMÉ CONOCIMIENTO

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3 Protocolo Prevencion Upp

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