PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR

PRESIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

AÑO 2005

PROTOCOLO UPP_2005

AUTORESRosa Aguirre Aranaz. Hospital Donostia

Miren Arejolaleiba Aguirrezabal. Hospital Zumárraga

Txelo Barberena Iriarte. Hospital Alto Deba

Iñaki Estévez Hernández. Organización Central

Luis Martínez Martínez. Hospital Santa Marina

Merche Urruela Oliván. Hospital Basurto

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INDICE PÁGINA1.- INTRODUCCIÓN 4

2.- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 5

3.- DEFINICIÓN 5

4.- ETIOPATOGENIA 6

5.- FACTORES DE RIESGO 85.1.- Fisiopatológicos 85.2.- Derivados del tratamiento 95.3.- Derivados de los cuidados y cuidadores

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6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 10

7.-MEDIDAS DE PREVENCIÓN 127.1.-Valoración del riesgo

127.2.-Definición de criterios "Escala Gosnell modificada"

147.3.-Cuidados específicos en la prevención

15 7.3.1.-Cuidados de la piel15

7.3.2.-Exceso de humedad 167.3.3.-Manejo de la presión 167.3.4.-Educación para la salud

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8.- REGISTRO

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9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 19

10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN20

10.1.- Definición de las fases de cicatrización20

10.2.- Clasificación de las Úlceras por Presión22

10.3.- Valoración del paciente con Úlceras por Presión

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11.- TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 2311.1.- Cuidado local de las UPP de grado I 2311.2.- Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV

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12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EM AMBIENTE HÚMEDO (CAH)

31

13.- REGISTRO 42

14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 42

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

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1.-INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un indicador indirecto de calidad y representan un importante problema de salud con graves consecuencias a diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La aparición de las úlceras por presión es un proceso que está íntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el usuario como en la reducción en los costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería.

La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural contra el medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son múltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en numerosas ocasiones, la disrupción del entramado cutáneo con afectación, en estadio variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina UPP.

La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo demuestre, por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese ulcerado),

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se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia atenta de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.

La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más la continuidad de la presión que la importancia de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE UU (no hay datos referidos a incidencia en España). En cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales españoles, según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP, realizado en los años 2.001-2.002, la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% ± 10,21%.

Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes; dolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis,…); y en términos de mortalidad, aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geriátricos.

La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anual de la atención de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).

Entre los aspectos que más inciden en el coste, en el marco institucional están: el tiempo de cuidados de enfermería que supone un 89% del coste total y el coste del ingreso hospitalario tras el inicio de las complicaciones.

Por último, las úlceras por presión pueden tener importantes implicaciones legales tanto, para los profesionales que atienden a los pacientes de forma directa como para las instituciones; dado que la mayor parte de las mismas pueden evitarse.

2.- OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

2.1.- Unificar criterios de actuación en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión, de acuerdo a las últimas evidencias científicas, con el fin de garantizar unos cuidados de calidad.

2.2.- Racionalizar los recursos disponibles, al objeto de prestar una asistencia efectiva y eficiente.

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2.3.- Establecer indicadores de evaluación de las UPP.

3.- DEFINICIÓN

La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento), o por una combinación de las mismas.

Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

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4.- ETIOPATOGENIA

Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos terapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal, responsable de esta dolencia: la presión.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en 1958 quien afirmó que presión y tiempo son inversamente proporcionales esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que la intensidad de ésta.

Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición está en el origen de las UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento), originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones superiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular.

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SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS

ESTADIAJE LO QUE SE VE O SE SIENTE

La sangre fluye dentro de los tejidos tras retirar la presión

Hiperemia reactiva

Enrojecimiento que desaparece cuando se elimina la presión

Interrupción de la microcirculación Hiperemia que no palidece

Enrojecimiento que permanece y no blanquea al presionar con los dedos

Los capilares revientan y dañan los vasos linfáticos

Edema Hinchazón

Muerte tisular Necrosis Decoloración

Continuación de la muerte tisular Úlcera visible Herida blanda y esponjosaApariencia de esfacelo

En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión, fricción y tracción o cizallamiento:

Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.

Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente.

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PRESIÓN

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Tracción o cizallamiento: se combinan los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, los tejidos externos –piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

5.- FACTORES DE RIESGO

Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otros factores predisponentes, que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo así a la formación de las UPP.

5.1.- FACTORES FISIOPATOLÓGICOSEdad: las personas mayores disminuyen, en general, sus periodos de movilidad. Puede aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.Trastornos del transporte de oxígeno: - Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica,

hipotensión arterial, hipovolemia, éstasis venoso…-, trastornos vasculares profundos –trombosis arterioesclerosis...-, etc.

- Patologías hematológicas: anemia.- Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.

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TRACCION

TRACCIÓN

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Alteraciones metabólicas y/o nutricionales: - Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y

neuropáticas. - Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación.- Hipertermia.Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,…Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan la maceración de la piel y aumenta por tanto el riesgo de erosión cutánea y de infección.

5.2.- DERIVADOS DEL TRATAMIENTOFármacos:- Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia.- Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel, e inhiben los procesos de

cicatrización.- Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la

nutrición tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparato digestivo. Facilitan la aparición de infecciones.

- Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales.

- Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.- Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.

Otros:- Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.- Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la

inmovilización postoperatoria.- Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo

(cateterismos, biopsia hepática,…).

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- Dispositivos/aparatos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales, sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico,…

5.3.- DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES- Arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.- Hábitos higiénicos inadecuados.- Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y familia.- Ausencia de criterios unificados por parte del equipo asistencial en cuanto

a prevención y tratamiento.- Uso inadecuado de materiales de prevención y tratamiento de UPP.

6.- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las localizaciones más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital,

coxis. En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas,

crestas ilíacas, cara interna de las rodillas. En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas,

mejillas, orejas, nariz, crestas ilíacas. En sedestación: omóplatos, isquión, cóxis, trocánteres, talones metatarsianos.

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LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP YATROGÉNICAS Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas,

sondas), sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas.

Orejas: fijación de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxígeno. Boca: tubos endotraqueales. Cuello: fijación de las traqueotomías. Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales,

drenajes mediastínicos, bolsas de colostomía. Meato urinario: sondas vesicales. Miembros inferiores: sondas vesicales. Dedos: dedil de pulsioximetría.

Otras localizaciones con relación a la utilización de corsés, sujeciones mecánicas, escayolas, férulas, manguitos de tensión,…

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7.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN

La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) -Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño-. 2003.

La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, esta actividad se realizará de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo que presenta el paciente y los factores que tiene alterados.

El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin olvidar que éstas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión, con el fin de evitar que progrese a estadios superiores.

Se puede afirmar por tanto que la prevención de las úlceras es el mejor tratamiento de las mismas.

7.1.- VALORACIÓN DEL RIESGOComo norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen

en las distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo (EVRUPP). La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana recomienda que la utilización de las EVRUPP debe complementarse con un adecuado juicio clínico, es por ello que en la planificación de actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5).

En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la Escala de Gosnell modificada. (ANEXO I).

La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. Se hará en el momento del ingreso del paciente (dentro las primeras 8 horas de estancia en la unidad, de acuerdo a la población diana y 10 horas en caso del turno de noche) Ver ANEXO II.

La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración periódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo detectado en la última valoración.

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En las Unidades de hospitalización la frecuencia de revaloración debe ser:

RIESGO DE UPP SEGÚN ESCALA

FRECUENCIA DE REVALORACIÓN

Bajo riesgo 1 vez a la semana

Alto riesgo 2 veces por semana

En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria.

Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante en la situación del mismo, independientemente de que esté o no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.

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7.2.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADANIVEL DE CONCIENCIA Puntuació

nALERTA Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a

estímulos.4

CONFUSOTiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo, falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante.

3

ESTUPOROSODisminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estímulos con desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. Nunca está totalmente despierto.

2

INCONSCIENTE No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.

1

CONTINENCIA VESICAL / FECALCONTROL ESFÍNTERES

Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y controla esfínter anal.

4

CONTROL INTERMITENTE

No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.

3

INCONTINENCIA VESICAL O FECAL

No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente. 2

INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL

No controla ninguno de los dos esfínteres. 1

MOVILIDAD / ACTIVIDADTOTAL/DEAMBULA

La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sin restricciones.

4

DISMINUIDA

La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizar cambios de posición en la cama, silla. En este apartado se incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas.

3

LIMITADA /AYUDA SENTADO

Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis de miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama, silla. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado.

2

INMÓVIL /ENCAMADO

Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Dependiente total.

1

PIELÍNTEGRA Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas y recuperación

rápida de pliegues cutáneos por pinzamiento.4

ROJA/SECA/FINA Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento.

3

MACERADA La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado.

2

AGRIETADA /VESÍCULAS

Presenta úlcera por presión en cualquier estadío (eritema, erosiones, grietas y/o vesículas,…). Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento.

1

ALIMENTACIÓNTOMA TODA LA DIETA

Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es, como mínimo, de 1.500 ml/día. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral.

3

TOMA LA MITAD DE LA DIETA

Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de líquidos entre 1.000 – 1.500 ml/día.

2

CUARTO DE LA Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. También se

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DIETA incluyen en este criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos.

1

7.3.- CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP

7.3.1.-Cuidados de la piel: Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:

o Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...) o Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración,

estomas, secreciones,... o Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,

fragilidad, temperatura, induración, ...o Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...

Mantener la piel del paciente limpia y seca.o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con Ph neutro,

aclarar la piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los pliegues cutáneos y entre los dedos.

o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos, procurando su completa absorción.

o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).o Valorar la posibilidad de utilización de ácidos grasos hiperoxigenados

en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto con un masaje suave.

o No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión

con anterioridad. Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La

lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos

protectores (poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).

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7.3.2.- Exceso de humedad:

Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

Si el paciente presenta incontinencia:o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.o Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.o Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada

deposición) lavar la zona, secando correctamente. En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo

específico. Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles.

Para ello se procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.

En las zonas de piel sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar la posibilidad de utilizar cremas y pastas a base de zinc y karaya, o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como son las películas cutáneas de barrera no irritantes. No usar en zonas con signos de infección de la piel.

7.3.3.- Manejo de la presión:Para minimizar el efecto de la presión como causa de úlceras por presión

habrán de considerarse cuatro elementos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y la protección local ante la presión.

Movilización Favorecer la movilidad y actividad del paciente. Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,... Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí

mismo. Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.

Cambios posturales

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Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO III).

Los cambios posturales se deben programar en función del riesgo y de las necesidades detectadas. Con carácter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas en la noche, siguiendo una rotación programada.

En los periodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de posturas y/o pulsiones).

En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del

paciente. En decúbito lateral, no se deben sobrepasar los 30º de inclinación respecto al

plano horizontal. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo

posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, utilizando

cojines, almohadas u otras superficies blandas. Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente,

(utilizar entremetida para evitar el arrastre). No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo. Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.

Superficies especiales de apoyoLas superficies especiales de apoyo, son aquellas, cuyo diseño contribuye al

manejo de la presión, reduciéndola (reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo de los valores de oclusión capilar).

Se debe utilizar una superficie de apoyo adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente.

Los tipos de superficies especiales de apoyo son:

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-Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…

-Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,…

Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...

Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos (incubadora, cuna, cama pediátrica) y para adultos.

Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados.

Protección local En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión como

son los talones, región occipital, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...) se pueden utilizar sistemas de protección local ante la presión (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que:

- faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día- sean compatibles con otras medidas del cuidado local- no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.

7.3.4.- Educación para la salud:La AHCPR (1.992) recomienda:

Permitir la presencia de un cuidador en la habitación, mientras se realizan los cuidados.

Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los cuidados.

La educación al paciente y/o cuidador debe incluir información sobre los siguientes aspectos:

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Factores de riesgo. Localización de las zonas de riesgo. Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones. Cuidados de la piel. Métodos para reducir o distribuir la presión. Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de

Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.

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8.- REGISTRO

Registrar los resultados de la valoración del paciente. Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo. Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del

paciente. Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el

paciente/cuidador.

En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se realizará desde la Necesidad de Piel y Mucosas en el problema Riesgo de Úlcera por Presión , desde donde se despliega la escala de valoración y tras determinar el riesgo se planifican los cuidados de prevención.

En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación de cuidados se realizará en el registro correspondiente.

9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Al alta del paciente en el hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación del paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención: Si tiene la información suficiente y correcta. Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.

En su defecto se realizará el informe de continuidad de cuidados que derivará al nivel asistencial correspondiente.

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10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN

El mejor CUIDADO de las Úlceras por Presión es su PREVENCIÓN.Pero, si a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente durante su estancia

en el hospital desarrolla úlcera por presión o la presenta en el momento de su ingreso, será

preciso establecer un tratamiento. El objetivo de éste es promover la cicatrización y prevenir la

extensión de la lesión.

Antes de profundizar en el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del

proceso de cicatrización, ya que es un aspecto fundamental a la hora de seleccionar el

tratamiento adecuado.

10.1.- DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓNEl proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos

sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de

los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el

cuidado efectivo de pacientes con heridas.

El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se

produce la lesión, independientemente de cual sea su etiología.

En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización

pretende reconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de

idénticas o de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridas

agudas que cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización de cualquier

herida crónica puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desde semanas hasta

meses e incluso años, de acuerdo con los condicionantes de cada situación.

Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación,

granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización se

describe secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no

siguen este proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases

del proceso de cicatrización, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar

zonas en diferentes estadíos de cicatrización.

1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción

local, seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio

de la cascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el

lugar de la lesión formando un tapón, con el fin de cerrar los vasos.

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2.- Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar

semanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos

y macrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a las

bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos

de esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de gran

importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una

capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo

tejido de características similares al que había originariamente.

3.- Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente

por tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con

vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que

facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el

espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase

los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí

aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy

sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos.

Además el tejido de granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra

fácilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando

agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos,

manipulación excesiva, “hacer sangrar a la herida”, etc.).

4.- Epitelización; cuando el lecho lesional ha sido rellenado por el tejido de granulación

hasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a cubrirlo desde

los bordes de la herida restaurando la continuidad de la epidermis.

5.- Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso de

cicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este

proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere características

similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante

reemplaza al tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la

tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas.

En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y

en caso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil.

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PROTOCOLO UPP_2005

10.2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

El estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión.

Estadío I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría).

Consistencia del tejido (edema, induración).

y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadío II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadío III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

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Estadío IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén.

Tanto en el estadío III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.

10.3.- VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN:Con el fin de lograr una mejor actuación en el tratamiento de un paciente con UPP, se

deben tener en cuenta los siguientes elementos:

1. Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la

persona y no centrarnos exclusivamente en las lesiones.

Valoración de enfermería.

Factores de riesgo: Escala de valoración de riesgo de UPP, factores fisiopatológicos,

derivados del tratamiento y otros (ver apartados: 5, 5.1, 5.2 y 5.3).

2. Alivio de la presión: técnicas de posición, utilización de SEMP (ver manejo de la

presión 7.3.3) y de apósitos locales que tienen capacidad de aliviar la presión.

3. Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO IV):

Localización TejidoEstadio Piel periulceralOrigen ExudadoDimensiones DolorVolumen Infección

11.- TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE GRADO I: Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización

de diferentes dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad). Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide

extrafino o un poliuretano. Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser un hidrocelular/espuma polimérica. Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes características:

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Permitir la visualización de la lesión al menos una vez al día. Ser efectivo en el manejo de la presión. Reducir la fricción. No dañar la piel sana. Ser compatibles con otras medidas de cuidado local. No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día, extendiendo el producto con un masaje muy suave.

En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no irritantes (pomadas de óxido de zinc,...).

11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE GRADO II, III y IV:El tratamiento de las UPP en grados II, III y IV se basa en la preparación del

lecho de la herida, término utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald

(2000).

El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como

pueden ser el edema, el exudado y de la carga bacteriana así como la corrección de

otras anomalías que retrasan la cicatrización.

La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:

1. Limpieza. 2. Desbridamiento3. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano4. Control del nivel óptimo de humedad

1.º. LIMPIEZA. El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos

presentes en la lesión, exudados y desechos metabólicos..

- Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.

- Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura

del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC).

Temperaturas inferiores podrían enlentecer el proceso de cicatrización.

- Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de

irrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.

- La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.

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- Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano

y no provocar dolor.

- No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,

agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y,

además, en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas

sistémicos.

2.º. DESBRIDAMIENTO. La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara

negra, amarilla, etc., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la

proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento

es eliminar el tejido desvitalizado y los elementos extraños presentes en la herida. Es un

paso fundamental en la preparación del lecho.

El desbridamiento facilita:

- la valoración de la herida

- disminuye la probabilidad de una infección

- favorece el proceso de cicatrización

El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de:

la situación del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en

fase terminal de su enfermedad, etc.)

las características del tejido necrótico a desbridar (tipo, calidad, profundidad y

localización )

la rapidez deseada

Tipos de desbridamiento:

a) quirúrgico y cortanteb) enzimáticoc) autolíticod) mecánicoNo son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada

para hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a

desbridamiento enzimático y autolítico).

Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejido

necrótico del lecho de la herida.

- Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Está indicado para

escaras gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas,

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PROTOCOLO UPP_2005

también para las lesiones muy profundas. Es la técnica de elección ante signos de

celulitis o sepsis.

- Desbridamiento cortante por planos: se realiza en la unidad de hospitalización,

retirando de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico, por planos y en

diferentes sesiones. La retirada de tejido se comenzará por la zona más débil,

generalmente la zona central, intentando liberar lo antes posible uno de los bordes

por donde continuar la retirada paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar un

tejido sano y viable. Se realiza mediante bisturí, pinzas y tijeras. Se extremarán las

medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana.

Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,

infección, hemorragia.

Dolor: Ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo de

desbridamiento, se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel periulceral

(gel de lidocaína 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el procedimiento.

Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al

menos 3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste,

aplicar nuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.

Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósito

hemostásico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado no

cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el

sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con un

apósito seco.

Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es

el caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la

valoración, y si se confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o

drenaje), no se debe retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capa

protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del

hueso calcáneo. Este tipo de lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo

siempre presente que la aparición de cualquier signo de complicación (edema, eritema,

fluctuación o drenaje) hará necesario proceder al desbridamiento.

Desbridamiento enzimático/químico: es un método que no se utilizará cuando existan

signos de infección. Se basa en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa,

estreptoquinasa, etc.). En la actualidad es la colagenasa bacteriana la más utilizada dentro

de este tipo de desbridamiento. También favorece el crecimiento de tejido de granulación.

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PROTOCOLO UPP_2005

Es un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que el autolítico y mayor que el

cortante, siendo combinable con otros métodos.

Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma

natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratación del tejido

de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos

desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio de cura húmeda. Es una

forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bien aceptado por el paciente. Su

acción en el tiempo es más lenta.

El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivo irá

encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que

favorezca la actividad de macrógafos y enzimas autólogos.

Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Se trata de

técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilización de

apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.

3.º. EQUILIBRIO BACTERIANO. La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de

grados II, III y IV suponen la pérdida de esta protección.

La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente), microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceras por presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estén infectadas.

En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido)

en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otras

variables:

la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes

(inmunocompetencia)

la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y

virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el

paciente).

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PROTOCOLO UPP_2005

Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden

dividirse en cuatro:

1. Contaminación2. Colonización.3. Colonización crítica4. Infección

1.-Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No

contribuye al retraso de la cicatrización.

2.-Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista

reacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. La

colonización bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.

3.-Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infección

manifiesta de la herida. En esta situación los microorganismos presentes en la lesión se

multiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.

Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de la

úlcera o un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra

críticamente colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de

productos que manejen la carga bacteriana (apósitos con plata).

4.- Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos

que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La

cicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.

La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las bacterias

en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas

para obtener oxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son

capaces de alterar todas las fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga

bacteriana puede ocasionar:

Incremento de la carga metabólica.

Producción de endotoxinas y proteasas

Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida

Retraso o alteración en el proceso de cicatrización.

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PROTOCOLO UPP_2005

Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias, y puede

ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización.

Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos, dentro

de la herida es importante considerar al valorar la carga bacteriana:

La resistencia del huésped. / La situación del paciente

Las características de la herida y del exudado.

Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto

negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores

al 1x105. Este efecto se ha encontrado en heridas traumáticas agudas, injertos de piel, heridas

quirúrgicas y heridas crónicas.

Los criterios clínicos de infección de las UPP basado en los síntomas clásicos (eritema,

edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes pues las UPP son heridas

que presentan una inflamación crónica.

Un estudio Delphi (2.004) estableció criterios específicos para la infección de las UPP,

las recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del

paciente y de la herida. Los “cambios sutiles” de la herida que indican infección son:

Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.

Eritema progresivamente mayor.

Aumento del volumen de exudado.

Aumento del olor u olor nauseabundo.

Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad.

Tejido viable que se vuelve esfacelado.

Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no

ha habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).

Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.

Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el

desbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la carga bacteriana y

en el tratamiento local de la infección. Otra opción de tratamiento puede ser la utilización de

sulfadiazina argéntica (agente de uso tópico de amplio espectro) durante un periodo máximo de

dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas

institucionales de Uso Racional Aplicables.

Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia pues

estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía sistémica.

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PROTOCOLO UPP_2005

Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos,

preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de

exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie

de la herida. (Ver ANEXO V Recomendaciones para la Recogida de Muestras basadas en el

documento de directrices del GNEAUPP y, los procedimientos de microbiología clínica de la

Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC)).

Otras consideraciones en el control de la infección:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

Utilizar guantes limpios y cambiarlos con cada paciente. El lavado de manos entre

los procedimientos con los pacientes es esencial.

En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.

Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por

presión.

No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico cortante

para evitar bacteriemia transitoria.

4.º. CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD.

El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. El control del

exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. El nivel

óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. En un ambiente

húmedo, la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulación mejoran y el

revestimiento epitelial es más rápido.

En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y

que estimulan la "cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo".

APÓSITOS NIVEL DE EXUDADO

Apósitos peliculares (poliuretanos e

hidrocoloides extrafinos)

Escaso

Hidrogel Escaso

Hidrocoloide Escaso o moderado

Espumas poliméricas Moderado o abundante

Alginato cálcico.

Hidrofibra de hidrocoloide

Abundante

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PROTOCOLO UPP_2005

12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)

Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana

semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire. La cura húmeda

además de ejercer una acción protectora, crea unas condiciones locales óptimas de humedad y

temperatura que favorecen activamente la cicatrización de las UPP.

Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs están en función de las prioridades

en el tratamiento local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:

proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesional seca

eliminar el tejido no viable

facilitar el intercambio gaseoso

mantener la temperatura constante

ser adaptable a las localizaciones difíciles

ser de fácil aplicación y retirada

controlar la hemorragia

Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos las

siguientes variables:

Localización de la lesión Coste-efectividad

Presencia de tunelizaciones Cantidad de exudado

Signos de infección Estado de la piel perilesional

Disponibilidad de recursos Estado general del paciente

La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su

FUNCIONAMIENTO y PRESTACIONES, así como las CARACTERÍSTICAS específicas de

cada HERIDA.

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PROTOCOLO UPP_2005

CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS DE CAH

POLIURETANOS

ESPUMAS POLIMÉRICAS

HIDROGELES

HIDROCOLOIDES

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE

ALGINATOS

APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO

APÓSITOS CON PLATA

ENZIMAS

APÓSITOS COMPUESTOS

POLIURETANOS:

Características:Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables al

agua y las bacterias). Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad y

resistencia a la fricción. Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y

aceleran la curación. No tienen capacidad de recoger exudado. Al ser transparentes permiten

visualizar la lesión. Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a

los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño.

Indicaciones:Protegen a la piel intacta frente a la fricción y/o productos irritantes.

Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelización.

Pueden ser utilizados como apósitos secundarios para crear condiciones de cura húmeda, por

ejemplo combinados con un alginato o un hidrogel.

Favorece el desbridamiento autolítico.

Contraindicaciones:En heridas infectadas.

En heridas con tejido necrótico (en placa) o esfacelado.

Utilizar con precaución en pieles perilesionales frágiles. Pueden macerar la piel perilesional.

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PROTOCOLO UPP_2005

Frecuencia de cambio: Pueden mantenerse hasta 7 días como máximo.

Cuando se utiliza en heridas cambiar cada 2-3 días.

Presentación: Se presentan en forma de película o film transparente.

Productos comerciales: Bioclusive, Tegaderm, Opsite , Hydrofil , KZI Drape

ESPUMAS POLIMÉRICAS

Apósitos de espumas poliméricas (foam en inglés). También llamados apósitos hidrocelulares,

hidropoliméricos o hidroalveolares.

Características:Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la que

entra en contacto con la lesión; una capa intermedia con alto poder de absorción del exceso de

humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a líquidos y permeable a

gases.

Sus propiedades principales son:

Alta capacidad de absorción

No se descomponen en contacto con el exudado

No producen olor

Barrera antibacteriana

Buen aislante térmico

Adaptabilidad y flexibilidad

Se sustituyen de forma fácil y atraumática

Evita la maceración de los tejidos perilesionales

Alivio de la presión

Indicaciones:Úlceras, con un nivel de exudado de moderado a alto, en fase de cicatrización.

También se puede utilizar como apósito secundario.

Zonas sometidas a presión.

Frecuencia de cambio:La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Ésta se realizará cuando

el contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de

exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.

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PROTOCOLO UPP_2005

Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades y en

formas especiales para zonas concretas como los talones o la región sacra.

Productos comerciales:Allevyn , Allevyn (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)Askina (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)Biatain, Biatain (Thin, Adhesivo, Sacro, Talón, Max, Light)Combiderm, Combiderm N

Mepilex, Mepilex (Border, Lite)Tielle, Tielle Borderless

Perma (Foam, Foam Confort)Indafoam, Indafoam Adhesivo

HIDROGELES

Características:Compuestos formados por polisacáridos (tipo almidón), polímeros sintéticos y agua en un 70 -

90%.

Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente húmedo.

No son adherentes y precisan de un apósito secundario.

Tienen propiedades analgésicas.

Indicaciones:Desbridamiento autolítico de tejido necrosado y esfacelos.

Herida necrótica con escara (asociado a la colagenasa).

Úlceras en fase de granulación y epitelización.

Relleno de cavidades con escaso exudado, en forma de gel.

Exudación moderada o escasa.

Mantienen condiciones de ambiente húmedo en estructuras expuestas como tendones,

cápsulas articulares y huesos

Precauciones:Para evitar la maceración de la piel perilesional, hay que rellenar únicamente las ¾ partes del

volumen de la úlcera si se utiliza gel o estructura amorfa.

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PROTOCOLO UPP_2005

En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la úlcera.

Contraindicaciones:Lesiones altamente exudativas.

Frecuencia de cambio:La frecuencia de cambio variará dependiendo del nivel de exudado. Entre 1 y 3 días.

Presentación:Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).

Productos comerciales: Estructura amorfa: Askina Gel, Purilón Gel, Varihesive Hidrogel, Geliperm Granulado,

Hipergel, Norm- Gel, IntraSite Gel, Nu-gel

Placa o apósito: Hydrosorb®, Hydrosorb Confort, Geliperm Húmedo e IntraSite Conformable

HIDROCOLOIDES

Características:Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa sódica

(CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por una capa de poliuretano que le da la

oclusividad o semioclusividad.

Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olor

desagradable que no debe ser identificado como signo de infección.

Protección ante la fricción (presentación en placa).

Indicaciones:Úlceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infección.

Úlceras en fase de granulación y epitalización.

Zonas sometidas a fricción (hidrocoloide extrafino).

Contraindicaciones:Heridas:

-infectadas.

-con afectación de músculos, tendones o huesos.

-con piel perilesional deteriorada.

Frecuencia de cambio:38

PROTOCOLO UPP_2005

La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Ésta se realizará cuando

el contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de

exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.

Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.

Presentación:Placa, tul, pasta, gránulos.

Productos comerciales: En placa: Algoplaque, Askina biofilm, Askina Ulcuflex, Comfeel Plus, Replicare,

Varihesive, Hydrocoll, Sureskin

En forma de tul: Physiotulle, Urgotul

En forma de pasta o gránulos: Askina, Comfeel, Varihesive

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE:

Características: Tiene una elevada capacidad de absorción, al entrar en contacto con el

exudado se forma un gel sólido. Reduce el riesgo de maceración de la piel perilesional. No se

adhiere a la lesión. Necesita apósito secundario.

Indicaciones: Lesiones con exudación de moderada a intensa.

Lesiones cavitadas con trayectos fístulosos.

Contraindicaciones:En lesiones secas o con tejido necrótico y no exudativas.

No compatible con cremas o pomadas.

Presentación:Cinta y fibra.

Productos comerciales:Aquacel®

ALGINATOS

Características:39

PROTOCOLO UPP_2005

Polisacárido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto con heridas

exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedad y temperatura.

Su característica principal es su elevada capacidad de absorción, pudiendo llegar a absorber

ente 10 y 20 veces su propio peso.

Favorece el desbridamiento autolítico y rellena espacios muertos, socavones, tunelizaciones,…

Por sus propiedades hemostáticas puede ser de gran utilidad en UPP con predisposición a

sangrar.

Indicaciones:En úlceras de grado III y IV y con un nivel de exudado muy alto.

El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceración de la piel

circundante. Si se utiliza alginato en cinta únicamente hay que rellenar las ¾ partes del

volumen de la úlcera.

Precisa un apósito secundario

Contraindicaciones:No utilizar en úlceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las mismas y

adherirse a la zona), ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión.

Frecuencia de cambio:La frecuencia de cambio variará en base al nivel de exudado, cambiándose cuando el fluido

absorbido ha humedecido completamente el apósito. Inicialmente puede precisar cambios

diarios. Cambiar cada 2 ó 3 días no dejando más de 4.

Al retirar el apósito de la lesión, si éste está seco, utilizar solución salina.

Presentación:Cintas y apósitos planos cuadrados o rectangulares.

Productos comerciales:Sorbsan, Algoesterli, Seasorb Soft, Seasorb Soft cinta, Melgisorb, Urgosorb, Sorbalgon,

Sorbalgon T, Tegagen apósito/cinta, Algisite M.

APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO:

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PROTOCOLO UPP_2005

Características: Favorece la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la

contaminan. El carbón activado permite absorber las moléculas que son responsables del mal

olor de la herida. Tiene una alta capacidad de absorción.

Indicaciones:En heridas exudativas y/o infectadas que presentan mal olor. UPP grados III y IV.

Precauciones:En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apósito con suero

fisiológico.

Nunca hay que cortar estos apósitos, ya que al desprenderse partículas de carbón podrían

tatuar la herida.

Contraindicaciones: No utilizar con un apósito secundario oclusivo si existe infección.

Frecuencia de cambio:

Cada 24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado.

Interacciones: Colagenasa y antibióticos locales.

Presentación:

En placa, solo o combinado con plata.

Productos comerciales: Carboflex, Actisorb Plus, Askina Carbosorb, Carbonet.

APÓSITOS CON PLATA:

Características: Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata es un agente

antibacteriano que actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias, que

se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay

evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes,

incluyendo los multiresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos

sistémicos y produce escasas resistencias.

Indicaciones:

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PROTOCOLO UPP_2005

En la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. También

en heridas infectadas y heridas tórpidas con signos de infección local o colonización crítica.

Contraindicaciones: No utilizar con un apósito secundario oclusivo ya que existe infección.

Frecuencia de cambio:

Cada 12-24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado.

Interacciones: No asociar con colagenasa.

Presentación:

Apósito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada a hidrocoloide,

plata asociada a carbón activado, apósito no adherente asociado a plata.

Productos comerciales: Actisorb Plus 25, Acticoat, Aquacel Ag, Biatain Plata, Biatain plata adhesivo, Comfeel

plata, Askina calgitrol Ag, Urgotul S. Ag.

ENZIMAS:

Características:

La colagenasa (la más representativa), es una enzima proteolítica (procedente del cultivo del

Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de

granulación. Su acción se basa en la ruptura de los puentes de colágeno.

Indicaciones:

Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado de UPP grado II, III, IV.En caso de úlceras muy duras (secas) mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro

de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.

Precauciones: Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (película barrera, pasta de zinc,

silicona,..) debido al efecto de maceración sobre el tejido sano.

También se recomienda mantener un nivel óptimo de humedad en el interior de la herida para

potenciar su acción.

Contraindicaciones: Heridas infectadas.

Interacciones:

42

PROTOCOLO UPP_2005

Antisépticos, jabones, apósitos con plata y otros metales pesados. Presentación:

Pomada.

Productos comerciales: Iruxol Mono

APÓSITOS COMPUESTOS:

En esta categoría se incluyen apósitos compuestos por capas de diferentes tipos que permiten

potenciar de manera sinérgica sus propiedades en un mismo producto:

Versiva: es un hidrocoloide con hidrofibra y espuma de poliuretano semipermeable.

Alione: es una espuma polimérica con gránulos absorbentes.

Combiderm: es un hidrocoloide en placa con gránulos absorbentes

Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los más

habituales en el mercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con

características e indicaciones similares de otras firmas comerciales.

43

PROTOCOLO UPP_2005VALORACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Y TRATAMIENTO

FASES DE CICATRIZACIÓN TIPO DE TEJIDO NIVEL DE EXUDADO OBJETIVO TRATAMIENTO

FASE INFLAMATORIA

NECRÓTICO SECO NULO

DESBRIDAMIENTOY

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

Quirúrgico /cortanteEnzimático (Colagenasa)

Autolítico (Hidrogel)+

Espuma polimérica

NECRÓTICO HÚMEDO ABUNDANTE

Quirúrgico /cortanteEnzimático (Colagenasa)

+Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide

+Espuma polimérica

SIN SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓNMODERADO

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

YEQUILIBRIO BACTERIANO

Espuma poliméricao

Hidrocoloide (si piel perilesional íntegra)

CON SIGNOS LOCALES DE COLONIZACIÓN CRÍTICA MODERADO

Apósitos con plata

CON SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN

ABUNDANTE

Apósitos con platao

Apósito de carbón y plataSulfadiazina argentica

FASE GRANULACIÓN

GRANULACIÓN NULO / ESCASO

CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD

Hidrogel + Espuma polimérica o Hidrocoloide.

GRANULACIÓN MODERADOEspuma polimérica o hidrocoloide

GRANULACIÓN ABUNDANTEAlginato/hidrofibra de hidocoloide +

Espuma polimérica

FASE EPITELIZACIÓN EPITELIZACIÓN NULO PROTECCIÓN Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino

1

13.- REGISTRO

Registrar las características de la UPP en el Documento de Valoración y Seguimiento ( ANEXO IV) en cada cambio de apósito. Registrar la evolución de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.

En los Hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de Valoración y Seguimiento se realizará desde la Necesidad de Piel y Mucosas, en el Problema Úlcera por presión.

En los hospitales no informatizados el registro de Valoración y Seguimiento se realizará en el formato papel correspondiente.

14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Al alta del paciente en el hospital, la enfermera responsable cumplimentará el registro de Continuidad de Cuidados en la que constará el tratamiento actualizado del paciente.

PROTOCOLO UPP_2005

BIBLIOGRAFÍA

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3

PROTOCOLO UPP_2005

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4

PROTOCOLO UPP_2005

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5

PROTOCOLO UPP_2005

56.-URL: http://www.enfermeria21.com/listametas/protocolodeulcerasenAP.doc57.-URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm58.-URL: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll59.-URL: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html#DEFINICIÓN%20DE%20ÚLCERA%2060.-URL: http://www.ulceras.net/terapeut.htm61.-Valls C, Et al. Validez de la escala Norton para valorar el riesgo de presentar úlceras por presión en un hospital terciario. Comparación con la escala Emina. Enfermería Clínica 2004; 14 (6): 313-7.62.-Autor? Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas. Best Practice. Vol 7. Nº 1, 2003.63.- Documentación del Curso de Experto Universitario Año 2.004. « Atención, Cuidados y Curas de heridas crónicas ». Universidad de Cantabria. Departamento de Enfermería. Área de Enfermería Geriátrica.

6

PROTOCOLO UPP_2005

ANEXOS 7

PROTOCOLO UPP_2005

ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESCALA DE GOSNELL MODIFICADANIVEL DE

CONCIENCIACONTINENCIA

VESICAL FECAL

MOVILIDAD

ACTIVIDADPIEL ALIMENTACIÓ

NPUNTUACIÓN

Alerta Controlesfínteres

Total deambula

Integra4

ConfusoControl

intermitenteDisminuidacon ayuda

Rojasecafina

Toma toda la dieta 3

EstuporosoIncontinencia

vesical o fecal

Limitadaayuda

sentadoPiel

maceradaToma el 50% de

la dieta2

InconscienteIncontinencia

vesical y

fecal

Inmóvil encamado

Agrietadavesículas

Toma el 25% de la dieta

1

Paciente SIN RIESGO ……………………………………… de 18 a 19 puntos. Paciente CON BAJO RIESGO …………………………….. de 12 a 17 puntos Paciente CON ALTO RIESGO …………………………….. hasta 11 puntos

ANEXO I

8

PROTOCOLO UPP_2005

INDICADORES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)1.- % de pacientes con UPP extrahospitalarias.Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que presentan UPP a su ingreso.

2.- % de pacientes con UPP intrahospitalarias.Algoritmo: número de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalización / número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que durante su estancia desarrollan UPP.

3.- % de pacientes con UPP (intra y extra).Algoritmo: número de pacientes con úlceras intra y extrahospitalarias / número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de que un mismo paciente tenga UPP intra y extrahospitalaria, sólo se contabilizará una vez.

4.- % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera intrahospitalaria.Algoritmo: número de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera durante la hospitalización / número total de pacientes con riesgo. (Hospitales de agudos y media larga estancia).Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria, independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. El nivel de riesgo (Bajo o Alto), será previo o coincidirá con la fecha de aparición de la UPP.

5.-% de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado UPP durante la hospitalización.Algoritmo: número de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera/s durante la hospitalización / número total de pacientes sin riesgo. (Hospitales de agudos y media larga estancia).Criterio: Paciente que durante su estancia, en todas las valoraciones realizadas ha permanecido SIN riesgo.

Definición de la población diana.

ANEXO II

9

PROTOCOLO UPP_2005

Todos los pacientes ingresados en el hospital excepto los de los servicios de pediatría (no los intensivos de pediatría ni los intensivos de neonatología), psiquiatría, obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.

Importante: La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. Se hará en el momento del ingreso del paciente (dentro las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien, dentro de las 10 horas en el caso del turno de noche).

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PROTOCOLO UPP_2005

ANEXO III

11

PROTOCOLO UPP_2005

DECLARACIÓN – VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Localización de UPP:

FECHA Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año

RIESGO (1) ESTADIO (2) ORIGEN (3)DIMENSIONES (4) VOLUMEN ( 5) TEJIDO (6) PIEL PERIULCERAL (7) EXUDADO (8) DOLOR (9) *INFECCIÓN (10) OBSERVACIONES (11)CURACIÓN (12)

(1) ALTO, BAJO, SIN RIESGO. (2) I, II, III, IV (3) Extrahospitalaria Intrahospitalaria.(4) Diámetro Mayor X Diámetro Menor (DMxdm).(5) Volumen: en ml(6) Necrótico. Esfacelos. Granulación.(7) Íntegra.

Eritema.Macerada.Otros.

(8) Escaso.Moderado.Abundante.

(9) Dolor: Sí. No.(10) Infección:

Sí.No.

(11) Observaciones.(12) Curación: Sí No

ANEXO IV

12

PROTOCOLO UPP_2005

RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BASADAS EN:

1) El Documento de Directrices del GNEAUPP y 2) Los Procedimientos de Microbiologia Clínica de la Sociedad Española de

Infecciones y Microbiologia Clinica (SEIMC).

1. ASPIRACIÓN PERCUTÁNEAEs el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos

y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.

Material necesario: - Gasas estériles.

- Alcohol 70º

- Povidona iodada al 10 %.

- Jeringa estéril.

- Aguja IM ( 0.8 x 40).

- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.

Descripción de la Técnica: - La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando

el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de

esfacelos.

- Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol 70º.

- Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su

acción antiséptica.

ANEXO V

13

PROTOCOLO UPP_2005

- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación

aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen

óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.

- En procesos no supurados, preparar la jeringa con ½ ml de suero fisiológico o agua

estéril y aspirar. Es importante anotar en la petición, la cantidad de liquido añadido

para facilitar el contaje posterior.

- Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando

secar al menos un minuto.

- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de

gérmenes aerobios y anaerobios.

- Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25º C.

14

PROTOCOLO UPP_2005

2. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis de la

herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el

verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor

diagnóstico.

Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la

deshidratación del medio.

Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando

no se pueda recoger la muestra mediante los otros métodos expuestos.

No obstante, y, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales

de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se

presenta, con el fin de mitigar al máximo esas aludidas falsas responsabilidades

infectivas.

Material necesario :- Suero Fisiológico.

- Jeringa y aguja estéril.

- Torundas (hisopo) con medio de transporte.

Descripción de la Técnica: - Retirar el apósito que recubre la lesión, si procede.

- Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.

- Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder

a la toma de la muestra.

15

PROTOCOLO UPP_2005

- Rechace el pus para el cultivo.

- No frote la ulcera con fuerza.

- Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón.

- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a

derecha y de derecha a izquierda.

- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del

reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.

- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.

- Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de

bacterias anaerobias.

16

INGRESO

Valoración del nivel de riesgo

(en las primeras 8 horas)

Sin Riesgo (18-19)

Bajo Riesgo (12-17)

Alto Riesgo (≤= 11)

Nueva valoración si cambios en el estado

del paciente

Valoración 1 vez/semana y/o si

cambios en el estado del paciente

Valoración 2 veces/semana y/o si

cambios en el estado del paciente

UPP Extra o Intrahospitalar

iaNO

Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la presión Educación para la salud

Cumplimentar Escala de Gosnell modificada

Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la presión Educación para la saludTratamiento (ver tabla

SÍ

ANEXO VI