Guia de Cuidados de Enfermeria en la Prevencion y Tratamiento de las UPP

Guía de Cuidados de Enfermeríaen la Prevención y Tratamiento

de las Úlceras por Presión

Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil

Documento acreditado por:

GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento

en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

Se han hecho importantes contribuciones a esta guía por los distintosprofesionales, cuyas experiencias e ideas han sido la fuente de inspiraciónpara la elaboración de la misma, en especial a:

� Los profesionales del Complejo Hospitalario Universitario Insular-MaternoInfantil, por su labor encomiable y diaria, derrochando, sinmedida, ilusionesy trabajo, para conseguir unos cuidados de calidad.

� Dirección Gerencia, Dirección de Enfermería y Coordinación del Área deGestión de la Calidad, por su implicación y apoyo en este proyecto.

� Doña Teresa Ramírez Lorenzo, por la aportación de sus conocimientosmetodológicos a esta primera “Guía de Cuidados de Enfermería en laPrevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del ComplejoHospitalario Universitario Insular-Materno Infantil.

� Doña Eva Elisa Álvarez León, por sus consejos constructivos en elmomentoadecuado y en la forma correcta.

� Don JuanPablo Jiménez Jiménez por sus ilustraciones, diseño y composicióndel documento.

� Doña María Dolores González Santana por compartir sus conocimientosa nivel de formatos y consejos de redacción.

� DonRubénAlvaradoBenítez por su disponibilidad y apoyo a este proyectoen todo momento.

� Al GrupoNacional para el Estudio y Asesoramiento enÚlceras Por Presión(GNEAUPP) y en especial a Don J. Javier Soldevilla por su revisión críticadel documento.

� Y a Don Orlando Suárez Suárez por insertar las imágenes que nosidentifican como Complejo Hospitalario.

Y finalmente, gracias a todos los usuarios por ser nuestro motor impulsorpara seguir mejorando.

EditaComplejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil

AutoresDña. Cristina García del Rosario. Enfermera de la Unidad de Gestión de la Calidad.Dña. Alicia Hernández Santana. Enfermera de la Unidad de Gestión de la Calidad.Dña. Amparo Fuster Pardo. SAF de la Unidad de Gestión de la Calidad.D. Alejandro Batista Meléndez. SAF de la Unidad de Formación y Docencia.Dña. Otilia Silva González. Supervisora de la planta 5 sur HUIGC.D. José Sabroso Mellado. Enfermero de la planta 6 sur HUIGC.Dña. Yaiza Cáceres Hernández. Enfermera de la planta 7 sur HUIGC.Dña. Mª Teresa Bermúdez Jiménez. Enfermera de la planta 8 sur HUIGC.Dña. Isabel García Lázaro. Enfermera de la planta 9 sur HUIGC.Dña. Carmen Suárez González. Enfermera de la planta 10 sur HUIGC.D. Francisco Jorge Gómez Sánchez. Enfermero de la planta 11 sur HUIGC.Dña. Consuelo Naranjo Cabrera. Supervisora de la planta 8 HUMIC.

CoordinaciónDirección Gerencia del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno InfantilDirección de Enfermería del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno InfantilUnidad de Gestión de la Calidad del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil

Fotografía portada e interiorOrlando Suárez Suárez. Unidad de fotografía del CHUIMI

IlustracionesJuan Pablo Jiménez Jiménez

Diseño, maquetación e impresiónLinca, S.L.Lepanto, 45Telfs.: 928 270714 / 928 26 99 0635010 Las Palmas de Gran [email protected]

Depósito legalGC 184-2008

Las guías de práctica clínica, sirven a los profesionales de la salud, para teneruna misma forma de actuar ante situaciones asistenciales similares cara alos pacientes, y debe conformar el vehículo para aumentar la calidad de loscuidados de enfermería, unificando criterios y basándose en evidenciascientíficas, repercutiendo como indicadores de calidad hacia el paciente eindicador de calidad de los profesionales.

La presente “Guía de Úlceras por Presión” responde a las inquietudes de losProfesionales de Enfermería ante los pacientes que presentan riesgo deaparición de lasmismas, tanto para prevenir su aparición comopara la curaciónde lasmismas. Su importancia desde el punto de vista sanitario es enorme yaque la aparición de una úlcera suele agravar el pronóstico del paciente,aumentar el riesgo de posibles infecciones y complicaciones metabólicas, yen definitiva prolongar la estancia del paciente en el hospital, provocando unaumento en las cargas de trabajo, lo que origina notables costos económicos.

Soy consciente de que esta guía como instrumento de trabajo es bastantedinámico (lo que hoy es evidente, puede no serlomañana) y que es el inicio,y no sería posible su puesta en marcha sin la implicación de todos losProfesionales de Enfermería.

Mi felicitaciónmás sincera a todos los profesionales que han participado enesta guía y han hecho posible que sea una realidad.

Juan Rafael García RodríguezDirector Gerente

La aparición de procesos invalidantes ocasionan con frecuencia, procesosque requieren los cuidados específicos de Enfermería, tanto en la prevencióncomo en el tratamiento.

Esta Guía nace sin duda alguna, de la inquietud de los profesionales, enconseguir incrementar la calidad de nuestros cuidados al paciente, basándonosen la mejor evidencia científica y unificando criterios de actuación. Se tratadel principio y somos conscientes que se plasmará su validez con la participaciónen la práctica diaria de todos los profesionales.

La Guía se presenta de una forma rigurosa pero simultáneamente accesibley amena para satisfacer la creciente demanda de los profesionales, de accedera una información detallada y completa.

La Guía no pretende reemplazar la habilidad y el consejo de un profesional,ya que es él quien está en contacto directo con el paciente.

La fuerza de esta obra radica en los conocimientos y experiencia de losprofesionales y consultores así como del esfuerzo de losmiembros del grupode trabajo creado para tal fin. Todosmerecen una gratitud que no es posibleexpresar aquí del modo que correspondería, siendo consciente de que sesentirán lo suficientemente recompensados si sus esfuerzos han servido paraconseguir el objetivo buscado.

Quiero hacer mención especial a Dña. Teresa Ramírez Lorenzo, actualSubdirectora de Enfermería del Hospital Universitario Insular deGranCanariapor su valiosa aportación en la elaboración de esta Guía.

Juan Carlos Falcón GonzálezDirector de Enfermería

Dar la bienvenida a un nuevo documento técnico como el que ahorame honroen prologar, siempre es motivo de satisfacción para mi persona y laorganización que dirijo, aún y cuando afortunadamente en los últimos años,acogemos, damos fe y apoyo cada día a numerosos nacimientos que estáncontribuyendo eficazmente a sacar de la invisibilidad y a avanzar en el cono-cimiento de estas denostadas lesiones.

Cada línea, afirmación y recomendación que encierran estas páginas destilanun enorme esfuerzo personal por parte de sus autores, a buen segurosustraído a sus familias, pero sobre todo, rigor científico en sus afirmaciones,que eleva el valor de una Guía de cuidados, la dotan de seguridad y sin dudafacilitará la conquista y su adopción por parte de ese equipo de profesionalesque van a intervenir en la prevención y el tratamiento de las úlceras porpresión en este Complejo Hospitalario.

Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarioscomo estrategia octava del Plan de Calidad para el Sistema Nacional deSalud que vio la luz ahora hace dos años, reparó, por primera vez, y con elloacreditó no solo la existencia de úlceras por presión en el ámbito institucional,sino reconociendo la necesidad de prevención, por su “impacto negativo parala salud”, impulsó iniciativas en frentes diversos que apoyaran esta búsqueda.

Solo resta trascender esta manifestada voluntad de prevenir úlceras porpresión (que de acuerdo al nivel de conocimiento y desarrollo actual estamosen condiciones de lograr en casi la totalidad de las situaciones) al resto decontextos donde se encuentran personas en situación de riesgo y dar unimpulso decidido en mejorar la forma de su abordaje terapéutico.

Índice

� 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.1. Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.2. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3.1. Objetivos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3.2. Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

� 2. Revisión conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.1. Recuerdo anatomo-fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.4. Valoración del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.4.1. Grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.4.2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.5. Localizaciones más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.6. Clasificación-Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.7. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

� 3. Prevención de las Úlceras por Presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.1. Valoración. Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.2. Diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.4. Planificación y ejecución de cuidados

de enfermería en la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393.5. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Esta Guía de Cuidados de Enfermería, supone desde el escenario de ladisciplina enfermera, en la que me hallo orgulloso, un reconocimiento deresponsabilidad y deuda, y una herramienta de gran valor en la batalla paraterminar en breve con esta “epidemia aún viva en el siglo XXI” ymientras llega,desmarcándose de métodos y fórmulas sin otra base que la tradición, degustos personales o demateriales y técnicas obsoletas, encarar con criterioscientíficos y modernos un tratamiento certero para acortar las jornadas desufrimiento que acompañan hoy y siempre a las úlceras por presión.

Un cordial saludo.

J. Javier Soldevilla AgredaDirector GNEAUPP

� 4. Tratamiento de las Úlceras por Presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.1. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.2. Diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.4. Planificación y ejecución de cuidados

de enfermería en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.4.1. Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.4.2. Estadio I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.4.3. Estadio II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.4.4. Estadio III y Estadio IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.5. Manejo de la carga bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474.6. Manejo del exudado abundante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.

Tipos de desbridamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.8. Normas básicas para la obtención

de una muestra de exudado (GNEAUPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514.9. Cuidados de enfermería de UPP

en cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

� 5. Evaluación: Indicadores y Parámetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

� 6. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

� 7. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Introducción

1

1.1. Presentación1.2. Justificación1.3. Objetivos

1.3.1. Objetivos generales1.3.2. Objetivos específicos

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1.1. Presentación

En Julio de 2007 se crea el Grupo de Trabajo para la Prevención de Úlceraspor Presión (UPP) del Complejo Hospitalario Universitario Insular-MaternoInfantil (CHUIMI), encargado de protocolizar la actuación de enfermería enla prevención, seguimiento y tratamiento de las UPP en nuestro ComplejoHospitalario.

Debido a que las UPP pueden ser prevenidas y a la importancia de evitarsu aparición en pacientes hospitalizados, surge la necesidad de la elaboraciónde una Guía de Cuidados estandarizados.

Esta “Guía de Cuidados de Enfermería para la Prevención y Tratamiento de lasÚlceras por Presión” pretende servir de ayuda a los enfermeros/as de nuestroComplejo que prestan cuidados a pacientes ingresados conUPPo con riesgode desarrollarla durante su ingreso, unificando criterios y estableciendoprotocolos que garanticen una asistencia integrada.

Deseamos que sea una guía útil, práctica y dinámica que nos permita surevisión y actualización periódica, abierta a sugerencias y aportaciones delos profesionales.

1.2. Justificación

El índice de UPP es uno de los indicadores de calidad más representativosde los cuidados que presta enfermería, y dado que la aparición de UPP esuna complicación frecuente e importante, que ocasiona un impacto negativo

Introducción

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Introducción

laborales e incluso legales; incrementan notablemente el coste económicoderivado del tratamiento y cuidado de las lesiones, de las posiblescomplicaciones y del aumento en las cargas de trabajo para enfermería. Portodo ello, las UPP se convierten en un indicador negativo de la calidad de loscuidados prestados al paciente.

1.3. Objetivos

1.3.1. Objetivos Generales

Unificar los criterios en los cuidados de enfermería en la prevención,diagnóstico y tratamiento de las UPP, en base a la evidencia científica.

Implementar una herramienta consensuada y de fácil manejo para losprofesionales de enfermería.

Disminuir la tasa de incidencia de UPP prevenibles en los pacientesingresados en el Complejo Hospitalario.

1.3.2. Objetivos Específicos

� Identificar pormedio de la escala de valoración de Braden3 a los pacientescon riesgo de desarrollar UPP.

� Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición delas UPP.

� Definir las actividades de enfermería, encaminadas a la prevención ytratamiento de las UPP.

� Estandarizar los cuidados enfermeros en la prevención y tratamiento delas UPP, utilizando para ello la Taxonomía NANDA4.

� Implicar e instruir al paciente y/o cuidadores en la planificación y ejecuciónde cuidados, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de lapiel y prevención de las UPP.

Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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en la salud del individuo, al igual que produce prolongación de su tratamiento,siendo en su mayoría prevenibles y en un 95% evitables1, nos obliga adisponer de una Guía de Cuidados que unifique los criterios de actuaciónenfermera, protocolizando acciones para una mejor prevención, valoraciónde la lesión y tratamiento de las UPP, basándonos en lasmejores evidenciascientíficas disponibles.

Resulta difícil comparar las tasas de incidencia y prevalencia de las lesionespor presión publicadas, ya que los criterios de inclusión en los estudios varíanenormemente; en Estados Unidos la incidencia de lesiones por presión enpacientes hospitalizados varía desde un valor tan bajo como el 2%, hasta unvalor tan alto como el 40%. Se calcula que la prevalencia de las úlceras porpresión en España se sitúa entorno al 12% en hospitales de agudos2, y seespera que, debido a las características del entorno sanitario español, dondehay un progresivo envejecimiento de la población, típica de los paísesdesarrollados, junto con la creciente demanda de hospitalización de estaspersonas ancianas, el problema continúe e incluso se agrave.

Dentro de este marco, la aparición de UPP es un importante problema desalud con graves y múltiples consecuencias a diferentes niveles; ya no sólopara los pacientes y sus familias, sino para el propio sistema sanitario y losdistintos profesionales que en él trabajamos.

LasUPP constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconómi-ca importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidadde vida en los pacientes y en sus familiares por un lado, pero tambiénocasionan una sobrecarga asistencial y un aumento de costes a los serviciosde salud.

De forma general, la aparición de una UPP va a originar un disconfort tantoen el paciente como en la familia; puede agravar su estado de salud,aumentando el riesgo de infección y llegando a elevar la incidencia demortalidad en sujetos de edad avanzada; provoca alteración de la autoestima,aumento de la ansiedad en la familia e importantes repercusiones sociales,

Revisiónconceptual

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2.1. Recuerdo anatomo-fisiológico2.2. Definición2.3. Etiopatogenia2.4. Valoración del riesgo

2.4.1. Grupos de riesgo2.4.2. Factores de riesgo

2.5. Localizaciones más frecuentes2.6. Clasificación-Estadiaje2.7. Complicaciones

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2.1. Recuerdo anatomo-fisiológicoRevisiónconceptual

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad.Además de actuar como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones einfecciones, la piel también cumple estas funciones:� Regula la temperatura corporal.� Almacena agua y grasa.� Es un órgano sensorial.� Evita la pérdida de agua.� Previene la entrada de bacterias.

Dermis La dermis es la capa media de la piel. La dermis estácompuesta por lo siguiente:

� Vasos sanguíneos.� Vasos linfáticos.� Folículos pilosos.� Glándulas sudoríparas.� Fibras de colágeno.� Fibroblastos.� Nervios.

La dermis semantiene unida por una proteína denominadacolágeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa seencuentran los receptores del dolor y del tacto.

Capa La capa subcutánea es la capa más profunda de la piel.subcutánea Está compuesta por una red de células de colágeno y

grasa, que ayuda a conservar el calor corporal y protegeel cuerpo contra lesiones, puesto que amortigua losimpactos.

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Revisión conceptualCuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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Las características (es decir, el grosor, el color, la textura) de la piel no sonuniformes en todo el cuerpo. Por ejemplo, la cabeza presenta más folículospilosos que cualquier otra parte, mientras que la planta de los pies no tieneninguno. Además, la piel de la planta de los pies y de la palma de lasmanoses más gruesa.

La piel está compuesta por las siguientes capas, cada una de ellas desempeñadistintas funciones:� Epidermis.� Dermis.� Capa de grasa subcutánea.

Epidermis La epidermis es la capa externa delgada de la piel com-puesta por las tres partes siguientes:

� Estrato córneo (capa córnea). Esta capa consiste enqueratinocitos completamentemaduros que contienenproteínas fibrosas (queratinas). La capa más externase renueva constantemente. El estrato córneo previenela entrada de la mayoría de las sustancias extrañas yla pérdida de fluidos corporales.

� Queratinocitos (células escamosas). Esta capa, quese encuentra debajo del estrato córneo, contienequeratinocitos activos (células escamosas), quemadurany forman el estrato córneo.

� Capa basal. Es la capa más profunda de la epidermisque contiene células basales. Las células basales sedividen continuamente, formando nuevos queratinocitosque reemplazan a los antiguos que se desprenden dela superficie cutánea.

La epidermis también contienemelanocitos que producenmelanina (el pigmento de la piel).


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Revisión conceptual

2.3. Etiopatogenia

La formación de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas o factoresde riesgos primarios:� Presión� Fricción� Cizallamiento

Expondremos a continuación cada una de estas etiologías directas de lasUPP, sinminimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo paralos pacientes y si confluyen varias de ellas pueden ser extremadamentepeligrosas.

Presión

Es una fuerza que actúaperpendicular a la pielejercida por la propiafuerza de la gravedaddel cuerpo, provocandoun aplastamiento tisu-lar entre dos planos,uno perteneciente alpaciente y otro externoa él (sillón, cama, son-das, etc.).

La presión capilar oscilaentre 16-32 mm de Hg.

Una presión superior a 17 mm de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar enlos tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de losmismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como deltiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mmde Hg. durante 2 horas (según constitución del individuo) puede originarlesiones isquémicas.

2.2. Definición

Lesión de origen isquémico, loca-lizada en la piel y tejidos subyacentesproducida por la restricción del flujosanguíneo causado por la presiónprolongada, fricción, cizalla o unacombinación de las mismas entredos planos duros, uno pertenecienteal paciente y otro externo a él5.

Generalmente se localizan sobre protuberancias óseas. Las áreas de másriesgo son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y lascaderas.

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hacia los pies de la cama por tener sobreelevado el cabezal o viceversa,cuando a éste lo intentamos subir hacia el cabezal, es entonces cuando lostejidos son desprendidos de la fascia muscular.

Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportaciónsanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce másrápidamente.

2.4. Valoración del riesgo

2.4.1. Grupos de riesgo

Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollarlas denominadas UPP y son:

Ancianos: El 70% de losmayores de 70 años son los candidatos a desarrollarUPP.

Pacientes con lesión medular o parálisis cerebral: De estos pacientes un50%de los ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollarUPP.

Existen cambios relevantes que nos llevan a incluir a los pacientes que lospadecen dentro de la población de riesgo:� Intervención quirúrgica superior a 10 horas.� Aparición de isquemia por cualquier causa.� Periodos de hipotensión prolongada.� Pérdida de sensibilidad de cualquier origen.� Pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.

2.4.2. Factores de riesgo

Las causas que desencadenan la aparición de estas lesiones pueden ser, enlamayoría de los casos, detectadas con antelación. El identificar los factoresde riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas, ya que unavez que aparece la úlcera, el problema es de complicado manejo.


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Fricción

Es una fuerza tangencialque actúa paralelamentea la piel, produciendoroces, pormovimientos oarrastres.

Esta fricción o roce entrela piel y un objeto externo

al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumentode la temperatura local y por consiguiente, la aparición de ampollas ydestrucción de la epidermis.

Cizallamiento

Se combinan los efectos de presión y fricción.El desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos es debido a una fuerzade deslizamiento originada generalmente por el arrastre del cuerpo sobre lacama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza

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Derivados del entorno� Déficit de educación sanitaria.� Praxis deficiente por parte del equipo asistencial.� La sobrecarga de trabajo del profesional.

Tenemos claro los grupos y factores de riesgo para desarrollar las UPP, peroen esta patología, por sus características y la población a la quemás puedeafectar, debemos tener presente la existencia de unos factores de riesgosobreañadidos que tendremos que valorar:� La humedad en la piel puede tener varios orígenes, como es la presenciade orina, heces, jugo gástrico, sudor omal secado del paciente tras el lavado.Esto da como resultado una maceración de la piel y un desprendimientomás rápido de las células superficiales y protectoras de lamisma, dejandoal descubierto la piel más frágil. Un continuo contacto con la humedadpodría evolucionar hacia lesiones más profundas.

� Pérdida sensitiva ymotora, espasticidad y contracturas articulares sonfactores que hacen al pacientemás insensible al dolor y por tanto poseenmenos sensación de cansancio y reposo postural, al igual que la disminuciónde la movilidad hará que zonas de riesgo y fatiga, por falta de oxígeno,tengan destrucción de los tejidos. Son de riesgo los pacientes con lesionesmedulares, politraumatizados y pacientes encamados (Alzheimer,Esclerosis múltiple, Espina bífida, Parkinson, etc).

� Los pacientes con cirugía prolongada a más de 3 horas, pacientesoncológicos e inmunodeprimidos.

� Pacientes con una desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3’8g,hemoglobina 8-10g).

� Déficit de vitamina A, C y de Zn.� Secuelas por cierto tipo de fármacos como los corticoides y psicofármacos.� Enfermedades metabólicas (diabéticos, obesos, delgados).� Anemias que provocan hipoxia tisular.� Escasa hidratación cutánea.� La colocación incorrecta de los pañales para la incontinencia, provocandoel Rash del pañal.


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Existen factores que contribuyen a la producción de úlceras y se puedenagrupar en:

FisiopatológicosComo consecuencia de diferentes problemas de salud:� Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.� Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos,estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.

� Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.

� Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.� Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.� Deficiencias motoras: paresia, parálisis.� Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.� Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal).

Derivados del tratamientoComo consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:� Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas.� Tratamientos o fármacos inmunosupresores.� Presencia de sondas / drenajes.

SituacionalesResultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales,hábitos, etc.:� Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de lospacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la nochedesarrollan úlceras. Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedaso levantarse de la cama por sí mismos.

� Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.

Del desarrolloRelacionados con el proceso de maduración:� Niños o lactantes: rash del pañal.� Ancianos: rash del pañal, alteraciones tróficas de la piel.


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DECÚBITO SUPINO

� Occipital� Escápulas� Codos� Sacro� Talones

� Deterioro del estado mental (enfermos neurológicos).� Pacientes de UCI, reanimación etc.� Ángulo del cabezal de la cama superior a 30º.� Apoyar directamente sobre prominencias óseas.� Mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo.

2.5. Localizaciones más frecuentes

OTRAS LOCALIZACIONES

� Meato por sondaje vesical� Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG� Muñeca/tobillo por sujeción� Isquion por sedestación prolongada� Boca por tubos endotraqueales� Zonas inmovilizadas con férulas o yesos

DECÚBITO LATERAL

� Costillas� Oreja� Cresta iliaca� Cóndilos� Maleolos� Hombro� Trocánter

DECÚBITO PRONO

� Mejilla� Nariz� Mamas� Genitales� Rodillas� Punta dedos de los pies

2.6. Clasificación–Estadiaje

Las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas enestadios. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necróticoantes de determinar el estadio de laUPP. La clasificación que internacionalmentese utiliza es la de la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)6:

ESTADIO I

Alteración observable en la piel íntegra, relacionadacon la presión, que semanifiesta por un eritemacutáneo que no palidece al presionar; en pielesoscuras, puede presentar tonos rojos, azules omorados. En comparación con un área adyacentedel cuerpo no sometida a presión, puede incluircambios en uno omás de los siguientes aspectos:� Temperatura de la piel (caliente o fría)� Consistencia del tejido (edema, induración)� Sensaciones (dolor, escozor)


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La aparición de una úlcera no va a depender de uno sólo de los factorescitados, generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempodeterminado de exposición.

Para determinar el estadiaje correcto, se requiere la retirada previa de tejidosnecróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidadde vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a lospacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión.

2.7. Complicaciones

Las complicaciones primariasmás frecuentes son dolor e infección (localo sistémica).

Las UPP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durantesu manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas).Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estadogeneral y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.

La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitualque puede llegar a ser grave: osteomielitis, celulitis y septicemia. Se debesospechar en toda UPP que llega a fascia profunda o en aquellas que noafectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación,aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

Las complicaciones sistémicas potenciales son:� Amiloidosis� Endocarditis� Formación de hueso heterotópico� Infestación por parásitos� Fístula uretro-perineal� Pseudoaneurismas� Artritis séptica� Tractos fistulosos o absceso

ESTADIO III

Pérdida total de grosor de la piel con lesión onecrosis del tejido subcutáneo, pudiendoextenderse hasta la fascia subyacente pero sinatravesarla.

La úlcera aparece como un cráter profundoy puedehaber socavamiento en el tejido adyacente.

ESTADIO IV

Pérdida total del grosor de la piel con necrosisdel tejido o dañomuscular, óseo o de estructurasde sostén (tendón, cápsula articular, etc.)

También puede asociarse a socavamiento ytractos fistulosos en el tejido adyacente.

ESTADIO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afectaa epidermis, dermis o ambas.

Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampollao cráter superficial.


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� Carcinoma de células escamosas en la UPP� Complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo,pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica)

� Anemia

Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidadde vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estanciahospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infeccionesnosocomiales o yatrogenia.

Prevención delas Úlceraspor Presión

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3.1. Valoración. Escala de Braden3.2. Diagnósticos de enfermería3.3. Objetivos3.4. Planificación y ejecución de cuidados

de enfermería en la prevención3.5. Evaluación

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La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de loscuidados de enfermería en los pacientes con riesgo de padecer UPP. Una vezidentificado el riesgo, esta actividad se realizará de forma individualizada,teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo que presenta el paciente y losfactores alterados.

Con los cuidados aplicados se debe lograr que no desarrollenUPP, sin olvidarque las medidas preventivas se deben continuar aplicando una vezdesarrollada la lesión, para evitar que progrese a estadios superiores,favoreciendo con ello el proceso de curación (Anexo II).

3.1. Valoración

� Realizar una valoración del riesgo a todos los pacientes con un déficit demovilidad o actividad3 (Anexo VI).

� Valorar al paciente en el momento del ingreso, tras un hecho clínicorelevante o un cambio en su estado y a intervalos regulares.

� Considerar en la valoración del riesgo las siguientes variables clínicas: lamovilidad, la incontinencia, el estado nutricional y el estado neurológicodel paciente.

� Clasificar a los pacientes según las siguientes categorías: pacientes debajo riesgo, con riesgo moderado o con alto riesgo (Escala de Braden)3.

� Hacer una valoración de la piel de los pacientes “con riesgo” comomínimouna vez al día y tras un cambio situacional del paciente.

� Examinar especialmente las prominencias óseas.� Documentar cualquier cambio que se detecte en la piel.

Prevención de lasÚlceras por Presión

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Prevención de las Úlceras por Presión

3.4. Planificación y ejecución de cuidados de enfermería enla prevención de UPP

Nutrición

� Potenciar la ingesta oral del paciente, administrando suplementosnutricionales, si fuera necesario, para mantener una ingesta calóricaóptima.– Calorías: 30–35 kcal/kg/día– Proteínas: 1.25–1.50 g/kg/día

� Considerar otrasmedidas alternativas si la ingesta oral fuera insuficiente.� Potenciar una adecuada ingesta hídrica.– Aporte hídrico: 30 cc/kg/día

Eliminación

� Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.� Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidoscorporales o a otro tipo de contaminación.

� Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo7, 8.� Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) que aumentan la tonicidadcutánea y mejoran la microcirculación8.

� Colocar colector urinario, pañal absorbente o sonda vesical en últimainstancia.

� Utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionaleso permanentes.

Actividad/reposo

� Realizar cambios posturales alternando las áreas más expuestas a lapresión9.

� Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la pielde forma regular9.

� Evitar ejercer presión directa sobre las prominencias óseas.� Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie decontacto entre las prominencias óseas y las superficies de apoyo.


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� Hacer una valoración nutricional de los pacientes “con riesgo” en elmomento de su ingreso y monitorizarla.

3.2. Diagnósticos enfermeros reales o potenciales másfrecuentes en pacientes con riesgo de desarrollarUPP (Taxonomía NANDA4)

DOMINIO 2. Nutrición

00001. Desequilibrio nutricional por exceso00002. Desequilibrio nutricional por defecto00027. Déficit de volumen de líquidos

DOMINIO 3. Eliminación

00021. Incontinencia urinaria total00014. Incontinencia fecal

DOMINIO 4. Actividad/reposo

00085. Deterioro de la movilidad física00108. Déficit de autocuidado: Baño/higiene

DOMINIO 11. Seguridad/protección

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea00035. Riesgo de lesión

3.3. Objetivos

Mantener ymejorar la integridad cutánea en los pacientes ingresados durantela estancia hospitalaria.


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� No realizar masajes sobre las prominencias óseas7, 9.� No utilizar dispositivos de apoyo tipo “flotador”9.

Seguridad/protección

� Utilizar dispositivos de elevación como lonas o grúas eléctricas cuando semueve al paciente disminuyendo de este modo las zonas de fricción.

� Utilizar apósitos protectores (hidrocoloides) para reducir las lesiones porfricción.

� Colocar a los pacientes “con riesgo bajo” sobre superficies estáticas comolos colchones de silicona o colchones viscoelásticos10.

� Colocar a los pacientes “con riesgo moderado o alto” sobre superficiesdinámicas de apoyo de baja presión, tales como colchones de aire depresión alternante10.

� Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas9.

3.5. Evaluación (Criterios de resultados)

� El paciente al que se le ha aplicado dicho plan de cuidados no ha presentadoUPP durante su ingreso (a nivel individual).

� Una vez puesta enmarcha la guía de cuidados, se debería haber disminuidola prevalencia (indica el número de individuos con lesiones por presión) lacual puede verse influida por factores externos, y en especial la incidencia(número de nuevas UPP desarrolladas) puesto que esta última es el únicoindicador que se puede utilizar como “indicador de calidad” (a nivel global).

� Se recomienda que los sistemas de gestión del paciente utilicen uninstrumento de medida constante del estadio de las lesiones por presiónque permitan medir con precisión la incidencia de las mismas (a nivelglobal).

� Por último, se recomienda calcular la tasa de incidencia cuando se implantennuevas directrices y cuando haya transcurrido un tiempo tras su implantación(a nivel global).

Tratamiento delas Úlceraspor Presión

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4.1. Valoración4.2. Diagnósticos de enfermería4.3. Objetivos4.4. Planificación y ejecución de cuidados

de enfermería en el tratamiento4.4.1 Medidas generales4.4.2. Estadio I4.4.3. Estadio II4.4.4. Estadio III y Estadio IV

4.5. Manejo de la carga bacteriana4.6. Manejo del exudado abundante4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.

Tipos de desbridamiento4.8. Normas básicas para la obtención

de una muestra de exudado (GNEAUPP)4.9. Cuidados de enfermería de UPP

en cuidados paliativos

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El tratamiento de las UPP va a estar determinado por el estadiaje o grado de lamisma, además de otras variables como exudado, presencia de signos deinfección, tejido existente en el lecho de la lesión, estado de la piel perilesionaly dolor. Los cuidados de enfermería planificados para tratarlas dependerán deéstos. De igual forma se deberán tener en cuenta los factores y característicasindividuales de cada paciente, que nos permita establecer un plan de cuidadosespecífico e individual que se adapte a las necesidades del mismo.

De formagenérica y como ya semencionó en el apartado anterior, los cuidadosencaminados al tratamiento de las UPP deben englobar básicamente todaslas actividades descritas para la prevención de las mismas, así como lasestablecidas para cada situación en concreto con el fin de mejorar, curar yevitar empeoramiento de las lesiones presentes11-17 (Anexo III).

4.1. Valoración

� Se realizará básicamente en base a las mismas actividades que en elapartado de prevención, y prestando especial atención a la zona dañada.

� El área dañada debería clasificarse según un sistema de clasificaciónuniforme y universal6 (Apartado 2.6.).

4.2. Diagnósticos enfermeros reales o potenciales másfrecuentes en pacientes conUPP (TaxonomíaNANDA4)

Aparte de losmencionados en el apartado de prevención, los pacientes conUPP presentan o podrían presentar los siguientes problemas o diagnósticosde enfermería:

Tratamiento de lasÚlceras por Presión

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Tratamiento de las Úlceras por Presión

4.4. Planificación y ejecución de cuidados de enfermería enel tratamiento del paciente con UPP

Además de continuar con los cuidados de enfermería mencionados en elapartado de prevención (3.4.), debemos aplicar los siguientes cuidadosespecíficos del paciente que ha desarrollado la lesión:

Autopercepción� Fomentar la participación del paciente en la medida de lo posible en laplanificación y realización de sus cuidados.

� Apoyar emocionalmente y facilitar la adquisición de habilidades cognitivaso psicomotoras.

Confort� Valorar regularmente la eficacia de lasmedidas analgésicas farmacológicasy no farmacológicas establecidas.

� Administrar analgesia de rescate antes de la cura si precisara, según pautamédica.

� Eliminar o controlar la fuente de dolor, favorece el manejo del dolor.

4.4.1. Medidas generales para la realización de la cura

1) Elegir la posiciónmás cómoda y adecuada del paciente para la realizaciónde la cura de la lesión.

2) Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva,humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor,el sangrado y no dañar la zona perilesional.

3) Limpieza de la lesión8, 18:a. Limpiar las UPP con suero salino fisiológico o agua destilada utilizandola técnica de arrastre. Si existe tejido de granulación o está epitelizandose debe limpiar con toques para no dañar el tejido.

b. Utilizar lamínima fuerzamecánica y suficiente presión de lavado paramejorar la limpieza del lecho de la UPP.

c. Considerar el lavado en espiral para las UPP que contengan grandesexudados, esfacelos o tejido necrótico.


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DOMINIO 2. Nutrición

00001. Desequilibrio nutricional por exceso00002. Desequilibrio nutricional por defecto00027. Déficit de volumen de líquidos

DOMINIO 3. Eliminación

00021. Incontinencia urinaria total00014. Incontinencia fecal

DOMINIO 4. Actividad/reposo

00085. Deterioro de la movilidad física00108. Déficit de autocuidado: Baño/higiene

DOMINIO 6. Autopercepción

00118. Trastorno de la imagen corporal00153. Riesgo de baja autoestima situacional

DOMINIO 11. Seguridad/protección

00046. Deterioro de la integridad cutánea00044. Deterioro de la integridad tisular00004. Riesgo de infección

DOMINIO 12. Confort

00132. Dolor agudo

4.3. Objetivos

Recuperar y mejorar la integridad cutánea en los pacientes ingresadosdurante la estancia hospitalaria.

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4.4.4. Estadio III y Estadio IV

Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica dela técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la curatradicional8, 11-17.

Un apósito ideal debe proteger la herida de agresiones externas físicas,químicas y bacterianas,manejar la exudación paramantener húmedo el lechode la lesión, prevenir lamaceración de la piel perilesional, evitar la desecacióndel lecho de la herida, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, seradaptable a localizaciones difíciles y ser de fácil aplicación y retirada. Losapósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores.

Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión seránecesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) lascavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la curahúmeda (hidrogel) en lesiones no exudativas y con alginato de calcio enlesiones exudativas.

El tratamiento de la UPP de estadio III y estadio IV estaría determinado porla presencia o no de infección, exudado y/o necrosis/esfacelos.

4.5. Manejo de la carga bacteriana

Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:� Inflamación (eritema, edema, calor, tumoración)� Dolor� Olor� Exudado purulento

Todas lasUPP se pueden considerar contaminadas (presencia sin proliferación)o colonizadas (gérmenes que proliferan en el lecho) por bacterias, lo que noes indicativo de infección (los gérmenes invaden los tejidos). No obstante esmuy frecuente en estas lesiones encontrar una elevada carga bacteriana, sinpresentar los signos típicos de la infección. Sin embargo, provocan un retrasode la cicatrización. Por tanto, las lesiones en esta fase de “colonización crítica”


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d. No secar la herida, sólo la zona perilesional, para evitar traumatismospor fricción que hacen que la herida seamás susceptible de infección.

e. Los antisépticos no deben utilizarse demanera rutinaria en la limpiezade lesiones, ya que son productos citotóxicos que lesionan el tejidosano y retrasan la cicatrización. Sólo puede aceptarse el uso deantisépticos (povidona yodada) antes de un desbridamiento quirúrgico,al realizar técnicas diagnósticas invasivas o en aquellos casos en losque se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en latoma de muestras para cultivo.

4) Realizar curas en condiciones de asepsia.5) Valorar la piel perilesional e identificar problemas como maceración,descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edemas.

6) Valorar la lesión (Anexo VII) y elegir tratamiento adecuado (Anexo IV).

4.4.2. Estadio I

El cuidado local de una UPP de estadio I se ha de basar en:� Aliviar la presión en la zona afectada.� Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para mejorar laresistencia de la piel yminimizar el efecto de la anoxia tisular (1 aplicación3 veces al día).

� Uso de medidas locales en el alivio de la presión. Apósitos que cumplancon los siguientes requisitos: efectivos en elmanejo de la presión (apósitohidropolimérico), que reduzcan la fricción (apósito hidrocoloide), quepermitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, queno dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización deproductos tópicos para el cuidado de la piel.

4.4.3. Estadio II

Un plan básico de cuidados locales de la UPP de estadio II debe ir orientadoa mejorar la resistencia de la piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular yfavorecer el tejido de epitelización. Se recomienda la utilización de:� Hidrogel para favorecer la regeneración tisular en UPP no exudativa.� Alginato de calcio en UPP exudativa.� Apósito hidropolimérico.

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� Apósito de alginato de calcio.� Apósito hidropolimérico.

4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.Tipos de desbridamiento

El tejido desvitalizado, también llamado tejido necrótico, contiene célulasmuertasy detritus celulares que son la consecuencia de la destrucción de tejidos.

Hay varios términos que pueden utilizarse en la descripción de estos restosde tejidos desvitalizados en función de su apariencia.� Hablamos de tejido necrótico, en general, ante tejidos de color negro omarrón oscuro.

� Denominaremos escara, a una placa definida, generalmente de colorparduzco o negro, sólida, seca que aumenta en dureza conforme se vadesecando.

� Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdosoo blanco-grisáceo con consistencia blanda.

En la clínica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placanecrótica que suelen coexistir en una misma herida.

La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstáculopara que el proceso de cicatrización se desarrolle de unamanera adecuaday óptima. Además de representar una barreramecánica que puede retardarel proceso de cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano al ser unmediode cultivo ideal para la flora bacteriana, aumenta el riesgo de infección,aumenta las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso inflamatorioe impide el drenaje natural de la herida por lo que se favorece que losprocesos supurativos desequen los tejidos24.


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deben tratarse como si estuvieran infectadas. Una vez resuelta la colonizacióncrítica o la infección cambiar a productos específicos para la fase degranulación19-22.

En lamayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento correcto impideque la colonización bacteriana progrese a infección. Utilizamos como primereslabón apósitos de plata23.

Si transcurridas dos semana la UPP no evoluciona favorablemente se aplica,durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local comoSulfadiazina Argéntica (Flamacine®).

También debe sospecharse infección en heridas que aparecen limpias perono responden tras 2-4 semanas de tratamiento. Una infección local sin controlpuede llevarnos a situaciones más graves como osteomielitis, celulitis osepticemia.

Si la lesión no responde al tratamiento local deberán realizarse cultivosbacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja obiopsia tisular. La recogida de exudado mediante frotis sólo detectacontaminantes de superficie y no el verdaderomicroorganismo responsablede la infección. Una vez identificado el germen, se habrá de plantear untratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.

En cualquier caso en el paciente con signos de infección no utilizar ningúnproducto hidrocoloide ya que favorece el desarrollo bacteriano. El resto demateriales concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo puedenutilizarse en estas lesiones (hidropolimérico, alginato de calcio e hidrogel).

4.6. Manejo del exudado abundante

El exudado abundante en unaUPP influye de forma negativa en la evolución dela herida, produciendomaceración de la piel perilesional e impidiendo la correctacicatrización de la misma. En estos casos es recomendable el uso de:

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Las úlceras de talón con necrosis seca no precisan ser desbridadas si notienen edemas, eritema, fluctuación o drenaje.

4.8. Normas básicas para la obtención de una muestra deexudado de una UPP (GNEAUPP)

El diagnóstico de la infección asociada a UPP debe ser fundamentalmenteclínico. La mayor parte de las lesiones con signos de infección local nocomplicada se resolverán a través de limpieza y desbridamiento de la herida,no siendo necesario de forma sistemática el realizar cultivo de ese exudado. Siesta situación progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriológicoscon exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de osteomielitis, celulitis osepticemia, será preciso y urgente filiar el organismo responsable, discriminandootros presentes como colonizadores y contaminantes. Toda la informacióndiagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar, dependede la calidad de la muestra recibida25.

Biopsia tisularEs un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. Se tomaránmuestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas quemanifiesten signosde infección. Lasmuestras líquidas se obtendrán por aspiración con jeringay aguja.

Aspiración percutáneaEs elmejormétodo por su sencillez y facilidad para obtenermuestras de úlceras,abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.


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CortanteDefinido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva eltejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia,dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorarla utilización de antisépticos.Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas conanticoagulantes.En caso de hemorragia debemos controlarlamediante compresión directa oapósitos hemostáticos.

AutolíticoMediante la utilización de cualquier producto capaz de producir condicionesde cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidropoliméricos).

EnzimáticoMediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo de la colagenasa.Si existe placa necrótica seca realizar cortes con bisturí para facilitar laactuación de hidrogeles o la colagenasa. Es combinable con otrosmétodos.Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas solucionesjabonosas, metales pesados y algunos antisépticos (povidona yodada).

QuirúrgicoEs el métodomás conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica lautilización de bisturí y tijeras. Recortar por planos y en diferentes sesionesempezando por el área central. Para prevenir el dolor se aconseja algúnantiálgico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si aparece sangrado se aplicacompresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientesal desbridamiento, cambiarlos después por apósitos húmedos. Realizaremosla técnica con instrumental estéril.

Estosmétodos no son incompatibles entre sí, sería aconsejable combinarlospara obtener mejores resultados.Si no existe necesidad urgente de extirpación del tejido desvitalizadoutilizaremos técnicas de desbridamiento autolítico o enzimático; el quirúrgicose realizará sólo si hay necesidad.

MATERIAL NECESARIO

� Gasas estériles� Alcohol al 70%� Povidona yodada al 10%� Jeringa estéril� Aguja intramuscular� Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias


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Frotis de la lesiónmediante hisopo

Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse paracultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida porquepueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar elverdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo undudoso valor diagnóstico. Permiten recoger una escasa cantidad demuestraque fácilmente se deseca por la deshidratación del medio. Las muestrasasí recogidas deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger lamuestramediante los otros métodos.

DESCRIPCIÓNDE LA TÉCNICA

Desinfectar la piel perilesional deforma concéntrica, con povidonayodada al 10%, dejando secar entre1-3 minutos.

La punción se realizará a través dela piel íntegra de la zona perilesio-nal, seleccionando el lado de lalesión conmayor presencia de teji-do de granulación o ausencia deesfacelos.

Limpiar de forma concéntrica esazona con alcohol al 70%.Realizar una punción-aspiracióncon la jeringa y agujamanteniendouna inclinación aproximada de45º y aproximándose al nivel de lapared de la lesión. El volumenóptimo de aspirado se estableceentre 1ml y 5 ml.

Desinfectar la superficie de gomadel medio de transporte con povi-dona yodada al 10% y dejar secarun minuto antes de introducir elcontenido.


En procesos no supurados, prepa-rar la jeringa con medio mililitrode suero fisiológico o agua estérily aspirar. Es importante anotar enla petición la cantidad de sueroañadido.

Introducir el contenido en un vialcon medio de transporte paramuestras líquidas de gérmenesaerobios y anaerobios.Resguardar los viales de la luz ymantener entre 2º y 25º.

MATERIAL NECESARIO

� Suero fisiológico� Jeringa y aguja estériles� Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies

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Tratamiento de las Úlceras por PresiónCuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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Si fuera preciso, proceder a reali-zar desbridamiento quirúrgico dela lesión.Aclaremeticulosamente la heridacon suero fisiológico.

Utilice un hisopo estéril.

Gire el hisopo sobre sus dedosrealizandomovimientos rotatoriosde izquierda a derecha y de dere-cha a izquierda.

Recorra con el hisopo los extre-mos de la herida en sentido des-cendente.


Abarcar almenos diez puntos dis-tintos en los bordes de la herida.

Coloque el hisopo dentro del tubocon medio de transporte.

4.9. Cuidados de enfermería deUPP en cuidados paliativos

Cuando el paciente se encuentre en la fase final de su enfermedad, debido adiversas causas como la inmovilidad, las alteraciones nutricionales, ladeshidratación, o el propio proceso de deterioro general, presenta un riesgomuy alto de aparición de UPP, por lo que en estos casos son muy importanteslasmedidas de prevención adecuadas que impidan la aparición de lasmismas26.

Si el paciente ya presenta UPP, las actividades a realizar vendrán determinadaspor el estado general del paciente, su calidad de vida y su pronóstico, siempreteniendo en cuenta la filosofía paliativa de cuidar a unapersonaproporcionándoleel máximo confort y evitando las molestias posibles.

Para ello nos planteamos:

� No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones.� Plantear objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidadesde curación, evitando técnicas agresivas (desbridamientos, etc.).

� Mantener limpia y protegida la herida para evitar infección.� Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curaspara evitar las molestias del procedimiento.


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� Mejorar el bienestar del paciente:– Evitar el dolormediante la administración de analgesia y dosis de rescateen el momento de la cura, si ésta fuera dolorosa.

– Control del olor mediante apósitos de carbón activado, etc.� En situaciones de agonía, valorar incluso si es conveniente o no la realizaciónde cambios posturales en el paciente. Evaluación:

Indicadores yParámetros

5

59

La evaluación es el instrumento básico para mejorar la eficacia de losprocedimientos empleados en el cuidado de las UPP. Es necesario establecerun programa de calidad con el objetivo demejorar la atención prestada a lospacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la prácticaasistencial. La problemática de estas lesiones debe ser abordada desde unenfoque interdisciplinar.

Los resultados de los cuidados pueden medirse periódicamente, en base ala incidencia y prevalencia de las UPP.

Como un instrumento para evaluar la evolución de estas heridas puedeutilizarse el:

Índice de severidad: [(longitud + ancho) / 2] x estadio de la UPP

Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso,referidas a la lesión (estadiaje, número de lesiones, antigüedad, volumen,procedencia, etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoraciónde riesgo de úlceras por presión, etc.).

Evaluación:Indicadores yParámetros

Bibliografía

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67

Introducción

Anexos

7

Anexo I Descripción de la UPPAnexo II Algoritmo preventivoAnexo III Algoritmo terapéuticoAnexo IV Ficha de productos genéricos

para el tratamiento de UPPAnexo V Tratamiento de las UPPAnexo VI Ficha de valoración de riesgo de UPPAnexo VII Ficha de seguimiento de UPP

Forma

Fondo

69

Anexo I. Descripción de la UPP

Anexos


70 71

Anexos

Bordes

Secreción

Base

Anexo II. Algoritmo preventivo


72 73

Anexos

Anexo III. Ficha de productos genéricos para el tratamientode UPP

ÁCIDOS GRASOSHIPEROXIGENADOS (AGHO)Solución oleosa compuesta de ácidos grasos hiperoxigenados.PropiedadesAumentan la tonicidad cutánea.Mejoran la microcirculación.IndicacionesPrevención de UPP.UPP estadio I.

ALGINATODE CALCIOPolímeros de cadena larga procedentes de las algas.Producto a base de sales de calcio.PropiedadesAbsorben el exudado.Precisan del exudado para actuar.Actividad hemostásica.Atrapa y retiene las bacterias.IndicacionesUPP estadio III y estadio IV.UPP con exudado moderado o alto.UPP cavitada exudativa.Herida sangrante.No utilizar en necrosis secas, ni en herida no exudativa.

AnexoIII.Algoritm

oterapéutico


74 75

Anexos

APÓSITOHIDROCOLOIDE

Compuestos de carboximetilcelulosa sódica.

Propiedades

Protección y prevención de lesiones por fricción.Favorece la epitelización.

Indicaciones

UPP estadio I.No utilizar en UPP con exposición de estructuras nobles.No utilizar en UPP infectada.

APÓSITODE PLATAProducto bioactivo que contiene plata en diferentes porcentajes.PropiedadesLa plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de lasbacterias que se encuentra en la pared celular.Efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo losmultiresistentes.No interfiere con antibióticos sistémicos.IndicacionesDisminuir la carga bacteriana.UPP infectada.Heridas tórpidas y/o colonización crítica.No debe ser utilizado en pacientes sensibles a la plata.Se inactiva combinado con la colagenasa.

APÓSITODE CARBÓNACTIVADOCarbón activado.PropiedadesNo debe entrar en contacto con el lecho de la lesión.No se debe cortar.IndicacionesDisminuir el olor.UPP infectada.Útil en cuidados paliativos.

APÓSITOHIDROPOLIMÉRICODerivado del poliuretano con estructura hidrofílica.PropiedadesAlta capacidad de absorción.IndicacionesAlivio de presión y/o fricción en cualquier estadio de UPP.UPP exudativa.

DESBRIDANTE ENZIMÁTICOPreparados formados por una o varias enzimas proteolíticas (la másutilizada es la colagenasa) que actúan como desbridante local.PropiedadesDigiere el tejido necrótico y exudado sin dañar el nuevo tejido degranulación.La colagenasa rompe el colágeno en su forma natural.IndicacionesDesbridamiento enzimático.No utilizar con metales pesados (apósito de plata.

HIDROGEL

Compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos ypolímeros sintéticos, con un contenido de agua del 70% al 90%.

Propiedades

Favorece la granulación y el desbridamiento por hidratación.En utilización conjunta con la colagenasa, potencia la acción de ésta.No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora.

Indicaciones

UPP infectada no exudativa.UPP cavitada no exudativa.Necrosis secas.UPP en fase de granulación.

77

Anexos

Anexo VI. Ficha de valorización de riesgo de UPPAnexo V. Tratamiento de las UPP


76


78 79

Anexos

Anexo VII. Ficha de seguimiento de UPP

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