Cancer Bolivia

PREVENCIÓN Y CONTROL

DE ENFERMEDADES

NO TRANSMISIBLES EN LA

ATENCIÓN PRIMARIA DE

SALUD

Plan Nacional2005-2009

Bolivia

PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

PLAN NACIONAL2005-200

Coordinación institucional

Dr. Mario Villagra,Ministerio de Salud y Deportes

Dra. Fatma CalanchaResponsable Programa Nacionalde Enfermedades Crónicas No Transmisibles, MSD

Dra. Dora Caballero,OPS/OMS

Elaborado por:

Dr. Ricardo Batista Moliner, MSDDra. Dora Caballero, OPS/OMSDra. Fatma Calancha, MSDDr. Mario Villagra, MSD

Edición:

Dra. Dora Caballero OPS/OMSDepósito Legal: 4-1-97-05ISBN: 99905-0-659-0

Ficha bibliográfica

BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Unidad de Enfermedades no transmisibles. Organiza-WG340 ción Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la SaludM665p Prevencion y control de enfermedades no transmisibles en la atención primaria de salud: plan

nacional 2005 – 2009. / Ministerio de Salud y Deportes.LaPaz: OPS/OMS, 2004

64 p. graf.

I. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLESII. ATENCION PRIMARIA EN SALUDIII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESIV. NEOPLASIAS

V. DIABETES MELLITUS VI. ENFERMEDADES REUMATICA

VII. Bolivia. Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud1. t.

Ministerio de Salud y DeportesBOLIVIA

Dra. Rosario Quiroga MoralesMinistra de Salud y Deportes

Dra. Lourdes Ortíz DazaViceministra de Salud y Deportes

Dr. Fernando Espinoza OsorioDirector General de Salud

Dr. Walter Ágreda CocaDirector de Prevención

y Control de Enfermedades

INDICE

PRESENTACIÓNI. INTRODUCCIÓNII. SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLESIII. PLAN NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENT

III. 1. OBEJTIVOSIII. 2. ESTRATEGIA GENERAL DE ATENCIÓN A LAS ENTIII. 3. ÁREAS CLAVE DE INTERVENCIÓNIII. 4. CARACTERÍSTICAS DE LAS ACCIONESIII. 5. SUPERVISIÓN DEL PLANIII. 6. RESULTADOS A ALCANZARIII. 7. OPERACIONALIZACIÓN Y EVALUACIÓNIII. 8. ESTRUCTURA PARA EL DESARROLLO DEL PLANIII. 9. PRESUPUESTO DEL PLAN

IV. SUBPROGRAMAS ESPECIFICOS DEL PLANIV. 1. PREVENCIÓN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGOIV. 2. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESIV. 3. PREVENCION Y CONTROL DEL CANCERIV. 4. PREVENCION Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUSIV. 5. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES REUMATICAS

ANEXOSANEXO 1. ACRÓNIMOSANEXO 2. GLOSARIO DE TÉRMINOSBIBLIOGRAFÍA

11131727272829323940404243444454576466

Presentación

Las Enfermedades No Transmisibles –ENT- son las principales causas de morbilidad,muerte y discapacidad en el mundo, y también en Bolivia. En nuestro país además, estosproblemas se suman a los ya existentes de carácter infeccioso que merman la salud dela población. Ello sin duda alguna, marca la significativa trascendencia de las ENTconstituyéndose en un desafío sin precedentes para la labor del sistema de salud.

En tal sentido, el Ministerio de Salud y Deportes conciente de su rol y responsabilidad conlas generaciones actuales y futuras, ha decidido enfrentar esta problemática y dar un pasoinicial e histórico por ser el primero en el quehacer institucional: elaborar y aplicar uncomponente de la política de salud destinado al abordaje de las Enfermedades NoTransmisibles.

La Política Nacional de Salud actualmente identifica dentro de los problemas de saludrelevantes en el país a las Enfermedades no Transmisibles y define elementos especificoscomo la extensión de la protección social en salud y la gestión institucional dentro de loscuales la gestión de la calidad de servicios y la vigilancia y control de riesgos son líneastrazadoras para el documento que aquí se presenta.

En este marco, este componente de la política de salud, representa un instrumento guiadorpara el período 2005-2009 que prioriza los problemas más frecuentes de las EnfermedadesNo Transmisibles relacionados con patología cardiovascular, diabetes, neoplasias yreumatológicas. Está dirigido a gerentes y operadores del trabajo en salud, tanto a nivelnacional, como departamental y local. Asimismo constituye un referente para la cooperacióninternacional presente en nuestro país y comprometida con la salud del pueblo boliviano.

La aplicación de este Plan permitirá además impulsar acciones en el campo de la atenciónprimaria de salud, estrategia que consideramos necesaria para el desarrollo de procesosde promoción, prevención y control de las enfermedades y factores de riesgo concurrentespresentes según los variados contextos del país.

Agradecemos a la Representación de la Organización Panamericana de la Salud en Boliviapor su apoyo incondicional que hizo posible la elaboración y la edición de este documento.

Dra. Rosario Quiroga MoralesMinistra de Salud y Deportes

I. INTRODUCCION

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen las principales causas demuerte y discapacidad en el mundo. El rápido aumento de las ENT representa uno delos mayores retos para el desarrollo mundial en el presente siglo. Este creciente desafíoamenaza el desarrollo económico y social así como la vida y la salud de millonesde personas.

Solo en 1998 se estimaba que las ENT habían contribuido a casi el 60% (31.7 millones)de muertes en el mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantienen lasactuales tendencias, para el año 2020 se espera que estas enfermedades representen el73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad1.

Los países de bajos y medianos ingresos sufren el mayor impacto de las ENT. El aceleradoincremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada enpoblaciones que viven en condiciones pobres y en desfavorables, y esto contribuye aampliar las brechas de salud entre y dentro de los países. Por ejemplo en 1998, del númerototal de muertes atribuible a las ENT, el 77% ocurrió en países en desarrollo y de la cargade enfermedad que ellos representaban, el 85% había nacido en países de bajos o medianosingresos.

En la actualidad existe un vasto cuerpo de conocimientos y experiencias relacionadas conla prevención de estas enfermedades e inmensas oportunidades para realizar accionesglobales de control de las mismas.

Las ENT en las Américas

En América Latina y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es deaproximadamente tres millones de defunciones (1990). Las ENT representan 57,9% deesta mortalidad, mientras que las lesiones representan 9,8% (lo que hace un total de 67,7%).El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro delas ENT, las enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas,19,7%, y la diabetes 4,9% (lo que hace un total de 70%). La relación entre las defuncionespor enfermedades crónicas y las infecciosas y parasitarias fue de 1:5 en 1985; se proyectaque será de 3:4 para 2000 y aumentará a 6:7 para 20152.

Las defunciones por cáncer en las Américas aumentaron 73% en total desde principios delos sesenta hasta fines de los ochenta.

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1WHO. Global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases. Report by the Director-General. 53th World HealthAssembly A53/14. Provisional agenda item 12.11 22 March 20002OPS/OMS. Enfermedades no transmisibles. Subcomité de Planificación y Programación del Comité Ejecutivo del Consejo Directivo. OficinaPanamericana de la Salud 28a Reunión, 3 y 4 de abril de 1997. SPP28/4 (Esp.) 14 febrero 1997 Original: Español

«La hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, intensamente asociadas a lasenfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, también guardan estrecha relacióncon la ingesta excesiva de grasas, dulces y sal. Su peligro aumenta cuando se combinancon los efectos mortíferos del tabaco y el abuso del alcohol. La obesidad, resultado deun consumo malsano, entraña en sí misma un grave riesgo para la salud. Todos estosfactores (tensión arterial, colesterol, tabaco, alcohol y obesidad) y las enfermedades aellos vinculadas son bien conocidos en las sociedades prósperas. Dominan en todoslos países de ingresos medios y altos. La verdadera tragedia es que su prevalenciaestá aumentando en los países en desarrollo, donde su carga viene a sumarse a la delas enfermedades infecciosas que siempre han afligido a los países más pobres.»Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS; en su alocución ante losdelegados en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud.

INTRODUCCIÓNI.

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Hay 30 millones de personas con diabetes en las Américas, de las cuales 13 milloneshabitan en América Latina y el Caribe, y se prevén 20 millones para 2010. Esta tendenciarefleja rápidos cambios culturales (por ejemplo, el régimen alimentario, el modo de vida)multiplicados por el envejecimiento de la población. Las defunciones atribuidas a la diabetesen América Latina y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el número real es sin dudamucho mayor debido a los errores de diagnóstico y certificación.

Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvalía. Los efectos de estasenfermedades dominan los años perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas,con un 54,2%; las lesiones representan 17,7% (para un total de 71,9%). Estas estimacionesse consideran conservadoras; como en el caso de la mortalidad, la tendencia es ascendente.

Las razones fundamentales del aumento sostenido de la carga de ENT son los aumentosen la prevalencia de los factores de riesgo, el envejecimiento de la población secundarioa la declinación de las tendencias de fecundidad y el éxito permanente generalizado delcontrol de las enfermedades infecciosas graves.

Las principales causas determinantes de los factores de riesgo, como las dietas ricas engrasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas se establecen tempranamentey requieren modificar el estilo de vida dentro de las estrategias de promoción de la saludy prevención primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a medianoy largo plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevención secundaria es esencial también,haciendo hincapié en la prevención clínica y la calidad de la atención para las personasque padecen una enfermedad.

La prevención

De acuerdo con la OMS y muchas instituciones científicas, prácticamente todas las ENTson prevenibles (o susceptibles de posponerse), muchas son reversibles y muchas sonsusceptibles de prevención secundaria para evitar complicaciones.

Cuatro de las ENT mas prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetesy las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) están vinculadas por factores deriesgo prevenibles relacionados con el estilo de vida. Estos factores de riesgo son eltabaquismo, la dieta inadecuada y la actividad física, todos ellos de carácter conductual.Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el controlde estos factores de riesgo de forma integral.

Experiencias internacionales como el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia y laestrategia CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention) handemostrado una eficacia notable en acciones de prevención, pues durante más de 20 años(1972-1992) de este tipo de intervenciones, la incidencia de las cardiopatías disminuyó55% en los hombres y 68% en las mujeres.

Según experiencias revisadas los componentes claves de una estrategia de prevenciónde ENT son:

- Vigilancia epidemiologica es esencial para cuantificar y seguir las ENT y sus determinantes,así como proveer los fundamentos para la abogacía, las políticas nacionales y las accionesglobales.

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- Promoción de salud a lo largo del ciclo vital y la prevención son los componentes másimportantes para reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estasenfermedades, y se consideran como el enfoque mas apropiado por muchos países.

- Las innovaciones en la atención de salud y la gestión del sector salud que actúan sobrelas necesidades crecientes a partir de las epidemias son esenciales. Igualmente importantees la provisión de intervenciones costo-efectivas y equitativas para el manejo de ENTestablecidas.

Además tiene un rol relevante en este proceso la investigación y capacitación en las áreasde la promoción de salud, la prevención y el control de FR y ENT.

En este contexto el concepto de CARMEN (Conjunto de Acciones para la ReducciónMultifactorial de las Enfermedades No Transmisibles) constituye la estrategia regional paralas Américas3, en la cual se combinan acciones específicas de promoción de la salud (esdecir, la reducción de los factores de riesgo) con acciones que pueden ser realizadas porprofesionales médicos, es decir, prevención clínica en servicios de salud.

Un Plan para Bolivia

Sobre la evidencia científica disponible nacional e internacionalmente, Bolivia a través delMSD ha decidido desarrollar y aplicar un Plan integral de prevención y control de ENT ysus FR que tenga un alcance nacional con el fin de controlar el impacto de estos problemasen la salud de la población boliviana para un período definido (2005-2009).

Teniendo en cuenta la importancia de las ENT y en el marco de la reorganización delMinisterio de Salud y Deportes se ha trabajado en el presente documento “Plan Nacionalde prevención y control de las ENT y sus FR”. Es bien conocido que estas enfermedadesamenazan con desatar una epidemia en los países en desarrollo y en Bolivia estasenfermedades representan ya una importante causa de muerte.

Algunos estudios aislados e investigaciones realizadas en Bolivia con el apoyo de la OPSy otros organismos de la cooperación internacional se aprecia que la prevalencia de algunosFR y la diabetes mellitus presentan niveles elevados comparados con otros países de laregión. No obstante la información sobre estos importantes problemas de salud, es todavíainsuf ic iente el conocimiento sobre otras patologías no transmisibles.

En esas circunstancias se ha elaborado una propuesta integral y de alcance nacional parafortalecer los mecanismos de información, vigilancia e investigación de las ENT y susdeterminantes. Ello permitirá identificar tendencias, factores causales y proponer estrategiasmás efectivas.

Al mismo tiempo el Plan busca establecer mecanismos y medios para desarrollar accionesdirigidas intervenir en actitudes y conductas de la población para evitar o eliminar FRconocidos de estas enfermedades. Especial atención pondrá el Plan en propiciar lascondiciones para desarrollar lazos intersectoriales que permitan poner en práctica medidas,regulaciones e incluso legislaciones que faciliten esos propósitos.

3OPS/OMS. CARMEN: Una Iniciativa para Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No transmisibles.Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington DC, Octubre 2003

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Un componente importante del Plan es la contribución para las políticas de salud respectoal manejo integral de las enfermedades diagnosticadas, haciendo énfasis en la detecciónprecoz y el tratamiento oportuno. En ese sentido el Plan estará acompañado de un conjuntode normas y orientaciones con base en la atención primaria de salud que permita aprofesionales médicos, enfermeras y otro personal de salud en el nivel local, aplicar losmétodos y procedimientos más actuales para el manejo eficaz de estos problemas.Se incluyen además, los mecanismos para lograr una adecuada interrelación entre losniveles secundario y terciario del sistema de salud.

Como se ha señalado este Plan tiene un alcance nacional y será de aplicación por todaslas entidades en forma coordinada e integrada (entidades del sector público, la seguridadsocial, ONGs y subsector privado). Para ello se definen responsabilidades y funciones decada instancia del sistema y orientaciones para el acompañamiento técnico del Plan.

Para finalizar, este Plan pretende contribuir al mejoramiento de la salud de la poblaciónboliviana y enfrentar el impacto de estas enfermedades en los próximos 5 años, focalizandolos mayores esfuerzos en la participación de diversos actores institucionales y de lacomunidad en su conjunto para promover el auto-cuidado de las personas y el compromisoinstitucional y organizativo para la acción.

II. SITUACIONDE LAS ENFERMEDADES

NO TRANSMISIBLES

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Mortalidad por enfermedades no transmisibles

A pesar de que en Bolivia las enfermedades transmisibles aun constituyen un importanteproblema de salud, el peso proporcional de las ENT en la mortalidad es mucho mayor,pues representan más del 50% de las muertes ocurridas en un año4. De ellas solo lascausas circulatorias constituyen el 40% de los fallecimientos (ver Fig. 1).

Fig.1: Mortalidad proporcional general y por sexo. Bolivia, 2000

Por otro lado el cáncer representa el 8% y las causas externas (entre las que se encuentranlos accidentes y otras muertes violentas), aproximadamente el 12%. Así, estos tres gruposreúnen alrededor del 70% de las muertes anuales. Ello evidencia sin ayuda alguna, laimportancia para la salud pública de nuestro país.

Principales factores de riesgo

La información sobre la prevalencia de FR en el país es escasa. Una encuesta realizadaen 1998 con el apoyo de la OPS5, para conocer la prevalencia de algunos FR, en lasprincipales ciudades del país, encontró algunas diferencias regionales (ver Tabla 1). Esosresultados indican que en Santa Cruz se registran los índices de prevalencia más altospara la mayoría de los FR, especialmente el consumo excesivo de alcohol entre los hombres.La segunda ciudad con mayores niveles es Cochabamba. En La Paz sobresale el mayornivel de consumo de grasa en exceso.

4OPS/OMS. Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 20025OPS/OMS Bolivia. Diabetes mellitus, obesidad e hipertensión y factores de riesgo asociados en La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y el Alto.Oficina de la Organización Panamericana de la Salud en Bolivia. La Paz, 1998.

100%

80%

60%

40%

20%

0%Hombres Mujeres Total

Otras causas 22 20.4 21.3

Externas 16.5 6.7 11.9

Perinatales 5.9 4.8 5.4

Circulatorias 36.4 44.5 40.1

Cáncer 5.8 10.4 8

Transmisibles 13.4 13.2 13.3

SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLESII.

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Tabla 1. Prevalencia de FR en algunas ciudades de Bolivia, 1998

Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Un FR relevante para las ENT son el sobrepeso y la obesidad. Según la mencionadaencuesta, los niveles de sobrepeso en las ciudades estudiadas se encuentran entre 37 y41%, con mayor frecuencia entre las mujeres. El análisis de los datos de la encuestaatendiendo al índice de masa corporal (IMC), encontró un nivel de obesidad (IMC >30)entre el 21 y el 54%, con los índices mas elevados en la ciudad de El Alto (54%).

Tabla 2. Niveles de obesidad (según IMC) en las principales ciudades. 1998


Hasta el momento no se han realizado estudios de base poblacional para estimar los nivelesde dislipidemias en las diferentes poblaciones del país. De acuerdo con la encuesta yamencionada los niveles de inactividad física o sedentarismo muestran que esta condiciónes mas común en Santa Cruz (27%) y menor en Cochabamba (13%).

Con respecto al tabaquismo, la OMS reporta en Bolivia una prevalencia de hábito de fumardel 37% en hombres y 19% en mujeres (en personas mayores de 18 años)6 , lo que secorresponde con los índices encontrados en las principales ciudades del país.

Sin embargo, un estudio realizado en el país7 determinó que prevalencia del hábito defumar para el año 2000 en los habitantes urbanos era del 54%, un 16% más que lo observado8 años antes (47%). Este hábito es también más común entre los hombres en comparacióncon las mujeres (53 vs. 27%), aunque en este caso además se observa un aceleradocrecimiento entre las féminas (más 24%) en una periodo de 8 años.

Tabla 3. Tabaquismo en población urbana. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida)

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

6WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf7Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. Estudio comparativo urbano de consumo de alcohol, tabaco, cocaína y otras drogas en Bolivia.CELIN Bolivia, 2000

La Paz Santa Cruz CochabambaFactor deriesgo Fem Masc. Total Fem Masc. Total Fem Masc. Total

Tabaco 12,5 15,4 27,9 12,3 45,5 30,6 14,0 32,4 22,0Alcohol 20,9 34,8 55,8 48,7 76,5 59,3 49,0 68,6 58,1Sedentarismo 9,9 7,6 17,6 30,1 23,1 27,1 20,6 15,8 13,4Grasa excesiva 34,7 21,8 56,4 28,6 24,2 26,7 14,6 13,9 14,3Sobrepeso - - 36,9 46,0 35,0 - - - 41,2

Ciudad Femenino Masculino TotalLa Paz 43,3 9,9 21,1El Alto 60,0 40,0 53,9Santa Cruz 24,0 38,0 - Cochabamba 28,3 15,0 22,8

Año Masculino Femenino Total1992 50 21,4 46,81996 59 30,1 54,31998 57,9 27,8 55,82000 52,7 26,6 54,3

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Por grupo de edad el tabaquismo se observa en mayor proporción en los mayores de 25años, sobre todo entre 25 y 34 años (64%). En estos grupos se ha observado además unimportante crecimiento entre 14 y 17%. Por el contrario en el grupo de 18 a 24 años laprevalencia se redujo ligeramente. La edad media de inicio del hábito de fumar se incrementoen casi un año entre 1992 y el año 2000.

Tabla 4. Tabaquismo según grupos de edad. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida)


Por ciudades los mayores niveles de tabaquismo se observan en Oruro (68%) y el menoríndice se registró en Montero (45%). Sin embargo el cambio mas relevante se ha producidoen Riberalta donde el hábito ha crecido de 35 a 63%, es decir más del 80%. En este análisiscomparativo llama la atención que en Trinidad se produjo una disminución de la prevalenciade fumadores en casi un 8%.

Tabla 5. Tabaquismo según ciudades. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida)


Un aspecto importante con relación al tabaquismo es su comportamiento en los jóvenes.La encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes de 13 a 15 años, realizada en tres ciudadesdel país, muestra que la mitad o más de los jóvenes han fumado alguna vez en Bolivia.En general el hábito es mas frecuente en los varones que en las mujeres. Alrededor del30% de los jóvenes en las tres ciudades es fumador actualmente.

Tabla 6. Jóvenes que alguna vez fumaron. Bolivia 2003

Fuente: Encuesta de tabaquismo en jóvenes. CELIN Bolivia. La Paz, 2004.

E d a 1992 1996 1998 200012 - 17 20 24,3 22,3 21,918 - 24 57,6 57,8 61,3 57,125 - 34 56,1 64,7 65,4 63,835 - 50 53,7 65,5 6 62,9Edad media de inicio 17,4 17,8 18,0 18,2

Masc. Fem. TotalCiudad % DE % DE % DESanta Cruz 61,3 6,3 49,4 6,6 55,6 5,3La Paz 49,1 5,6 37,7 3,6 43,7 4,4Cochabamba 68,2 5,3 46,8 5,7 57,4 4,4Oruro 62,7 6,3 41,9 8,9 53,4 8,2El Alto 57,7 4,6 38,3 4,9 48,2 4,6

Ciudad 1992 1996 1998 2000Sucre 49,1 54,0 55,7 57,9La Paz 56,0 58,7 59,1 62,7El Alto 52,9 55,4 51,9 55,6Cochabamba 45,5 49,5 49,9 49,0Oruro 50,0 52,3 59,1 68,4Potosí 36,6 47,7 57,2 54,7Tarija 44,7 58,5 61,2 48,8Santa Cruz 50,2 55,2 53,9 52,7Trinidad 54,9 55,7 57,4 50,7Montero 34,0 50,7 50,4 45,3Quillacollo 37,2 42,0 47,0 46,6Riberalta 35,0 75,2 70,2 63,2

20

En la ciudad de La Paz se observaron los niveles mas bajos, tanto de fumadores actuales(24%), como los que han fumado alguna vez (44%). Mientras tanto los índices más altosde tabaquismo actual se registraron en Cochabamba (33%) y Santa Cruz (30%). En ambasciudades más del 55% de los jóvenes han fumado alguna vez, especialmente en Cochabambadonde más de las dos terceras partes de los varones ha fumado (68%).

Tabla 7. Uso de cualquier producto del tabaco en jóvenes. Bolivia 2000 y 2003.

Fuente: Encuesta Mundial de Tabaquismo en jóvenes. Bolivia 2000-2003. CELIN Bolivia. La Paz, 2004.

El citado estudio sobre uso de drogas8 también indagó sobre el consumo de alcoholdurante toda su vida, en ciudades urbanas del país y encontró que casi el 80% de lapoblación urbana entre 12 y 50 años, consume bebidas alcohólicas (no diferencia entreniveles de consumo). Este nivel se ha incrementado desde 1992, en un 15% (entoncesesas cifras eran de 69%). Por sexo el consumo es mayor en los hombres (83 vs. 66%),pero en las mujeres se ha observado un incremento del 28% entre 1992 y el año 2000,mientras que en los hombre solo creció en un 8%.

Tabla 8. Consumo de alcohol en población urbana (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000.


Por edad, la prevalencia de consumo es mayor en adultos mayores de 25 años. Estosobretodo entre 35 y 50 años, donde más del 90% consume bebidas alcohólicas. En estemismo grupo se observa el mayor crecimiento en los 8 años de comparación En el mismoperiodo la edad media de inicio se mantuvo en 18 años.

Tabla 9. Consumo de alcohol según edad (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000.


2000 2003Masc. Fem. Total Masc. Fem. TotalCiudad% DE % DE % DE % DE % DE % DE

Santa Cruz 34,3 2,4 25,3 3,3 29,7 2,1 35,3 5,6 25,2 3,3 30,4 3,9La Paz 36,8 3,9 25,9 3,4 31,3 3,3 28,2 4,7 18,6 3 23,6 3,7Cochabamba 33,2 3,7 21,7 3,2 27,3 3,2 40,8 5,6 25,6 4,8 33,2 4,8Oruro - - - - - - 32,5 5,6 24,2 6,6 28,8 5,7El Alto - - - - - - 34 5,3 21,8 3,6 28,1 4,4

Año Masculino Femenino Total1992 76,4 51,9 68,71996 84,3 60,4 79,21998 82,1 60,1 77,92000 82,9 66,3 79,3

Edad 1992 1996 1998 200012 a 17 34,5 38,6 36,4 35,518-24 77,0 84,7 83,4 82,725-34 81,7 92,6 91,7 90,035-50 81,3 94,2 91,9 93,3Edad media de inicio 18,3 18,1 18,0 18,2

8Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

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Por ciudades, los niveles mas altos en el año 2000 se registraron en Santa Cruz (86%) ylos más bajos en Potosí (70%). El crecimiento más acelerado se observó en las ciudadesde Riberalta (más 61) y Montero (más 40%) en los 8 años que se realizó la comparación.

Tabla 10. Consumo de alcohol según ciudades (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000.


Aunque en estos resultados no podemos hablar de consumo excesivo de alcohol los datosindican que se ha producido un aumento progresivo de la ingestión de alcohol y el riesgode dependencia y alcoholismo crónico, así como las enfermedades asociadas a estaadicción pueden también mostrar un aumento paralelo a ese comportamiento.La encuesta de 1998 muestra también que en todas las ciudades estudiadas, más de lamitad de las personas ingieren bebidas alcohólicas; con notable relevancia en hombres deSanta Cruz, donde se presenta este habito en más de las tres cuartas partes.

Enfermedades cardiovasculares

Como se ha señalado las enfermedades del aparato circulatorio tienen el peso mayor enla mortalidad general en Bolivia. Dentro de esas afecciones la cardiopatía isquémica y suprincipal expresión clínica y el infarto agudo del miocardio, es la principal causa especifica.Según la OMS en Bolivia murieron en al año 2002, casi 4000 personas por enfermedadcardiaca (456.7 x 105 hab.)9 , mientras que poco mas de 3000 fallecieron por enfermedadcerebrovascular (363 x 105 hab.).

Tabla 11. Discapacidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares

1 DALYS perdidos x 1000 hab. en 2003 2 número de muertes en 2002.

Estas mismas enfermedades provocan una pérdida importante en su calidad de vida alvivir 6 y 7 años respectivamente, con discapacidad; lo que significa que las personas quepadecen esas enfermedades viven varios años con serias limitaciones en su calidad devida y con dificultades para desempeñarse social y productivamente.

9WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/.World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf

Ciudad 1992 1996 1998 2000Sucre 72,7 74,4 77,6 80,5La Paz 78 81,5 78,2 83,2El Alto 66,8 73,4 71,2 77,4Cochabamba 73,6 84,6 81,7 78,5Oruro 69,9 73,9 72,5 84,4Potosí 54,7 72,2 70,9 70,9Tarija 75,6 88,5 84,3 81,8Santa Cruz 76 81,4 83,6 85,7Trinidad 71,1 77,3 78,3 75,1Montero 55,8 74,3 81,6 78,2Quillacollo 65,2 89,7 78,6 79,2Riberalta 51,7 82 78,8 83,5

Causa Discapacidad1 Mortalidad2

Enfermedad cardiaca 6 3.948Enfermedad cerebrovascular 7 3.138

22

Un análisis de mortalidad realizado el año 200010, por departamentos los mayores índicesde mortalidad por causas circulatorias se observan en Sucre, Cobija y Trinidad; mientrasque los menores índices se presentan en Santa Cruz y La Paz, probablemente por unamejor calidad de atención y disponibilidad de servicios médicos.

Tabla 12. Mortalidad por causas circulatorias según sexo y departamento. Bolivia, 2000.

Fuente: Boletín Epidemiológico OPS, Vol. 23 No. 2, junio 2002.

Hipertensión arterial

Con respecto a la morbilidad por HTA los datos son escasos. La mencionada encuestasobre factores de riesgo realizada en 1998, encontró que la prevalencia de HTA de 19.6%,con mayores índices en hombres (21.5%) respecto a mujeres (17.8%). Se encontraronvariaciones en las principales ciudades del país se encuentra entre 11% en la ciudad delAlto y 23%, con los mayores niveles en Santa Cruz.

Tabla 13. Prevalencia de HTA de principales ciudades. Bolivia 1998.


Hasta el momento no se conocen resultados específicos de la incidencia o prevalencia deotras enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular,etc.) a nivel nacional o regional, lo que hace difíciles tener una idea aproximada de lamagnitud de este problema en el país. Solo se conocen algunas investigaciones encomunidades específicas, por ejemplo un estudio transversal sobre trastornos neurológicos,realizado en la provincia de Cordillera del departamento de Santa Cruz11, en una poblaciónfundamentalmente rural; donde se encontró una prevalencia de enfermedad cerebrovascular(ECV) de 174 x 100 000 habitantes. La tasa de prevalencia fue dos veces mayor en hombres(247 en hombres vs. 99 en mujeres) y se incrementa rápidamente con la edad: 663 enmayores de 35 años.

10OPS/OMS. Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 2002.11Nicoletti, A; et al. Stroke. 2000;31:882-885.

Tasa x 100 000 hab.Departamento

Hombres Mujeres TotalLa Paz 205,3 266,7 235,6Santa Cruz 225,2 212,5 218,8Cochabamba 376,4 420,2 399,2Tarija 422,3 444,4 433,2Potosí 398,8 515,8 455,3Trinidad 571,0 402,7 487,0Cobija 660,7 470,2 556,5Sucre 573,0 640,5 607,0Oruro 385,6 390,7 388,2Bolivia 358,2 382,6 370,3

Ciudad Fem. Masc. TotalLa Paz 12,4 25,7 17,7El Alto 17,2 8,6 11,6Santa Cruz 22,9 23,5 -

23

Estos resultados evidencian que en esta población la prevalencia cruda es menor a laencontrada en países desarrollados, probablemente debido a una alta letalidad. En estecaso los resultados son similares a los observados en otras áreas rurales de países endesarrollo donde también la prevalencia es baja. Otro estudio similar realizado en la zonade Chiquitos12 del mismo departamento, se encontró una incidencia cruda anual de 35 x100 000 habitantes. En este caso los autores sugieren que el origen étnico es quizás elfactor más importante en la baja frecuencia de ECV en las comunidades rurales e indígenasde Bolivia.

Cáncer

El estudio mencionado antes sobre mortalidad en Bolivia13 indica que el riesgo de morir porcáncer a nivel nacional es de 73 x 105 hab.; y este riesgo es más alto en La Paz (123) ymás bajo en Tarija (32). Por otro lado, las mujeres tienen una tasa específica de mortalidadpor cáncer mayor a los hombres (90 x 105 mujeres). Lamentablemente los datos porlocalización no están disponibles para un análisis a nivel nacional o por regiones.

Tabla 14. Mortalidad por cáncer según sexo y departamento. Bolivia, 2000.

Fuente: Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 2002.

Solo para algunas causas es posible obtener algunos datos como el cáncer cervicouterinoy de mama. De acuerdo con los datos disponibles la incidencia de CCU en Bolivia enmujeres de 35 a 64 años entre 1978 a 1982, muestra una tasa estandarizada de 54.4 x105 mujeres y ligeramente menor para el período 1988-1992 (53.1 x 105 mujeres). Unaincidencia cruda de 151,4 x 105 mujeres de la misma edad se ha reportado más recientemente14.

Los datos por regiones para el año 2001 muestran que en La Paz la incidencia es de 32.2x 105 mujeres y en El Alto la cifra aumenta a 43.8 x 105 mujeres. En Oruro y Potosí seregistran niveles aun mucho mas altos con tasas de 60.9 y 93.5 x 105 mujeres, respectivamente.Los datos disponibles sobre mortalidad por CCU a nivel nacional, estiman que muerenalrededor de 661 mujeres cada año por esa causa.

La información sobre la morbilidad o mortalidad por otras localizaciones del cáncer sonescasas y no permiten conocer la verdadera magnitud y distribución de estos problemasen el país.

12Heckmann, JG et al. Stroke, 2000.13OPS/OMS. Boletín Epidemiológico, Vol. 23 No. 2, junio 200214Plan Nacional de control de CCU 2004-2008. Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. MSD. La Paz, 2004

Tasa x 100 000 hab.Departamento Hombres Mujeres Total

La Paz 84,1 162,7 122,9Santa Cruz 58,4 72,4 65,4Cochabamba 57,8 92,5 75,6Tarija 24,1 40,6 32,3Potosí 36,6 108,6 70,9Trinidad 23,8 72,1 47,8Cobija 41,3 167,9 111,3Sucre 49,5 43,6 46,5Oruro 75,3 141,1 108,0Bolivia 57,4 89,7 73,5

24

Diabetes mellitus

De acuerdo con datos recientes de la OMS la prevalencia de diabetes en personas mayoresde 20 años en Bolivia es de 4,9% para el año 200015. Sin embargo los resultados de laencuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades no transmisiblesrealizada en 199816, indicaron una prevalencia de diabetes de 7,2%. La prevalencia dediabetes fue similar en hombres y mujeres. La tasa de prevalencia de tolerancia alteradaa la glucosa (TGA) fue de 7,8%, siendo más elevada en las mujeres (9,1%) que en loshombres (6,6%).

Las tasas de prevalencia de las tres categorías de intolerancia a la glucosa (diabetesconocida, nuevos casos de diabetes y TGA) fueron más elevadas entre aquellos que teníanmenor nivel educacional. Son los menos favorecidos de Bolivia los más afectados por lacarga de la diabetes. Estos resultados sugieren que aún en países en franco desarrollodonde la llamada transición epidemiológica se encuentra en pleno proceso, como Bolivia,la diabetes ya constituye un problema de salud importante.

En las ciudades encuestadas los niveles más altos se registraron en Santa Cruz (8,6%) ylos más bajos en el Alto (2%). En el caso de la intolerancia a la glucosa se observaronporcentajes más altos pero el patrón de comportamiento fue el mismo que para la diabetes.Con relación a este trastorno se pudo determinar que en La Paz, el 72% de las personaseran de origen indígena.

Tabla 15. Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa


Enfermedades reumáticas

La disponibilidad de información sobre morbilidad debida a enfermedades reumáticas esmuy escasa y no permite hacer un análisis para estimar la carga que estas afeccionestienen en la salud de la población boliviana. Sin embargo la evidencia empírica recogidaen el marco del Curso Departamental de Reumatología en Atención Primaria de Saludorganizado por la Sociedad científica celebrado en julio de 2004, permitió determinar quela osteoartrosis, osteoporosis, la artritis reumatoide y la fiebre reumática tienen una presenciasignificativa en la población boliviana y representan una causa importante de discapacidad.

15WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/.World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf16Boletín Epidemiológico OPS, Vol. 22 No. 2, junio 2001

Diabetes mellitus Intol. GlucosaCiudadFem. Masc. Total Fem. Masc. Total

La Paz 3 2,9 3 7,6 6,7 7,3El Alto 1,9 2 2 6,1 4 5,4Santa Cruz 5,1 3,4 8,6 16,5 12,2 16,4Cochabamba 3,4 8,7 6 - - 9

25

Aspectos relacionados con la atención de las ENT

Actualmente el Ministerio de Salud y Deportes (MSD), no cuenta con programas o estrategiasnacionales dirigidas a organizar los procesos de atención de las ENT y sus FR en el país.No se cuenta con instrumentos normativos y de procedimientos estandarizados para laatención y control de estas enfermedades.

Por otro lado no se disponen de programas de capacitación e investigación (salvo estudiosmuy puntuales de alguna institución de segundo o tercer nivel) para brindar un mejorconocimiento de las ENT y su manejo en el país. En el mismo sentido, aún no se hatrabajado una estrategia de promoción y prevención, dirigida al control de los FR con unenfoque multisectorial y de participación comunitaria que permita abordar la prevención enforma integral.

Recientemente, ante la necesidad de abordar esta situación se ha creado dentro del MSD,el Programa Nacional de ENT con atribuciones para plantear y desarrollar las líneas deacción desde su rol normativo para avanzar en este camino y alcanzar resultados concretos.

Los problemas identificados

Por lo tanto, desde la perspectiva de la salud publica y teniendo en cuenta los elementosmencionados sobre las principales ENT y sus FR en Bolivia, se hace evidente la presenciade diversos problemas que deben abordarse prioritariamente para responder de maneraefectiva. En ese sentido, este Plan Nacional tiene ante sí el reto de enfrentar las siguientessituaciones problemáticas o nudos críticos:

Factores de Riesgo

1. Carencia deinvestigación

2. Falta sistema devigilanciaepidemiológica

6. Faltainstrumentosnormativos

5. Falta de programasde educación continua

3. Falta de programas depromoción y prevención

4. Falta de estrategiasnacionales de participaciónsocial y multisectoriales

ENT

• Cardiovasculares• Diabetes• Neoplasias• Reumáticas

Otras...

26

Ante este panorama se impone la necesidad de implementar un componente de políticanacional que aborde integralmente la prevención y el control de las ENT y sus FR asociados.En este contexto, este Plan Nacional se propone intervenir las ENT que se reconocen (porla información actual disponible) como las más frecuentes:

• Cardiovasculares,• Diabetes,• Neoplasias,• Reumáticas.

Así mismo, se trabajará con aquellos factores de riesgo conocidos, y que por ser decarácter conductual, pueden resultar modificables:

» Hábito de fumar,» Sedentarismo,» Inadecuados hábitos alimentarios,» Abuso de alcohol,» Sobrepeso y obesidad

Los nudos críticos a ser atendidos, serán:

1. Carencia de investigación2. Falta sistema de vigilancia epidemiológica e información3. Falta de programas de promoción y prevención4. Falta de estrategias nacionales de participación social y multisectoriales5. Falta de programas de educación continua6. Falta instrumentos normativos

La atención del Plan a los elementos mencionados, se realizará mediante una accióncoordinada entre los diferentes niveles de gestión en salud y con énfasis en la estrategiade APS en el componente público del Sistema de Salud.

III. PLAN NACIONALDE PREVENCION

Y CONTROL DE ENT

27

III. 1. Objetivos

Es ampliamente conocido la importancia de las ENT y sus FR y dada la ineludible perspectivade que estas entidades se conviertan en un serio problema de salud pública en Bolivia sehace necesario desarrollar un Plan Nacional a fin de enfrentar los desafíos presentes yfuturos. Siguiendo experiencias y recomendaciones de la OPS/OMS y en el marco de laPolítica Nacional de Salud y las estructuras existentes, este Plan abarca acciones, metasy objetivos específicos semejantes a los esbozados en el contexto internacional.

En el proceso de aplicación se estimulará la participación de organismos como ministeriosy las instituciones gubernamentales encargadas de las políticas en materia de alimentación,agricultura, juventud, recreación, deportes, educación, comercio e industria, hacienda,transportes, medios de comunicación, asuntos sociales y planificación ambiental y urbana;en la perspectiva de proporcionar integralidad al abordaje del problema.

El Plan tiene un alcance nacional y sus orientaciones serán de aplicación por todas lasunidades de atención sanitaria del sector público. La implementación de las estrategias yacciones del Plan son responsabilidad del sistema nacional de salud y este será elcoordinador de las acciones del mismo para lo cual buscará alianzas estratégicas y tácticascon los diferentes actores y sectores que tienen responsabilidad en la aplicación de medidaspara la promoción y prevención de ENT y sus FR.

El objetivo general del Plan está dirigido a “contribuir al desarrollo de la políticanacional de salud promoviendo y aplicando mecanismos para la prevención, atencióny control de las ENT, haciendo énfasis en la actuación de la APS, buscando así elmejoramiento de las condiciones de salud de la población boliviana”.Para alcanzar este objetivo, se plantean los siguientes objetivos específicos:

1. Promover el desarrollo de investigaciones que permita un mejor conocimientode las ENT y sus determinantes.

2. Construir e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica que permitala orientación y reorientación de acciones.

3. Desarrollar estrategias de promoción y prevención de los principales FR quecondicionan las ENT, particularmente los que pueden ser modificables porel comportamiento.

4. Establecer alianzas estratégicas con la sociedad civil y otros actores sectorialescon el fin de aunar esfuerzos a favor de la aplicación de los componentesdel Plan.

5. Implementar programas de educación continua dirigidos a la capacitación yel entrenamiento del personal encargado de la prevención y control de estasenfermedades.

6. Desarrollar normas y procedimientos de atención que permitan el adecuadomanejo de las personas con factores de riesgo y/o ENT (las priorizadas) ysus complicaciones.

PLAN NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENTIII.

28

III.2. Estrategia general de atención a las ENT

Teniendo en cuenta experiencias internacionales sobre la prevención y control de ENT, enespecial de enfermedades cardiovasculares17, se trabajará en el marco de la APS, mediantela implementación de intervenciones basadas en las siguientes líneas o vertientes de acción(ver Fig. 2):

1. Estrategia de modificación de riesgos de base poblacional para evitar la adquisicióno el aumento de FR en las comunidades o poblaciones (prevención primordial).

2. Estrategia para identificar y proteger individuos cuyo perfil de riesgo los señalacomo de alto riesgo de ENT y deben ser objeto de medidas para reducir su nivelde riesgo (prevención primaria)

3. Estrategia para detectar precozmente y ofrecer cuidados sanitarios a pacientescon ENT clínicamente manifiestas con medidas para reducir o retrasar lascomplicaciones y secuelas en esos enfermos (prevención secundaria).

Fig. 2: Estrategias de intervención preventiva

* La rehabilitación será desarrollada con énfasis en subsiguientes planes.

Estas acciones o estrategias no son mutuamente excluyentes ni se aplican de maneraaislada, sino en forma integral y complementaria para conseguir un efecto sinérgico y deesta forma mayores beneficios, tanto a nivel poblacional como individual.

17Chockalinggam A., Balaguer-Vintró I. Impeding global pandemic of cardiovascular diseases. Challenges and opportunities for the preventionand control of cardiovascular diseases in developing countries ans economies in transition. World Heart Federation. Prous Science SA.Barcelona, 1999. ISBN: 84-8124-164-4

Estrategia Poblacional

Evitar la adquisición o el aumento de FR en comunidades o poblaciones a nivel global,incluso en áreas de bajo riesgo de ENT

Estrategia de alto riesgo

Atención directa a individuos con perfil de alto riesgo de ENT: fumadores, obesos,sedentarios, dislipidemias, etc.

Estrategia de detección precoz y cuidados médicos efectivos

- Detectar precozmente nuevas enfermedades

- Cuidados médicos, manejo y control de ENT clínicamente manifiestas

- Evitar o retrasar la aparición de complicaciones y secuelas

Rehabilitación*

Recuperar de complicaciones, atender secuelas y evitar nuevas consecuencias de lasENT

Prevenciónprimordial

yprevención

primaria

Prevenciónsecundaria

Prevenciónterciaria

29

Para cada nivel o estrategia de prevención debe desarrollarse mediante acciones basadasen varios principios básicos que permitan mayor efectividad del Plan (ver Fig. 3) Los dosprincipios básicos que son transversales a la aplicación de cualquier estrategia o nivel deactuación, son la intersectorialidad y la participación comunitaria. La primera requiereque las acciones del programa sean coordinadas con las entidades gubernamentales,autoridades sectores sociales, económicos e incluso legislativos que influyen en el desarrollode hábitos y conductas de la población. Esto puede alcanzarse mediante sólidas alianzasestratégicas.

De esta manera, por ejemplo entidades que tienen atribuciones sobre normativas yregulaciones para la promoción, distribución y consumo de productos del tabaco, con lapromoción de orientaciones comerciales y gastronómicas relativas a la elaboración dealimentos y productos comercializados, el contenido de sal en los alimentos elaboradosen centros de consumo popular, restaurantes, etc. La negociación, concertación y búsquedade apoyo con las entidades de gobierno y autoridades de los diferentes sectores esimprescindible para lograr este principio, incluida la promoción de legislaciones para laemisión de leyes o decretos específicos.

El segundo principio clave es lograr una movilización y participación comunitaria para laimplementación de estas medidas. Ello implica un proceso de educación y concientizaciónde la comunidad en la importancia y necesidad de realizar acciones que contribuyan amodificar hábitos y conductas de la población. Esto ha de lograrse mediante alianzas conorganizaciones y grupos sociales, líderes y otros representantes de la comunidad (Fig. 3).

Fig.3: Principios de actuación según estrategias básicas

III. 3. Áreas clave de intervención

Las áreas clave de intervención del Plan son:

1. Factores de riesgo, especialmente los modificables por la conducta2. Enfermedades cardiovasculares las que se observan con mayor frecuencia3. Cáncer, con localizaciones observadas frecuentemente4. Diabetes Mellitus tipo 1 y 2; y5. Enfermedades reumáticas, asímismo las más reconocidas en la práctica diaria.

Participación socialy comunitaria

Alianzasestratégicas

- Enfoque prioritario dirigido a evitar la adquisición de FR

- Control individual de FR en personas portadoras

- Acciónes intersectoriales para promoción de salud y prevención de FR

- Manejo individualizado

- Atención integral y continua

- Manejo multidisciplinario y coordinado

- Interrelación de todos los niveles del sistema

- Uso de normas y protocolos

Prevención primordialy primaria

Prevenciónsecundaria

30

Para cada una de estas áreas clave se desarrollarán mecanismos para la promoción yprevención, normatización de procedimientos, vigilancia epidemiológica, investigación,educación continua; y participación social y multisectorialidad para la atención multifactoriale intersectorial de los problemas (ver Fig. 4). Por la importancia y las peculiaridades decada una de las áreas, se organiza sub-programas específicos los cuales son presentadosen el punto IV. SUB-PROGRMAS ESPECÍFICOS.

Fig. 4: Marco general del Plan 2005-2009

III. 3.1 Factores de riesgo. Está suficientemente documentada la relación entre un grupode FR y las ENT, demostrando que el control simultáneo de varios de ellos puede contribuira la prevención de varias enfermedades crónicas18. Los principales FR que serán objetode atención y control por el Plan son:

1. Hábito de fumar,2. Sedentarismo,3. Inadecuados hábitos alimentarios,4. Abuso de alcohol,5. Sobrepeso y obesidad.

Como se aprecia el Plan hará énfasis en estos FR individuales, que dependen de la conductay que por lo tanto pueden ser modificables. Sin embargo, a pesar de esta premisa se debentener en cuenta otros factores de riesgo como los biológicos y los ambientales que también

18Bonita R, De Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Vigilancia de los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles:el método progresivo de la OMS. Organización Mundial de la Salud. 2001.

Investigación

Desarrollo denormas

Promoción yprevención

Participaciónsocial y

multisectorialidad

Educacióncontinua

Información yvigilancia

Factores de riesgo:

Principales ENT:

• Cardiovasculares• Diabetes• Neoplasias• Reumáticas

Prevención,atención ycontrol deENT y FR

Acciones Objetivo

» Hábito de fumar» Sedentarismo» Inadecuados

» Abuso de alcohol» Sobrepeso y

Obesidad

hábitos alimentarios

Áreas clave

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influyen en el origen de algunas ENT, como por ejemplo la contaminación atmosférica,exposición a radiaciones (ya sea natural u ocupacional), el contacto prolongadocon sustancias toxicas en algunas profesiones (por ejemplo metales pesados,plaguicidas, etc.), entre otras condiciones. Para la atención de estos factoresambientales el Plan desarrollará investigaciones específicas en grupos con alto riesgo porexposición prolongada a determinadas condiciones del medio que pueden provocar laaparición de ENT.

Otros FR importantes como la edad, el sexo y los antecedentes personales de algunas deestas enfermedades en familiares de primera generación, también deben ser tenidos encuenta, aunque estos no son modificables por intervenciones especificas.

III. 3.2 Enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades cardiovasculares representanuna causa importante de morbilidad y mortalidad en personas mayores de 40 años y unfactor relevante de discapacidad, por lo que las principales entidades que serán objeto deprevención y control en el Plan son:

1. Cardiopatía isquémica, en sus diferentes formas:a. Angina de pecho,b. Infarto agudo del miocardio,c. Arritmias,d. Insuficiencia cardiaca,

2. Hipertensión arterial (HTA). También considerada como un importante FR de otrasENT (ECV, neuropatías, cardiopatías)

3. Enfermedad cerebrovascular (ECV)

III. 3.3 Cáncer. Entre los tumores malignos de mayor importancia para su control y atenciónprioritaria en el Plan se encuentran las siguientes localizaciones:

1. Cáncer de vías respiratorias,2. Cáncer de mama en la mujer,3. Cáncer cérvico-uterino,4. Cáncer de próstata,5. Cáncer de vías digestivas,6. Cáncer de piel.

Otras formas de cáncer que representen una carga relevante y riesgo importante a la saludde la población también podrán ser motivo de priorización. El énfasis de las accionesestarán en el diagnostico precoz y tratamiento oportuno. Además en esta área se pondráespecial atención al desarrollo de grupos de autoayuda.

III. 3.4 Diabetes mellitus. La diabetes Mellitus es la enfermedad endocrino-metabólicamás importante a nivel mundial y su tendencia es ascendente. Esta enfermedades una causa significativa de discapacidad y secuelas (amputación de miembros,ceguera, insuficiencia cardiaca y renal, etc.). El manejo de la enfermedad en susdos formas (tipo 1 y tipo 2) y su control adecuado serán motivo de trabajo integral dentrode este Plan.

Esta enfermedad representa también un importante FR de riesgo para otras afeccionescrónicas: cardiopatía coronaria, nefropatía, retinopatía, neuropatía, etc.

III. 3.5 Enfermedades reumáticas. Las afecciones reumáticas cobran especial relevanciaen personas de edad media y avanzada y demandan frecuentemente servicios de atenciónmédica. Las principales entidades que serán motivo de atención en el Plan son:

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1. Osteoartrosis y osteoporosis,2. Fiebre reumática,3. Artritis reumatoide (AR).

III. 4. Características de las acciones

III. 4.1 Promoción de la salud

El Plan enfatizará especialmente en un componente de la promoción de la salud: “eldesarrollo de las aptitudes personales”. Se pretende proporcionar información, educaciónsanitaria y destrezas para mejorar las aptitudes indispensables para la vida. De este modo,de promueve el incremento de las opciones disponibles para que la población ejerza unmayor control sobre su propia salud, para que se pueda optar por todo lo que propiciesalud.

Un componente esencial de este proceso será el desarrollo de instrumentos de información,educación y comunicación (IEC) y otras estrategias para el cambio de comportamiento(COMBI) para personal de salud y promotores comunitarios, que contribuyan al cambio deconductas y hábitos nocivos en la población. Entre las acciones para lograr ese propósitose considerarán las siguientes:

1. Diseño y diseminación de material educativo impreso sobre los FR y las ENT, losmecanismos de afectación a la salud y las recomendaciones para eliminar o preveniresos FR.

2. Materiales educativos audiovisuales (videos, multimedia) para su distribución y usoen campañas de salud y actividades programadas por el personal de salud (medico,enfermera, promotores) en grupos de riesgo y población en general sobre las ENTy sus FR.

3. También hacer uso de los que ya existen (de la OPS/OMS y otras entidadesacadémicas o de investigación) y están probados por su impacto en la modificaciónde conductas y orientación a la población.

4. Uso de medios de comunicación masiva: prensa escrita y audiovisual para transmitirmensajes, normas y regulaciones relacionadas a los FR (tabaco, alcohol, drogas)e informar a la población sobre como acceder a servicios educativos y de ayuda.

5. Creación de centros de información y consejería para orientar a las personas quesolicitan ayuda o quieren abandonar los hábitos nocivos.

6. Conformación de grupos de autoayuda de personas con FR (fumadores, bebedores,obesos) o ENT (diabéticos, hipertensos) y apoyar la realización de actividadeseducativas.

7. Difusión de resultados de investigaciones sobre control y eliminación de los FR ybeneficios de abandonar los FR para la salud.

El público objetivo o la población diana a la cual van dirigidos estos mensajes y estrategiasserála población en general, pero deben también definirse grupos meta especiales según eltipo de intervención y cada contexto, principalmente:

• los individuos con alto riesgo: con FR individuales (tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.),• los portadores de ENT y sus entornos familiares,• las poblaciones vulnerables: pobres, baja educación, personas de la 3ra. edad, etc.

33

III. 4. 2 Desarrollo de normas de atención a las ENT

La importancia de las normas clínicas es cada vez mayor y su uso está cada vez masfundamentado, especialmente para la aplicación de estrategias de salud preventiva. Se hareconocido que la implementación de normas de práctica clínica es una de las estrategiasmás efectivas para mejorar la productividad y el desempeño de los sistemas de salud, puescon ellas se da mayor importancia a las intervenciones, basadas en pruebas científicas ydemostraciones costo-efectivas19.

Es por ello que el Plan trabajará por la implementación de un Manual de Normas yProcedimientos con un enfoque esencialmente preventivo y de manejo integral de lasprincipales ENT y los FR relacionados. Estas normas permitirán los procesos de atenciónmediante pautas integrales de:

1. Prevención primaria (acciones de detección y control de FR)2. Prevención secundaria (Atención y seguimiento de personas portadoras de ENT)

Estas normas y procedimientos estarán especialmente dirigidas hacia los niveles I y II decomplejidad (la “base de sustentación del sistema público de salud”) e incorporaran unenfoque de Atención Primaria de Salud.

Para su implementación, dentro del Plan se establecerá un proceso que permitirá lapreparación del sistema de salud y su personal, para aplicar estas normas y procedimientosen el ámbito de la APS. Para desarrollar este proceso se estructurará un cronograma de20 pasos, divididos en 5 fases20:

1. Fase I. Elaboración de la propuesta de normas: diseñar y organizar el proceso2. Fase II. Iniciar la implementación: iniciar el proceso3. Fase III. Demostrar que funciona: demostración4. Fase IV. Vigilar y evaluar: valorar el impacto5. Fase V. Extensión: ampliación del programa

Al concluir el periodo de ejecución del Plan debe haberse extendido el uso de estas normasa todo el sistema y a nivel nacional.

III. 4.3 Información y vigilancia

El seguimiento permanente y a largo plazo de los principales factores de riesgo y las ENTes fundamental y reviste especial importancia el desarrollo de métodos y procedimientosbasados en la recopilación normalizada de datos y de un conjunto mínimo común deindicadores válidos, cuantificables y aplicables.

Para ello el Plan aprovechará sistemas de información ya establecidos en el MSD y sobrela base de datos recolectados, analizar la evolución de los factores de riesgo y su posiblerelación con la frecuencia de ENT y su influencia en las políticas y estrategias de salud.

19OPS/OMS. Prevención clínica: guía para médicos. Pub. Científica no. 568. Washington DC, 199820OPS/OMS, 1998. Op. cit.; p. 44

34

Información

Este componente estará integrado al Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS).Para conocer la situación de salud relacionada con las ENT y sus FR, se desarrollará unsistema de recolección de datos e información que permita identificar su comportamientoy tendencias, así como servir de insumo a la vigilancia, el análisis especifico y apoyar lainvestigación científica. En ese sentido, el sistema de información nacional se sustentaráen los siguientes principios:

1. Sistema de información estadístico de la mortalidad por ENT;2. Datos estadísticos de morbilidad por cáncer;3. Información de morbilidad hospitalaria, mediante vigilancia centinela o morbilidad

general: sobre cardiopatía isquémica, ECV y diabetes;4. Información sobre FR.

En el caso de la información de mortalidad se obtendrá del sistema de información nacionalde mortalidad en el que se registran las variables básicas para el análisis: datos del fallecido(edad, sexo, grupo étnico-cultural y otros), lugar de residencia y ocurrencia de la muerte(especificando localidad, municipio, provincia y departamento; así como el lugar donde seproduce la muerte domicilio, institución de salud, la calle/lugar publico, etc.) y los datossobre la causa de muerte. Esta información se obtiene del subsistema de mortalidad delSNIS.

Los datos estadísticos de morbilidad por cáncer se obtendrán a partir del sistema deinformación de cáncer (Formulario R.A. SNIS 307. “Informe mensual para vigilanciaepidemiológica del cáncer”) y en coadyuvar en la revitalización de un Registro Nacionalde Cáncer, tomando en cuenta las experiencias nacionales anteriores e internacionalesde registros de cáncer21.

La información de morbilidad hospitalaria (egresos hospitalarios), se obtendrá a través desitios centinela o el sistema de información de morbilidad general del SNIS. Para ello sedefinirán los hospitales que aportarán información hospitalaria, con reporte mensual deegresos por cardiopatía isquémica, ECV y diabetes mellitus (según CIE-10).

Para obtener la información sobre FR se realizarán investigaciones que permitan conocersu comportamiento (ver el punto III.4.4 de Investigación).

Vigilancia epidemiológica de ENT

A partir de normas para la recopilación y el análisis estandarizado de datos de factores deriesgo que ha desarrollado la OPS22 y la OMS23 se aplicarán procedimientos para el monitoreoen el país. Basado en esos materiales y experiencias se desarrollará la vigilancia de lasENT y sus factores de riesgo a través de los siguientes componentes:

21El programa de ENT de la OPS brinda apoyo a dos prioridades regionales (el cáncer cérvicouterino y la creación de registros), formulandoactivamente una tercera (promoción del tratamiento del dolor y cuidados paliativos) y está apoyando, cuando se le solicita, la creación deprogramas nacionales de lucha contra el cáncer.22Recomendaciones sobre una metodología estándar para la vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles enAmérica Latina y le Caribe. SURFNET. Documento de discusión, 2da versión. OPS/HCP/HCN/97.92 OPS/OMS. Octubre 199723Bonita R, De Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Vigilancia de los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles:el método progresivo de la OMS. Organización Mundial de la Salud. 2001

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1. Vigilancia de la mortalidad por ENT. Realizará el análisis de las defunciones poredad, sexo, región y causa de muerte. Este proceso permitirá identificar lasprincipales causas de muerte. Utilizará como fuente el subsistema de mortalidaddel SNIS.

2. Vigilancia de la morbilidad por edad, sexo y causa (cardiopatía isquémica, cáncer,diabetes mellitus, enfermedades reumáticas). Para ello se utilizarán tres fuentesde datos:

a. Morbilidad hospitalaria: reporte de egresos de hospitales y clínicas, seleccionados como sitios centinela.

b. Morbilidad por cáncer, usando como fuente el subsistema de notificaciónde casos de cáncer.

c. Encuestas y análisis especiales de otras fuentes. Entre estos estudiospueden ejecutarse investigaciones para identificar algunos factoresambientales y su relación con el cáncer (ver investigación).

3. Vigilancia de los FR. Para ello se realizaran encuestas o investigaciones utilizandoun cuestionario estandarizado24. Una alternativa será incluir estos aspectos dentrode los módulos de información de la ENDSA o una encuesta periódica independiente.También se evaluará la factibilidad de realizar la vigilancia mediante sitios centinela.

El funcionamiento del sistema estará en coordinación con el área de Vigilancia y ASIS delSNIS. La diseminación de los resultados de la vigilancia tendrán como usuarios principaleslas autoridades de salud y los sectores involucrados en las acciones del Plan (gobierno,educación, cultura, agricultura, industria/comercio y otros). La comunicación se realizaráa través de un reporte especial escrito (Reporte anual) y su presentación se hará en unencuentro para discutir los cambios y definir las estrategias o acciones futuras.

III. 4.4 Investigación en ENT

Considerando las experiencias en la prevención de las ENT conocidas, hay una necesidadpatente para desarrollar las iniciativas de investigación, especialmente para obtener pruebasmás sólidas de la aceptabilidad y costo-efectividad de los programas integrados y accionesde prevención de las ENT ejecutadas o de sus componentes.En ese sentido el Plandesarrollará proyectos de investigación aplicada, clínicos y epidemiológicos, dirigidos a:

1. Identificación de patrones de comportamiento de los principales FR, la detecciónde otros FR relevantes y prevalencia de ENT, atendiendo a características étnico-culturales, socioeconómicas, geográficas u otras,

2. Métodos diagnósticos,3. Procedimientos terapéuticos eficaces (incluidos procedimientos de medicina

tradicional),4. Intervenciones comunitarias para reducción y control de FR de las principales ENT,5. Estudios de evaluación e impacto de políticas y estrategias.6. Análisis de costos de atención por niveles y gastos de bolsillo.

Para conocer el comportamiento de los FR, se realizarán investigaciones especialesmediante cuestionarios cuantitativos o semicuantitativos estandarizados o adaptados desistemas de encuestas o estudios conocidos (CARMEN, CINDI, BRFSS, etc.), que faciliten

24Existen modelos y metodologías desarrolladas para medición de factores de riesgo, que pueden servir de base a este propósito.

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la obtención de datos sobre hábitos y conductas de la población sobre: hábito de fumar,inactividad física o sedentarismo, malos hábitos alimentarios y dislipidemias, consumo dealcohol, obesidad y sobrepeso y niveles de PA.

Un área especial en la que el Plan podrá realizar eventualmente investigacionesepidemiológicas específicas (en coordinación con el area de Salud Ambiental) es ladeterminación del impacto de factores o condiciones ambientales en las ENT. Algunasáreas clave de investigación serian por ejemplo, efectos de la radiación ultravioleta y elcáncer de piel, el uso de plaguicidas en algunos trabajadores y personas expuestas, losefectos de metales pesados como el plomo, mercurio, arsénico, etc. en algunas ocupaciones(como los mineros); la contaminación del aire en las ciudades y afecciones respiratoriascrónicas y el cáncer de pulmón.

En este proceso de desarrollo científico-técnico deben involucrarse todos los centros einstituciones de salud (incluidos los servicios) capaces de ejecutar estudios o análisis sobrela prevención y control de ENT y sus FR que aporten evidencia para poner en practicanuevas políticas o acciones en ese campo25. Entre estos centros pueden estar:

1. Hospitales y clínicas u otras unidades asistenciales públicas, privadas o de laseguridad social (INASES y Cajas),

2. Centros de investigación especializados, de universidades públicas y privadas.3. ONGs y proyectos de salud de la cooperación internacional,4. Investigadores individuales,5. Otras instituciones nacionales o internacionales: Colegio Médico, Sociedades

científicas, INE, etc.

En esta labor el Plan promoverá la investigación aplicada, especialmente en proyectospiloto comunitarios y en la evaluación de diferentes políticas e intervenciones. Esainvestigación (por ejemplo, sobre las razones de la falta de actividad física y los maloshábitos de alimentación, y sobre los principales factores que determinan la eficacia de losprogramas de intervención), combinada con la participación de investigadores delcomportamiento, permitirá aplicar políticas mejor fundamentadas y establecer un cuadrode técnicos especializados a nivel nacional y local.

De la misma forma el Plan apoyará la publicación y diseminación de los resultados deinvestigaciones realizadas que aporten información y procedimientos que puedan seraplicados en la práctica de salud, relacionados con la prevención y control de las ENT.

Finalmente el Plan trabajará para poner en práctica los resultados de investigación quesean relevantes y hayan demostrado impacto en la reducción de la morbilidad y mortalidadpor ENT (esto puede aplicarse a través de la estrategia de “Observatorio de ENT y FR”).

III. 4.5 Educación continua

Dada la necesidad indiscutible de crear una masa crítica de profesionales que apoye a laejecución de la prevención integrada de las ENT en el país, es imprescindible contar conun programa de capacitación y desarrollo de recursos humanos, con contenidos ágiles,

25La Red CARMEN patrocina proyectos de investigación en prevención integrada de las ENT en los países de las Américas, cuyos resultadosson difundidos en toda la región. La asociación con centros académicos colaboradores de la Red brinda el apoyo técnico necesario para eldesarrollo de la investigación, en particular de aquellas que traducen la ciencia a la práctica

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que conduzca a calificar al personal de salud para que sean capaces de proporcionar unaefectiva atención y prevención de las ENT.

Como primer paso se organizará un proceso de capacitación inicial dirigido a preparar alpersonal para la aplicación de las normas y procedimientos de atención a los pacientes,personas con FR y población en general. Esto incluye el desarrollo de talleres o seminariossobre los siguientes temas:

1. Plan Nacional Prevención y control de ENT y Factores de Riesgo, 2005-20092. Estrategias de prevención y control de FR y ENT,3. Acciones de prevención primaria: detección y control de FR de ENT.4. Normas de atención a pacientes portadores de ENT (prevención secundaria),5. Investigación y vigilancia.

Por otro lado, para asegurar la aplicación del Plan es necesario trabajar sistemáticamenteen la capacitación y actualización del personal que trabaja en SEDES y las Redes deServicios. El proceso de capacitación debe incluir componentes generales, así como elanálisis de las teorías relevantes, los marcos internacionales, las prácticas más avanzadas,ejemplos de diversos programas y capacitación específica, según las prioridades establecidasen el Plan.

Por otra parte, se coordinarán acciones y desarrollará intercambios con otros sectores,especialmente educación y el sistema universitario, para consolidar el proceso de capacitación,participando en actividades como revisar y recomendar la incorporación de contenidos depromoción de salud y prevención (en especial promoción primaria), en los programas deestudio en las carreras de medicina, enfermería y tecnología de la salud de las universidadesen cursos de pre y postgrado, promover y coordinar cursos o talleres de capacitación yentrenamiento específico a trabajadores de salud en temas de prevención y control de ENTy facilitar medios de educación continua a profesionales y técnicos con el apoyo desociedades científicas e instituciones especializadas.

Además, será prioridad la capacitación de grupos comunitarios organizados, en áreas talescomo los riesgos a la salud relacionados con la aparición de ENT, hábitos nocivos y estilosde vida saludables: actividad física, recreación, alimentación sana, las acciones socialespara mejorar y crear ambientes saludables a la población, entre otras.

III. 4.6 Participación social y multisectorialidad

El reconocimiento de que la salud es en parte un producto de las condiciones socialesdebe permitir la identificación de los determinantes sociales y a la vez utilizar los mismosrecursos sociales en respuesta para contribuir al mejoramiento de la situación de salud dela comunidad.

Bajo ese principio, y de acuerdo a los contextos específicos se trabajará por el desarrollode sólidas alianzas estratégicas que contribuyan al desarrollo las intervenciones que seproponen para la prevención y control de las ENT y sus FR.

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En el marco del Plan se desarrollara acciones destinadas a afectar los resultados que seevidencien por la investigación y la vigilancia, con objeto de influir en las actitudes delpúblico, de las autoridades sanitarias y de gobierno que promuevan incluso la promulgacióny aplicación de leyes o políticas de interés general, encaminadas a la promoción de estilosde vida saludables en la población; mediante acciones de coordinación, negociación,concertación y abogacía. Un marco general de estas intervenciones se muestra en lasiguiente tabla.

*En esta tabla solo se colocan ejemplos, pero en la práctica deben desarrollarse intervenciones en todas las “areas claves”presentadas en este Plan.

Un papel clave en el desarrollo del Plan, le corresponde al municipio, que a nivel local ya través de los DILOS implementará acciones específicas dirigidas a:

a. Promover y apoyar actividades multisectoriales que propicien la creación deambientes saludables y medidas de cambio de comportamientos y estilos de vidaen la población.

b. Fomentar y facilitar la participación comunitaria en la aplicación de las actividadesde educación y promoción sanitaria, a través de las organizaciones de la sociedadcivil y representantes comunitarios.

Areas clavede intervención* Acciones a realizar

Prevención y controldel uso de productosde tabaco

Hábitosalimentarios

Actividad física

Cáncer

Diabetes

Revisión a fondo de las intervenciones diseñadas para prevenir el inicio en el consumode tabaco, aumentar o mejorar la cesación, y para reducir la exposición al humo detabaco ambiental mediante el uso de:

• política pública• estrategias de medios de comunicación masivos.• estrategias del sistema de salud para mejorar la disponibilidad de terapias eficaces de cesación

Evaluar y aplicar las propuestas de intervenciones de nutrición para mejorar losconocimientos y las costumbres con respecto al consumo y el medio ambiente conel objeto de mejorar las elecciones de alimentos saludables mediante:

• programas comunitarios que promuevan el consumo de frutas y vegetales en escuelas• información escrita para los consumidores• políticas de alimentación y nutrición

Evaluar y aplicar propuestas de intervenciones para aumentar las oportunidades dehacer ejercicio, y ofrecer y mantener cambios en cuanto al conocimiento y las actitudessobre las actividades físicas mediante:

• intervenciones en la escuela y enfocadas en las habil idades• clases de educación en salud• política organizacional• mecanismos de apoyo social• refuerzos al comportamiento• cambios físicos de ambiente

Promover e implementar intervenciones dirigidas a:• modificación de las condiciones de riesgo, individuales y ambientales• mejorar el uso de pruebas de cáncer de mama, cuello uterino, colon y del recto• mejorar la toma de decisión informada en las personas sobre las pruebas de cáncer

En relación con la diabetes, examinar los efectos del sistema de cuidado de la saludy las intervenciones de la comunidad en:

• cambios de comportamiento y mejoramiento de la calidad de vida• favorecer el adecuado control glucémico• resultados clínicos y económicos a largo plazo

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c. Consolidar alianzas estratégicas con los diferentes actores sociales que apoyenlas actividades del Plan y realicen el control social necesario para asegurar elimpacto de las actividades.

III. 5. Supervisión del Plan

Para conocer la marcha del Plan, identificar las deficiencias, así como corregir las desviacionesque se presentan, se programará un sistema de supervisiones a las instancias involucradashasta el nivel local y los centros de salud. Las actividades de la supervisión serán lassiguientes:

1. Visitas o recorridos cada dos/tres meses para acompañar técnicamente elfuncionamiento del Plan. Los meses de enero y diciembre serán para iniciar y cerrarlas actividades y balance del Plan.

2. Se acompañará asimismo, al nivel local y ejecutor de las actividades de atencióndirecta. Para ello se seleccionará conjuntamente los SEDES, a municipios y redesde los nueve departamentos del país.

3. Emitir un informe trimestral del funcionamiento del Plan y las medidas correctorasde las deficiencias detectadas.

Para cumplir estas actividades se establecerá un cronograma de visitas o recorridos desupervisión y los instrumentos necesarios, durante cada gestión. Los contenidos a acompañartécnicamente durante la supervisión serán los siguientes:

1. En el servicio de I y II nivel de aplicación:a. Desarrollo por el equipo de salud (médico y enfermera) de las acciones de

promoción y prevención primaria. Esto mediante entrevistas a losresponsables de estas actividades, líderes comunitarios y representantesde instituciones locales.

b. Revisión del cumplimiento de las actividades de atención y control apacientes portadores de ENT. Para ello revisar las historias clínicas de almenos un enfermo de cada una de las entidades prioritarias (cardiópatas,diabéticos, cáncer y reumáticas).

c. Funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia.d. Percepción y satisfacción de la población del funcionamiento del Plan. Para

ello realizar encuestas y entrevistas con la comunidad, sus líderes y losrepresentantes de otros sectores con implicaciones en el Plan.

2. Nivel de la red de salud/ municipio:a. Incorporación en los POAs municipales las acciones del Plan,b. Emisión de resoluciones o regulaciones de apoyo a las estrategias y

acciones del Plan,c. Revisión y evaluación de las actividades multisectoriales realizadas

conjuntamente con salud para intervenir sobre hábitos y conductas de lapoblación.

3. Nivel departamental:a. Incorporación de las acciones del Plan en el POA departamental,b. Apoyo de las autoridades departamentales a las estrategias del Plan

mediante resoluciones o medidas fiscales,c. Actividades de seguimiento y evaluación de las acciones realizadas por

las Redes.

El contenido de las supervisiones serán los mismos establecidos para el nivelnacional.

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III. 6. Resultados a alcanzar

Con la aplicación de las acciones del Plan se espera alcanzar los siguientes resultados:

En Promoción: Se habrá desarrollado un modelo de intervención para el potenciamientoindividual en regiones priorizadas del país.

En Normalización: Se habrá desarrollado y se encontrará en aplicación a nivel nacional,Normas y Procedimientos para el abordaje de las ENT y sus Factores de Riesgo, en elmarco de la atención primaria de salud.

En Información y vigilancia epidemiológica: Las principales ENT y sus factoresde riesgo, son registradas en el Sistema nacional de Información en Salud(SNIS) y se cuenta con un modelo de vigilancia epidemiológica sobre factoresde riesgo.

En Investigación: Se habrá desarrollado esfuerzos investigativos para profundizar aspectosdefinidos como relevantes en el proceso de atención y vigilancia de las ENT y sus Factoresde Riesgo.

En Educación continua: Se habrá puesto en marcha un programa de educación continuacon énfasis en la Atención Primaria de Salud que permite la capacitación de RRHH en los9 departamentos.

En Participación social y multisectorialidad: Se habrán establecido alianzarestratégicas con actores sociales y sectoriales relevantes y coincidentes con lostemas del Plan.

III. 7. Operacionalización y evaluación

En forma anual, se elaborará un programa operativo de acuerdo a la disponibilidadde recursos y a las características de la política nacional en salud. Este programadeberá establecerse con indicadores que permita conocer el alcance de los procesosestablecidos.

Para conocer los resultados de la aplicación del Plan se identifican indicadores que permitanrealizar evaluación del mismo:

Parámetro Indicador EvaluaciónDe Proceso

Elaboración e implementacióndel Manual de normas para laatención de las ENT

Manual elaborado y funcionando:por niveles de gestión (evaluacióncuali-cuantitativa)

Anual

Implementación y funcionamientode la vigilancia de las ENT

Funcionamiento de la vigilancia(por niveles de gestión y periodo)

Anual

Realización de investigacionessobre ENT

Número de investigacionesrealizadas.

Anual

Realización de actividades deeducación continua (cursos, talleres)

Número de actividades realizadas/Actividades programadas x 100

Anual

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** Analizar según comportamiento y condiciones en cada región.

La evaluación incluirá un análisis cualitativo del impacto y la satisfacción de la poblacióny los grupos meta de los resultados y funcionamiento del Plan, especialmente las actividadeseducativas y de comunicación. Por ejemplo mediante encuestas, entrevistas con informantesclave y expertos en los diferentes niveles.

El análisis de los indicadores se realizará por sexo, edad y región (según corresponda),así como otras variables según necesidad de análisis. Pueden utilizarse otros indicadoresde acuerdo a las características de cada región o desarrollarse alguno para un problemaespecífico. Las metas deben definirse según las condiciones epidemiológicas de cadaregional y la evolución de la morbilidad y mortalidad en cada evaluación. También esimportante establecer mecanismos efectivos para evaluar la eficiencia, la relación costo-efectividad y costo-beneficio del Plan, así como los efectos sanitarios de las políticas deotros sectores.

Para llevar a cabo, la evaluación del Plan se conformará un Comité Nacional con presenciade diversos actores, incluyendo invitados de la cooperación internacional.

Actividades educativas en gruposde riesgo (fumadores, obesos, etc.)

Actividades programadas/actividades realizadas x 100

Anual

Actividades de promocióncolectivas

Actividades programadas/actividades realizadas x 100

Anual

Campañas de difusión ycomunicación

Campañas programadas/actividades realizadas x 100

Anual

Difusión de mensajesy su impacto

Total de mensajes emitidos yevaluación de su impacto(evaluación cuali-cuantitativa)

Anual

Inclusión de acciones de lasacciones del Plan en los POA'smunicipales y departamentales

Nº. de POAs que incorporanacciones del Plan/Nº. de POAs x 100(diferenciar municipales ydepartamentales)

Anual

Emisión de normasgubernamentales de apoyo al Plan

Número de normas emitidas porárea o componente del Plan (ENTo FR específico)

Anual

Acciones intersectoriales y departicipación comunitaria

Número de acciones desarrolladas(evaluación cuali-cuantitativa)

Anual

De ResultadosPrevalencia de FR (tabaquismo,obesidad, sedentarismo, etc.)

Portadores de FR /Total depersonas x 10n

Tri o cuatrienal

Prevalencia de ENT específicas(Cardiopatía isquémica, ECV,cáncer, diabetes mellitus, etc.)

Casos de ENT especifica/Población x 10n

Anual

Mortalidad proporcional por ENT Casos de ENT /Total de defunciones x 100 AnualMortalidad por ENT especifica(x sexo, edad)

Fallecidos por ENT/ Población x 10n Anual

Hospitalización x ENT:egreso x causa

Egresos x ENT / Total deegresos x 100

Semestral

Tendencia de las ENT y sus FR Porcentaje de variación: 100-(Indicador final /Indicador inicial x 100)

Anual

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III. 8. Estructura para el desarrollo del Plan

La estructura sobre la cual se sustenta la organización y aplicación del Plan es la siguiente:

En el nivel nacional está ubicado el Programa Nacional de ENT, conformado por elresponsable nacional y su grupo e apoyo, a nivel departamental habrá un responsable ocoordinador a nivel del punto focal que dirigirá y supervisará el funcionamiento del Plan.A nivel local, a instancias del DILOS y las Redes de Salud, un responsable será el encargadode velar por el cumplimiento de las actividades del Plan por sus ejecutores principales enla APS.

En la instancia de gestión de salud local, el DILOS y las redes de salud, el funcionamientodel Plan estará a cargo del Gerente de Red que se apoyará en su grupo de trabajo quienesaplicarán el Plan a través de sus POA´s (programas operativos anuales) correspondientesy verificarán el cumplimiento de las actividades, mediante gestión compartida y daránseguimiento a los indicadores de proceso y resultados.

El nivel de los establecimientos de salud (centros o puestos de salud), instancia directamenteen contacto con la población y organizada en áreas de salud y es el encargado de ejecutarlas actividades principales del Plan directamente en la población, es la responsable deinteractuar con los enfermos y las personas con riesgos, por lo que constituye el núcleofundamental que asegura el éxito de las acciones. En esta instancia se desempeñan elmédico, la enfermera y los promotores de salud comunitarios. Este equipo de nivel I, tienerelaciones de trabajo con hospitales e instituciones del segundo nivel para garantizar laatención oportuna y de calidad a la población.

Las instituciones de salud de nivel II y III realizarán acciones de atención sanitaria apacientes con problemas derivados de su enfermedad crónica, descompensación ocomplicación aguda o debut de una ENT que requieran cuidados de emergencia.

Entre los tres niveles del sistema se establecerá una estrecha relación(referencia/contrareferencia) para la atención de enfermos portadores de ENT queasegure una comunicación permanente y una atención continua del enfermo. Por otrolado esta comunicación facilitará brindar una atención multidisciplinaria que oriente

Nacional

Instancia político-administrativa Nivel de Gestión

Estructura de SaludResponsable de

aplicación de Plan Función

Ministerio de Saludy Deportes

Responsable delPrograma Nacional deENT y grupo de apoyo

Normativa

Regional/Departamental SEDES

Coordinador/adepartamental (Puntofocal) para el Plan ENT

Coordinadora ysupervisora

Local DILOS, Redesde salud Gerente de Red Coordinadora, supervisora,

gestión compartida

Comunidad Establecimientos desalud

Personal de salud(médicos, enfermeras yequipo de salud

Ejecutora

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adecuadamente y refuerce las indicaciones y el tratamiento. Esta interrelación debe estarbasada en la cooperación y el respeto mutuo de profesionales y técnicos de cada nivel.

Para la operacionalización del Plan, en cada nivel se elaborará para cada gestión un POA(Programa Operativo Anual) que permita, de acuerdo las prioridades de cada contexto;una coordinación interprogramatica y multisectorial efectiva a fin de alcanzar los resultadosprevistos.

III. 9. Presupuesto del Plan

Por componente y año del quinquenio, las cifras referenciales del presupuesto son lassiguientes:

Montos en Bolivianos (Tipo de cambio $us.-1.= Bs. 8.05).

Componente 2005 2006 2007 2008 2009 TotalPromoción 48.300 24.150 24.150 20.125 20.125 136.850Normalización 225.400 32.200 32.200 20.125 20.125 330.050Información/ vigilancia 382.375 80.500 80.500 40.250 40.250 623.875Investigación 281.750 80.500 40.250 40.250 402.500 845.250Educación continua 40.250 40.250 40.250 40.250 40.250 201.250Participación social ymultisectorialidad

24.150 24.150 24.150 24.150 24.150 120.750

Total 1.002.225 281.750 241.500 185.150 547.400 2.258.025

IV. SUBPROGRAMASESPECIFICOS DEL PLAN

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A continuación se exponen los aspectos básicos de la actuación para la prevención y controlde las áreas clave de intervención por el Plan, es decir las principales ENT y sus FR. Lasacciones para cada uno de ellos se describen como sub-programas atendiendo al siguienteesquema:

» Su importancia para la salud pública» Objetivos de las intervenciones» Actividades prioritarias, incluidas las acciones básicas de abordaje individual y las

acciones intersectoriales.

IV. 1. PREVENCIÓN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

IV. 1.1 Los factores de riesgo para la salud

El desarrollo de enfermedades crónicas no es consecuencia inevitable del envejecimientode la población, en muchos casos es el resultado de enraizadas creencias y practicasnocivas a la salud que muchas personas asumen cada día durante casi toda su vida. Lasprincipales condiciones y conductas de riesgo sobre las cuales existe suficiente evidenciade sus efectos nocivos para la salud y hacia las cuales se dirigirá la prevención están26:

» Habito de fumar o tabaquismo,» Hábitos alimentarios inadecuados,» Inactividad física o sedentarismo,» Abuso de alcohol,» Obesidad y sobrepeso.

Hay pruebas de que, cuando se controlan otras amenazas para la salud, las personaspueden mantenerse sanas, incluso después de los 70 años de edad, si adoptancomportamientos que promueven la salud, como una alimentación sana, una actividadfísica regular y adecuada, y evitar el consumo de tabaco27. Las investigaciones recientespermiten comprender mejor los beneficios de las dietas saludables, la actividad física, lasacciones individuales y las intervenciones de salud pública aplicables a nivel colectivo.

La prevención primaria constituye un área de intervención que ha sido extensamenteestudiada y se han aplicado numerosas experiencias de intervención que han demostradouna clara efectividad como los proyectos de North Karelia28, MONICA y los resultados delestudio de Framingham29.

Habito de fumar. Declaraciones y publicaciones de prestigiosas entidades científicas yacadémicas de todo el mundo como la OMS, el American College of Cardiology30, y unode los últimos reportes del Cirujano General de EU31, sustentado en sólidas basesepidemiológicas y clínicas en relación con el tabaquismo, señalan entre otras cosas, que:

1. el tabaquismo es la causa principal de las formas más comunes de enfermedad

26Projecte MONICA. Butlletí Epidemiològic de Catalunya, 2000.27Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Informe de la Secretaría. 57ª Asamblea Mundial de la Salud WHA57.17. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 22 de mayo de 200428Puska Pekka, 200229Dawber TR., 198030Smoking as a health hazard. Position Statement.of the American College of Cardiology. October 11, 1992.31The Health Consequences of Smoking. Report of the Surgeon General. Washington DC, 2000

SUB-PROGRAMAS ESPECÍFICOS DEL PLANIV.

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cardiaca y vascular, de las principales enfermedades pulmonares y algunas de lasformas más frecuentes de cáncer; causando también otro número importante deenfermedades;

2. el hábito de fumar produce daños en caso todos los órganos y estructuras delcuerpo humano, causando numerosas enfermedades y afectando la salud generaldel fumador,

3. el hábito de fumar agrava los síntomas y la progresión de enfermedadescardiovasculares, pulmonares y otras enfermedades graves,

4. el hábito de fumar pasivo o involuntario y los que usan tabaco sin fumar (mascar),comparten los mismos efectos adversos sobre la salud,

5. los efectos adversos del hábito de fumar y la exposición al humo del tabaco ocurrea lo largo de la vida, desde la etapa fetal hasta avanzados años de la vida;

6. el abandono del hábito de fumar tiene in efecto inmediato y beneficios a largo plazo,reduciendo los riesgos de enfermedades causadas por el tabaco y mejorando lasalud en general,

Hábitos alimentarios inadecuados y dislipidemia. La alimentación inadecuada debidoal consumo frecuente de grasas insaturadas, el exceso de sal en la dieta, la escasa ingestiónde frutas y vegetales y alimentos con pobre contenido de fibra vegetal son bien conocidoscomo FR de enfermedades cardiovasculares, cáncer y otros problemas de salud.

Las dislipidemias son una serie de trastornos metabólicos específicos, caracterizados poralteraciones en los patrones sanguíneos de lípidos especialmente colesterol, triglicéridosy lipoproteínas plasmáticas; las que tienen un efecto directo en trastornos de la paredvascular y desarrollo de aterosclerosis y sus manifestaciones patológicas a nivel micro ymacrovascular.

Inactividad física o sedentarismo. Está demostrado el efecto nocivo de la inactividadfísica para la salud. El efecto contrario, la actividad física, es un factor determinante delgasto de energía y, por lo tanto, del equilibrio energético y el control del peso. Reduce elriesgo relacionado con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes y presenta ventajasconsiderables en relación con muchas otras enfermedades, además de las asociadas conla obesidad.

Los efectos del ejercicio son beneficiosos sobre el síndrome metabólico estánmediados por mecanismos que van más allá del control del peso corporal excesivo. Porejemplo, reduce la PA, mejora el nivel de colesterol, de lipoproteínas de altadensidad, mejora el control de la hiperglucemia en las personas con exceso de peso,incluso sin que tengan que adelgazar mucho, y reduce el riesgo de cáncer de colon y demama en mujeres.

Consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede provocar daños importantesen los sistemas neurológico, cardiovascular, gastrointestinal, hematológico, inmunológico,trastornos mentales, de los órganos músculo-esqueléticos y están asociados al origende algunos tipos de cáncer (mama, colon y recto). Además los problemas asociadosal consumo anormal de bebidas alcohólicas tienen consecuencias sociales y económicasrelevantes.

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Obesidad y sobrepeso. Estos problemas representan la base de alteraciones de la calidadde vida de las personas y están asociados a problemas endocrino-metabólicos más serios(dislipidemas, síndrome metabólico) y la vez precursores de ENT como la diabetes mellitus,afecciones cardiovasculares (HTA, cardiopatía isquémica, ECV), entre otros problemas.

IV. 1.2 Objetivos de la intervención

Los objetivos de las intervenciones sobre los FR de las ENT son:

1. Conocer la magnitud (prevalencia) de los principales FR que afectan a la poblaciónboliviana, a través de la vigilancia e investigaciones epidemiológicas.

2. Desarrollar acciones para reducir o eliminar la presencia de estos FR en las lapoblación boliviana.

3. Establecer normas y procedimientos para brindar una atención integral a laspersonas que tienen mayor riesgo.

4. Coordinar y realizar actividades intersectoriales y con la comunidad para implementarestrategias integrales de promoción de salud y prevención primaria.

IV. 1.3 Acciones a desarrollar

El enfoque básico para decidir el tipo de intervención (primordial, primaria, secundaria oterciaria), a realizar en una persona el primer paso es identificar la existencia de algún FRo enfermedad previa. La Fig. 5 muestra un algoritmo general de decisión, que ofrece unesquema para la actuación en la valoración y control de riesgo de la población y del cualse deriva la actuación posterior.

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Fig. 5: Algoritmo general de prevención

Evaluación integral de la persona

Prevención primordial

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención terciaria

¿Es la personaportadora de algunacondición de riesgo?

Si

¿Tiene la personaantecedente dealguna ENT?

No

Si

No

Si

No¿Tiene el paciente

alguna complicacióno secuela de ENT?

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A partir de este primer esquema se derivan otros algoritmos secundarios de prevención yactuación. En el caso de la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares existenotros esquemas y tablas con puntajes y niveles de estratificación del riesgo que ayudanal medico a evaluar la magnitud del daño y las probabilidades futuras de aparición deenfermedad coronaria32. Este enfoque debe ser desarrollado en un Manual de Normaspara la atención y control de los FR, con enfoque en la APS.

A nivel poblacional la principal actividad a desarrollar por el Plan es la preparación yejecución de una investigación o Encuesta Nacional de FR que permita estimar la verdaderamagnitud de estos FR y posteriormente su relación con las principales FR. Esta actividaddebe ejecutarse en el tercer o cuarto año del Plan.

Las actividades específicas a nivel individual y generales a nivel poblacional e intersectorialdeben adecuarse a cada uno de los FR que se busca intervenir. A continuación se describenlas actividades para cada uno de los principales FR que abordará el Plan.

Hábito de fumar

A nivel individual las acciones básicas están dirigidas a:

1. Promover acciones para el desarrollo de "ambientes libres de humo" y adicionalmenteinducir al fumador a abandonar el hábito mediante charlas directas de información,educación y demostración de los efectos del tabaco.

2. Ofrecer el apoyo y las opciones necesarias para abandonar el hábito: consejería,grupos de autoayuda, etc.

3. Acudir a medidas farmacológicas si es necesario y es una alternativa válida, segúnel criterio médico.

Las acciones a nivel poblacional deben estar guiadas por los principios establecidos en elConvenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco33, con el que se pretende promovermedidas de control del tabaco basadas en consideraciones científicas, técnicas y económicasactuales y pertinentes, y de esta forma reducir el impacto que este nocivo hábito provocaen la población. Sobre la base de este convenio las acciones de carácter general, sociale intersectorial son las siguientes:

1. Promover medidas de diverso tipo (en especial fiscales, legislativas) relacionadascon los precios e impuestos para reducir la demanda y comercialización de tabaco.

2. Incentivar medidas no relacionadas con los precios para reducir la demanda detabaco, es decir acciones de prohibición y restricción del hábito de fumar y el accesoal tabaco. Por ejemplo medidas legislativas, ejecutivas, administrativas u otraseficaces para prohibir la venta de productos de tabaco a los menores de la edad.

3. Trabajar por lograr con el apoyo gubernamental, la prohibición total de toda formade publicidad, promoción y patrocinio del tabaco; o al menos prohibir toda formade publicidad, promoción y patrocinio del tabaco; así como exigir que toda publicidadde tabaco y, según proceda, su promoción y patrocinio, vaya acompañada de unaadvertencia o mensaje sanitario o de otro tipo pertinente.

4. Desarrollar amplias campañas de educación, comunicación, formación yconcientización del público sobre los daños del tabaco. Promover y fortalecer la

32Ver en la bibliografía algunos ejemplos33Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Resolución de la 56 ª Asamblea Mundial de la Salud WHA56.1.Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 21 de mayo de 2003

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información al público acerca de las cuestiones relativas al control del tabacoutilizando de forma apropiada todos los instrumentos de comunicación disponibles.

5. Protección contra la exposición al humo de tabaco mediante medidas legislativas,ejecutivas, administrativas y/u otras; eficaces de protección contra la exposiciónal humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte público,lugares públicos cerrados y, según proceda, otros lugares públicos, y promoveractivamente la adopción y aplicación de esas medidas en otros niveles jurisdiccionales.

6. Prestar debida atención (donde corresponda) a la protección ambiental y a la saludde las personas en relación con el medio ambiente por lo que respecta al cultivode tabaco y a la fabricación de productos de tabaco.

7. Promover e implementar medidas de reducción de la demanda relativas a ladependencia y al abandono del tabaco en las personas.

Inactividad física o sedentarismo

Las acciones y orientaciones a nivel individual, son las siguientes:

1. Recomendar como norma, al menos 30 minutos de actividad regular de intensidadmoderada, con una frecuencia casi diaria.

2. Promover acciones de consejería especialmente para personas que mantienenuna actividad laboral sedentaria, sobre todo personal de oficinas (secretarias,recepcionistas, telefonistas, etc.), gerentes y otros; realizar ejercicios en formasistemática (caminar, montar bicicleta, ir al gimnasio) o practicar algún deporteregularmente.

3. Para controlar el peso en individuos con obesidad o sobrepeso, puede ser necesarioun mayor nivel de actividad, en relación con la ingestión calórica.

4. Indicar el fortalecimiento de la musculatura y un adiestramiento para mantener elequilibrio permiten reducir las caídas y mejorar el estado funcional de los ancianos.

Desde el punto de vista poblacional, social e intersectorial, el Plan debe:

1. Revisar las políticas públicas y estimular la formulación de las que favorezcan laprevención de enfermedades. Concertar con las autoridades nacionales y localespara promover políticas y proporcionar incentivos que garanticen la accesibilidady seguridad de actividades físicas como caminar, montar en bicicleta u otras formasde ejercicio; en las políticas de transportes se debe incluir el uso de medios nomotorizados34. Las políticas relativas al medio laboral deben favorecer la realizaciónde actividades físicas y la creación de instalaciones deportivas y recreativas queconcreten el concepto de “deporte para todos”.

2. Incentivar la participación comunitaria y creación de entornos favorables. Aplicarestrategias orientadas al cambio de las normas sociales y el mejoramiento de lacomprensión y aceptación por las comunidades de la necesidad de integrar laactividad física en la vida cotidiana. Donde sea necesario, crear entornos quefaciliten dicha actividad y establecer infraestructuras de apoyo para aumentar elacceso a instalaciones adecuadas y su utilización.

3. Promover y facilitar la creación de asociaciones. Apoyar iniciativas de formarasociaciones con organismos clave (deportivos por ejemplo) y con partes interesadas

34Las políticas públicas y la legislación influyen en las posibilidades de realizar actividades físicas, por ejemplo las disposiciones en materiade transportes, planificación urbana, educación, trabajo, inclusión social y financiación de la atención de salud que guardan relación con esasactividades.

50

públicas y privadas para elaborar un programa y un plan de trabajo comunesencaminados a promover la actividad física.

4. Formular y emitir mensajes públicos claros. Transmitir mensajes directos y sencillossobre la cantidad y la calidad de la actividad física necesaria para lograr beneficiossanitarios sustanciales.

Hábitos alimentarios inadecuados y dislipidemias

Las acciones para lograr una dieta y nutrición sana, a las personas individualmente y alpúblico en general, debe recomendarse:

1. Lograr un equilibrio energético y un peso normal;2. Limitar la ingesta energética procedente de las grasas, sustituir las grasas saturadas

por grasas insaturadas y tratar de eliminar los ácidos grasos trans35;3. Aumentar el consumo de frutas y hortalizas, así como de legumbres, cereales

integrales y frutos secos;4. Limitar la ingesta de azúcares libres;5. Reducir la ingesta de sal (sodio) de toda procedencia y consumir sal yodada.

Con relación a la dislipidemia en particular, las principales recomendaciones en la atencióndirecta al individuo, para evitar sus consecuencias, son:

1. Dieta: restringir la ingestión de grasa animal, sustituirla por aceites vegetales y depescados, aumentar el consumo de frutas, vegetales y alimentos ricos en fibra,

2. Control de peso: mantener un peso alrededor de su valor ideal,3. Recomendar actividad física: ejercicio físico regular o práctica sistemática de algún

deporte,4. Realizar controles lipídicos periódicos, al menos una vez al año:

a. trimestral, si hiperlipemia no controlada,b. semestral, si hiperlipemia controlada.

5. En caso de dislipemias familiares o secundarias (diabetes, hipotiroidismo, enfermedadhepática obstructiva, Insuficiencia renal o síndrome nefrótico, medicamentos, etc.)seguir las recomendaciones médicas y un seguimiento permanente.

Desde el punto de vista global, de las acciones a nivel poblacional e intersectorial se debendesarrollar:

1. Políticas relativas a la producción de alimentos y estrategias de la agricultura debenser compatibles con la protección y la promoción de la salud pública. La política yla producción agrícolas aplicando medidas normativas, suelen tener un efecto muyimportante en las dietas nacionales.

2. Promoción de productos alimenticios acordes con una dieta saludable. Dado elcreciente interés de los consumidores en la salud y la mayor conciencia sobre losbeneficios de una nutrición saludable, promover medidas, como incentivoscomerciales, para promover el desarrollo, la producción y la comercialización deproductos alimenticios que contribuyan a una dieta saludable y estén en conformidadcon las recomendaciones nacionales e internacionales en materia de alimentación.

35Se refiere a un tipo especifico de ácidos grasos parcialmente hidrogenados

51

Considerar la posibilidad de adoptar medidas adicionales para promover la reduccióndel contenido de sal de los alimentos elaborados, el uso de aceites hidrogenadosy el contenido de azúcar de las bebidas y los refrigerios.

3. Cuando sea necesario, los gobiernos deben estudiar la posibilidad de aplicarpolíticas que faciliten la adopción de dietas sanas.

4. Fomentar políticas en materia de alimentos y nutrición que abarque tambiénaspectos de inocuidad de alimentos y sostenibilidad de la seguridad alimentaria.

5. Promover políticas fiscales apropiadas. Los precios influyen en las decisiones delos consumidores. Las políticas públicas pueden influir en los precios mediante laaplicación de impuestos, la concesión de subvenciones o la fijación directa deprecios como medios para promover la alimentación sana y la actividad físicadurante toda la vida.

6. Apoyar la implementación de programas alimentarios. Valorar la opción de programasespeciales de suministro de alimentos a grupos de población con necesidadesespeciales, o de entrega de dinero a familias para que puedan comprar mejoresalimentos. Estos programas deben hacer hincapié en la potenciación de la capacidadde acción de los beneficiarios y en el desarrollo, así como promover la produccióny la sostenibilidad a nivel local.

Consumo excesivo de alcohol

A nivel individual se deben aplicar medidas como:

1. Identificar niveles de consumo para diferenciar dependencia alcohólica y riesgosde ENT, definiendo la conducta a seguir con cada caso.

2. Las personas con problemas de consumo de alcohol deben ser atendidas con elapoyo de especialistas en psicología o psiquiatría con el fin de controlar el efectoadictivo.

3. Intervenciones educativas para grupos de riesgo (jovenes y adolescentes) yconsejería para producir cambios de comportamiento en personas con patronesde consumo inadecuados. Un enfoque útil y efectivo puede ser: sesiones deconsejos de 15 minutos, con retroalimentación, establecimiento de objetivos,asistencia y cita de seguimiento.

4. Control y seguimiento a personas con riesgo para evaluar los cambios y ajustesen el manejo. La frecuencia de controles depende de cada paciente, la edad, susantecedentes, ambiente familiar y social, etc.

5. Evitar el consumo de alcohol en embarazadas.

Las recomendaciones a nivel general y de carácter intersectorial incluyen:

1. Desarrollar estrategias de APS para el trabajo en grupos de riesgo y el pesquisajede personas que consumen bebidas alcohólicas en forma excesiva, aun cuandono representan una dependencia, pero pueden ser un riesgo para la salud. Paraello existen varios instrumentos de evaluación de los niveles de consumo de alcohol:AUDIT, CAGE y en embarazadas TWEAK y T-ACE37.

2. Campañas de comunicación, educación y prevención del consumo de alcohol entoda la población.

36Esos programas suelen beneficiar a niños, familias con niños, personas pobres y personas con otras enfermedades.37AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test; CAGE: feeling the need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and needfor an Eye-opener.

52

3. Realizar intervenciones educativas y de consejería a jóvenes y adolescentes paralimitar el inicio temprano del consumo.

4. Promover normas oficiales y legislaciones para regular la venta y publicidad delconsumo de bebidas alcohólicas.

5. Crear centros de concejería para la población.6. Promover grupos de autoayuda y asociaciones de apoyo, por ejemplo Alcohólicos

Anónimos.7. Evitar los efectos confusos que pueden producir las recientes publicaciones sobre

los beneficios del alcohol ingerido en pequeñas cantidades (ver recuadro).

Obesidad y sobrepeso

La atención individual a este problema debe enfocarse en los siguientes aspectos:

1. Realizar evaluación ponderal a todo adulto mayor a 40 años, en base al IMC ydecidir su atención, al grado de obesidad; identificando el síndrome metabólico enlos casos de mayor riesgo.

2. Ofrecer recomendaciones específicas dirigidas a control de peso y actividad física:3. Recomendar un programa de reducción del peso en todos los obesos y sobrepesos,

en especial si tienen dos o más factores de riesgo o enfermedad cardiovascular,principalmente con consejo dietético, aumento de actividad física, modificacionesde conducta y apoyo psicosocial.

4. Aplicar en todos los casos, programas de entrenamiento para cambios conductualesy educación nutricional a pacientes obesos con el fin de lograr sostenibilidad enlos resultados del control del peso.

5. En los casos indicados, recurrir a procedimientos médicos: drogas (supresores delapetito, inhibidores de neurotransmisores y de lipasas, beta-agonistas, etc.).

6. Finalmente valorar la cirugía en pacientes con obesidad extrema y resistente aotros procedimientos médicos.

A nivel de toda la población, desarrollar acciones generales para estimular y educar a lapoblación sobre sus riesgos. En ese sentido realizar actividades como:

1. Promover campañas de educación e información sobre hábitos nutricionalesadecuados, como mantener una dieta sana, balanceada

2. Crear ambientes y mecanismos para facilitar a las personas hábitos alimentariosadecuados, a través de

3. Fomentar la practica regular de ejercicios físicos, deportes y otras actividades paramantener un peso corporal adecuado (ver también inactividad física).

4. Utilizar diferentes vías para comunicar los daños relacionados con la obesidad yel sobrepeso.

36Esos programas suelen beneficiar a niños, familias con niños, personas pobres y personas con otras enfermedades.37AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test; CAGE: feeling the need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and needfor an Eye-opener.

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Finalmente y a manera de resumen se presenta un esquema práctico para desarrollar esteproceso de prevención primaria, se aprecia en la Fig. 6.

Fig.6: Algoritmo de prevención primaria

Búsqueda de factores de riesgo• Tabaquismo-Hipertensión arterial-Hipercoleterolemia u otra dislipidemia• Diabetes: si criterios diagnósticos pasar a prevención secundaria.• Antecedentes de enfermedad coronaria familiar precoz (< 55 años en hombres y < 65 en mujeres)• Obesidad, síndrome metabólico

Ninguno Alguno

Cálculo de riesgo portablas

Fomentar estilos de vida yhábitos saludables

(control eventual)

Moderado(<20% en 10 años)

control bienal

Alto *(<20% en 10 años)

control anual

Seguimiento y control de todos los factoresde riesgo detectados

Objetivos básicos

TabacoObjetivo:

Abandono del hábito

Control PAObjetivo:TA<140/90

Control de lípidosObjetivo:Riesgo alto

-LDL<130-TG<200-HDL>40Riesgo moderado

-LDL<160-TG<200-HDL>40

ObesidadObjetivo:

IMC entre 18,5-24,9Pérdida al menos del 5% de

peso

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IV. 2. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

IV. 2.1 Las enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares, de forma global, siguen siendo en el mundo la primeracausa de muerte. Esta situación ya no es solo válida para los países desarrollados sinotambién para el mundo en desarrollo, como el caso de Bolivia.

Es por ello que se hace necesario desarrollar intervenciones de prevención primaria ysecundarias validadas en nuestro medio, que orienten aun de forma mas precisa la tomade decisiones terapéuticas, con el objetivo especifico de reducir la incidencia de eventosclínicos iniciales y la ocurrencia de otras afecciones secundarias y complicaciones gravespara la salud y la calidad de vida de la población. Todo esto a través de medidas y accionesdirigidas a producir cambios en el estilo de vida y un manejo eficaz de los FR cardiovasculary el uso de alternativas farmacológicas apropiadas para prevenir otros episodioscardiovasculares de mayor seriedad.

Dentro de estas enfermedades la principal prioridad son la HTA, la cardiopatía isquémicay la enfermedad cerebrovascular. La hipertensión arterial (HTA) es un trastorno vascularcrónico y uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Desde los resultadosiniciales del estudio de Framingham se ha relacionado la HTA con el desarrollo de enfermedadarterial coronaria en cualquiera de sus manifestaciones clínicas, lo que ha sido confirmadoen otros estudios observacionales38. El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo detodas las complicaciones cardiovasculares en alrededor del 25%, disminuye la incidenciade ECV en un 38% y los eventos coronarios en un 16%39.

La cardiopatía isquémica es la enfermedad del miocardio producida por la falta de riegosanguíneo en él, o más concretamente por la desproporción entre el aporte del flujosanguíneo coronario (que puede ser normal) y las necesidades miocárdicos (que puedenestar muy elevadas). Puede manifestarse en forma de episodios agudos, temporales ocrónicos. Las formas presentación cardiopatía isquémica son:

1. Angina de pecho (es la forma más común)- estable: grado I a IV- inestable: reciente o de inicio progresivo, prolongada, de reposo, postinfarto.- variante o de Prinzmetal.- síndrome X o angina microvascular.

2. Infarto agudo de miocardio (IAM)3. Arritmias y trastornos de conducción4. Isquemia silente5. Muerte súbita

La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye la segunda causa de mortalidad enmuchos paises y la mayoría de las muertes ocurren en aquellos de bajos ingresos. Sehanidentificado con claridad los principales FR que influyen en la aparición de la ECV, estascondiciones pueden ser modificables o no modificables40, y el más importante de ellos esla HTA.38Rodriguez Radial, L; 200139Wallis, EJ; Ramsay, LE; Jackson, PR ; 200240Goldstein, LB; Adams, R; Becker, K; et al., 2001

55


Los objetivos de las acciones del Plan en esta área son:

1. Conocer la magnitud (morbilidad y mortalidad) de las principales enfermedadescardiovasculares que afectan a la población boliviana.

2. Aplicar acciones de manejo de los enfermos diagnosticados a través de normasy procedimientos estandarizados que permitan realizar una eficaz prevenciónsecundaria.

3. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones epidemiológicas sobre enfermedadescardiovasculares en la población y sus determinantes.

4. Realizar actividades de educación y promoción de salud a nivel de toda la poblaciónpara influir en la modificación de hábitos y conductas de riesgo cardiovascular.


Las actividades básicas a nivel individual son:

1. Realizar la pesquisa de FR en personas supuestamente sanas y brindarrecomendaciones de educación sanitaria para evitar la adquisición de hábitosnocivos.

2. Aplicar acciones de prevención primaria cardiovascular individual y personalizadaen consultas en personas con riesgo, mediante el control de los siguientes aspectos:

a. Hábito de fumar,b. Presión arterial,c. Dieta y perfil de lípidos,d. Actividad física,e. Control de peso,f. Diabetes.

3. Detectar y tratar precozmente enfermedades cardiovasculares relevantes, con especial prioridad en:

a. cardiopatía isquémica,b. hipertensión arterial,c. enfermedad cerebrovascular,

aplicando normas y procedimientos específicos para su atención, seguimiento y control, a fin de prevenir complicaciones y secuelas (prevención secundaria). Unesquema práctico para desarrollar este proceso de prevención secundaria se aprecia en la Fig. 7.

4. Establecer articulaciones y un sistema de referencia y contrareferencia adecuadoen los III niveles de complejidad.

38Rodriguez Radial, L; 200139Wallis, EJ; Ramsay, LE; Jackson, PR ; 200240Goldstein, LB; Adams, R; Becker, K; et al., 2001

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Fig. 7: Algoritmo de prevención secundaria cardiovascular

Desde el punto de vista poblacional las acciones generales para la prevención y atenciónde las enfermedades cardiovasculares incluirán:

1. Diseñar y aplicar estrategias y actividades globales para la prevención y controlde los principales FR: tabaco, sedentarismo, obesidad, dieta no saludable,dislipidemias, alcoholismo (prevención primaria), a través de campañas masivasa toda la población o a grupos de alto riesgo.

2. Desde el punto de vista de la atención medica (prevención secundaria) a estosproblemas, desarrollar y preparar los servicios de salud, dotándolos de personalcapacitado y recursos apropiados, especialmente:

a. Servicios de emergencia,b. Cuidados especiales coronarios,c. Servicios de hospitalización,d. Consultas ambulatorias de seguimiento y control,e. Servicios de rehabilitación.

3. Desarrollar un adecuado sistema de vigilancia que permita monitorear la magnitudy tendencia de estas enfermedades en la población.

4. Promover y ejecutar investigaciones sobre estas enfermedades y sus determinantesen las diferentes áreas y grupos de población.

5. Realizar actividades de capacitación y educación permanente al personal de saludpara mejorar la atención a las afecciones cardiovasculares, especialmente en la APS.

Una vez confirmada la presencia de enfermedad arteriosclerótica, diabetesmellitus u otra, proceder a:

- Realizar valoración y seguimiento clínico del paciente. - Realizar búsqueda y seguimiento de factores de riesgo. - Valorar y realizar si procede profilaxis cardiovascular específica.

Valoración y seguimiento clínico:- Evaluar riesgo cardiovascular (pronostico)- Seguimiento terapéutico: tolerancia, ajustes tratamiento- Definir manejo régimen terapéutico- Seguimiento rehabilitación, integración laboral- Vigilancia datos: insuf. cardiaca

Valorar profilaxis:- Antiagregación. Aspirina (75-325mgr.).Alternativa si contraindicación: clopidogrel,ticlopidina, anticoagulación si criterios...- Miocardioprotección: - IECA - Betabloqueadores.- En diabetes, protección: - Rena: IECA o ARA II - Vascular: estatinas - Retina: oftalmología

Control de losfactores de riesgo(Médico-Enfermera)

TabacoObjetivo:

Abandono completo

Control PAObjetivo:TA<140/90

-TA<130/85. SíInsuf. cardiaca o renal.

-TA<130/80, si diabetes.

Control lípidosObjetivo:-LDL<100-TG<200

ObesidadObjetivo:

IMC entre 18,5-24,9Pérdida al menosdel 5% de peso

Control diabetesObjetivo:

-HBA1c < 7%-LDL<100

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IV.3. PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER

IV. 3.1 El cáncer

De los 10 millones anuales de casos nuevos de cáncer en el mundo 4,7 millones se registranen los países más desarrollados y casi 5,5 millones en los menos desarrollados.

Aunque esta enfermedad ha sido considerada frecuentemente como un problema de lospaíses desarrollados, el hecho es que en los países en desarrollo se registra más de lamitad del total de casos de cáncer41. En los países desarrollados el cáncer constituye lasegunda causa de mortalidad, y los datos epidemiológicos hacen pensar que los paísesen desarrollo siguen la misma tendencia.

En la actualidad, el cáncer es la causa del 12% de las defunciones a escala mundial. Dentrode unos veinte años, el número anual de defunciones por cáncer pasará de unos 6 millonesa 10 millones. Los principales factores que contribuyen a este aumento previsto son lacreciente proporción mundial de personas de edad (quienes se enferman de cáncer conmás frecuencia que los jóvenes). Actualmente viven con cáncer unos 20 millones depersonas; es probable que en 2020 la cifra supere los 30 millones.

El consumo de tabaco en todas sus formas es responsable de un 30% aproximadamentede todas las defunciones por cáncer en los países desarrollados y de una proporción quetiende a aumentar constantemente en los países en desarrollo, sobre todo entre las mujeres.El tabaco es la causa del 80% al 90% del total de defunciones por cáncer de pulmón y,probablemente, de algunas defunciones por cáncer de la cavidad bucal, la laringe, elesófago o el estómago. El mejor modo de prevenir el cáncer derivado del tabaquismoconsiste en evitar el consumo de tabaco.

Las principales localizaciones de neoplasias malignas son: bronquios y pulmones, mama,cuello uterino, próstata, colon y recto. El cáncer de pulmón es la principal causa de muertepor cáncer, representando el 20% de todos los cánceres del ser humano. Afecta sobre todoa los varones, siendo más frecuente entre los 40 y los 70 años. Su frecuencia está enaumento, aunque los esfuerzos antitabaco comienzan a paralizar esta tendencia al alzaen los varones, en tanto que en las mujeres continúa aumentando, en relación con elaumento del número de mujeres fumadoras.

El cáncer de mama es el tumor más frecuente que afecta a la mujer adulta. Una de cada14-16 mujeres lo pueden desarrollar a lo largo de su vida, dependiendo la posibilidad dela curación del diagnóstico precoz y su posterior tratamiento. Un diagnóstico a tiemposupone una curación asegurada. El examen de detección oportuno a través de la mamografíaen mujeres de 40 años en adelante podría prevenir aproximadamente el 16% de todas lasmuertes provocadas por el cáncer de seno.

El cáncer cérvico-uterino constituye la segunda neoplasia maligna en la mujer. La pruebade Papanicolaou permite detectar el cáncer cervical en una etapa temprana, cuando hayaltas probabilidades de curación (detecta no sólo el cáncer sino también las lesionesprecancerosas), e incluso prevenir la enfermedad si se tratan las lesiones precancerosasdetectadas durante las pruebas.

41Resumen de orientación programas nacionales de lucha contra el cáncer: directrices sobre política y gestión. 2a ed. Catalogación por laBiblioteca de la OMS. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2002

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En el año 2000 el cáncer de próstata constituía la tercera causa de tumores malignos enel hombre, después del cáncer gástrico, con más de 540 mil nuevos casos anuales; aunqueen los países en desarrollo no aparece entre las primeras 5 causas, mientras que en losdesarrollados ocupan la segunda posición de nuevos canceres en hombres. Los investigadorescontinúan tratando de determinar las causas de este tipo de cáncer y si éste se puedeevitar. Por tanto aun no hay acuerdo entre ellos en cuanto a los factores que pueden tenerinfluencia, positiva o negativa, en el riesgo que enfrentan los hombres de contraer estaenfermedad.

Según estimaciones de la IARC42 cada año se producen casi un millón de nuevos casosde cáncer de colon y recto (casi la mitad en cada sexo), ocupando la cuarta causa enhombres y la tercera en mujeres. La reducción del número de muertes por cáncer colorrectaldepende de la detección y la eliminación de pólipos colorrectales precancerosos, así comode la detección y tratamiento del cáncer en sus etapas iniciales. El riesgo de contraer estecáncer aumenta con la edad. Entre los factores de riesgo se encuentran la enfermedadinflamatoria intestinal, una historia personal o familiar de cáncer colorrectal o póliposcolorrectales y ciertos síndromes hereditarios.

Otras localizaciones importantes para nuestro país podrían ser las leucemias y linfomas,el cáncer de piel, el de hígado y vías biliares y de estómago. La exposición a los rayosultravioletas (UV) del sol parece ser el factor ambiental más importante en la aparición delcáncer de piel. Las medidas para protegerse del sol pueden prevenir el cáncer de piel sise utilizan de forma constante.



1. Conocer la magnitud de la morbilidad y mortalidad por cáncer en el país, sudistribución en los diferentes grupos y regiones, así de como sus determinantes.

2. Desarrollar acciones de detección y control de los principales factores de riesgode cáncer a nivel nacional, mediante actividades a nivel de toda la población eindividualmente (prevención primaria).

3. Realizar actividades de pesquisaje en grupos de riesgo de los diferentes tipos decáncer para detectar y tratar precozmente los nuevos casos, haciendo énfasis enlas principales localizaciones:

a. bronquios y pulmón,b. próstata,c. mama,d. cuello uterino,e. colon y recto,

y otros que se identifique como relevantes.4. Aplicar procedimientos y normas estandarizadas para la atención y el tratamiento

de casos con cáncer, incluyendo la aplicación apropiada de cuidados paliativos.5. Fortalecer la vigilancia e investigación del cáncer en todos los niveles y regiones.6. Establecer articulaciones y un adecuado sistema de referencia y contrareferencia

con los III niveles de complejidad.

42WHO. National Cancer Control Programmes: Policies and managerial guidelines. 2nd Edition. World Health Organization.Geneva, 2002. ISBN 92 4 154557 7

59

7. Promover y participar en actividades intersectoriales y de participación comunitariapara desarrollar estrategias de educación y promoción de salud en toda la población.


El abordaje del cáncer se realizará a través de acciones integrales. Las cuatro estrategiasbásicas para el control global del cáncer son la prevención, la detección temprana, eldiagnóstico y tratamiento y los cuidados paliativos43. En este sentido el Plan se concentraráen desarrollar dos enfoques básicos:

» prevención primaria, para controlar y eliminar los FR principales; y» detección precoz de las lesiones malignas (prevención secundaria).

El Plan trabajará en la promoción de medidas las preventivas bien conocidasinternacionalmente para la prevención general de las principales formas de cáncer:

1. Dejar de fumar. Si no lo consigue al primer intento, seguir intentándolo, hastaconseguirlo. Evitar fumar delante de los demás y contaminar ambientes.

2. Ser moderado en el consumo de bebidas alcohólicas.3. No tomar demasiado el sol y evitar sus quemaduras. Utilizar cremas protectoras.4. Seguir las recomendaciones sanitarias y de seguridad química, especialmente en

el ambiente laboral, referentes a la producción, manipulación o utilización decualquier sustancia que pueda producir cáncer.

5. Comer frecuentemente frutas, verduras frescas, cereales con alto contenido enfibra y legumbres.

6. Evitar el exceso de peso y limitar el consumo de grasas.7. Consultar al médico si nota un bulto, modificaciones en un lunar o hemorragias

anormales.8. Consultar al médico en caso de trastornos persistentes, como tos, ronquera, cambio

en sus hábitos intestinales o pérdida de peso injustificada.9. En el caso de las mujeres es recomendable que se realicen regularmente una

citología vaginal, vigilar sus senos regularmente, haciéndose una mamografía aintervalos regulares a partir de los 40 años.

Estas medidas básicas constituirán el centro de las actividades de educación y comunicacióna la población y también a los grupos de riesgo para la prevención primaria del cáncer. Eneste sentido el Plan deberá reforzar la promoción de salud y la educación de las personas,lo cual contribuye a la toma de decisiones saludables y asumir conductas sanas debido aque ello facilita:

» incremento en los conocimientos y la motivación;» cambio de actitudes;» aumento de las habilidades y capacidades para mantener una buena salud.

Además las acciones del Plan se enfocarán también a actividades específicas para laprevención y atención de las principales formas de cáncer.

43WHO. 2002. Op. cit.

60

Cáncer de pulmón

Teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón guarda relación con eltabaco en cualquiera de sus formas, las acciones a nivel individual son:

1. Identificar las personas fumadoras y fomentar en ellas el abandono del hábito.2. Proporcionar apoyo y mecanismos de ayuda para abandonar el tabaco: charlas

directas sobre el daño, incorporación de terapia especial, grupos de autoayuda,etc.

3. Uso de medidas médico-farmacológicas para deshabituación (parches de nicotina,bupropion, otras).

A nivel poblacional las actividades a realizar son:

1. Desarrollar estrategias nacionales para reducir o eliminar el tabaquismo en lapoblación general, mediante acciones intersectoriales y búsqueda de apoyogubernamental. Ello incluye la emisión de regulaciones y prohibiciones relacionadascon la promoción y el uso del tabaco. La reciente aprobación del Convenio Marcode la OMS contra el tabaquismo, puede ayudar en esa labor a los países que hanfirmado su aplicación (ver también sección de FR).

2. Fortalecer los servicios de diagnostico y atención de los casos que se detecten yofrecer la atención correspondiente.

3. Fomentar actitudes y capacitar a los trabajadores de salud (médicos, enfermerasy promotores) para insistir en la eliminación del hábito en cualquier fumador, yofrecerle los medios para lograrlo.

4. Detectar condiciones ambientales de riesgo del cáncer de pulmón (mediantevigilancia y monitoreo) y evitar el contacto sostenido de personas con sustanciastóxicas (humos, gases).

5. Revisar las condiciones de algunas ocupaciones con mayor riesgo para la incidenciade estos tumores malignos: mineros, industria del asbesto, amianto, etc. e interveniren el establecimiento de medidas de protección y seguridad del trabajo en dichasocupaciones.

Cáncer de próstata

Aunque los factores asociados a este tipo de tumor maligno son aun objeto de estudio, serecomienda que en el orden individual, las medidas que deben aplicarse sean:

1. Brindar recomendaciones dietéticas, como:

• Evitar dietas con alto contenido de grasa o bajo en frutas y vegetales,• Consumo de vitamina E o selenio,• Uso de suplementos herbarios,

2. Detectar ciertas enfermedades infecciosas que afectan la próstata y produceninflamación crónica,

3. Dar seguimiento a los cambios hormonales en personas mayores de 45 años.

61

4. Realizar detección precoz en personas de riesgo o que han padecido afeccionesprostáticas inflamatorias, en especial mayores de 50 años44 . Las pruebas máscomunes con ese propósito son:

• examen digital rectal (EDR) y• prueba del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).• ultrasonido transrectal.

5. Brindar atención medica a los pacientes diagnosticados de acuerdo con las normasy protocolos desarrollados con ese fin y los cuidados paliativos según corresponda.

A nivel poblacional las actividades básicas son:

1. Desarrollar estrategias de comunicación en hombres para reforzar la promociónde salud y la educación.

2. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones para identificar los factoresrelevantes y determinantes de este tipo de cáncer.

Cáncer de mama

Como medidas esenciales y recomendaciones a nivel individual en cada mujer, para laprevención primaria, deben orientarse:

1. Identificar FR y ofrecer recomendaciones para su control:a. Mantener adecuado peso corporal,b. Realizar ejercicios físicos regularmente,c. Reducir el consumo de grasas saturadas en la dieta,d. No fumar,e. Ingestión ligera de alcohol.

2. Realizar la detección precoz mediante varias procedimientos:a. auto-examen de mama. Debe realizarse periódicamente y ante cualquier

duda consultar al médico.b. examen clínico periódico, por el médico de asistencia.c. mamografía. Para confirmar una lesión sospechosa o no detectable. Mujeres

mayores de 40 años deben practicarse mamografía de exploración cada1 ó 2 años. Puede usarse como método de pesquisaje.

3. Brindar atención medica a las pacientes diagnosticadas, según las normas yprocedimientos establecidos y los cuidados paliativos según corresponda.

4. Realizar un seguimiento y manejo adecuado de los trastornos relacionados conel climaterio y la menopausia, observando un criterio riguroso en el uso de laterapia hormonal de reemplazo en estas mujeres.

Cáncer cérvico-uterino

A nivel individual la prevención y control de este tipo de cáncer existe abundante evidenciapara sustentar las siguientes acciones:

1. Identificar mujeres de riesgo de cáncer cervical, en especial aquellas con antecedentesde infección por el papillomavirus humano (HPV).

44Los CDC no recomiendan la realización de exámenes de detección del cáncer de próstata con regularidad porque no hay consenso científicosobre la eficacia de los exámenes y del tratamiento del cáncer de próstata en su etapa inicial, como medio para reducir la mortalidad.

62

2. Practicar la prueba de Papanicolaou a toda mujer que inicie la actividad sexual oa partir de los 18 años. A partir de entonces debe realizarse un examen periódicocada 2 ó 3 años.

3. Identificar lesiones sospechosas o positivas y seguir una conducta sistematizadapara el tratamiento de la lesión hasta su control, incluso la curación en muchoscasos. Realizar el manejo de estas pacientes según las normas establecidas(normativas nacionales vigentes para el control del cáncer cérvico-uterino45 y elPlan Nacional de control de esta enfermedad46)

Las acciones a nivel poblacional, tanto para el cáncer de mama como cérvico-uterino,consisten en:

1. Desarrollar estrategias de comunicación entre las mujeres, para promover conductassexuales apropiadas y evitar ITS.

2. Realizar investigaciones epidemiológicas para identificar los principales factoresdeterminantes para orientar mejor las intervenciones.

3. Desarrollar un adecuado sistema de vigilancia del comportamiento de estosproblemas, su tendencia y distribución.

Cáncer de colon y recto

Para desarrollar una prevención primaria efectiva a nivel individual se deben seguir lassiguientes recomendaciones:

1. Identificar las personas con mayor riesgo: mayores de 50 años y aquellos conantecedentes familiares de de cáncer colorrectal y personales de enfermedadinflamatoria intestinal o pólipos colorrectales. En estos casos se recomiendan larealización de exámenes de detección con regularidad. Los exámenes de detecciónson:

a. Sangre oculta en heces fecales (FOBT, por sus siglas en ingles), anual,b. Sigmoidoscopia flexible, cada 5 años,c. Enema de bario de doble contraste, cada 5 años,d. Examen de todo el colon mediante colonoscopia, cada 10 años.

2. Detectar y controlar los FR modificables:a. Eliminar el tabaco,b. Reducir el consumo de alcohol,c. Realizar actividad física regularmente,d. Mantener dieta abundante en frutas y vegetales, alto contenido de fibra y

baja en grasa,e. Evitar y controlar la obesidad.

3. De acuerdo con la evidencia existente, se recomiendan cuatro exámenes para elpesquisaje y detección precoz del cáncer colorrectal: prueba FOBT47 sigmoidoscopiaflexible48, colonoscopia y enema de bario de doble contraste.

45Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino: Salud Sexual y Reproductiva.Tercera revisión. Ministerio de Salud y Deportes, 200446Plan Nacional de control del cáncer de cuello uterino 2004-2008. Ministerio de Salud y Deportes, 200447Un ensayo clínico realizado en los Estados Unidos señaló una reducción del 33% en las muertes por cáncer colorrectal y una reducción del20% en la incidencia del cáncer colorrectal en las personas a las que se les había practicado una prueba FOBT anual. En ensayos realizadosen otros países, los exámenes de detección cada dos años redujeron las muertes por cáncer colorrectal en un 15% en el Reino Unido y enun 18% en Dinamarca.48En estudios de casos y controles, se determinó que el número de muertes por cáncer colorrectal en el área de alcance del sigmoidoscopiofue 59% más bajo entre las personas a quienes se les había practicado una sigmoidoscopia que entre aquellas a quienes no se le habíahecho este examen.

63

Las acciones a nivel de toda la población consisten en:

1. Desarrollar estrategias de comunicación para promover dietas saludables, realizaractividad física regular, mantener peso adecuado y evitar el consumo excesivo dealcohol.

2. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones para identificar los factoresrelevantes y determinantes de este tipo de cáncer.

Otros tipos de cáncer

El Plan deberá además definir otras estrategias y acciones específicas de acuerdo con losresultados de la vigilancia y las investigaciones realizadas. Por ejemplo, aunque cualquierpersona puede contraer cáncer de piel, algunas personas tienen un riesgo mayor. Lasrecomendaciones a nivel individual estarán dirigidas a la prevención primaria, mediante:

1. Identificación de personas de mayor riesgo, que son principalmente:

a. Color claro de piel, cabello o los ojos,b. Historia familiar de cáncer de piel,c. Historia personal de cáncer de piel,d. Exposición crónica al sol,e. Historia de quemaduras de sol durante etapas previas de la vida,f. Presencia de cierto tipo de lunares o de numerosos lunares,g. Pecas que indican sensibilidad al sol y daño solar.

2. Diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes confirmados.

Como estrategia general para la prevención del cáncer de piel se realizarán las accionesy campañas educativas a las escuelas y otros centros de educación media o superior anivel regional y local, para que desempeñen un papel importante en la reducción de laexposición peligrosa al sol, incluyendo recomendaciones sobre cómo:

« Realizar acciones políticas que reduzcan la exposición a la radiación ultravioleta,« Mantener un medio ambiente que permita las prácticas seguras de protección solar,« Brindar educación sobre la salud a los estudiantes,« Promover la participación de las familias de los estudiantes,« Capacitar a los profesionales de la salud,« Evaluar los programas de prevención de cáncer de piel en las escuelas.

De la misma forma se establecerán las acciones a nivel individual y de toda la poblaciónde los canceres de mayor relevancia que se identifiquen.

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IV. 4. PREVENCION Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

IV. 4.1 La diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad con repercusiones importantes para los diabéticosy para la sociedad (en costos médicos, servicios sanitarios prestados, consecuencias parala familia, discapacidades, etc.). Esta enfermedad afecta aproximadamente a 28.000.000de habitantes de las Américas. La tasa de mortalidad general, para hombres y mujeres de65 años y más, es de 200 y 232 por 100.000, respectivamente. Esto equivale a un totalde 62.000 defunciones anuales por diabetes49. Además, esta enfermedad impone una cargaeconómica elevada en nuestra Región. En América Latina, el costo socioeconómico de ladiabetes se estima en US$ 300.000.000 al año, un 6% del total del gasto sanitario50.

En vista de que su grave impacto es creciente, la diabetes fue adoptada como prioridadpor el programa de ENT de la OPS. Numerosas iniciativas importantes incluyen un enfoquebasado en la diabetes para la programación integrada de las ENT, varias publicaciones ymateriales de apoyo a los programas nacionales, así como programas de entrenamientoy capacitación para pacientes y profesionales de salud.



1. Conocer la magnitud de la morbilidad y mortalidad por diabetes en el país y sudistribución en grupos y regiones, que permita aplicar mejores estrategias deprevención y control.

2. Detectar y controlas personas con riesgo de presentar la enfermedad para evitarsu aparición.

3. Diagnosticar y tratar precozmente los casos, aplicando normas y procedimientospara el manejo integral de la enfermedad.

4. Desarrollar la vigilancia de la diabetes y ejecutar investigaciones epidemiológicaspara conocer su comportamiento y determinantes.

5. Realizar acciones intersectoriales y comunitarias para mejorar las intervencionesy la educación de la población sobre la enfermedad.

6. Desarrollar articulaciones efectivas con el nivel III de complejidad para unadecuado sistema de referencia y contrareferencia.


A nivel individual deben orientarse a las siguientes acciones básicas:

1. Control de los FR en individuos portadores de ellos, especialmente en:a. antecedentes de diabetes en familiares de primer grado,b. mayores de 40 años,c. personas con sobrepeso u obesidad,d. sedentarios.

49Bulatao, R. Stephens, P. (1992). Global Estimates and Projections of Mortality Cause 1970-2015. Washington, DC.: World Bank50Gagliardino, J.M., & Olivera (1997). “The region and their health care system: Latin America”. In: The Economics of Diabetes and DiabetesCare. A Report of the Diabetes Health Economics Study Group. Wolfang Gruber, Teresa Lander, Brenda Leeses, Thomas Songer & RhysWilliams (Eds.) Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de la Diabetes.

65

2. En personas con mayor riesgo por glucosa alterada en ayunas (> 110 mg/dl) eintolerancia comprobada a la glucosa (>140 mg/dl 2h. después de 75 g de glucosaoral), insistir con mayor fuerza a asumir conductas y estilos de vida saludable(dieta, ejercicio físico, pérdida de peso).

3. Atención integral y completa del paciente diabético, de acuerdo con las normasy procedimientos establecidos con ese propósito. Un abordaje integral de la atenciónal diabético tiene como pilares fundamentales:

a. Adecuado control metabólico, para evitar complicaciones agudas y crónicas.Uso de medidas como la HbA1c (se asocia a disminución de complicacionesmicrovasculares y neuropatía). Se recomienda medir cuatro veces por año51

o al menos dos determinaciones anuales. Mantener cifra inferior al 7%.Prueba de pesquisa para la detección oportuna de daño renal.

b. Dieta, hipocalórica, pero balanceada y con énfasis en frutas y vegetales.c. Control del peso, mantener un peso adecuado.d. Actividad física, organizar y mantener un programa regular de ejercicios.e. Control de otros FR: tabaco, control de PA, perfil de lípidos, aspirina, etc.f. Educación en el manejo de la enfermedad, incluido el auto-monitoreo52.

A nivel poblacional se desarrollarán actividades como:

1. Desarrollar estrategias de IEC y acciones dirigidas a la reducción de la mortalidady la movilidad.

2. Realizar el pesquisaje de la enfermedad, especialmente en grupos de alto riesgo.La estrategia depende de la prevalencia subyacente de diabetes, la estructura delsistema de atención local salud y los recursos (ver recuadro).

51Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus.World Health Organization, 200252El auto-monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (DiabetesControl and Complications Trial: Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostró claramente los beneficios de mantenerniveles de glucosa sangre normales o cerca de lo normal.

Estrategias de pesquisaje

• Pesquisaje sistemático: se realiza en población general, atendiendo a la prevalencia.pesquisa debe empezar los 45 años y repetirse con intervalos de tres años. Las pruebasbásicas en este caso pueden ser:

- Glucosa de sangre capilar en ayunas,- HbA1c,- Prueba de tolerancia oral a la glucosa,- Glucosuria.• Pesquisaje oportunista: detección de personas con diabetes que contacta el servicio

salud por otras razones: por ejemplo examen físico y de laboratorio.• Pesquisaje selectivo: encuesta para identificar individuos con alto riesgo de tener

diabetes. El pesquisaje selectivo debe considerar a los individuos con:- síntomas típicos de diabetes- un pariente de primer grado con la diabetes- miembros de un grupo étnico de alto riesgo- sobrepeso (IMC > 25.0 kg/m_)- mujeres que han tenido un bebé >4.5 kg o ha presentado diabetes gestacional- hipertensión (> 140/90 mmHg)- triglicéridos en suero o niveles de colesterol elevados

El mejor y más común indicador para estimar la prevalencia e incidencia de diabetes, es la glucosa plasmática en ayunas (GPA). UnaGPA >7,0 mmol/L (>1,26 g/L) es indicación para re-examen. Para el pesquisaje centralizado se debe utilizar la HbA1c de gota de sangre,aunque este acercamiento es más caro que la GPA.

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VI.5. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES REUMATICAS

IV. 5.1 Enfermedades reumáticas

Entre las enfermedades reumáticas mas comunes se encuentran la artritis reumatoide, laartrosis u osteoartrosis y la fiebre reumática. La osteoartritis/osteoartrosis (OA) es la formamás común de artritis en los Estados Unidos y otros países con alto nivel de envejecimiento.Los pacientes con OA tienen dolor que típicamente empeora con la carga de peso o laactividad y mejora con el reposo; así como también por tiesura matinal y el congelamientode las articulaciones después de periodos de inactividad. En el examen físico, a menudotienen ternura a la palpación, aumento de la masa ósea, crepitación con el movimiento, y/olimitación de movimiento de la articulación.

Contrario a la artritis reumatoide (AR) y otras artritis inflamatorias; la inflamación, sí estápresente, es habitualmente ligera y localizada en la articulación afectada. Aunque no seconocen completamente las causas de la OA, el estrés biomecánico es importante en supatogénesis, afectando el cartílago articular y el hueso subcondral, los cambios bioquímicosen el cartílago articular y la membrana del sinovial. Factores genéticos son tambiénimportantes en su origen.

Otras enfermedades que tienen un impacto importante en la salud pública son la AR y lafiebre reumática (FR), pero en general el conocimiento de la magnitud de estos problemasen Bolivia no es bien conocido, por lo que se hace necesario fortalecer las acciones paradeterminar el peso de estos problemas en el perfil de morbilidad y mortalidad del país.



1. Conocer la magnitud de las enfermedades reumáticas y su comportamiento en elpaís, a través de la vigilancia e investigaciones epidemiológicas.

2. Identificar las personas con riesgo de presentar estas enfermedades y prevenir oretrasar la aparición de las mismas.

3. Detectar y tratar precozmente a los enfermos por estas entidades, mediante normasy procedimientos que les ofrezcan una atención de mayor calidad.

4. Realizar actividades de educación y promoción de salud a la población para mejorarel conocimiento sobre las afecciones reumáticas.

5. Establecer una articulacion efectiva con niveles III de complejidad para un adecuadosistema de referencia y contrareferencia.


De forma general las actividades a realizar en relación con las principales reumáticas son:

1. Realizar investigaciones que permitan conocer la verdadera magnitud de estosproblemas en el país

2. Desarrollar la vigilancia de estas enfermedades a través de métodos que facilitenconocer su comportamiento, distribución y tendencia en los diferentes grupos yregiones del país.

3. Incorporar los aspectos de la prevención y control de estas enfermedades en lasnormas de atención, para su aplicación en forma estandarizada.

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Osteoartrosis

Las recomendaciones individuales para la prevención primaria de la OA no están biendesarrolladas, pero se sugiere que puede ser conveniente orientar a las personas:

1. Identificar personas con riesgo y orientar actividades para evitar o limitar laenfermedad, como:

a. realizar una actividad física regular,b. mantener un peso adecuado,c. evitar o tratar adecuadamente lesiones de las articulaciones, en especial

de la cadera y las rodillas.2. Detectar precozmente los casos y aplicar tratamiento de acuerdo con las normas

y procedimientos para el manejo de esta enfermedad. El enfoque recomendadopara el control médico incluye modalidades no farmacológicas y terapia conmedicamentos. La terapia no farmacológica incluye los siguientes aspectos:

a. Educación del paciente y programas de auto-cuidado. Apoyo socialpersonalizado, por ejemplo a través líneas de teléfono

b. Dieta rica en alimentos alcalinizadores (frutas 'ácidas' como el limón y elpomelo, frutas frescas, verduras y frutos secos, las espinacas con altocontenido en ácido oxálico, pero ricas en hierro)

c. Perdida de peso (si existe sobrepeso)d. Programas del ejercicio aeróbicos, terapia física, ejercicios de movimiento

de rango, ejercicios de fortalecimiento musculare. Dispositivos de asistencia para la deambulaciónf. Uso de calzado apropiado y de plantillas con cuña lateral (para el genu

varum)g. Fijación rotular y protección articular y conservación de energíah. Terapia ocupacional y dispositivos de asistencia para actividades de la

vida diaria3. El tratamiento con medicamentos puede asociarse a las medidas no farmacológicas.

La elección de agentes farmacológicos debe ser individualizada. Los medicamentosusados incluye varios grupos de uso oral hasta drogas de aplicación parenteral,por ejemplo:

a. Acetaminofen / paracetamolb. Inhibidores específicos de la COX-2c. NSAID no-selectivosd. Salicilatos no-acetilados (Aspirina)e. Esteroidesf. Opioides.

4. En los pacientes con OA sintomática severa que no responden a la terapia y tienenlimitación progresiva, deben ser evaluados para tratamiento quirúrgico. (artroscopia,artroplastia, sustitución por prótesis)

Artritis reumatoidea

Los objetivos básicos del manejo de la AR es prevenir o controlar el daño articular, prevenirla perdida funcional, y disminuir el dolor. A nivel individual debe establecerse un proceso

68

de atención basado en los siguientes principios53:

1. Evaluación a nivel de la APS con los siguientes aspectosa. Diagnostico precozb. Evaluación inicial de la actividad de la enfermedad y nivel de afectaciónc. Establecer el pronóstico.

2. Iniciar el tratamiento, considerando los siguientes criteriosa. Educación del pacienteb. Iniciar tratamiento con antirreumáticos modificadores de la evolución de

la enfermedad (metotrexate, sulfasalazina y leflunomida), en los 3 mesesdel diagnostico.

c. Considerar el uso de AINEs.d. Evaluar el uso local o sistémico de esteroidese. Orientar fisioterapia y terapia ocupacional

3. Evaluación periódica de la actividad de la enfermedad, para estimar la progresióny el nivel de afectación. Decidir cambios o ajustes en el tratamiento según laevolución.

4. En los casos con afectación severa que no responden al tratamiento, valorartratamiento quirúrgico.

A nivel poblacional las medidas de prevención primaria que deben aplicarse enrelación con la AR no están bien identificadas, dado el escaso conocimiento de laetiopatogenia de esta enfermedad.

Fiebre reumática

A nivel individual las actividades a realizar son:

1. Realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocócica,especialmente en niños(as).

2. Indicar profilaxis primaria en todo paciente con faringitis estreptocócica utilizandodosis simple intramuscular de benzilpenicilina benzatínica [600 000 unidades enpaciente con peso �27kg (60lb) ó 1 200 000 unidades en los >27 kg]. Utilizareritromicina, en alergia a la penicilina; o cefalosporinas orales.

3. Realizar el diagnostico precoz de la enfermedad en los casos sospechosos ybrindar tratamiento de acuerdo con las normas y procedimientos para el manejode la enfermedad.

4. Para la prevención secundaria, mantener la profilaxis en forma prolongada (almenos 5 años) de personas afectadas, indicando benzilpenicilina benzatínicaintramuscular (1 200 000 unidades c/4 semanas). Administrar cada 3 semanas,en personas que viven en áreas de alto riesgo54.

53American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update.Arthritis Guidelines. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 46, No. 2, February 2002, pp 328–34654Rheumatic Fever: A Preventable and Treatable Public Health Problem. Drug Ther Perspect 15(9):5-8, 2000.Medscape:http://www.medscape.com/viewarticle/406404

ANEXOS

ANEXOSAnexo 1. AcrónimosAINE anti-inflamatorio no esteroideoAPS Atención primaria de saludAR artritis reumatoideASIS Análisis de la Situación de SaludAVAD Años de vida ajustados por discapacidadAVPP Años de vida potencial perdidosBRFSS del ingles: Behavioral Risk Factors Surveillance SystemCAI Comité de análisis de informaciónCARMEN Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades

no TransmisiblesCEUB Comité Ejecutivo de la Universidad BolivianaCIE-10 Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades

no TransmisiblesCIDES Centro de Investigaciones para el DesarrolloCINDI del inglés: Countrywide Integrated Non-communicable disease interventionCNS Caja Nacional de SaludDILOS Directorio Local de SaludDM diabetes mellitusECV enfermedad cerebrovascularENT enfermedades no transmisiblesEPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónicaFR factor (es) de riesgoHTA hipertensión arterialIARC International Agency for Research on CancerIBBA Instituto Boliviano de Biología de la AlturaIEC Información, Educación, ComunicaciónIECA Inhibidores de la Enzima Convertidota de la AngiotensinaIMC Índice de Masa CorporalINASES Instituto Nacional de Seguridad SocialINE Instituto Nacional de EstadísticasMSD Ministerio de Salud y DeportesNAHES del ingles: National Health and Nutrition Examination SurveyONG Organización No GubernamentalOPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la SaludPA Presión ArterialPOA Programa Operativo AnualRR Riesgo RelativoSEDES Servicio Departamental de SaludSNIS Sistema Nacional de Información en SaludUMSA Universidad Mayor de San Andrés

Anexo 2. Glosario de términos

abogacía búsqueda de resultados que influyen en las decisiones relativas a laspolíticas de interés general, y en la asignación de recursos de lasinstituciones y los sistemas políticos, económicos, y sociales quetienen repercusiones directas en la vida de las personas (AdvocacyInstitute1)

enfermedad notransmisible (ENT)

afección de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de laexposición por largo tiempo a determinadas condiciones de riesgo yuna vez que se presenta tiene una evolución crónica, habitualmentepor el resto de la vida del paciente. Por ejemplo las enfermedades delcorazón, la diabetes mellitus, la bronquitis crónica, el cáncer, etc.

enfoque de alto riesgo estrategia de intervención dirigida a personas o grupos con altosniveles de factores de riesgo reconocidos con el propósito de reducir su nivelde riesgo y evitar así la ocurrencia de enfermedades y sus consecuencias.

enfoque poblacional estrategia de intervención dirigida a toda la poblaciónindependientemente de los niveles de riesgo

factores de riesgo característica individual asociada con un incremento en la frecuenciade ocurrencia de problemas de salud específicos.

pesquisaje procedimientos para la identificación de una enfermedad o condiciónde riesgo no reconocida, mediante interrogatorio, examen físico,pruebas de laboratorio u otros procedimientos. Esto permite separarlas personas que están aparentemente sanas pero pueden tener unfactor de riesgo o enfermedad, de aquellos que no lo tienen. Esteproceso puede ser parte de estrategias de prevención primaria osecundaria, sin embargo no debe considerarse como diagnostico.

prevención primaria conjunto de acciones dirigidas a evitar la aparición de la enfermedad,controlando o el iminando sus posibles causas. Esto se lograbásicamente identificando los factores de riesgo y actuando sobre ellospara eliminar el efecto en el origen de la enfermedad a ellos asociada.

prevención primordial conjunto de intervenciones dirigidas a personas sin factores de riesgo,con el objetivo de mantener condiciones favorables de vida, mediantela promoción de estilos de vida y patrones de conducta saludables.

prevención secundaria conjunto de acciones dirigidas a detectar la enfermedad precozmente,cuando aun es asintomática y cuando el tratamiento oportuno puededetener su progresión.

prevención terciaria se refiere a las medidas para tratar de evitar mayores afectaciones odeterioro, incluye las medidas para evitar la ocurrencia de dañosderivados de la enfermedad, cuando está presente. Por ejemplo evitarrecaídas o secuelas que provocan discapacidad o afectan seriamentela calidad de vida.

promoción de salud estrategia sanitaria global dirigida a transmitir información, fomentarconductas y propiciar la creación de ambientes que faciliten a la población asumirhábitos y prácticas saludables. Incluye también el desarrollo de alianzas,reorientación de servicios y cooperación entre la sociedad y sus miembros.

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