Captulo XI

Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Nutricin enteralA. Entrala Bueno*, E. Morejn Bootello** y A. Sastre Gallego**** Departamento de Nutricin Humana. Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid** Unidad de Nutricin Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid*** Facultad de Ciencias. UNED. Madrid

RESUMEN

Los pacientes con cncer presentan un riesgo muyelevado de malnutricin, vinculndose esta situacin amayores tasas de morbilidad y mortalidad. Casi un 20%de los pacientes sucumben ante el deterioro progresivodel estado nutricional antes que por la enfermedad ma-ligna de base. El soporte nutricional precoz debe man-tener el estado nutricional adecuado, la composicincorporal, la respuesta inmune y la calidad de vida, y de-be constituir el mejor respaldo de las terapias: ciruga,quimioterapia y radioterapia. Por ello ha de ser esta-blecido en los primeros estadios de la enfermedad. Laprdida de la reserva grasa y de la masa muscular porempobrecimiento proteico es difcilmente recuperable ytiene mal pronstico.

La dieta oral puede plantear serias dificultades.La localizacin del tumor a diferentes niveles delaparato digestivo puede originar obstrucciones par-ciales o totales, fenmenos de malabsorcin, entero-patas y cuadros de dumping asociado a re s e c c i o n e sgstricas. Los tratamientos de quimio y radioterapiaaaden, adems, sntomas de estomatitis, mucositis,nuseas , diarreas, as como dificultades de degluciny salivacin. En un alto porcentaje de casos, los pa-cientes son susceptibles de nutricin artificial, siendop re f e rente la va enteral cuando la funcin digestivaes suficiente.

La nutricin enteral puede definirse como el aportede una frmula enteral a estmago, duodeno o yeyuno,a travs de una sonda o mediante ingesta oral a inter-

valos regulares (FDA, 1989). Frmula enteral es todamezcla definida de nutrientes que, utilizada como ni-ca fuente alimentara, resulta suficiente para cubrir losrequerimientos nutricionales.

La evolucin en las dos ltimas dcadas ha sido muyrpida: utilizacin de materiales adecuados para lassondas nasogstricas y empleo de sistemas de infusincontrolados y programados; evolucin de los sustratosadecuados a cada patologa de acuerdo con la accincualitativa, rgano-especfica, cada vez mejor estudiadapor la bioqumica y la biologa molecular.

Por ltimo, el reto de la implantacin de sistemasmediante ostomas y tcnicas endoscpicas con mante-nimiento a largo plazo y la asistencia ambulatoria y do-miciliaria de pacientes crnicos ocupa hoy los protoco-los ms atractivos de la nutricin enteral.

INDICACIONES

Los objetivos bsicos de la Nutricin Artificialpueden integrarse en tres axiomas: reemplazar lasprdidas de nutrientes, corregir el dficit orgnico ypromover balances energticos y nitrogenados ade-cuados. La decisin sobre tcnicas de soporte nutri-cional a utilizar depender de numerosos factores,pero bsicamente esta decisin estar mediatizadapor el funcionalismo del tracto gastrointestinal (al-goritmo 1).

En los ltimos 25 aos, la nutricin parenteraltotal ha entrado de lleno en el tratamiento sistem-

tico del paciente crtico o en situacin de alto ries-go. Pero es una tcnica que conlleva riesgos, algu-nos de ellos graves. Y, por otro lado, sabemos que laausencia de nutrientes en la luz intestinal impedirla puesta en marcha de mecanismos trficos y di-gestivos (tabla I), con problemas consiguientes a lahora de retirar la nutricin parenteral total e iniciarpruebas de tolerancia oral.

Estas circunstancias hacen recomendable, siem-pre que sea posible, la nutricin enteral, tcnica desoporte nutricional consistente en la administracin

148 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Algoritmo 1.Tipo de soporte nutricional

LA ALIMENTACINORAL CUBRE LOSDOS TERCIOS DE LOSREQUERIMIENTOSENERGTICOSPROTEICOS DELPACIENTE?

NUTRICINPARENTERAL

S

AADIR A LADIETA ORAL UNSUPLEMENTO

NUTRICINENTERAL

NO

INTESTINO FUNCIONANTE

S NO

Tabla IEfectos trficos por ausencia de nutrientes

en el intestino

Cambios funcionales

1. Reduccin de la superficie de absorcin2. Menor secrecin de enzimas pancreticas

necesarias para la digestin3. Secrecin deficiente de hormonas

gastrointestinales

Cambio morfolgicos

1. Disminucin de las vellosidades2. Alteraciones en el enterocito

de mezclas nutritivas para infundir directamente enel estmago o intestino a travs de una sonda, osto-ma o por va oral. Son, adems, tcnicas de bajocoste, ms fisiolgicas y ms fciles de mantener(tabla II). La nutricin enteral da como resultadoaumento del peso total del intestino, del grosor dela mucosa, del contenido de protenas y de cidodesoxirribonucleico, as como de la actividad de en-zimas de superficie de las microvellosidades, man-teniendo la barrera de los enterocitos y la funcininmunitaria esplcnica.

Por tanto, todo enfermo con problemas de in-gesta y tolerancia para la dieta oral en los que eltracto gastrointestinal pueda utilizarse con seguri-dad, pacientes con trastornos neurolgicos, obs-trucciones esofgicas, sndrome de intestino corto,fstulas enterocutneas de bajo dbito, fracaso renal,fracaso heptico, politraumatismo, coma y someti-dos a radio y quimioterapia, son candidatos a reci-bir nutricin enteral.

INDICACIONES ESPECFICAS

Son candidatos a nutricin enteral todos los pa-cientes con cncer que presentan prdida de pesoprogresiva con buenas expectativas de tratamientoantitumoral y sin posibilidades de recuperacin condieta oral, pacientes con anorexia severa, no candi-datos a terapia antitumoral, con funcionamiento di-gestivo y calidad de vida aceptables, pacientes condisfunciones digestivas secundarias a la radioterapiay quimioterapia, con expectativas positivas frente ala enfermedad tumoral.

La alimentacin enteral total cubrir, de modofisiolgico, sus necesidades nutricionales aumenta-das dado el importante grado de estrs metablicoque comporta la enfermedad maligna.

Tabla IIVentajas de la nutricin enteral

sobre la nutricin parenteral

1. Ms fisiolgica

2. Menor nmero de complicaciones

3. Ms econmica

4. Ms fcil de preparar, administrar y controlar

5. Menos traumtica

Cncer de cabeza y cuello

Un 45% de los pacientes con cncer avanzadode cabeza y cuello presenta malnutricin pro t e i c a .La propia terapia de este tipo de neoplasias contri-buye de manera significativa a la malnutricin. Enestos casos, la mayor parte del tracto gastro i n t e s t i-nal (TGI) no se ve afectado por el tumor o por elp ropio tratamiento. La va de eleccin para ela p o rte calrico y proteico ser la enteral, bien porsondas nasogstricas de fino calibre, bien a travsde gastrostomia o yeyunostoma percutneas oq u i r rg i c a s .

Cncer de esfago

La malnutricin frecuente en estos pacientes sedebe, por un lado, a la obstruccin mecnica y ano-rexia y, por otro, a las propias tcnicas teraputicasque provocarn esofagitis, fibrosis y estenosis, comoes el caso de la radioterapia, y nuseas y vmitospor parte de la quimioterapia. Adems de las pro-pias tcnicas quirrgicas empleadas, que puedencomportar la reseccin esofgica, la piroloplastia yotros procedimientos que interfieren con la anato-ma normal y que dan como resultado una menoringesta de alimentos.

Cncer gstrico

La ciruga exertica del aparato digestivo es unaagresin que afecta al estado nutricional del pacien-te por dos motivos, la propia agresin quirrgica yel compromiso de rganos que estn involucradosen la digestin y absorcin de nutrientes. La nutri-cin enteral utilizando frmulas adecuadas podrrenutrir a estos pacientes y facilitar los fenmenosde adaptacin necesarios para conseguir una mejortolerancia a la alimentacin convencional y una me-jor calidad de vida.

Cncer de pncreas

Los problemas mecnicos: obstruccin en la sa-lida gstrica por compresin del tumor y obstru c-cin biliar son causa de vmitos y malabsorcin de

grasas y vitaminas. stos, junto con los ms queposibles problemas endocrinos originados por elt u m o r, son el origen de la alta frecuencia de mal-nutricin que sufren estos pacientes. La alimenta-cin enteral por yeyunostoma esta indicada en es-tos casos.

Quimioterapia y radioterapia

Contribuyen a la malnutricin por diferentesmecanismos: nuseas, vmitos, mucositis y disfun-ciones gastrointestinales. Adems, la gravedad e in-cidencia de la malnutricin estar determinada porla zona del cuerpo que sufre la radiacin, la dosis yla duracin del tratamiento.

Los estudios clnicos efectuados sobre estos pa-cientes que reciben nutricin enteral nos muestranevidencias de mejora en todos los parmetros bio-qumicos. Aunque tambin es cierto que no existenevidencias acerca de la eficacia de la nutricin ente-ral, en aquellos pacientes con enfermedad avanzadaen los que no se consiguen mayores tasas de super-vivencia.

VALORACIN Y CLCULODE NECESIDADES

Hasta el ao 1950, los cuidados pre y postqui-rrgicos extremaban su atencin en el manteni-miento del equilibrio hidro-electroltico y cido-b-sico as como la volemia y constantes hematolgicasy bioqumicas. Un rea importante quedaba des-atendida: la atencin al gasto energtico, tanto msimportante cuanto ms deficitario acuda el pacien-te ante el estrs operatorio. Tanto en la ciruga deevolucin normal, como en las posibles complica-ciones, la atencin a la situacin forzosamente hi-percatablica pasa hoy por un correcto manteni-miento del estado nutricional que adquiereimportancia fundamental.

No todos los pacientes afectos de cncer presen-tan el mismo grado de malnutricin, ni por la in-fluencia de su localizacin ni por su patrn histol-gico. La valoracin adecuada del estado nutricionalnos permite obtener datos objetivos para detectarsituaciones, con pocas manifestaciones clnicas demalnutricin, facilitndonos una buena orientacinteraputica.

Nutricin enteral 149

Para la valoracin del estado nutricional denuestros pacientes se han descrito gran nmero depruebas o tcnicas diseadas en su mayora para es-tudios epidemiolgicos en poblaciones sanas. Suuso, por tanto, en el medio hospitalario es limitado(tabla III).

Hay tambin un numero elevado de trabajos quedemuestran la seguridad de una buena evaluacinclnica, mediante historia y exploracin fsica. Re-comendamos, desde un punto de vista prctico,acompaar la evaluacin clnica, de un nmero li-mitado de parmetros antropomtricos y bioqumi-cos (algoritmo 2).

CLCULO DE NECESIDADES

A) Requerimiento energtico

Se define como el aporte de energa que precisael organismo para realizar los procesos metablicos,

150 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Tabla IIIFactores a considerar en la prctica diaria

1 . Prdida de peso del 10% en corto perodo de tiempo

2. Peso actual inferior al 80% del estimado para lapoblacin del mismo sexo y edad

3. Parmetros Antropomtricos: P. Trceps,Subescapular, Circunferencia del Brazo yCircunferencia Muscular del Brazo

4. Parmetros Bioqumicos: Protenas viscerales,Protena ligadora de retinol, ndice creatinina/altura

5. Parmetros Inmunolgicos: Linfocitos Totales

Algoritmo 2.Indicaciones de soporte nutricional

PACIENTESCON RIESGOELEVADO DE

MALNUTRICIN

CNCER

ALBMINA< 3 G/DL

INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL

PRDIDAPESO > 10%

DEL HABITUAL

VALORACIN NUTRICIONAL

mantener la homeostasis y temperatura corporal,cubrir el anabolismo y llevar a cabo la actividad f-sica diaria.

Estas necesidades energticas van a depender delGasto Energtico Basal (gasto mnimo para realizarla actividad fisiolgica), del Efecto Trmico de losalimentos (incremento del gasto energtico debidoal consumo calrico de los alimentos durante su di-gestin y a la Termognesis facultativa) y de la pro-pia actividad fsica.

Es un hecho conocido que los pacientes hospi-talizados pueden presentar una gran variedad defactores que modifican su Gasto Energtico. Para suconocimiento exacto se recurre al uso de la Calori-metra Indirecta, si se dispone de ella. En la prcti-ca, una de las formulas ms utilizadas es la de Long(formula modificada de la ecuacin de Harris-Bene-dict), en la que se calcula el requerimiento calricopara el gasto energtico basal aplicando un factor decorreccin segn actividad y estrs:

GEB (hombres) = 65 + (13,7 x peso) ++ (5 x talla) (6,8 x edad)

GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) ++ (1,7 x talla) (4,7 x edad)

Factor de actividadEncamado = 1,2No Encamado = 1,3

Factor de estrsCiruga menor = 1,10Ciruga mayor = 1,20Infeccin severa = 1,60Politraumatizado = 1,60Quemados = 2,10

No obstante es recomendable no superar unaporte calrico total/da de 35-40 kcal/kg.

B) Principios Inmediatos

Protenas. Sus necesidades mnimas diarias sonde 0,8 g/kg/da, que pueden incrementarse en fun-cin del grado de estrs entre 1,5 a 2,0 g/kg/da. Elaporte calrico ha de ser suficiente a fin de evitarque los aminocidos se utilicen como suministro deenerga al margen de la sntesis proteica. De esta for-ma se estima que la proporcin de kcaloras porgramo de nitrgeno administrado debe situarse en-tre 80 a 150 kcaloras no proteicas por gramo de ni-trgeno.

Mediante la determinacin del Nitrgeno Ureicoen orina de 24 horas podemos calcular los requeri-mientos diarios de protenas de nuestros pacientessegn la siguiente frmula:

Requerimiento de Protenas (g/da) == (NU orina 24 h) x 6,25(*)

(*) Nota: 1 g nitrgeno = 6,25 g protenas

Los hidratos de carbono han de constituir el 50al 60% del Valor Calrico Total. Siendo la glucosafuente energtica fundamental para el cerebro y c-lulas sanguneas.

La distribucin de las grasas girar en torno al35-40% del Valor Calrico Total, asegurando unaporte mnimo de cidos grasos esenciales.

C) Micronutrientes

Sus necesidades se fijan de acuerdo con las RDApara un individuo sano. No obstante, en la actuali-

dad existen datos en la literatura que nos permitenconocer con ms exactitud sus requerimientos enalgunas patologas concretas.

CONTRAINDICACIONES

Existen unas contraindicaciones generales en eluso de las vas enterales: la obstruccin intestinalcompleta, el leo adinmico o la hipomotilidad in-testinal, la presencia de diarrea severa, la existenciade fstulas intestinales externas proximales o de al-to dbito, el paciente en shock y la presencia depancreatitis aguda severa.

SELECCIN DE FRMULAS. SUSTRATOS

La seleccin de una frmula se debe hacer enbase a dos aspectos: la capacidad funcional deltracto gastrointestinal y la enfermedad de base (al-goritmo 3).

Nutricin enteral 151

Algoritmo 3.Seleccin de frmulas enterales

INDICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

S

NO S NO S

NO

FRMULAESPECIAL

FRMULAESTNDAR

FRMULAADAPTADA A

LA PATOLOGA

FRMULAOLIGOMRICA

FRMULANORMOPROTEICA

FRMULAHIPERPROTEICA

FRMULANORMOCALRICA

FRMULAHIPERCALRICA

NO S

FALLO ORGNICO

FALLO INTESTINAL? ESTRS SEVERO?

AUMENTO DE LOSREQUERIMIENTOS

La gran mayora de los pacientes pueden benefi-ciarse de una frmula estndar polimrica, normo-calrica y normoproteica. Las dietas hiperproteicasestn indicadas en pacientes crticos con mayoresrequerimientos proteicos. Por el contrario, las dietaselementales han perdido en la actualidad la mayorade las indicaciones. Este tipo de dietas fue muy uti-lizado hace unos aos en pacientes sometidos a qui-mioterapia y radioterapia en un intento de mejorarla capacidad de absorcin de nutrientes por unamucosa intestinal afectada y disminuir as la toxici-dad intestinal asociada a estas terapias. Sin embar-go, hoy sabemos que el uso de dicha formulacinen estos pacientes provoca disminucin del peso,del contenido proteico y del DNA de la mucosa in-testinal.

De los metaanlisis efectuados sobre los ms de70 estudios controlados y aleatorizados llevados a ca-bo para valorar el uso del soporte nutricional espec-fico en el paciente con cncer se concluye no re c o-mendar su uso sistemtico. La nutricin enteraliniciada precozmente en este tipo de pacientes pue-de re v e rtir las alteraciones metablicas originadas porel tumor. Se ha objetivado en mltiples estudios cl-nicos un descenso en el catabolismo proteico, au-mento en la captacin perifrica de glucosa con su-p resin de su turnover, mayor utilizacin de cidosgrasos y aminocidos ramificados y una mejora en elbalance nitrogenado. Adems, estos pacientes gananpeso y se normalizan los niveles sricos de albmina.

En investigacin clnica son cada vez ms las es-trategias teraputicas diseadas para aumentar la efi-cacia del apoyo nutricional artificial ms all de lasimple provisin de macro y micronutrientes, orien-tadas a mejorar la absorcin intestinal, las funcionesdigestivas, inmunolgicas y de barrera. As, la nutri-cin no slo constituye una medida de soporte, sinoque en muchas ocasiones pasa a ser una forma espe-cfica de tratamiento. Las formulaciones, incluyen eluso de factores de crecimiento y nutrientes pre s e n-tes en la dieta oral normal, pero ausentes en las mez-clas estndar tradicionalmente usadas en nutricina rtificial, aminocidos condicionalmente esenciales,lpidos estructurales, nucletidos, ornitina y taurina.El empleo de dichas frmulas ha demostrado unamejora significativa en la funcin inmunolgica yde la recuperacin bioqumica (sntesis pro t e i c a ) .Aunque ninguna frmula especfica ha demostradoeficacia particular en el paciente con cncer, re p a s a-remos brevemente las caractersticas ms sobre s a-

lientes de estos nutrientes condicionalmente esen-ciales, que forman la base de las nuevas frmulas es-pecialmente diseadas para su uso en pacientes condao orgnico, disfuncin metablica o re q u e r i-mientos especiales en nutrientes.

Arginina

Se trata de un aminocido condicionalmenteesencial con importantes funciones metablicas y fi-siolgicas, derivadas de su papel en el ciclo de laurea a travs del cual se relaciona con el ciclo delcido ctrico y la oxidacin de molculas que pro-ducen energa. Adems, su conversin en ornitinaexplicaria la accin que este aminocido ejerce so-bre la produccin de poliaminas, molculas claveen el crecimiento y diferenciacin celular.

Es bien conocida su actividad como factor acele-rador en la cicatrizacin de las heridas, sus efectosbeneficiosos sobre el balance nitrogenado y su pa-pel mediador en la liberacin de catecolaminas, in-sulina, glucagn y somatostatina. Los requerimien-tos orgnicos de arginina son altos en condicionesde degradacin proteica intensa, sepsis y politrau-matismo; aunque bien es cierto que la arginina pue-de reemplazarse en estas circunstancias, al menosen parte, por la ornitina. Por otro lado, la argininase muestra como sustrato crtico en la produccinde xido ntrico (ON) a travs de su conversin encitrulina por medio de la arginina-desaminasa, ne-cesaria para el normal funcionamiento de los meca-nismos homeostticos. El ON se muestra como elprincipal regulador del endotelio vascular, partici-pando de forma directa en la fisiologa de los ma-crfagos y en otras funciones celulares .

Son mltiples los estudios clnicos llevados a ca-bo en los ltimos aos en los que se demuestran losefectos beneficiosos adicionales que la suplementa-cion de arginina produce en pacientes catablicoscomo agente inmunomodulador, aumentando larespuesta de los linfocitos T a los mitgenos fitohe-maglutinina y concavalina, con incrementos enIGF-I y de sus efectos como secretagogo de la hor-mona de crecimiento, constituyndose as como unmecanismo importante de inmunoestimulacin. Dehecho, en estudios experimentales, su incorpora-cin a la dieta se traduce en una mayor resistencia alas infecciones de origen intestinal. Adems, pro-mueve la liberacin del factor de crecimiento pitui-

152 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

tario, insulina y hormona de crecimiento. Su usomejora, adems, el balance nitrogenado en pacien-tes estresados as como su funcin inmunitaria.

Pero faltan datos objetivos que nos clarifiquenlas dosis de arginina ms ptimas. En la actualidadno est justificado el uso de preparados que contie-nen arginina de forma generalizada.

Glutamina

Aminocido con propiedades nicas, considera-do bajo circunstancias normales como no esencial,al sintetizarse en cantidades ms que suficientes pa-ra satisfacer las necesidades orgnicas.

Bajo condiciones de estrs moderado e intenso elo rganismo es incapaz de sintetizarlo en cantidadesadecuadas, pasando as a incrementar la lista de ami-nocidos considerados como condicionalmenteesenciales en nutricin clnica junto a la arg i n i n a ,cistena, histidina y taurina. Se trata del aminocidol i b re ms abundante en plasma y msculo esquelti-co (60%). Tr a n s p o rta, junto con la alanina, la mayorp a rte del nitrgeno de los aminocidos circ u l a n t e sliberados por el msculo esqueltico tanto en situa-ciones postabsortivas como de estrs catablico.

Esta capacidad de transporte de nitrgeno en al-tas concentraciones justifica que sea consumidopreferentemente por clulas con gran crecimiento,clulas tumorales, linfocitos y clulas del epiteliointestinal, de hecho el intestino delgado extrae encondiciones normales el 30% de la glutamina circu-lante. En estado catablicos esta captacin se veraumentada al incrementarse sus requerimientos porparte de aquellos tejidos que son metablicamentedependientes. Las concentraciones reducidas deglutamina en estas situaciones originarn alteracio-nes en la estructura y funcin de estos tejidos, pro-duciendo o favoreciendo la degradacin del mscu-lo esqueltico, debilidad, atrofia de las vellosidadesy necrosis intestinal, as como disfuncin de las c-lulas inmunitarias.

Es frecuente que sus requerimientos no seandel todo satisfechos, sobre todo si tenemos encuenta que las frmulas estndar utilizadas ennutricin artificial no contienen glutamina. La in-t roduccin de este aminocido en soluciones es-p e c ficas ha demostrado mejorar el balance nitro-genado con una mayor proliferacin celular en elmbito intestinal.

A pesar del gran nmero de estudios realizados enanimales de experimentacin son pocos los datosa c e rca de su eficacia en nutricin humana; sin em-b a rgo, la inclinacin actual es tendente al uso de es-tos preparados en pacientes catablicos al mejorar lafuncin de tejidos y rganos glutamn-dependientes.La mayora de estos estudios se han realizado con so-p o rte parenteral. El uso terico de la va enteral ofre-ce una ventaja adicional: la de pro p o rcionar glutami-na directamente a la mucosa intestinal y al terr i t o r i oesplcnico. Estudios de tolerancia y seguridad nohan mostrado efectos secundarios adversos utilizan-do dosis de entre 0,1 a 0,3 g/kg. Lo cierto es que anno se han determinado los valores ptimos para susuplementacin en diferentes situaciones de enfer-medad. Los aportes de amonio y glutamato se eleva-ron de forma pro p o rcional a la dosis de glutamina sinevidenciar en ningn caso signos de toxicidad. Aun-que, en principio, parece contraindicado su uso enpacientes con hiperamonemia, encefalopatia hepticae insuficiencia renal, debido a su potencial amonio-gnico. Su desventaja terica se re f i e re fundamental-mente al mayor coste econmico: entre 5 a 10 vecessuperior al de una formulacin enteral estndar.

Ornitina-alfa-cetoglutarato

Sal formada por una molcula de alfa-cetogluta-rato y dos molculas de ornitina. Tras su absorcinse disocian sirviendo como precursores de la gluta-mina.

El alfa-cetoglutarato es, as mismo, un interme-diario clave en el ciclo de Krebs, del mismo modoque la ornitina es esencial para el ciclo de la urea.Trabajos recientes han demostrado que esta sal esti-mula la hormona de crecimiento y favorece la libe-racin de insulina

Su uso en nutricin enteral parece asociado auna mejora en la retencin de nitrgeno con mayorsntesis proteica en situaciones de estrs metablicoy quirrgico, junto con un aumento en paralelo dela glutamina y de la IGF-1.

Parece que su administracin en soluciones tan-to de nutricin enteral como de parenteral podraatenuar las prdidas de glutamina por el msculoesqueltico y preservar as la sntesis de protenasmusculares. Su uso en nutricin artificial parece,adems, seguro sin conocerse hasta el momentoefectos secundarios adversos.

Nutricin enteral 153

Taurina

Aminocido azufrado producido a partir de lacistena, mediante la actividad de una enzima de-carboxilasa limitante, la cistena cido sulfnico, porlo que tradicionalmente se la considera como unaminocido no esencial, a excepcin de los lactan-tes y nios, al ser importante para el desarrollo nor-mal de la retina.

E n t re sus acciones fisiolgicas mejor conocidasdestaca su participacin en diversos procesos meta-blicos: conjugacin de cidos biliares, fundamentalpara la correcta absorcin de grasas, regulacin delvolumen celular, reduccin de la agregacin plaque-taria, neuromodulador y agente antioxidante.

Su carcter de no esencial es discutible, sobre to-do en situaciones de estrs metablico, en los que laconversin de metionina a cistena se ve muy limi-tada. Distintos estudios clnicos han encontrado va-lores muy bajos de taurina circulante en adultos conpatologas catablicas, lo que sugiere su clara de-plecin orgnica en estas circunstancias, especial-mente en alteraciones patolgicas que conllevan d-ficit de aminocidos azufrados, tales como lahepatopata, insuficiencia renal crnica, sepsis qui-mioterapia. Y en pacientes sometidos a nutricinparenteral prolongada, en los que la conversin demetionina a taurina est muy limitada por su menorbiodisponibilidad. La enzima limitante para la sn-tesis de taurina corporal puede estar bloqueada du-rante enfermedades catablicas. Muchas de las fr-mulas de alimentacin enteral ms re c i e n t e sdiseadas para adultos estn ya suplementadas contaurina, pero es evidente que se requieren ms es-tudios sobre el metabolismo de la taurina en situa-ciones catablicas. Hasta la actualidad sabemos desu importancia en el lactante, pero carecemos dedatos objetivos que nos definan los posibles efectosbeneficiosos especficos de la suplementacin enadultos en situaciones de insuficiencia orgnica y deotros trastornos metablicos. Por el momento sloexiste una formulacin parenteral estndar que in-cluye este aminocido.

Nucletidos

Son compuestos biolgicos que mantienen ac-ciones importantes en gran nmero de procesosbioqumicos. Constan de bases pricas y pirimid-

nicas, bloques que forman el cido desoxirribonu-cleico y el cido ribonucleico. Son, as mismo, esen-ciales para la sntesis de cofactores metablicos(NAD, NADP).

Nucletidos y cidos nucleicos se forman y de-gradan en tejidos con un rpido recambio celular.Cuando es adecuada la ingestin de hidratos de car-bono, protenas, vitaminas y fosfato es suficiente lasntesis de novo para cubrir las necesidades en unorganismo sin estrs. La mucosa intestinal, mdulasea y clulas hematopoyticas utilizan bases pri-cas y pirimidnicas preformadas. En ellos, ante laausencia en la dieta de estos compuestos, se activala sntesis de novo, lo que habla de su importan-cia metablica. De hecho, los nucletidos de la die-ta parecen jugar un importante papel en el mante-nimiento del pool de nucletidos intestinales, alestar aumentada la enzima responsable de la va derecuperacin de purinas bajo una dieta rica en nu-cletidos. Por el contrario, una dieta pobre o defi-ciente se traduce en un descenso en la concentra-cin de ATP intestinal y una menor sntesisfraccional de protenas. As, en situaciones de estrsmetablico con alteracin intestinal, esta sntesisde novo no parece suficiente para la recuperacinfuncional. Se han descrito acciones beneficiosasmltiples de estos factores en patologa humana:aumento de bifidobacterias en el tracto gastrointes-tinal con descenso del pH colnico inhibiendo laproliferacin de enterobacterias, estimulacin delcrecimiento intestinal con mayor altura en las vello-sidades intestinales, mayor profundidad de las crip-tas y mayor cantidad de protenas en la porcin pro-ximal del intestino. El punto diana de su actuacinsera, por un lado, el linfocito T helper y por otrolas clulas intestinales que, en situacin de estrs,van a depender del aporte exgeno para su correc-ta duplicacin.

Su indicacin parece justificada en todas aque-llas situaciones que conlleven agresin intestinal, yaque modulan la reparacin intestinal tras una agre-sin, pero sern necesarios ms estudios para escla-recer su papel potencial en patologas diversas..

Triglicridos de cadena media y cidos grasospoliinsaturados de cadena larga

La rpida evolucin en el conocimiento del me-tabolismo lipdico ha provocado cambios importan-

154 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

tes en el diseo de las dietas artificiales. Las prime-ras formulaciones incorporaban suficiente cantidadde triglicridos de cadena larga (LCT) para asegurarel aporte de cidos grasos esenciales, utilizandofundamentalmente hidratos de carbono como fuen-te de energa. Este diseo presenta elevada osmola-ridad con los inconvenientes lgicos de toleranciagstrica e intestinal. Actualmente son numerososlos preparados que incluyen un significativo por-centaje de triglicridos de cadena media (MCT), alaportar toda una serie de ventajas metablicas. Sonms hidrosolubles que los cidos grasos poliinsatu-rados de cadena larga y se hidrolizan muy rpida-mente en la luz intestinal. No requieren del concur-so de las lipasas pancreticas ni de la bilis para sudigestin y absorcin. Son transportados en sangrea travs del sistema porta, escapando as a la deri-vacin linftica. Adems cruzan la doble membranamitocondrial con gran facilidad sin requerir la pre-sencia de carnitina, siendo oxidados a acetil coenzi-ma A con entrada masiva en el ciclo de Krebs parasu total oxidacin. Sin embargo, la total sustitucinde MCT por LCT da origen a un descenso marcadoen los efectos inmunosupresores del cido linoleicoy derivados omega-6, a una carencia absoluta decidos grasos esenciales, aumento en la osmolari-dad de la frmula con mayor facilidad para las nu-seas, vmitos, distensin abdominal y diarreas. Es-tn especialmente contraindicados en la diabetesmellitus, cetosis y cetoacidosis debido a la alta ca-pacidad cetognica de los mismos. Tambien en lahepatopata crnica donde la reduccin estructuraly funcional del hgado se va a traducir en un acla-ramiento de sustancias muy alterado. Los MCT semetabolizan en el hgado y su administracin en si-tuaciones patologcas originar altas concentracio-nes de cido caprlico con marcados efectos neuro-txicos que pueden dar lugar a un cuadro parecidoa la encefalopata heptica.

Es evidente que los LCT y los MCT no puedensatisfacer de manera aislada las necesidades org n i-cas de grasa, ni prevenir la deficiencia de cidos gra-sos esenciales y energa. As pues, muchas frm u l a sc o m e rciales han incorporado LCT y MCT en pro-p o rciones diversas en forma de aceites. Ms re c i e n-temente se incorporan ambas dentro de una mismamolcula, creando as un triglicrido o lpido estru c-tural. Esta combinacin pro p o rciona cidos grasosesenciales y una fuente energtica fcilmente dispo-nible para su oxidacin, potencindose los efectos

de cada uno de ellos y consiguiendo una ptima mo-dulacin inmunitaria. Siendo, pues, de utilidad tera-putica en aquellas patologas que cursan con defec-tos en los mecanismos de digestin de las grasas,p a n c reatitis, enfermedad heptica, fibrosis qustica,a t resia biliar, sndrome de intestino corto, enferm e-dad inflamatoria intestinal y alteraciones en el trans-p o rte de lpidos a travs del sistema linftico.

Ms recientemente se incluyen en las form u l a c i o-nes artificiales los cidos grasos poliinsaturados de laserie omega 3 (w-3). Su contenido en la dieta es unode los principales determinantes del tipo de lpidosincorporados a la membrana celular, lo que va a serd e t e rminante para su estructura, fluidez y funcinreceptora. Sus beneficios teraputicos han sido biendemostrados. Comprenden efectos sobre el sistemac a rdiovascular e inmunitario, as como sobre la cas-cada metablica de las citocinas durante situacionesde enfermedad crtica, al regular su produccin, co-mo mediadores protenicos de interc o m u n i c a c i nc e l u l a r. La generacin de citocinas, interleucinas 1 y2 y factor de crecimiento tumoral se hallan bajo elc o n t rol negativo de PGE2. La sntesis de estas pro s-taglandinas disminuye significativamente tras elconsumo de w-3. Por tanto, la tendencia actual esaveriguar en qu forma el incremento de estos ci-dos grasos poliinsaturados en las frmulas art i f i c i a-les puede influir sobre la produccin de estos me-d i a d o res primarios de la reaccin metablica agudacomo respuesta a la enferm e d a d .

Acidos grasos monoinsaturados omega-9

Existe una clara relacin entre la composicin li-pdica de las diferentes formulaciones, enterales yparenterales, con la respuesta inmunitaria e infla-matoria, lo que parece debido a los cambios en lacomposicin de los cidos grasos y su influencia so-bre la funcin y fluidez de las membranas celulares,modulando la sntesis de eicosanoides y otros me-diadores inflamatorios. Las emulsiones lipdicas cl-sicamente utilizadas en nutricin parenteral son abase de aceite de soja, con un alto contenido de ci-dos grasos de cadena larga, aportando cerca de un60% de los cidos grasos esenciales, cifra conside-rada excesiva.

El cido graso omega-9 no tiene influencia en laproduccin de eicosanoides, tromboxanos ni leuco-trienos, por lo que se supone que su inclusin en

Nutricin enteral 155

formulaciones artificiales mejorar el acidograma.Por otro lado, su empleo frenara los fenmenos deperoxidacin lipdica al ser una fuente rica y natu-ral en vitaminas antioxidantes. En los ltimos aosse viene considerando el empleo alternativo del ci-do oleico en nutricin artificial.

Dichas emulsiones son una mezcla de aceite desoja y aceite de oliva en proporciones aproximadasa un 17% de cido linolenico, un 65% de cidooleico y tan slo un 2,5% de cidos de soja, con unaproporcin de cidos grasos esenciales no superioral 20%. Esta formulacin puede reducir el peligroderivado del aporte excesivo de cidos grasos po-liinsaturados, peroxidacion lipdica elevada, inhibi-cin de la sntesis de homlogos superiores de loscidos grasos esenciales, competicin entre los ci-dos grasos n-3 y n-6, as como alteraciones en la es-tructura de las membranas celulares. Por otro lado,su posible papel como agente teraputico en la en-fermedad inflamatoria intestinal est siendo inten-samente investigado

Sin duda, en un futuro prximo ser considera-do como un importante farmaconutriente. Su utili-zacin nos brindar la posibilidad de introducir losconocidos beneficios metablicos y reohematolgi-cos del aceite de oliva, constituyente fundamentalde la dieta mediterrnea, en el soporte nutricionalde nuestros pacientes crticos.

Fibra y cidos grasos de cadena corta

Aun cuando las dietas enterales libres de fibratienen indicacin en situaciones de disfuncin gas-trointestinal, la tendencia actual es adicionar fibra alos preparados enterales. Parece obvia y beneficiosasu adicin, basada en sus efectos fisiolgicos sobreel tracto gastrointestinal, sobre todo en intestinodelgado y colon. La mayora de estos efectos vienenmediados por los cidos grasos de cadena corta; bu-tirato, propionato y acetato, resultado final de la de-gradacin enzimtica bacteriana de la fibra dietticaen el colon.

Sus efectos mejor conocidos son: favorecer la ab-sorcin de sodio y, en consecuencia, de agua porparte de los colonocitos, presentando un potencialefecto antidiarreico. Incrementar la produccin delos colonocitos, papel fundamental del butirato, fa-voreciendo el crecimiento de la mucosa colnica yaumentando la adaptacin intestinal en pacientes

156 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Tabla IVVas de acceso enteral

A) Naso-gstrica

B) Naso-yeyunal

C) Gastrostoma:1. Quirrgica2. Endoscpica3. Radiolgica4. Laparoscpica

D) Yeyunostoma:1. Quirrgica2. Endoscpica3. Laparoscpica

quirrgicos postoperados. Son un combustible dereserva metablica preferido por la mucosa del co-lon: estos cidos grasos pueden proporcionar hastael 70% de energa al colon distal, favoreciendo elmayor flujo sanguneo mesentrico. Y, por ltimo,favorecen el incremento en la produccin hormonalgastrointestinal: gastrina, enteroglucagn y tirosinapptica, mediadores de la proliferacin intestinal ycrecimiento de la mucosa.

Basndose en estas acciones fisiolgicas, desde fi-nales de los aos 80 se reconocen y definen poten-ciales aplicaciones clnicas que incluyen: aliviar el es-t reimiento frecuente en pacientes que re c i b enutricin enteral con frmulas libres de fibra. Redu-cir la diarrea, muy relacionada con el uso de antibi-ticos que deprimen la fermentacin bacteriana y fa-v o recen el crecimiento de Clostridium diff i c i l e .Mantenimiento de la barrera intestinal, evitando losfenmenos de translocacin bacteriana. Y favore c e rla adaptacin intestinal en el sndrome de intestinoc o rto. En estas situaciones clnicas se indicar el usode frmulas lquidas suplementadas con fibra.

ACCESO AL TRACTOGASTROINTESTINAL (tabla IV)

1. Va nasogstrica. Es el mtodo ms simple. Serequieren sondas, actualmente fabricadas en poli-uretano o silicona, que son de una tolerancia mu-cho mejor por parte del paciente que las antiguas degoma, de calibres finos y una longitud de unos 90cm. Algunas de ellas incorporan un fiador metlicoendoluminal que facilita su implantacin.

Deben colocarse con el paciente semisentado,bien lubricadas, por pulsin suave, e invitando alpaciente, si es posible, a hacer movimientos deglu-torios que ayuden en la progresin.

Posteriormente se controlar su colocacin aspi-rando contenido gstrico a su travs para compro-bar la posicin.

Para su correcto mantenimiento se exige lavarcon suero salino o agua, tras cada utilizacin, a finde evitar las obstrucciones.

Es una va indicada para nutriciones de cortaduracin, no ms de 6 semanas. Su principal in-conveniente es que resulta molesta para el paciente,fsica y psicolgicamente, sobre todo en nutricionesdomiciliarias. Y su principal complicacin es el re-flujo, habindose comprobado neumopatas por es-te mecanismo hasta en un 3,8% de los casos.

2. Va naso yeyunal. Se emplean sondas similare sa las referidas, de una longitud aproximada de 110cm y lastradas en su extremo distal con distintos ma-teriales, la mayora de las veces de tungsteno. La tc-nica de colocacin es idntica a la anterior, intro d u-ciendo mayor longitud y colocando al paciente endecbito lateral derecho durante unas horas para fa-cilitar el paso de la sonda hacia el duodeno y yeyuno.Si no se logra as, puede facilitarse el paso mediantemanipulacin con fiadores bajo control radioscpico.Los cuidados de mantenimiento, as como sus indi-caciones, son las mismas que para las naso-gstricas.Se ha referido menor incidencia de reflujos. Para evi-tar estas situaciones se han fabricado sondas especia-les de doble luz, de colocacin nasal, dejando unazona de aspiracin en cavidad gstrica y pro g re s a d ootra a yeyuno que permite la alimentacin.

3. Gastrostomas. Es el establecimiento de unafstula gastro-cutnea dirigida sobre tubo. Se usanmltiples tipos de sondas, en relacin con la tcni-ca de colocacin que empleemos.

La maniobra quirrgica exige una pequea laparo-toma, que puede hacerse con anestesia local o gene-ral. Protegemos la entrada de la sonda en estmagocon doble bolsa de tabaco y fijamos la pared anteriorgstrica a peritoneo a nivel de la salida de la sonda.

Desde 1980 se emplea con mucha frecuencia latcnica endoscpica de colocacin. sta consistebsicamente en realizar una gastroscopia. Por trans-iluminacin parietal anterior del abdomen con elendoscopio se elige el lugar, a nivel de pared abdo-

Nutricin enteral 157

minal, de colocacin de la sonda y, siempre guiadospor el endoscopista, se accede a la cavidad gstricapor puncin percutnea.

A continuacin, por pulsin transparietal en al-gunos modelos o por traccin de una gua metlicapasada con el endoscopio desde pared abdominal aestmago y desde aqui exteriorizada por boca, seintroduce el modelo de sonda elegido que, gracias adistintos sistemas, se ancla en cavidad gstrica.Traccionando desde el exterior, se atrae el estmagohacia pared anterior abdominal, manteniendo estaposicin al fijar la sonda a la piel a la distancia ele-gida para que permanezca la fijacin gstrica a pe-ritoneo parietal anterior.

sta tcnica est contraindicada en la estenosisesofgica no dilatable, reseccin gstrica extensaprevia hepatomegalia y en la presencia de ascitismasiva. La obesidad intensa o la imposibilidad dever la transiluminacin de la pared abdominal soncontraindicaciones relativas.

Con posterioridad se han descrito otras tcnicasde colocacin bajo control radiolgico o por abor-daje laparoscpico. En la primera se distiende la ca-vidad gstrica con gas, tras bloquear, con balnneumtico de una sonda nasogstrica de doble luz,la unin esfago-gstrica. Y, controlando radiolgi-camente la posicin del estmago distendido, se ac-cede a la cavidad gstrica por puncin percutneacon un catter de cistostoma de Stamey, que quedaanclado en cavidad gstrica y fijado a la piel. La se-gunda realiza insuflacin del abdomen con CO

2o

mediante el empleo de retractores abdominales la-paroscpicos en caso de estar contraindicada la rea-lizacin del neumoperitoneo.

Las indicaciones de la gastrostoma de alimenta-cin se centran en pacientes que precisan nutricinenteral prolongada (ms de 6 semanas): trastornosde la deglucin, tumores de cabeza y cuello y trau-matismos crneo-faciales.

La tcnica radiolgica exige la ausencia de este-nosis esofgica severa. Las cirugas abdominalesprevias son una contraindicacin relativa. La altera-cin de la hemostasia es una contraindicacin gene-ral para todas estas tcnicas.

Las complicaciones ms frecuentes, para cual-quier tcnica de colocacin, son los episodios de re-flujo, que aparecen con frecuencia similar a la de lava naso-gstrica. Las complicaciones infecciosasperitoneales son tambin comunes y posibles a to-das las tcnicas de colocacin.

4. Yeyunostomas. Se trata de la comunicacinpercutnea del yeyuno con el exterior. Se empleansondas similares a las de gastrostomas con calibreligeramente inferior. Su colocacin quirrgica se lle-va a cabo segn la tcnica de Witzel o la yeyunos-toma mnima con catter. Con el desarrollo de lastcnicas endoscpicas, ya descritas, aparecen nue-vas sondas de doble luz que permiten, con apoyoendoscpico, dejar una de las sondas como gastros-toma de descarga y hacer progresar la segunda ha-cia yeyuno para alimentacin.

Sus indicaciones son las mismas que para la gas-trostoma con la ventaja de una menor incidenciade episodios de reflujo. La complicacin ms gravees la salida de lquido de nutricin a la cavidad pe-ritoneal con peritonitis consiguiente. Aunque esmuy infrecuente con una tcnica correcta.

Las limitaciones de la tcnica endoscpica sonlas mismas que para la gastrostoma (algoritmo 4).

MONITORIZACIN. CONTROLES

Las complicaciones de la nutricin enteral songeneralmente leves y su morbilidad no modifica laevolucin de la enfermedad inicial. Su gravedad esmucho menor que las ocasionadas por la nutricinparenteral. En todo caso pueden ser consecuenciade la mala praxis, e inherentes al empleo de la nu-tricin enteral en medios no especializados, sobretodo cuando no se respetan los imperativos tcnicosy cientficos de planteamiento y monitorizacin.

La monitorizacin del paciente que recibe nutri-cin enteral debe incluir como mnimo los siguien-tes puntos:

1. Control de la sonda u ostoma.2. Control de la cantidad de nutricin enteral

administrada en 24 horas.3 . Tolerancia. Comprobar si existe retencin gs-

trica chequeando los residuos gstricos median-te una jeringa de aspiracin. Si stos son supe-r i o res a los 250 ml se deber enlentecer el ritmode infusin o suspenderlo durante unas horas.

4. C o n t rol de la aparicin de posibles compli-caciones ligadas a la nutricin enteral (ta-bla VI).

5. C o n t roles analticos que debern incluir:e l e c t rolitos sricos, glucemia, hemoglobina yhematocrito, dos veces por semana. Ure a ,c reatinina, electrolitos en orina, balance ni-t rogenado y osmolaridad plasmtica, unavez por semana. Funcin heptica, perfil li-pdico, protenas totales, albmina y transfe-rrina, una vez cada quince das.

6. Control de la diuresis/24 horas.7. C o n t rol del peso corporal una vez a la se-

m a n a .

158 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Algoritmo 4.Programacin de la nutricin enteral

SELECCIN DE LA VA

Tiempo previsible de duracin

Superior a 6 semanas

OSTOMAS

GASTROSTOMAYEYUNOSTOMIA

SONDASNASOGSTRICANASODUODENALNASOYEYUNAL

Inferior a 6 semanas

TIPO DE FRMULAS

Absorcin gastrointestinal

Normal

FRMULAPOLIMRICA

FRMULAMONOMRICA

Comprometida

Tabla VIComplicaciones de la nutricin enteral

Mecnicas: Obstruccin de la sonda, colocacinincorrecta, perforacin, erosin, neumona poraspiracin

Infecciosas: Contaminacin bacteriana de la frmula

Gastrointestinales: Diarrea, malabsorcin, distensinabdominal, estreimiento

Metablicas: Hiperglucemia, hiponatremia,hipokaliemia, hipercalcemia, diarrea hiperosmolar

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