CANCER DE CÉRVIX

Carlos Andrés Hurtado

Medico interno universidad del Cauca.

Ginecología y obstetricia

Popayán Noviembre de 2014.

CANCER DE CERVIX

Tercera causa mas frecuente de Cáncer en el Mundo y la segunda en Paises en via de desarrollo.

De 530.232 Casos Nuevos que ocurrieron en el 2008 , 453.531 (86%) se Diagnosticaron en Paises subdesarrollados*.

En latinoamerica es la Segunda causa de cancer despues de cancer de mama.

Se estima que sin programas de prevencion el numero de casos aumentara de 68.000 a 126.000 en 2025**.

*Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010.

**Almonte M, Sánchez GI, Jerónimo J, Salmerón J, Ferreccio C, Lazcano-Ponce E, et al. Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en América Latina. Salud Publica Mex. 2010; 52(6): 544-59.

mortalidad países desarrollados 4/100.000 vs

mortalidad países subdesarrollados

11.2/100.000

incidencia países desarrollados

10.3/100.000 vs incidencia países subdesarrollados

19.1/100.000

En Colombia..

Se mantiene como la primera causa de mortalidad por cancer y la segunda causa de incidencia en mujeres a pesar de existir programas de deteccion precoz desde hace 30 años.*

Las tasas de mortalidad mas altas en el pais se observan en regiones deprimidas.

En 2008: 4736 casos nuevos y 2.154 muertes fueron estimadas.

*Murillo R, Wiesner C, Cendales R, Pineros M, Tovar S. Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of

Colombia. Salud Publica Mex. 2011; 53(6): 469-77.

8,963 nuevos Casos fueron

registrados en el censo

poblacional de cali para cancer de 1962 a 2007.

91.2% Diagnostico

Histologico, 3.9% Postmorten.

Tasa estandarizada de

20,1 casos por cada 100.000

mujeres.

Edad Media de Diagnostico: 48,9

años (95% CI: 47.6-50.3) 1962 a 1967 a 53.1 años

(95% CI: 52.1-54.2) 2003-2007.

1984 a 2011 : 2,595 muertes.

Tasa de Muerte 2009 a 2011 : 7.0

x 100.000 mujeres.

FACTORES DE RIESGO.

Infección por HPV.

Tabaquismo.

Promiscuidad sexual, conductas sexuales de riesgo.

Uso prolongado de anticonceptivos orales mas de 5 años.

Bajo nivel socioeconómico.

4 o mas embarazos a termino.

Historia de enfermedades de transmisión sexual.

Inicio temprano de actividad sexual.

VPH

- Virus Familia Papilomaviridae.

- Infecta y replica en el núcleo de células epiteliales (piel y mucosas).

- Posee una una cápside proteica de simetría icosaédrica y en su interior el material genético bajo la forma de ADN doble cadena circular; No tiene envoltura.

EEUU: 75% de individuos 15-50 años, infectados con VPH.

60% infección transitoria.

10% infección persistente.

4% cambios citológicos leves.

1% con lesión clínica.

Mas de 40 tipos de HPV infectan el tracto genital, 18 de ellos (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, and 82) se clasifican como alto riesgo por ser potencialmente oncogenicos*

* Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992; 327:1272–1278.

En un meta análisis mundial se observó que el VPH 16 fue el tipo más frecuente (26.3%), seguido de VPH 31 (11.5%), VPH 51 (10.6%) y VPHV 53 (10.2%).*

* Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992; 327:1272–1278

PATOGENESIS

Normal: ciclo celular con Recambio regular.

Si hay infección por algúna cepa

de HPV potencialmente oncogénica hay

riesgo importante de llevar ese grupo celular infectado a un

estado de replicación constante e indefinida.

proteínas del VPH

implicacadas: E6 y E7.

La proteína E6 se une a la proteína

de supresión tumoral P-53

generando proteólisis de la

misma. El mecanismo de

acción del p 53 es limitar la

proliferación celular en la fase uno de el ciclo

celular.

E7 forma complejos con la

proteína del retinoblastoma,

interrumpiendo la unión con el factor

de transcripción E2F-1. Al no estar

unido queda “liberado”

estimulando síntesis de ADN y

crecimiento celular incontrolado.

PATRONES DE DISEMINACION.

Diseminacion directa a estroma cervical,

parametrios, vagina, cuerpo de utero, vejiga y recto.

Diseminacion via linfatica a

parametrios, paredes pelvicas y

nodos paraaorticos.

Via hematogena.

CUADRO CLINICO.

Asintomático en estadios iniciales.

Sangrado intermensual.

Sangrado postcoital.

Sangrado postmenopáusico

.

Apariencia anormal de el

cérvix a la especuloscopia.

Descarga vaginal teñida

con sangre.

Dolor pélvico.

TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO.

TAMIZAJE:

Citologia Vaginal.

Prueba de detección del VPH.

Inspeccion visual con acido acético.

Inspeccion visual con lugol.

CITOLOGIA VAGINAL.

Método basado en  el  estudio morfológico de  las células exfoliadas procedentes de la mucosa exo y endocervical.

Sensibilidad 53% y especificidad 97% (detección de lesiones de alto grado CIN 2+)*

Clasificación Bethesda 2001.

– Uso de terminología común a nivel mundial.

– Agrupa los cambios observados en función del pronóstico y tratamiento.

– Aplica últimos conocimientos sobre VPH.

– Valora la calidad de la muestra: satisfactoria /insatisfactoria

Mayrand MH, Duarte‐Franco E. Human papillomavirus DNA versus Papanicolau screening tests for cervical cancer. N England J Med. 2007; 357: 1579‐88

TIPOS DE CITOLOGIA

Citología convencional.

Citología cervical en medio líquido.

interpretación más rápida.

permite usar el material para estudio posterior (test VPH)

no mejora la precisión diagnóstica.

Citología automatizada.

LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.

H‐SIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

ASC‐US: atipia de célula escamosa de significado indeterminado.

ASC‐H: atipia de cél. escamosa. No se descarta lesión alto grado.

AGC: atipia de células glandulares (endocervicales, endometrio)

*La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes World Health Organization - International Agency for Research on Cancer (IARC) 2003.

TAMIZAJE PARA DETECCION VPH

Es una solución hibrida capaz de ampliar la señal de DNA de 13 Tipos de HPB clasificados como alto riesgo.

Sensibilidad pruebas DNA del VPH 90% y especificidad 85‐90% (detección de lesiones de alto grado CIN 2+)*

Indicado solamente en mujeres mayor de 30 años.

Valor predictivo negativo importante . riesgo de desarrollar CIN 2+ en 10 años en mujeres VPH‐AR negativas tiende a ser 0.

Util como co-test In women con resultados de citología anormal o borderline.

*Ronco G, Rossi PG, Carozzi G et al. Eficaccy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010. Publised on line January 19. DOI:10.1016/S1470‐2045(09)70360‐2

INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO

Realizar una exploración vaginal con espéculo, durante la cual el se aplica ácido acético diluido al cuello uterino.

Al exponer el tejido anormal al vinagre, adquiere temporalmente una coloración blanca debido al incremento de las proteínas nucleares y citoqueratinas en el epitelio cervical.

Determinar si el resultado de la prueba es positivo o negativo para posibles lesiones precancerosas o cáncer.

Prueba positiva:• Áreas acetoblancas densas

nítidas, precisas, bien definidas, con o sin márgenes elevados que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC); leucoplasia y verrugas.

Prueba negativa:• Sin lesión acetoblanca ni lesiones

acetoblancas pálidas; pólipos, cervicitis, inflamación o quistes de Naboth.

Sensibilidad

Especificidad

Minima 65% 64%

Maxima

96% 98%

PRUEBA DE SCHILLER

Se pasa especulo y se aplica solución yodoyodurada de Lugol al cuello uterino.

El epitelio escamoso contiene glucógeno, en tanto que las lesiones precancerosas y el cáncer invasor contienen poco o nada de glucógeno. El yodo es glucofílico, por lo cual el epitelio escamoso lo capta y adquiere una coloración caoba o negra.

Las metaplasias y lesiones inflamatorias tienen contenido parcial de glucógeno, y se observan como áreas de captación dispersas y mal definidas.

Las lesiones precancerosas y el cáncer invasor no captan el yodo (por carecer de glucogeno) y aparecen como áreas bien definidas, gruesas, de color amarillo mostaza o azafrán

Prueba positiva:• Areas bien definidas sin captación

de yodo, de color amarillo brillante, que se ubican en la unión escamocelular o están cerca del orificio cervical.

Prueba Negativa:• El Epitelio escamoso se vuelve

pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color o hay captación parcial de yodo.

Sospecha de Cancer: • Lesion ulcerosa en coliflor

clínicamente visible.

N: 4444 mujeres de 24 a 65 años de edad. Se realizó Screening con Acido acético al 4% Y solución de Schiller obteniéndose una sensibilidad de 87,2% y especifica del 84,7% para solución de Schiller en detectar lesiones posiblemente neoplásica.

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION

Clínico. Histopatologíco. Cistoscopia. Rectoscopia.

Rx tórax. TAC

Funcion renal, Hepatica,

búsqueda activa de Metastasis.

ESTADIFICACION.

A tener en cuenta:• Establecer de acuerdo el Objetivo del

tratamiento (Curativo/Paliativo.).• Factores individuales de cada paciente: Edad,

Futuro obstétrico, historia medica previa y comorbilidades, estado de salud actual.

• Deseo de tratamiento de posibles metástasis.• Redes de apoyo.

TNM

ETAPAS Ia : • La excision quirurgica puede ser curativa.

• Ia1: riesgo de nodulo linfatico 0%, OPCIONES: Excision con bisturi o laser, o histerectomia depende del deseo de fertilidad .

• Ia2: riesgo de nodulo linfatico 5%. Si hay deseos de fertilidad considerar traquelectomia radical y diseccion de nodulo pelvico NO histerectomia. Linfadenectomia pelvica laparoscopica.

Ib-IIa: 2 opciones: cx primaria o quimio-radioterapia.

• Cx: histerectomia radical y linfadenectomia pélvica.

Ib2 : mas alto riesgo de nodulos (+) y margenes quirurgicos cercanos.

• Quimioterapia o radioterapia solas o + cx.

IIb-IV: radioterapia radical y quimio-radiacion, radioterapia radical .

Paliativo.

VACUNA CONTRA EL VPH

Introducida en el país a mediados de julio de 2012 en aras de disminuir la infección por VPH en niñas y mujeres en edad fértil dada la asociación de esta infección como factor de riesgo importante para el desarrollo de cáncer de cérvix.

Se incorporó al PAI la vacuna tetravalente que protege contra los serotipos 6,11,16,18.

Forma parte de la Estrategia Mundial de Salud de la Mujer y los Niños, lanzada durante la cumbre de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en septiembre del 2010.

2 Fases.

Tipo de estudio: Meta-analisis y revisión sistemática de la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH para la prevención del cáncer de cuello uterino.

Materiales y métodos: Busqueda en base de datos MEDLINE, Cochrane,LILACS,EMBASE,DARE.

Resultados: 168 arts de los cuales se evaluaron 91 estudios y se adicionaron cuatro publicaciones de tres ensayos clínicos controlados aleatorizados.

Poblacion: 190.534 Mujeres 15-25 años.

Rama vacuna: 3 dosis. Rama control: placebo o Vacuna Hepatitis A.

Nic2 asociado a HPV 16:

RR de los 3 ensayos con 31.955 pacientes o.45 (IC 95% 0.38-0,54)

Reduccion del Riesgo relativo de 55% para mujeres vacunadas.

Nic2 Asociado a HPV 18:

El analisis por intención de tratar sobre un total de 33.046 mujeres mostro beneficio con un riesgo agrupado de 0.14 (IC 95% 0,08-0,25).

Reduccion del riesgo relativo de sufrir lesiones de un 86% en las mujeres vacunadas.

Efectos Adversos Registrados mas frecuentes:

efectos adversos locales (enrojecimiento, prurito, dolor e hinchazón del sitio de inyección).

Ninguno de los estudios halló diferencias entre los grupos en lo que respecta a los episodios adversos graves y episodios adversos relacionados con el embarazo (abortos, malformaciones congénitas, prematurez, etc.).

Nuevas opciones para el Tamizaje

Inspeccion con acido acético.

Prueba de detección de Virus VPH.

Esquema de acción Observar/actuar.

Crioterapia.

A futuro pruebas de detección Rapidas y económicas para VPH.

Nuevos conocimientos sobre la oncogénesis molecular de cáncer de cérvix.

Mejor apreciación entre oncoproteinas VPH/Displasia cervical.

Biomarcadores Nuevos:

p16 : se ha observado que el p-16 se sobreexpresa en displasia cervical y se asocia con alto riesgo de trasnformacion oncogénica.

Ki-67: puede ser interpretado como marcador de proliferación celular irregular.

Sensibilidad combinada: 91,9% Nic2 y 96,4% Nic3. especificidad: 82,1%Nic 2 y 76,9% Nic3.

Bibliografia