Cancer de Cervix

Cncer de Cervix

Fisiopatologa:

Exocervix: Epitelio escamoso plano pluriestratificado

Endocervix: Epitelio glandular cilndrico ciliado monocapa.

Unin escamocolumnar: separacin entre ambos epitelios. Que debido a diferentes factores va cambiando de posicin con los aos. Entropin hacia adentro, ectoprion hacia fuera.

Metaplasia: El exocervix emite una capa de tejido de epitelio escamoso que cubre el tejido glandular (quistes de naboth: acumulacin de mucosidad propia del endocervix)

Este tejido que se forma de novo es muy suceptible a patologas. La separacin entre la unin escamocolumnar original y la que podemos ver despus es la zona de transformacin que no es sinnimo de unin escamocolumnar.

Escamoso normal: las clulas basales son las mas normales y los ncleos se van achicando en la medida que se acercan a la periferia, hasta que finalmente pierden su ncleo y quedan algunas capas corneas arriba que se eliminan.

Displasia: Alteracin en la arquitectura y en la citologia (coilocitos: vacuolas perinucleares)

Dependiendo del epitelio comprometido por el fenmeno de displasia es como se va a llamar la lesin cervical que estamos viendo:

NIE I, bajo grado o leve: 1/3 inferior.

NIE II, alto grado o moderada: 2/3 epitelio.

NIE III o CIS (cancer in situ): todo el epitelio.

Cuando rompe la membrana basal estamos hablando de un cncer invasor.

Factores de Riesgo:

1. VPH de alto riesgo (16-18)

2. Tabaco, por que tiene ms posibilidades de persistir la invasin.

3. Promiscuidad

4. Actividad sexual precoz

5. Inmusupresin

6. ETS

7. Historia PAP alterado

8. Multiparidad: En el sentido que ha tenido mas actividad sexual.

9. ACO: mismo que multiparidad.

10. Bajo nivel socio economico.

Diagnostico de lesiones Pre nvasoras: PAP.

Falsos negativos: 15-50%

Sensibilidad: 50-80%

Especificidad buena.

Debe tomarse a la poblacin comprendida entre 25-64 aos, cada 3 aos. Cobertura 65-70%.

PAP se considera positivo cuando:

Sugerente de Ca invasor.

Sugerente de neoplasia intraepitelia (NIE) o CIS.

Primer PAP:

Sugerente de lesin de alto grado

Atpico glandular

Segundo PAP informado igual o mayor a PAP atpico inespecfico.

Definicin sospecha clnica: Visualizacin a la especuloscopia de una lesin exocervical proliferativa, sangrante y/o friable.

Manejo frente a PAP:

Atpico, alto grado o atpico glandular ( colposcopia

Inespecifico( repetir PAP 6 meses:

(inespecifico(colposcopia

(VPH( repetir 6 meses(inespecifico(colposcopia

(PAP(-)(repetir en 6 meses( PAP (-)( cada 3 aos.

Se debe esperar entre 3-4 meses desde el primer PAP mnimo para tomar un segundo PAP y que la muestra sea representativa.

Las mujeres con sospecha de ca cervicouterino ingresara a estudio por especialista realizndose las siguientes intervenciones:

Colposcopia: Primer procedimiento para confirmacin diagnostica, en todas las pacientes excepto en aquellas con lesion macroscopica evidente.

Biopsia exo, endocervical: de acuerdo a hallazgo colposcopico y criterio medico.

Manejo frente a Colposcopia:

Normal(reevaluacin en 60 dias con PAP y colposcopia.

Anormal( toma biopsia ( estudio histologico:

(-) reevaluacin 60 das.

(+) lesin invasora o pre invasora.

Tratamiento lesiones Pre-invasoras:

Seguimiento

Criocoagulacion

Diatermocoagulacin

Conizacin en fri

Conizacion en asa LEEP

Ablacin con lser.

Histerectoma indicada en los siguientes casos:

Casos en que anatmicamente no se pueda realizar un coizacin.

Aquellos casos con otra patologa asociada que requiera una histerectoma.

En caso de recidiva lesin de alto grado.

NIE I: que se decida seguimiento debern tener control citocolposcopico a los 12 meses si salen (-) se manda a asistencia publica. En caso de ablacin se recomienda muestra endocervical previa.

Indicaciones de Conizacin:

Lesion de alto grado (NIE II-III)

Discordancia colpohistologica

Lesiones de canal

Colposcopia insatisfactoria (cuando no se ve toda la union escamocolumnar o si hay lesin esta no se puede observar de forma completa)

Sospecha de microinvasin (vasos en sacacorcho, sangrado al tacto)

En pacientes con recurrencia NIE II-III.

El recono se realiza el mismo procedimiento que en el cono ya que a los 6 meses la zona que se corto la primera vez queda cerrada.

Ca de Cerviz:

Epidemiologia: Mayor incidencia en pases en va de desarrollo. Edad promedio de presentacin 40. Cncer es la segunda causa de muerte en chile, el de cerviz 4-5 causa dentro de los Ca.

Al momento del diagnostico 1/3 esta en etapas operables (Estadio I) y 2/3 en etapa avanzada. 90% escamoso y 10% adenocarcinoma.Histologia no es un factor pronostico.

Etapa II sobrevida a los 5 aos 70-80%, disminuye la sobrevida si los ganglios son + en cualquier estadio.

Diagnostico: citologia alterada, lesion clinica o sntomas(colposcopia y biopsia.

Etapificacin:

EtapaCompromisoTratamiento

ICarcinoma confinado estrictamente al cerviz

IA1Mas de 3mm profundidad menos 7mm extensinHisterectoma radical. Conizacin. Braquiterapia exclusiva

IA2Mas de 3 mm menos de 5mmHisterectoma radical + linfadenectomia. Braquiterapia exclusiva

IB1Lesion clnicamente visible menos 4cmHisterectoma radical+linfadectomia. RT intracavitaria y externa.

IB2Mas de 4 cmQMT(cisplatino 5 ciclos)+RT. Radio externa pelviana y intracavitaria. Evaluar Histerectomia

IIInvade utero pero no alcanza pared pelvica o 1/3 distal de la vagina

IIASin compromiso parametrial evidenteQMT+RT externa y intracavitaria.

IIBCon compromiso parametrial obvioLos mismo que anterior

IIISe extiende pared plvica. 1/3 distal vagina. Todos los casos de hidronefrosis y rion no funcionante

IIIA1/3 inferior vagina si alcanzar pared plvicaQMT+RT

IIIBPared plvica, hidronefrosis y rion no funcionanteLos mismo que anterior

IVAlcanza pelvis verdadera o mucosa vesical o rectal (biopsia)

IVAExtensin a organos adyacentesSegn condiciones generales. QMT+RT

IVBExtensin a organos distantesTerapia farmacolgica. RT paliativa. CUIDADOS PALIATIVOS.

En IA1 es importante no saltar la etapa de conizacin por que:

-Para saber que es lo que tiene realmente la paciente en cuanto a NIE III o IA1

-Por que en el 90% de los casos es curativa.

-Y en caso de que no lo sea y es cncer va a decir como va a hacer la histerectoma. Simple, extrafacial con o sin linfadenectomia.

Bordes negativos ojala mas de 5mm pero no esta especificado.

La RT es el Gold Estndar para la enfermedad diseminada. 65 % de sobrevida a los 5 aos.

QT funcionaria como radiosensibilizardor:

-Inhibe reparacin de las clulas que han sido daadas con RT.

-QMT deja a todas las clulas en pre desarrollo proliferativo donde son mas sensibles a la RT.

-En caso de tumores grandes disminuye la proporcin de clulas hipoxicas ya que la RT mata a las clulas produciendo radicales libres.

Se usa QMT cisplatino mximo por 6 semanas y la dosis se ajusta segn superficie corporal.