Oncología  111    

Guías  Diagnós,cas  2013  

Cáncer Renal

Versión  1.2013  

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Oncología    Guías  Diagnós8cas  2013  

Incidencia   %   Lugar   M†   %   Lugar   Globocan  Mundial  

♂   169,155   2.6   11   72,019   1.7   14   PD/PnD  

♀   104,363   1.7   15   44,349   1.3   16   IF   0.42  

Total   273,518   2.2   14   116,368   1.5   16   P   744,190  (2.6%)  

Incidencia   %   Lugar   M†   %   Lugar   Globocan  México  

♂   2,117   3.4   9   1,156   3   10   PD/PnD  

♀   1,478   2.2   14   736   1.9   14   IF   0.52  

Total   3,595   2.8   12   1,892   2.4   13   P   9,365  (3.2%)  

Epidemiología    u  Mundial        El  Carcinoma  Renal  (CR)  ocupa  el  14vo  lugar  en  incidencia  y  el  16vo  en   mortalidad   a   nivel   mundial.1   Según   el   SEER2   (E.U.)   la   tasa   de  incidencia  es  de  15.1/100,000,  con  una  edad  media  de  aparición  de  64  años.  El  62%  de  los  pacientes  Sene  enfermedad  localizada  y  17%  metastásica  al  diagnósSco,  con  una  tasa  de  sobrevida  global  a  5  años  de  70%.  

u  México  El  GLOBOCAN  20081  reporta  una  incidencia  de  3,595  casos  (2.8%)  y  una   mortalidad   1,892   casos   (2.4%)   Cuadro   1.   El   INEGI4   reportó  74,685  muertes  por  cáncer  en  2010  (13%  muertes  en  México)  de  las  cuales   2,193   (2.5%)   son   por   CR,   ubicandose   en   el   12vo   lugar   en  nuestro  país,  con  un  índice  de  fatalidad  (IF)  de  0.52,  es  decir,  el  50%  de   los   pacientes   muere   a   causa   de   este   padecimiento   al   año.   el  Registro   Histopatológico   de   Neoplasias   Malignas   (RHPNM   2002)  advierte   que   hasta   30%   de   los   pacientes   reciben   diagnósSco   con  enfermedad  metastásica,  y  que,  después  de  la  nefrectomía,  entre  20  y  30%  de  los  pacientes  desarrolla  metástasis.3    Factores  de  Riesgo    Factores  demográficos/ambientales  •  Edad  avanzada.    •  Género  masculino.    •  Tabaquismo.  20–30%  relacionado  directamente.  RR  1.6  •  Exposición  ocupacional  (tricloroeSleno).      RR  2    Factores  Biológicos  •  Enfermedad  quísSca  2ria.  a  diálisis  por  IRC.        RR  100  •  Obesidad.                    RR  1.9  •  Hipertensión  arterial  sistémica.          RR  2.1    Factores  Hereditarios  •  Von  Hippel–Lindau.  •  CR  Papilar  Hereditario.  •  Birt–Hogg–Dubé  •  CR  Leiomiomatoso  Hereditario.  •  CR  Succinil  Deshidrogenasa  Familiar.  •  Complejo  Esclerosis  Tuberosa.  

Patogénesis    El   CR   no   es   una   sola   enSdad   sino   un   conjunto   de   tumores   que  comparten   su   origen   histológico.   Aproximadamente   85%   de   los  cánceres   de   células   renales   son   adenocarcinomas,   en   su  mayoría  de   origen   tubular   proximal.   La   mayoría   de   los   restantes   son  carcinomas   de   células   de   transición   de   la   pelvis   renal.   Los  adenocarcinomas  pueden  dividirse  en  carcinomas  de  células  claras  (75%),  papilar  Spo  1  y  2  (15%),  cromófobo  (5%)  y  oncocitoma  (5%).    Las  caracterísScas  nucleares  son  altamente  variables,  el  sistema  de  Furhman  se  basa  primariamente  en  el  tamaño  nuclear  y  la  forma  y  la   presencia/ausencia   de   nucleolos.   Es   un   factor   pronósSco  independiente  para  el  CR,  parScularmente  para  la  variedad  células  claras.      La   idenSficación  de   los   transtornos  hereditarios   (que  representan  solamente   el   4%   del   total   del   CR)   ha   dejado   aprender   la  patogénesis  de  este  tumor.  El  gen  VHL,  en  el  cromosoma  3p25–26,  y  sus  alrededor  de  1,000  mutaciones  es  el  gen  más  conocido  en  el  desarrollo  del  CR.  Es  un  gen  supresor   tumoral  en  el  cual  necesita  estar  inacSvadas  (mutadas)  las  dos  copias  del  mismo  para  iniciar  la  tumorigénesis.  La  proteína  derivada  de  este  gen  es  el  substrato  de  reconocimiento  para  el  Factor  de  Hipoxia  inducible  (HIF).    La   mutación   del   gen   MET   (7q31)   caracterísSca   del   CR   papilar  Hereditario  se  ha  encontrado  hasta  en  13%  de  los  CR  esporádicos.  En   el   síndrome   BHD   se   idenSficó   el   gen   BHD1   (17p12q11)  productor  de  la  folliculina.        Historia  Natural    El   CR   es   un   tumor   quimioresistente,   el   cual   expresa   proteínas  mulSresistente   a   citotóxicos   (MDRs)   y   es   inmunogénico.   La  invasión   local   no   es   infrecuente,   con   perforación   de   la   cápsula  renal  en  20%.  Una  caracterísSca  parScular  del  CR  es  la  predilección  por   el   involucro   del   sistema   venoso,   el   cual   es   afectado   en  alrededor   del   10%.   La   mayoría   son   unilaterales   y   focales,   los  tumorales  bilaterales  se  encuentran  2–4%  en  la  forma  esporádica,  siendo   más   frecuente   en   la   hereditaria.   La   mulScentricidad   se  presenta  del  10–20%  en  asociación  con  la  variedad  papilar.  Del  10–30%   presenta   enfermedad   metastásica:   pulmón   75%,   tejidos  blandos  36%,  hueso  20%,  hígado  18%,  piel  8%  y  SNC  8%.    Cuadro  Clínico                            *La  triada  clásica  (dolor,  hematuria  y  masa)  solamente  se  presenta  en  el  105  y  es  signo  de  enfermedad  avanzada.  

HGM  

Cáncer Renal

 

 

Síntomas   Signos  

Incidental  (asintomáSco)  30%  Pérdida  ponderal  34%  Dolor  lumbar  40%    

Hematuria  40%  Masa  palpable  25%  Hipertensión  37%  Anemia  36%  Pirexia  17%  Hipercalcemia  5%  

CR.  Cuadro  Clínico  

Síndromes  Paraneoplásicos.  10-­‐40%    20%.  Hipercalcemia.  HiperparaSroidismo  ectópico  ó  metastásica.  1  –  8%.  Policitemia  (eritropoyeSna).  20  –  40%.  Hipertensión  arterial  (>  renina  o  compresión  de  A.  renal).  Síndrome  de  Cushing  (secreción  ectópica  de  ACTH).  Galactorrea  (liberación  ectópica  de  prolacSna).  GinecomasSa  (secreción  ectópica  de  gonadotropina).  3–15%.   Síndrome   de   Stauffer.   Afección   hepáSca   con   ictericia,  hepatoesplenomegalia,  FA  elevada,  hipoprotrombinemia.    Diagnós<co    La  presentación  clínica  suele  ser  asintomáSca  hasta   la  presencia  de  enfermedad   avanzada.   Usualmente   se   realiza   el   diagnósSco   de  manera   incidental   en   estudio   de   imagen   por   lo   que   se   deberán  evaluar  las  caracterísScas  del  tumor  de  acuerdo  a  la  clasificación  de  Bosniak   para   las   lesiones   quísScas   complejas   y   complementar   el  estudio  prequirúrgico  con  el  status  funcional  del  paciente  (karnosmi),  estudios  de  ruSna  (incluyendo  calcio  y  LDH),  EGO  y  TT.  El  gamagrama  óseo,  RMI   cráneo  ó   citología/ureteroscopía   se   realizarán  en  base   a  los  hallazgos.  5    El   abordaje   generalmente   es   quirúrgico   con   intención   curaSva,  desde   la   EC   I   a   la   III,   en   la   EC   IV   se   determinará   el   beneficio  quirúrgico  en  base  a  los  Criterios  de  Motzer  (MSKCC).8    Etapificación  (TNM  2010)      Tumor  Primario  T1a.    Tumor  <4  cm.  T1b.  Tumor  4  –  7  cm.  T2a.      Tumor  7–10  cm.  T2b.  Tumor  >  10  cm.  T3a.      Tumor  que  invade  la  grasa  perirenal  ó  la  vena  renal.  T3b.  Tumor  que  se  exSende  a  la  vena  cava  inferior  en  su  porción  infradiafragmáSca.  T3c.    Tumor  que   invade   la  vena  cava  ó  se  exSende  a  su  porción  supradiafragmáSca.  T4.    Tumor  que  invade  la  fascia  de  Gerota.    Ganglios  Regionales  N0.      Sin  metástasis  ganglionares.  N1.      N+.    Metástasis  a  distancia  M0.      Sin  metástasis  a  distancia.  M1.    Metástasis  a  distancia.  

                     Tratamiento    u  Tratamiento  Quirúrgico  En   el  manejo   del   CR   localizado   el   tratamiento   estándar   de   estas  lesiones   es   la   nefrectomía   radical.   Hasta   el   20%   de   las   lesiones  catalogadas   como   T1   serán   benignas   (oncocitomas)   y   60%   son  asintomáScas,  por  lo  que  otros  procedimientos  ya  aceptados  para  estos   casos   son   la   nefrectomía   parcial,   ablación   térmica   y   la  vigilancia  acSva.7      Para   la   EC   II   y   III,   Robson   et   al.   en   1969   describieron   lo   que   hoy  conocemos   como   la   nefrectomía   radical   clásica,   que   incluye   la  resección   en   bloque   del   riñon   junto   con   la   grasa   perirenal   y   la  fascia   de   Gerota,   la   glándula   suprrarenal   ipsilateral   y  linfadenectomía   sistemáSca  desde   la   crura  diafragmáSca  hasta   la  bifurcación  aórSca.  La  modificación  a  la  técnica  es  en  base  a  la  muy  baja  incidencia  de  involucro  tanto  ganglionar  como  de  la  glándula  adrenal,  por   lo  que,  solamente  se  realizará  adrenalectomía  en   los  casos  de  tumores  en  relación  a  ésta  en  el  polo  superior.  Por  otra  parte,   el   realizar   la   linfadenectomía   sistemáSca   es   controversial  debido  a  su  bajo  impacto  en  la  SLE  y  SG.      El  CR  es  asociado  4–10%  con  trombo  en   la  VCI,  y,  en  ausencia  de  enfermedad  metastásica,  el   tratamiento  deberá  ser  agresivo  para  su  excisión,  ya  que  se  reportan  del  40–70%  de  SG  después  de  la  NR  +   trombectomía.   La   clasificación   de   Wang   para   la   extensión   del  trombo  venoso  y  el  Spo  de  trombectomía  es  la  más  ampliamente  uSlizada.   Es   de   tomar   en   consideración   que,   aún   en   manos  expertas,   la   mortalidad   intraoperatoria   alcanza   el   10%   en   este  procedimiento.    En  la  EC  IV,  la  nefrectomía  puede  ser  citorreducSva  (en  el  caso  de  pacientes   sin   criterios   del   MSKCC   con   tumor   primario  potencialmente   resecable   asi   como   las   metástasis,   seguidos   de  terapia  con  suniSnib)  ó  paliaSva  (en  caso  de  sangrado  ó  dolor).9      u  Quimioterapia  Después   del   tratamiento   quirúrgico   los   pacientes   con   tumores  localizados   presentarán   recurrencia   entre   el   20–30%.   Las  metástasis   pulmonares   son   las   más   frecuentes   presentándose  entre  el  50–70%.  El  Sempo  medio  de  recurrencia  es  1–2  años.  Sin  embargo,  no  existe  tratamiento  adyuvante  ya  que  ningún  esquema  sistémico  ha  reducido  estos  porcentajes  de  recurrencia.5    A   la   fecha,   existe   6   medicamentos   en   el   tratamiento   del   CR  avanzado:   sorafenib,   pazopanib,   temsirolimus,   everolimus   y  bevacizumab  en  combinación  interferón.10      

HGM  

Distribución  de  la  frecuencia  y  supervivencia  a  cinco  años  de  acuerdo  a  la  EC  (SEER)  

EC   Distribución  (%)   Supervivencia  5ª  (%)  

Localizado   62   91  

Regional   17   63  

Metastásico   17   11  

Desconoce   4   34  

Carcinoma  Renal  

Estadio   TNM  

I   T1N0M0  

II   T2N0M0  

III   T1–2N1M0,  T3  N0–1  M0    

IV   M1  

Estadios  AJCC  CR  

Nefrectomía  paliaSva,    Nefrectomía  citoreducSva  Tumor  irresecable  ó    pronósSco  bajo  

Nefrectomía  parcial*  Nefrectomía  radical  Ablación  térmica  Vigilancia  

Cáncer  Cervicouterino  Seguimiento  

 Aunque   el   rol   del   seguimiento   en   pacientes   postoperados   es   muy  limitado,  las  recomendaciones  son  en  base  a  la  pronta  idenSficación  de  las  recurrencias.    Pronós<co    Existen   diversos   factores   que   predicen   el   comportamiento   de   este  Spo  de  cáncer.  Se  dividen  en  anatómicos  (tamaño  tumoral,  involucro  venoso,   involucro   adrenal,   N+,   M1);   clínicos   (Karnofsky,   síntomas  sistémicos,   hipercalcemia,   anemia,   LDH);   histológicos   (Furhman,  subSpo   histológico,   presencia   de   caracterísScas   sarcomatoides)   y  moleculares  (HIF,  PTEN,  p53,  ki67).      Los  factores  pronósScos  en  la  EC  IV  son  conocidos  como  criterios  de  Motzer   (MSKCC):   LDH   >1.5,   Hb   <   normal,   Ca   corregido   >10mg/dl,  intervalo   <1   año   entre   el   Dx.   y   el   inicio   de   terapia   sistémica,  karnofsky   70%,   +2   siSos   de   metástasis.   Los   pacientes   con   mal  pronósSco  son  aquellos  con  3  o  más  criterios.  El  grupo  de  pacientes  sin   criterios   Sene   una   sobrevida   de   20  meses,   de   1–2   criterios   10  meses  y  3–5  criterios  solamente  4  meses.10  

BibliograHa    1.  Globocan  2008.  Organización  Mundial  de  la  Salud.  2.  Survilliance  Epidemiology  &  End  Results  (SEER).  NaSonal  Cancer  InsStute.  3.  Registro  Histopatológico  de  Neoplasias.  México,  2003.  4.  Aldaco  F.  Mortalidad  por  cáncer  en  México  2000–2010:  el  recuento  de  los  daños.  Gaceta  Mex  Onc  2012;  11(6):371–379.  5.  HepaSc  Cancer.  Version  2.2012.  NaSonal  Comprehensive  Cancer  Network  Guidelines.    6.  DeVita.  Cancer:  Principles  &  PracSce  of  Oncology.  9th  EdiSon.  LWW  2010.  7.  Wein  AJ.  Campbell  Walsh  Urology.  10th  ediSon.  Elsevier  2012.  8.   Motzer   RJ.   Survival   and   prognosSc   straSficaSon   of   670   paSents   with  advanced  renal  cell  carcinoma.  J  Clin  Oncol  1999;17:2530–40.  9.   Motzer   RJ.   SuniSnib   vs   IFN   tx.   metastasic   RCC.   Journal   of   Urology  2007;178:  1883-­‐1887.  10.  Hudes  G.  Temsirolimus,   interferon  alfa,  or  both   for  advanced  renal-­‐cell  carcinoma.  N  Engl  J  Med  2007;  356(22):2271-­‐2281.  11.  Motzer  RJ.  nterferon-­‐alfa  as  a  comparaSve  treatment  for  clinical  trials  of  new   therapies   against   advanced   renal   cell   carcinoma.   J   Clin   Oncol  2002;20:289-­‐296.    

HGM  

Dx  CR  Exámenes   de   ruSna,   PFH,   calcio,  LDH,  CT/MRI,  TT,  GG.  

IA  

Recurrencia  

Metastásico  

IB  

Nefrectomía  parcial  Nefrectomía  Radical  

Edición:  Dr.  Manuel  Acuña  Tovar  Supervisor:  Dr.  Edgar  Román  Bassaure  

II  y  III  

Nefrectomía  Radical  

Terapia    blanco