CapacitaciónServicios de Apoyo

ACREDITACIÓN 2015 / HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

APE-ESTERILIZACIÓN

ACREDITACIÓN 2015 HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

ESTERILIZACIÓN CENTRALIZADA

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

Esterilización

Eliminación completa de toda forma microbiana

de objetos inanimados, incluyendo esporas.

APTr-Medicina Transfusional

Modelo Centralizado Servicios de Sangre

Medicina Transfusional APTr

APL- LABORATORIO

COMPONENTE: Los exámenes se efectúan en condiciones que

garantizan la seguridad de los pacientes.

1. Los exámenes son comprados a terceros que cumplan condiciones

mínimas de seguridad.

2. El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la

etapa pre-analítica.

3. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente

los procesos de la etapa analítica y post analítica.

4. El laboratorio participa en programas de control de calidad externos

según normativa vigente.

5. El laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las

etapas el proceso.

4 y 5 SON OBLIGATORIAS

CICLO

EXAMEN

GARANTIA DE CALIDAD EN LABORATORIO

1. Pre-analítica

2. Analítica

3. Post-analítica

CICLO DEL EXAMEN DE LABORATORIO

Solicitud del examen

Obtención de la muestra

Transporte al Laboratorio

Recepción en Laboratorio

Equipamiento- Reactivos

Control de Calidad Interno

Control de Calidad Externo

Elaboración del Informe

Validación de Resultados

APL

-1.2

Cumple:

> 75%

Elementos medibles APL-1.2

L

A

B

UT

M

UP

C

Ad

U

P

C

P

e

d

U

P

C

Ne

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Me

dici

na

Pe

dia

trí

a

Ur

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nci

a

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio

Clínico, los procedimientos relacionados con el proceso de

toma de muestra y su traslado, incluyendo:

- Instrucciones de preparación del paciente

- Procedimiento de toma de muestra para los exámenes

- Rotulación de las muestras

- Conservación de las muestras

- Traslado de las muestras

- Criterios de rechazo de muestras

y se han definido los responsables de su aplicación

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado

con problemas de la toma de muestra detectados en el Lab.

Existe constancia de evaluación periódica.

Se constata que el Lab. dispone de formularios para entrega de

información a los pacientes ambulatorios, en relación con:

- Instrucciones de preparación del paciente

- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)

- Plazos de entrega de los exámenes.

APL 1.2: El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente

los procesos de la etapa pre-analítica (75%)

¡¡OJO!!

APL-

1.5

Cumple:

100%

Elementos medibles APL-1.5

Laboratorio

clínico

Se describe en un documento las

condiciones de bioseguridad en

todas las etapas del proceso del

laboratorio.

Se constata cumplimiento de uso de

protección del personal en la

manipulación de muestras clínicas

de acuerdo a procedimiento local.

APL 1.5: El laboratorio asegura

condiciones de bioseguridad en

todas las etapas del proceso

(100%)

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE

LA ATENCIÓN

AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación

oportuna de situaciones de riesgo detectados a través de exámenes

diagnósticos en las Áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e

Imagenología (≥75%).

- Se describe en un documento las situaciones o resultados críticos

que requieren notificación y se han definido responsables.

- Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento

- Existe constancia de que se ha realizado evaluación periódica

- Se constata registro de notificaciones realizadas

OBLIGATORIA

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL PATHOLOGISTS

“EL VALOR DEL ANALITO ESTÁ DE TAL MANERA ALEJADO DE LO

NORMAL QUE CONSTITUYE UNA AMENAZA PARA LA VIDA A

MENOS QUE SE INICIEN ACCIONES CORRECTIVAS

INMEDIATAS”

AVISO VALORES DE ALERTA.... SEGURIDAD

• LISTA ADECUADA A NECESIDADES LOCALES*

• INTERPRETACIÓN SEMÁNTICA ESTRICTA

• REPORTE SÓLO DE VALORES CONFIRMADOS

• NORMADO QUIÉN INFORMA Y QUIÉN RECIBE

• REPORTE TELEFÓNICO O BEEPER ALFANUMÉRICO

.

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

APD- DIÁLISIS

PERITONEODIALISIS

Los procedimientos de diálisis se efectuan en condiciones que

garantizan la

Seguridad de los pacientes

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

OBLIGATORIA

1. PROCEDIMIENTO DE HD

2. PROCEDIMIENTO DE PDL

3. SISTEMA ESTANDARIZADO

DE REGISTRO DE LOS

PROCEDIMIENTOS DE HD

4.DEFINICION DE RESPONSABLES DE

APLICACION

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON:

1. MANEJO DE PACIENTES CON

INFECCIONES VIRALES

2. REUTILIZACION DE DIALIZADORES

Y LINEAS

3. DESINFECCION DE MONITORES

4. MANEJO DE ACCESOS VASCULARES

5. DEFINICION DE RESPONSABLES

DE APLICACIÓN

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

APA- ANATOMÍA PATOLÓGICA

PUNTOS CRÍTICOS

RECEPCIÓN DE MUESTRA

TRASPASO MANO A MANO

REGISTROS

TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y MUESTRAS DE CITOLOGÍAS

La trazabilidad está compuesta por procesos prefijados que se llevan

a cabo para determinar los diversos pasos que recorre un producto,

desde su nacimiento hasta su ubicación actual en la cadena, con el

fin de obtener RESULTADOS .CONFIABLES Y OPORTUNOS

API-IMAGENOLOGÍA

OBLIGATORIAProcedimientos imagenológicos queInvolucran procedimientos invasivos1. Un procedimiento escrito por cada uno2. Protocolo de Sedación y anestesia3. Procedimientos para prevenir EAAsociados a medios de Contraste, aSedación y anestesia4. Cada uno con los responsablesDe aplicación

API-IMAGENOLOGÍA

REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LAS

SOLICITUDES DE EXAMENES

INDICACIONES QUE DEBEN ENTREGARSE

A LOS PACIENTES ANTES

Y DESPUES DE LOS PROCEDIMIENTOS

IMAGENOLOGICOS SEGÚN

CORREPONDA

IMAGENOLOGIA (API)

Ámbitos relacionados con el Servicio :1. Dignidad del paciente: Consentimiento informado.

2. Gestión de Calidad: Programa local de calidad con metas orientadas a la seguridad de los pacientes.

3. Gestión Clínica: Evaluación pre-anestésicaVigilancia eventos adversos y centinela.

4. Acceso-Oportunidad-Continuidad de la atención: Aviso oportuno de valores críticos.

-Procedimiento de manejo de situaciones con riesgo vital.

5. Competencias del RH: Habilitación del personal permanente y transitorio; capacitación; programa de prevención de salud del personal.

6. Equipamiento: Mantención preventiva de equipos.

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

ÁMBITO: FARMACIA

(APF)

ÁMBITO:FARMACIA

(APF)

OBLIGATORIA

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

Definiciones

• Stock mínimo de medicamentos e insumos: Existencia o reserva mínimade medicamentos e insumos clínicos que se debe mantener para asegurarel otorgamiento oportuno de un tratamiento médico impostergable.Dichos medicamentos e insumos, deberán estar disponibles de maneraindependiente a los carros de paro del prestador. (Circular IP N°34, deenero de 2015).

• Unidades de paciente de mayor riesgo: Considera al menos las Unidadesde Paciente Crítico (UPC) del prestador, y podrá comprender otrasunidades que atienden pacientes de mayor riesgo, tales como, el Serviciode Urgencias, Pabellón Quirúrgico u otras que el propio prestador señaleen su documento institucional (Circular IP N°34, de enero de 2015).

• Mantención del stock mínimo de medicamentos e insumos en lasunidades de paciente de mayor riesgo: Conjunto de operaciones dealmacenaje, manipulación, aprovisionamiento y reposición demedicamentos e insumos en las unidades de pacientes de mayor riesgo,con el fin de asegurar una reserva mínima que permita el otorgamientooportuno de un tratamiento médico impostergable.

• Oportunidad de la reposición del stock mínimo de medicamentos einsumos: Razón, coyuntura, conveniencia de tiempo y de lugar, parareponer el stock mínimo de medicamentos e insumos.

Componente APT

Documento Institucional1. Procedimientos relacionados con la fijación

Y disposición del paciente y acompañantes

En el móvil

.2. Procedimiento de entrega de pacientes al Centro

receptor y límites de responsabilidad

establecidos.

Constatación:1. Sistema de fijación y disposición del paciente

En el móvil.

2. Condición de operación de equipamiento de

Soporte (De acuerdo a complejidad del móvil).

3. Condiciones operativas del móvil.*

ONCOLOGIA (APQ)

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO

Proceso de Quimioterapia

PRESCRIPCION

PREPARACIONTRASLADO

ADMINISTRACION

ELIMINACION

ONCOLOGIA (APQ)

GCL 2.3(Vigilancia EA asociados a la

atención)

Se describe en un documento de carácter

institucional el sistema de vigilancia de

eventos adversos asociados a la atención,

que contempla al menos:

- Eventos adversos y eventos centinela a

vigilar de acuerdo a realidad asistencial.

- Sistema de vigilancia.

Procedimiento de reporte.

Se han definido los responsables de su

aplicación.

Existen registros implementados y en uso

para reportes de EA

De acuerdo al sistema de vigilancia local.

Se constata análisis de eventos centinelas.

GCL-3.3(Supervisión cumplimiento

normativa de prevención y control IAAS)

Documento institucional con:

1.-Las medidas de prevención IAAS:

-Precauciones estándar

-Aislamientos*

-Prevención de infección de herida

operatoria

-Prevención de endometritis

-Prevención de infecciones asociadas

A procedimientos invasivos

-Uso de antisépticos y desinfectantes.

Y se ha definido los responsables

De su aplicación

Se han definido indicadores y

Umbrales de cumplimiento

Existe constancia de que se ha

Realizado la evaluación en forma

periódica.

OBLIGATORIA

ONCOLOGIA (APQ)

APQ-‐1.1 Se constata que la compra de prestaciones se realiza

solamente a terceros acreditados

UMBRAL

100%

APQ-‐1.2 Aplicación protocolos actualizados y sistemas de registros

específicos relacionados con Quimioterapia.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

UMBRAL

100%

APQ-‐1,3 Procedimientos actualizados y programa de supervisión de

las prácticas relacionadas con Quimioterapia y vigilancia de las

infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales.

Se describe en documentos de carácter institucional los

Procedimientos relacionados con:

-Administración de medicamentos antineoplásicos.

-Disposición y eliminación de desechos de medicamentos

Antineoplásicos y residuos contaminados.

-Instalación y manejo de procedimientos invasivos

Relacionados con quimioterapia.

-Vigilancia de infecciones asociadas a catéteres vasculares

centrales.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

UMBRAL

100%

OBLIGATORIA

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS APQ)

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO/ UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE