Capítulo 02_Priorización y Triage

BLOQUE MDICO-QUIRRGICO

Servicio de Salud de la comunidad de madrid (SermaS)

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PRIORIzaCIn y tRIaGE En sItUaCIOnEs DE MLtIPLEs vCtIMas y CatstROfEs.

Tema 2


Jos Antonio Herrero RisquezMaster en Emergencias. Enfermero de la Unidad Medicalizada de Emergencias Tembleque. Servicio de Emergencias Castilla la Mancha (SESCAM).

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Tema 2Priorizacin y Triage


1. DEFINICIN DE CATSTROFE Y ACCIDENTE CON MLTIPLES VCTIMAS

1.1. Definicindecatstrofe

Desde el punto de vista sanitario, es aquella situacin que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica desproporcin entre recursos y necesidades.

En medicina se define como aquella discontinuidad que causa la destruccin de recursos y vidas humanas; la medicina en catstrofes trata, como un eslabn ms en la cadena que lucha frente a ella, de paliar los efectos devastadores y disminuir los costes sociales.

1.2. DefinicindeAccidentesMltiplesVctimas(AMV)

Existen varias definiciones sobre lo que debe ser considerado como accidente de mltiples vctimas y, aunque no existe ninguna uniformidad en ellas, todas coinciden en presentar este tipo de incidentes como:

Un acontecimiento de aparicin brusca e inesperada.

Un acontecimiento que aparece con relativa frecuencia.

Puede ser resuelto con los sistemas de emergencia locales sin producirse un desequilibrio entre las necesidades y los recursos.

Se clasifican, segn el nmero y gravedad de las vctimas, en varios niveles:

Nivel I: el incidente provoca al menos 3 vctimas crticas o hasta 10 de diversa gravedad.

Nivel II: el incidente provoca entre 4 y 10 vctimas crticas o hasta 25 personas con lesiones de diversa gravedad.

Nivel III: todo aquel incidente que supere el nivel II, tanto en nmero de vctimas como en disponibilidad de recursos, requirindose recursos extraordinarios.

En este tipo de incidentes es necesario establecer una sistemtica de actuacin distinta a la que habitualmente se utiliza para atender al resto de urgencias y emer-gencias. Las actuaciones sanitarias se van a dividir en dos fases:

Actuaciones organizativas: en esta se ponen en prctica una serie de medi-das encaminadas a coordinar la actuacin sanitaria, controlar el escenario donde se ha producido el incidente. Esta es la primera fase.

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Actuaciones asistenciales: en esta se realizarn todas aquellas actuaciones necesarias para clasificar a las vctimas, iniciar maniobras de soporte vital avanzado y realizar evacuacin hacia los centros sanitarios, siendo sta la segunda fase.

tabla 1. Clasificacin de urgencias

nivel Denominacin Definicin

Uno Urgencias leves La demora en la asistencia no produce modificacin alguna en el pronstico.

Dos Urgencias menos graves Son situaciones en las que a pesar de existir patolo-ga importante se puede demorar el tratamiento.

Tres Urgencias gravesSon situaciones en que existe peligro de muerte inmi-nente con cuadros cuya demora aumenta la mortali-dad y empeoramiento del pronstico

2. TRIAGE: DEFINICIN Y TIPOS

2.1. Conceptodetriage

Neologismo que equivale a seleccin o clasificacin en funcin de una cualidad. Distinguimos dos conceptos diferenciados: el triage de residuos y el triage sanitario.

El triage sanitario, que es el que nos incumbe, tiene dos acepciones: triage de ca-tstrofe y triage de urgencias y emergencias. En un sentido amplio, el triage de urgen-cias y emergencias y el triage de catstrofe, coinciden en el principio de priorizacin de la asistencia en base a una cualidad, el grado de urgencia, evaluada por una esca-la de urgencia, constituyndose ambos en un mismo proceso, cuya aplicacin vendr marcada por el grado de adecuacin entre el nmero de pacientes a clasificar, su urgencia potencial y los efectivos y recursos disponibles en el lugar donde se realiza.

2.1.1. Triagedecatstrofe

Es la clasificacin continuada de los pacientes adecuando los recursos disponi-bles a las posibilidades sanitarias, estableciendo las prioridades de su uso con crite-rios cuantitativos de resultados asistenciales finales. El objetivo es: identificacin del proceso, filiacin de la victima y toma de decisin segn el nivel de gravedad. Es una toma de decisin grave basada en informacin incompleta, ejecutado en un medio hostil y bajo presin emocional ante un nmero indeterminado de lesionados.

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Por tanto, es un procedimiento mdico dirigido a obtener una visin general de cada vctima, valorando su pronstico y establecer una prioridad en su tratamiento y/o transporte.

El acto de clasificacin se har coincidir con la aplicacin de maniobras salvado-ras como abrir va area, presin sobre puntos sangrantes, posicin lateral de segu-ridad, etc.

2.1.2. Triagedeurgenciasyemergencias

Proceso de clasificacin de los pacientes que acuden a un servicio de urgen-cias, hospitalario o extrahospitalario, de forma que sean atendidos segn el grado de urgencia de su caso y, con independencia del orden de llegada, se establezcan los tiempos de espera razonables para ser visitados y tratados por el equipo mdico, para cada uno de ellos. De forma extensiva, el trmino triage de urgencias y emergencias se aplica tambin al proceso de clasificacin de pacientes en funcin del grado de urgencia, que contactan, directa o indirectamente, con cualquier eslabn del sistema sanitario de atencin a las urgencias y emergencias (centros de atencin primaria, consultorios, centros sanitarios en mbito rural, etc.) y especialmente, al proceso de clasificacin en los centros coordinadores de urgencias y emergencias (triage tele-fnico) y a la adaptacin de recursos de asistencia extrahospitalaria que esta clasi-ficacin implica, hacindose extensivo tambin a la relacin que se establece entre el grado de urgencia de los pacientes, valorado por el centro coordinador o el equipo asistencial de un dispositivo de atencin extrahospitalaria (o profesional sanitario que valore al paciente in situ), la categorizacin del transporte sanitario y la adecuacin de recursos hospitalarios, dentro del mbito de la asistencia extrahospitalaria, a las urgencias y emergencias.

2.2. Tiposdetriage

Clsicamente las vctimas de una situacin de catstrofe se han dividido en cua-tro clases, de acuerdo a la gravedad de sus lesiones y al compromiso vital que ellas comportan; existiendo diversas formas equivalentes de nombrarlas universalmente aceptadas. Del mismo modo existen diversos mtodos de clasificacin.

2.2.1. Primeraclase

Las equivalencias en trminos son: primera categora, emergencia, extrema ur-gencia, etiqueta roja, prioridad uno. Presenta lesiones que deben ser atendidas en el lugar en el que son identificadas y slo para resolver la lesin mortal de necesidad. Los cuadros ms representativos son:

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PCR presenciada y reversible, obstruccin mecnica de la va area, lesio-nes penetrantes de trax, neumotrax a tensin.

Shock hipovolmico muy severo.

Quemados con porcentaje superior al 20%.

Envenenamiento por productos qumicos.

Complicaciones obsttricas activas.

2.2.2. Segundaclase

Equivalencias son: segunda categora, urgente, etiqueta amarilla, muy grave, prioridad dos. Las lesiones se pueden demorar en seis horas su primera asistencia, y permite trasladar al paciente hacia reas de socorro. Los cuadros ms representa-tivos son:

Heridas viscerales, heridas torcicas sin compromiso ventilatorio, fracturas abiertas, abdomen agudo.

Pacientes en coma con traumatismos craneoenceflicos con focalidad, poli-traumatizados.

Quemados con lesiones del 20%.

2.2.3. Terceraclase

Equivalencias: tercera categora, no urgente, etiqueta verde, menos grave, prio-ridad tres. La asistencia de stos puede demorarse en plazos superiores a las seis horas sin riesgo de muerte del individuo. Los cuadros ms representativos son:

Lesiones cerebrales que necesiten descompresin.

Heridas musculares, fracturas de huesos largos, contusiones torcicas, poli-fracturados, fracturas de huesos cortos, luxaciones.

2.2.4. Cuartaclase

Equivalencias: cuarta categora, etiqueta gris/negra, fallecido, prioridad cuatro. Entrarn dentro de esta clase vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir como:

Parada cardiorrespiratoria no presenciada.

Traumatismos craneales con salida de masa enceflica.

Destrucciones multiorgnicas, etc. (Tabla 2).

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tabla 2. Clases de triage

Clases Primera segunda tercera Cuarta

Etiqueta Roja Amarilla Verde Gris/negra

UrgenciaExtrema urgencia

Urgente No urgente No asitencia

Prioridad P-1 P-2 P-3 P-4

GravedadExtrema gravedad

Muy graveMenos grave/

leveFallecidos

El uso de tarjetas para el etiquetado y la identificacin del paciente, es necesa-rio, y est asociado al triage. Su uso con ser muy ortodoxo no ofrece un consenso absoluto, aunque debe reunir unas caractersticas: lo ms visible, duradera y con el suficiente espacio para transmitir informacin.

En cuanto a los mtodos y modelos de triage existen ms de 120 modelos de los cuales vamos a ver tres:

Mtodo SHORT. Ver Figura 1.

Mtodo START modificado. Ver Figura 2.

Mtodo Trauma Score Revisado. Es una variacin del Trauma Score. Se basa en la medicin combinada de: escala de Glasgow, tensin arterial sist-lica y la frecuencia respiratoria. La mejor respuesta posible tiene 12 puntos y la menor 0 puntos, a menor puntuacin, peor pronstico (Tabla 3).

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figura 1. Mtodo SHORT

Puede caminar

Habla sin dificultad y

obedece rdenes sencillas?

Respira?Signos de circulacin?

Taponamiento de hemorragias Taponar hemorragias

VERDE

AMARILLO

ROJO

NEGRO

Sale caminando

Habla sin dificultad.Obedece rdenes.

Respira

SI

SI

SI

NO

figura 2. Mtodo START modificado

Camina

No respira

Respira

FC < 30

Pulso Radial

FC > 30

Ausente

Presente

VERDE

NEGRO

AMARILLO

ROJO

SI

SI

NO

NO

SI

Abrir va area

Respira

NOEstado mentalResponde a

rdenes sencillas?

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tabla 3. Mtodo Trauma Score Revisado

Parmetro clnico Categora Puntuacin

frecuencia respiratoria

10-29 4

> 29 3

6-9 2

1-5 1

0 0

Presin arterial sistlica

> 89 4

76-89 3

50-75 2

1-49 1

0 0

Escala Coma de Glasgow

13-15 4

9-12 3

6-8 2

4-5 1

3 0

Puntuacin total Prioridad< 10 Prioridad 1 (Rojo)

11 Prioridad 2 (Amarillo)

12 Prioridad 3 (Verde)

3. DELIMITACIN DE REA EN CASO DE CATSTROFE. HOSPITAL DE CAMPAA. CONCEPTO DE FUNCIONES Y PROCEDIMIENTOS

3.1. Delimitacindereas

La principal dificultad que tiene la asistencia mdica urgente sobre el terreno es la ausencia de las infraestructuras convencionales que existen en las puertas de urgen-cia de los hospitales (delimitaciones de reas, buena iluminacin, puestos de curas). La medicina de catstrofe es una actividad sanitaria de vanguardia que precisa des-plegar un rea asistencial de manera inmediata, sobre unos espacios concretos, con independencia de las condiciones medioambientales y que asegure la clasificacin, preparacin de las vctimas y su transporte a los centros sanitarios de referencia. Cualquier siniestro tiene tres espacios:

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3.1.1. readesalvamento

Se realizar bsqueda y salvamento de vctimas. Es, por tanto, el espacio real ocupado por el siniestro en el que se encuentran las vctimas, siendo responsabilidad de los servicios de rescate y salvamento. Los servicios mdicos entrarn en l slo a su demanda para apoyar los rescates complicados.

Desde aqu se inicia la primera NORIA de evacuacin hasta el siguiente rea, llamada rea de socorro.

3.1.2. readesocorro

Se sita a las inmediaciones del rea de salvamento. En sta se concentrarn los heridos, nido de heridos, y se realizar el triage. Es en el que el personal sanitario desarrolla su actividad, en el que habr desplegado:

rea de clasificacin, descrita anteriormente.

Redil: lugar donde se lleva a los individuos ilesos despus de la clasificacin.

Espacio para socorrer. Es el llamado puesto mdico avanzado (PMA) u hos-pital de campaa.

Puesto de carga de ambulancias.

Se prestar la asistencia imprescindible para asegurar la vida de las vctimas durante el transporte y hasta su llegada al hospital de referencia. Esta circunstancia limita los objetivos teraputicos y los recursos a emplear, siendo el esfuerzo mayor la organizacin necesaria para que todas las vctimas sean controladas, etiquetadas, asistidas y trasportadas al puesto de carga de ambulancias.

3.1.3. readebaseoestacionamiento

En ella se concentrarn todos los medios de apoyo, aparcamiento de las ambu-lancias en espera.

3.2. Hospitaldecampaa

Se denomina tambin PUESTO MDICO AVANZADO (PMA). Se constituye por un ncleo formado por diferentes elementos asistenciales, que permiten dar el so-porte mdico avanzado imprescindible a mltiples vctimas y situarlas en las mni-mas condiciones asistenciales para soportar un transporte. Se sita en un espacio intermedio entre el rea de clasificacin y el puesto de carga de ambulancias. Dife-rentes formaciones sanitarias pueden constituirse como un PMA; la ms efectiva la constituye una tienda de despliegue rpido sobre la que se sitan los elementos de

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atencin mdica urgente, en general medicacin, fluidoterapia, material de inmovi-lizacin, balizamiento, sealizacin y transporte. Su diseo se ajusta a una buena identificacin, con entradas fciles y posibilidades de distribucin de pacientes por criterios de gravedad.

En ausencia de estas formaciones eventuales, la posibilidad de aproximar varios vehculos especializados en la atencin a pacientes crticos (UVI mviles), ser de alta rentabilidad, dejando el trasporte para ambulancias convencionales.

Sus funciones son:

Control del transporte de las vctimas desde el rea de salvamento hasta el Puesto Mdico Avanzado (P.M.A.). Este primer transporte de vctimas se co-noce como primera noria de evacuacin.

Triage que corresponde a la seleccin y clasificacin primaria de las vcti-mas (etiquetaje).

Asistencia, reanimacin y estabilizacin de las vctimas.

Inicio de la rueda de evacuacin desde el P.M.A. Esta es la llamada segunda noria de evacuacin.

Una vez cargado el paciente en el medio de transporte adecuado, se traslada al hospital indicado por centro coordinador. Esta es la llamada tercera noria de evacuacin.

El mando lo ostentar un mdico, que se responsabilizar de la aplicacin de los medios y de la direccin general del P.M.A., garantizando la distribucin de las tareas al resto del personal mdico y paramdico ubicado en el P.M.A., segn la magnitud de la catstrofe.

3.3. Conceptodefuncionesyprocedimientos

En las catstrofes, caracterizadas por la aparicin sbita y el desorden, se hace necesario aun ms, la definicin de las funciones y el procedimiento a seguir, depen-diendo de la cualificacin y orden de llegada al lugar del incidente. Por este motivo, es necesario que el primer equipo sanitario que llega al la zona del incidente, antes de realizar cualquier actividad asistencial, ponga en marcha una serie de acciones destinadas a organizar y dirigir las intervenciones sanitarias.

3.3.1. Equipodesoportevitalbsico(SVB)

Si son los primeros en llegar, sern los responsables sanitarios hasta que llegue el primer equipo de soporte vital avanzado (SVA) o el primer equipo de Atencin Pri-maria. Sus funciones son:

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Si en el lugar estn presentes las fuerzas de orden pblico, se les solicita que establezcan los permetros de seguridad necesarios, si no estuvieran presen-tes, se encargaran de su balizamiento y sealizacin.

Informar al centro coordinador del tipo y caractersticas del incidente, riesgos aadidos, y un nmero ms aproximado de personas afectadas y posibles lesiones.

Evitar evacuaciones incontroladas.

Comenzar el primer triage (mtodo SHORT), agrupando las vctimas en el rea de clasificacin del rea de socorro.

Comenzar tcnicas de SVB, como apertura de va area, compresin de he-ridas sangrantes, etc.

Tras la llegada del los equipos de SVA, tras explicacin, se pondrn a su dis-posicin.

3.3.2. Equipodesoportevitalavanzado(SVA)

Si son ellos los primeros en llegar, a parte de realizar tareas de organizacin, debern iniciar actuaciones asistenciales de clasificacin, asistencia y evacuacin de los pacientes. A medida que se van incorporando nuevos equipos de SVA y SVB, irn delegando funciones.

Mdico: este asumir el mando sanitario y sus funciones sern:

1. Realizar una inspeccin rpida de la zona con el fin de obtener tipo y ca-ractersticas del incidente; extensin y posibles riesgos aadidos; nmero y gravedad de las vctimas; estimacin de los recursos sanitarios y no sanitarios necesarios, comunicando los datos al centro coordinador.

2. Contactar con la persona que ha sido designado como Mando nico y/o con los mandos de los otros servicios intervinientes.

3. Organizar junto con el resto del equipo el despliegue sanitario. Se deben crear las reas vistas anteriormente.

4. Se convertir en jefe del puesto mdico avanzado, supervisando al resto de jefes.

5. Valorar la posibilidad de asignar personal sanitario para realizar el res-cate medicalizado, que los equipos de rescate hayan valorado, de aque-llas vctimas que as lo precisen.

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6. Iniciar la asistencia sanitaria en el rea de tratamiento hasta que lleguen ms recursos.

7. Controlar el puesto de evacuacin y carga de ambulancias, siendo el jefe de evacuacin.

Enfermero: organizar junto con el resto del equipo el despliegue sanitario, sealizando y balizando el rea de socorro y deber asumir las siguientes funciones:

1. Jefe de triage: dependiendo de las caractersticas del incidente, se entra-r en el rea de salvamento, o se clasificar en la zona donde los equipos de rescate dejen a los pacientes, ya en rea de socorro.

2. Realizar asistencia sanitaria hasta que lleguen ms recursos.

3. Identificar mediante tarjetas de triage y dirigir a las vctimas al rea de tratamiento.

4. Colaborar en la evacuacin de los pacientes.

tcnico de transporte sanitario auxiliar: sus funciones sern:

1. Apoyar al resto del equipo en las labores asistenciales.

2. Ser el oficial de evacuacin apoyando al jefe de evacuacin, controlan-do y organizando el puesto de carga de ambulancias.

3. Se pondr en contacto con el responsable del puesto de carga de ambu-lancias, para el envo de ambulancias.

4 Ser el encargado de recopilar el registro de los pacientes que son eva-cuados.

tcnico de transporte sanitario conductor: es el designado como el res-ponsable de ambulancias, debindose hacer cargo de la ubicacin y funcio-namiento del puesto de carga de ambulancias:

1. Controla el acceso a esta zona, debiendo estar debidamente sealizada, y de fcil acceso y salida.

2. Siempre que una ambulancia est cargando, deber tener otra lista para hacerlo.

3 La ubicacin de las ambulancias, si fuera posible, estar dividida en SVB por un lado, y SVA por otro.

4 Ser el encargado de recepcionar todo el material sanitario que llegue e informar al jefe del PMA.

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3.3.3. SucesivosequiposdeSVBySVA

En funcin de el nivel de catstrofe, el centro coordinador movilizar ms re-cursos hasta el lugar del incidente. La llegada de estos nuevos recursos facilitar que los integrantes del primer equipo deleguen funciones tanto asistenciales, como organizativas.

4.BIBLIOGRAFA

Agustn Julin Jimnez y colaboradores. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Servicio de Urgencias Complejo Hospitalario de Toledo. FISCAM, segunda edicin, 2004.

Curso de experto universitario en enfermera de urgencias, emergencias y cuidados crticos 2006. URJC, Alcorcn

Elas Rovira Gil. Urgencias en Enfermera. Ediciones DAE. 2001.

European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation. 2005.

Jess Abrisqueta Garca, Jess Jurez Torralba y colaboradores. Manual b-sico de Manejo, Movilizacin y Transporte de Vctimas. Editorial Aran, 2001.

Jos Ignacio Lpez Gonzlez, Francisco Javier Vizuete Gallango y colabo-radores. Manual de Emergencias para Tcnicos. Coleccin Ciencias de la Salud. Grupo Editorial Universitario, 2004

Jos Lpez-Herce Cid, Mara Jos Aguayo Maldonado y colaboradores. Ma-nual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada peditrica y neonatal. Edito-rial Publimed, 2004

Junta de Castilla y Len, Consejera de Sanidad, Gerencia Regional de Sa-lud. Sacyl, Gerencia de Emergencias Sanitarias, editorial Grficas Andrs Martn S.L., febrero 2007.

L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez y colaboradores. Medicina de Urgen-cias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Editorial Elservier, tercera edicin, 2006.

Martnez, A.C., Olmos, A., Murria, J., Hervas, J., Bruguera, R., Lpez, A. artcu-los cientficos. Simulacro de incendio de un buque de pasaje, septiembre 2005.

www.ambitoweb/salud y emergencias.com.

www.enfermeria21.org.

www.indexer.net/quemados/como_tratar_las_quemaduras.htm.

www.msd.es/content/corporate/index.html.

1.DEFINICIN DE CATSTROFE Y ACCIDENTE CON MLTIPLES VCTIMAS1.1.Definicin de catstrofe1.2.Definicin de Accidentes Mltiples Vctimas (AMV)

2.TRIAGE: DEFINICIN Y TIPOS2.1.Concepto de triage2.2.Tipos de triage

3.DELIMITACIN DE REA EN CASO DE CATSTROFE. HOSPITAL DE CAMPAA. CONCEPTO DE FUNCIONES Y PROCEDIMIENTOS3.1.Delimitacin de reas3.2.Hospital de campaa3.3.Concepto de funciones y procedimientos

4.BIBLIOGRAFA

Capítulo 02_Priorización y Triage

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