CAPITULO I

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

RELACIONADAS CON EL MANEJO

GENERAL DEL PACIENTE

CONTENIDO DEFINICIÓN............................................................................................................ 5 OBJETIVO............................................................................................................... 5 CAMA CERRADA ................................................................................................... 5

DEFINICIÓN........................................................................................................ 5 OBJETIVO........................................................................................................... 5 EQUIPO............................................................................................................... 5 PROCEDIMIENTO .............................................................................................. 5

CAMA ABIERTA...................................................................................................... 6 DEFINICIÓN........................................................................................................ 6 OBJETIVO........................................................................................................... 6 EQUIPO............................................................................................................... 6 PROCEDIMIENTO .............................................................................................. 6

CAMA OCUPADA ................................................................................................... 6 DEFINICIÓN........................................................................................................ 6 OBJETIVO........................................................................................................... 6 EQUIPO............................................................................................................... 7 PROCEDIMIENTO .............................................................................................. 7

CAMA DE ARCO..................................................................................................... 7 CAMA DE ANESTESIA........................................................................................... 7

DEFINICIÓN........................................................................................................ 7 OBJETIVO........................................................................................................... 7 EQUIPO............................................................................................................... 8 PROCEDIMIENTO .............................................................................................. 8

DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD ........................................................................... 8 DEFINICIÓN........................................................................................................ 8 OBJETIVO........................................................................................................... 8 EQUIPO............................................................................................................... 8 PROCEDIMIENTO .............................................................................................. 9

BAÑO EN CAMA................................................................................................... 11 DEFINICIÓN:......................................................................................................... 11 OBJETIVOS: ......................................................................................................... 11 EQUIPO: ............................................................................................................... 11 PROCEDIMIENTO: ............................................................................................... 11 PROCEDIMIENTO................................................................................................ 12 PROCEDIMIENTO: ............................................................................................... 12 OBJETIVOS: ......................................................................................................... 13 EQUIPO: ............................................................................................................... 13 PROCEDIMIENTO: ............................................................................................... 13 PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ....................................................... 14 DEFINICIÓN:......................................................................................................... 15 OBJETIVOS .......................................................................................................... 15

EQUIPO: ............................................................................................................... 15 PROCEDIMIENTO: ............................................................................................... 15 PRECAUCIONES:................................................................................................. 16 DEFINICIÓN.......................................................................................................... 18 OBJETIVOS .......................................................................................................... 18 INDICACIONES .................................................................................................... 18 PROCEDIMIENTO................................................................................................ 18 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 19 PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................ 19 DEFINICIÓN.......................................................................................................... 22 OBJETIVOS .......................................................................................................... 22 EQUIPO ................................................................................................................ 22 PROCEDIMIENTO................................................................................................ 22 DEFINICIÓN.......................................................................................................... 24 OBJETIVOS .......................................................................................................... 24 METODOS ............................................................................................................ 24 DEFINICIÓN.......................................................................................................... 28 OBJETIVOS .......................................................................................................... 28 EQUIPO ................................................................................................................ 28 PROCEDIMIENTO................................................................................................ 28 PRECAUCIONES.................................................................................................. 29 DEFINICIÓN.......................................................................................................... 30 OBJETIVOS .......................................................................................................... 30 TIPOS DE INMOVILIZACION: .............................................................................. 30

a. INMOVILIZACION DE EXTREMIDADES ..................................................... 30 b. INMOVILIZACIÓN DE MANOS O MITÓN .................................................... 32

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................ 33

ARREGLO DE CAMAS

ARREGLO DE CAMAS DEFINICIÓN

Es el procedimiento por medio del cual se organiza la cama de un paciente, de acuerdo a sus necesidades. OBJETIVO

Organizar la cama de acuerdo al estado del paciente. CAMA CERRADA

DEFINICIÓN Es la cama que está lista para recibir un nuevo paciente.

OBJETIVO Tender correctamente la cama para un paciente que ingresa al servicio.

EQUIPO • Dos sabanas • Una funda y almohada • Caucho • Cobija y/o sabana

PROCEDIMIENTO 1. Realizar la desinfección de la unidad de acuerdo a las normas. 2. Colocar la sabana procurando que el doblez quede en la mitad de la cama. 3. Desdoblar la sabana y cubrir todo el colchón, introducir el resto de sabana

debajo de éste y hacer los ángulos respectivos, trabajando primero de un lado y luego del otro.

4. Colocar la sobresabana haciendo ángulos solo en la parte inferior de la cama sin meterla debajo del colchón por sus lados.

5. Extender la sobresabana hasta la parte superior de la cama. 6. Colocar la funda a la almohada y colocarla en la cabecera. 7. Dejar la unidad en orden. CAMA ABIERTA

DEFINICIÓN Es la cama que se arregla a un paciente ambulatorio.

OBJETIVO Tender correctamente la cama del paciente, que pueda levantarse.

EQUIPO Igual.

PROCEDIMIENTO Igual a excepción de: 1. Doblar la sobresabana en su extremo superior hasta la mitad de la cama. CAMA OCUPADA

DEFINICIÓN Es la cama que se tiende con el paciente acostado en ella.

OBJETIVO Tender correctamente la cama cuando el paciente no se puede levantar.

EQUIPO Igual.

PROCEDIMIENTO 1. Aflojar la ropa de cama, dejar al paciente cubierto con la sobresabana. 2. Hacer correr al paciente o correrlo hacia el lado opuesto al que usted trabaja,

junto con la almohada. 3. Enrollar el caucho y la sobresabana separadamente y recogerlos hacia el

centro de la cama limpiando el colchón si es necesario. 4. Extender la sabana limpia y hacer los ángulos necesarios. 5. Estirar el caucho y la sabana e introducir el borde debajo del colchón. 6. Pasar al paciente hacia la parte tendida de la cama. 7. Pasar al otro lado de la cama y retirar la ropa sucia, estirar las sabanas limpias

y hacer los ángulos respectivos. 8. Ayudar al paciente a colocarse en el centro de la cama. 9. Colocar la sobresabana limpia sobre la sucia retirando esta por el lado de los

pies (el paciente sostiene con sus manos la limpia). 10. Fijar la sobresabana por el extremo inferior en el colchón y hacer los ángulos

necesarios. CAMA DE ARCO

Se sostiene la sobresabana con un arco metálico o tiras fijadas con las barandas de la cama. CAMA DE ANESTESIA

DEFINICIÓN Es la cama que se prepara para recibir al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.

OBJETIVO Tender correctamente la cama para recibir un paciente operado.

EQUIPO Además de lo anterior: • Papel higiénico • Riñonera • Atril

PROCEDIMIENTO Se procede igual que en las anteriores: 1. Colocar la sobresabana doblando el extremo inferior sobre sí misma y lo mismo

el extremo superior sin hacer ángulos ni pasar bajo el colchón. 2. Llevar las puntas del lado derecho o izquierdo hacia el centro de la cama

formando un triángulo, tomar las sabanas del vértice y doblarlas en forma de acordeón, haciendo el acordeón al lado contrario por donde va a entrar el paciente.

3. Dejar el atril junto a la cama, la riñonera y el papel higiénico sobre la mesa de noche.

DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD

DEFINICIÓN Es la limpieza de la unidad del paciente.

OBJETIVO Realizar el aseo de la unidad según técnica.

EQUIPO • Platón con agua • Un trapo • Jabón o desinfectante

PROCEDIMIENTO 1. Aflojar el tendido por todos los lados, quitar la ropa cambiando lo que sea

necesario. 2. Colocar la ropa sucia en el compresero si lo hay, en caso contrario echarla en

una funda y llevarla al cuarto de ropas. 3. Traer el equipo y colocarlo sobre la mesa de noche. 4. Colocar la almohada en el asiento o mesa de comer. 5. Limpiar la parte de encima del caucho y doblarlo a la mitad y colocarlo sobre la

baranda. 6. Limpiar el colchón por encima y por los lados sin mojarlo mucho. 7. Doblar el colchón y limpiar la parte que quedó encima. 8. Repetir el procedimiento en la mitad restante y volverlo a la posición inicial. 9. Colocar el caucho con la parte limpia hacia abajo, limpiar el resto del caucho y

la baranda donde estaba el caucho. 10. Limpiar la mesa de comer y la mesa de noche. NOTA: Si el paciente tuvo salida revisar la mesa de noche para ver que no queden objetos.

BAÑO DEL PACIENTE

BAÑO EN CAMA DEFINICIÓN:

Es el aseo total del paciente que está incapacitado para hacerlo por sus propios medios. OBJETIVOS:

�� Proporcionar comodidad al paciente. �� Promover los hábitos higiénicos en el paciente. �� Estimular la circulación corporal. �� Valorar el estado y color de la piel, movilidad articular y fuerza muscular

EQUIPO:

�� Platón de baño con agua �� Esponja de algodón �� Jabón �� Riñonera �� Toalla �� Pijama o blusa del paciente �� Humectante para la piel

PROCEDIMIENTO:

�� Preparar el equipo y llévelo al lado del paciente.

�� Coloque la ropa limpia sobre la silla o mesa de comer y el platón sobre la mesa de noche.

�� Lávese las manos.

�� Explique el procedimiento al paciente y proporcione privacidad.

�� Evite exposiciones innecesarias.

�� Eleve la parte superior de la cama si las condiciones clínicas el paciente lo permiten.

Justificación: Evite el estiramiento de la espada

PROCEDIMIENTO

�� Ofrezca el pato al paciente y solicítele que elimine. Si va a cambiar la ropa de cama quite las sábanas superiores.

�� Retire la pijama o blusa del paciente y exponga solamente la zona que va a lavar.

�� Coloque la toalla sobre el pecho y pase lo necesario para el aseo de la boca (ver cuidado de boca y dentadura).

�� Con las torundas de algodón, limpie los ojos desde el ángulo externo hacia el ángulo interno cuantas veces sea necesario.

�� Lave, enjuague y seque orejas y cuello, retire la toalla.

�� Bañe miembros superiores incluyendo axilas; limpie y corte las uñas si es necesario.

�� Para el lavado de las manos, pase el platón a la cama y colóquelo sobre la toalla. Si es posible, permita que el paciente se las lave.

�� Extienda la toalla a lo largo del tronco y lave el pecho y el abdomen.

�� En las mujeres lave y seque bien los pliegues de los senos.

�� Lave la espalda y realice masajes en forma circular. Séquela inmediatamente.

Justificación: Los masajes activan la circulación previniendo aparición de zonas de presión.

PROCEDIMIENTO:

�� Observe el estado de la piel y aplique humectante para prevenir la resequedad �� Coloque la camisa o blusa. �� Realice el baño externo de genitales. �� Bañe los miembros inferiores empezando por la parte distal. �� Lave los pies, corte y limpie las uñas. �� Coloque la toalla sobre la almohada para hacer el cepillado del cabello. �� Deje al paciente cómodo, recoja los elementos y organice el equipo. �� Lávese las manos �� Realice nota en historia clínica.

BAÑO PARCIAL Incluye solamente manos, cara, axilas, espalda, genitales y región anal, siguiendo los pasos descritos anteriormente.

BAÑO EN DUCHA OBJETIVOS:

�� Satisfacer la necesidad que el paciente tiene de cuidar su higiene personal. �� Estimular la circulación y reducir la tensión. �� Permitir la valoración de la piel y de la fuerza muscular. �� Promover el auto cuidado en el paciente.

EQUIPO:

�� Jabón �� Toalla �� Pijama, bata o ropa limpia �� Artículos de tocador �� Desodorante y champú

PROCEDIMIENTO:

�� Prepare el equipo y llévelo junto a la ducha.

�� Coloque bajo la regadera un asiento y una sábana, si el paciente lo necesita.

�� Acompañe al paciente hasta el cuarto de baño y ayúdelo a desvestirse.

�� Respete la intimidad del paciente y ayúdelo a bañarse o supervise el baño según estado del paciente.

�� Permanezca cerca del baño

�� Ayude al paciente a secarse y vestirse.

�� Organice el equipo y la ropa sucia en el sitio indicado para tal fin.

�� Registre las anotaciones pertinentes.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:

Permitir que el paciente participe en su auto cuidado si su estado clínico lo permite.

No realizar baño general en cama en paciente con lesiones dérmicas extensas o gran compromiso hemodinámico. Realizar solo un baño parcial.

Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible y evite corrientes de aire que produzcan el enfriamiento del paciente.

Si el baño es en ducha vigilar al paciente e indicarle que cierre la puerta sin seguro por su seguridad.

CUIDADO DEL CABELLO

DEFINICIÓN:

�� Es la limpieza y arreglo del cabello, que se hace a los pacientes que no pueden deambular.

OBJETIVOS

�� Estimular la circulación de cuero cabelludo.

�� Retirar células muertas y residuos.

�� Distribuir los aceites naturales para dar brillo

�� Brindar comodidad al paciente

EQUIPO:

�� Bandeja con:

�� Jarras de agua tibia

�� Jabón o champú

�� Platón

�� Toalla

�� Caucho

�� Peineta

�� Torundas de algodón (dos)

PROCEDIMIENTO:

�� Prepare el equipo y llévelo a la Unidad del paciente.

�� Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el platón.

�� Explique el procedimiento en sentido diagonal en la cama, de tal manera que la cabeza quede en el borde del colchón.

�� Coloque al paciente en sentido diagonal en la cama, de tal manera que la cabeza quede en el borde del colchón.

�� Levante los hombros con una almohada protegida por un caucho y una toalla pequeña.

�� Enrolle a lo largo la toalla del paciente, envuélvala en forma de herradura con un extremo del caucho y colóquela debajo de la cabeza del paciente.

�� Introduzca el extremo sobrante dentro del platón, para evitar que el agua se derrame.

�� Afloje la camisa, bájela hacia los hombros, cubra el pecho del paciente con la toalla.

�� Desenrede y cepille el cabello.

�� Tape con torunda de algodón los oídos.

�� Humedezca el cabello completamente y aplique el jabón o champú haciendo masajes circulares con la yema de los dedos, sobre el cuero cabelludo.

�� Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.

�� Retire el caucho con la toalla, déjelo en el balde y la toalla en la bandeja.

�� Seque muy bien la cabeza.

�� Peine el cabello.

PRECAUCIONES:

�� Permitir el auto cuidado del paciente, según su estado clínico.

�� Entablar comunicación abierta durante el procedimiento.

DEAMBULACIÓN

ASISTIR EN LA DEAMBULACIÓN

DEFINICIÓN

Es la acción de motivación, ayuda en la movilización y rehabilitación del paciente. En esta actividad se debe involucrar a la familia del paciente. OBJETIVOS

��Favorecer la eliminación de los productos de desecho del músculo y depósitos de tejido adiposo.

��Prevenir fibrosis musculares y contracturas. ��Estimular la circulación sanguínea. ��Favorecer la nutrición celular y trofismo de la piel. ��Desarrollar tolerancia y resistencia a la actividad. ��Lograr independencia en las actividades diarias del paciente. ��Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria. ��Disminuir la presión en arreas determinadas. ��Evitar lesiones de la piel. ��Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes

y órganos del cuerpo. ��Proporcionar comodidad y descanso. ��Prevenir posteriores complicaciones, por ejemplo: neumonía hipostática,

trombosis, úlceras por decúbito. INDICACIONES

♦ Postoperatorios ♦ Pospartos ♦ Enfermedades del tracto respiratorio ♦ Quemaduras ♦ Enfermedades sistémicas que comprometen la circulación. PROCEDIMIENTO

1. Arreglar la silla, colocando sabana y/o almohada sobre espaldar y asiento. 2. Ayudar al paciente a incorporarse y sentarlo lentamente en la cama. 3. Hacerlo girar hacia el lado donde está la silla, colocarle los pies sobre el

asiento o escalerilla, ponerle el calzado.

4. Controlar pulso y respiración y observar reacciones. 5. Colocar silla cerca de la cama, bajar al paciente, sosteniéndolo por las axilas,

hacerlo girar y sentarlo cómodamente colocando almohada sobre espaldar, cubrirlo convenientemente.

6. Cuidar los detalles de arreglo general del paciente. 7. Mantener al paciente sentado durante el tiempo ordenado por el Médico o de

acuerdo con el estado y condiciones del paciente. 8. Si durante el tiempo que estuvo sentado no presentó problema alguno,

continuar con la deambulación temprana. Se puede llevar a cabo con la colaboración de la familia o del personal de Enfermería.

9. Proporcionar períodos de descanso y evitar movimientos bruscos que puedan traumatizar al paciente durante la deambulaciòn.

10. Ayudar al paciente a realizar ejercicios con regularidad; si se siente fatigado, dejarlo descansar e intentarlo después.

JUSTIFICACIÓN

♦ Facilitar la movilización del paciente. ♦ Los cambios bruscos de posición después de un reposo prolongado pueden

desencadenar estímulos vagales y provocar hipotensión postural. ♦ Facilitar el traslado del paciente en forma segura. ♦ Proporcionar comodidad y seguridad al paciente. ♦ Brindar ambiente cómodo y agradable. El ambiente agradable y limpio favorece

la adaptación del individuo al medio hospitalario. ♦ Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria. ♦ El reposo en cama aumenta la excreción urinaria de calcio, que predispone a la

formación de cálculos renales o vesicales. La inmovilidad aumenta la excreción de fósforo y nitrógeno del hueso, llevando a la desmineralización. La actividad muscular tiene efecto sobre las funciones de circulación, respiración, eliminación, apetito, postura y estado anímico.

♦ La nutrición, el ejercicio, el descanso regulado y la buena mecánica del cuerpo, mantienen el tono muscular.

♦ El ejercicio mantiene la consistencia, movimiento funcional, fuerza, resistencia y coordinación del músculo.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

� Tomar pulso y respiración antes y mientras permanezca levantado a intervalos regulares.

� Levantar lentamente al paciente, evitar movimientos bruscos y repentinos. � No dejar solo al paciente. � Mantener sentado al paciente en la cama por 10 minutos, antes de bajarlo de

la silla.

� Utilizar dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado lo requiera.

� Evitar fatiga durante el procedimiento. � Evitar dolor al paciente al movilizarlo. � Proporcionar periodos de descanso durante la deambulaciòn.

MANEJO DE TEMPERATURA

CORPORAL

APLICACIÓN DE TÉCNICAS PARA

DISMINUIR LA HIPERTERMIA DEFINICIÓN

Es la aplicación de frío local con el fin de bajar la temperatura, lo cual puede realizarse por diferentes métodos OBJETIVOS

Bajar la temperatura a cifras normales con el fin de evitar complicaciones debidas a la hipertermia. EQUIPO

• Recipiente con agua fría • Compresas • Sabana de caucho • Toalla

PROCEDIMIENTO

1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Acompañar el paciente al baño o bañarlo en cama si es necesario. 3. Proteger la cama con caucho. 4. Colocar al paciente cómodo. 5. Dejar al paciente con la menor ropa posible. 6. Brindarle privacidad. 7. Sumergir las sabanas o compresas en el agua fría. 8. Exprimir las compresas o sabanas y colocarlas sobre el paciente. 9. Cambiar las compresas o sabanas cuando estas se calienten. 10. Observar signos de Cianosis o Shock. 11. Repetir el procedimiento hasta que la temperatura haya cedido a 380 C. 12. Si utiliza bolsa, secarla externamente. 13. Colocar la bolsa en el área recomendada. 14. Cambiar el hielo cuando se derrita.

15. Vigilar constantemente calor, sensibilidad de la piel donde se coloca la bolsa (Cianosis o coloración blanca) y retire inmediatamente.

16. Secar al paciente y dejarlo cómodo.

APLICACIÓN DE CALOR Y FRÍO

LOCAL DEFINICIÓN

Es el procedimiento por medio del cual se aplica localmente con fines terapéuticos frío o calor. OBJETIVOS

Determinar en que casos se debe aplicar frío o calor en forma local siguiendo las precauciones necesarias en cada método. METODOS

1- APLICACION DE CALOR SECO EQUIPO • Lámpara cuello de cisne

PROCEDIMIENTO 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Colocar la lámpara a una distancia de 50 a 60 cms. 3. Dejar la lámpara de 10 a 15 minutos. 4. Retirar la lámpara y dejar cómodo al paciente 2- COMPRESAS CALIENTES EQUIPO

• Compresas o toalla o tela • Platón con agua caliente • Una cucharadita de sal por litro • Caucho o papel periódico.

PROCEDIMIENTO No. 2 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Descubrir el área de aplicación de las compresas. 3. Colocar el caucho o papel periódico debajo de la región donde se va a

aplicar el calor húmedo. 4. Tomar las compresas por las puntas e introducirlas en el agua caliente. 5. Exprimir bien las compresas para que no goteen. 6. Abrir las compresas y airearlas un poco. 7. Colocar las compresas sobre la piel y retirarlas inmediatamente. 8. Aplicar nuevamente la compresa, si el paciente la tolera dejarla un

tiempo prudencial sin dejarla que se enfríe. 9. Cambiar las compresas constantemente para que no se enfríen sobre la

piel del paciente. 10. Aplicar las compresas mientras el agua esté caliente. 3 - BAÑO DE ASIENTO EQUIPO

• Platón grande • Agua caliente • Toalla

PROCEDIMIENTO 1. Llenar el platón hasta la mitad con agua tibia. 2. Comprobar la temperatura del líquido. 3. Colocar el platón en una silla. 4. Descubrir la región perineal del paciente y sentarlo dentro del platón. 5. Observar tolerancia del procedimiento. 6. Dejar al paciente por 20 a 30 minutos en el platón. 7. Secar la zona y cubrir al paciente. APLICACION DE FRIO 1- EQUIPO - Compresas frías

• Recipiente con agua del chorro o con hielo • Caucho • Toalla • Bolsa con hielo • Bolsa para hielo • Hielo • Cubre bolsa o toalla PROCEDIMIENTO No. 1 1. Proteger la cama con caucho 2. Dejar al paciente con la menor cantidad de ropa posible. 3. Colocar las compresas dentro del agua fría. 4. Exprimir bien las compresas. 5. Colocar las compresas en el sitio indicado. 6. Cambiar las compresas cada vez que se calienten. 7. Secar al paciente y dejarlo cubierto con la sabana. PROCEDIMIENTO No. 2 1. Llenar la bolsa con hielo hasta la mitad. 2. Comprimir la bolsa para sacar el aire. 3. Tapar la bolsa y secar la parte externa. 4. Cubrir la bolsa con una toalla o campo de tela. 5. Colocar la bolsa sobre la zona recomendada. 6. Vigilar constantemente el calor y sensibilidad de la piel. 7. Dejar la bolsa entre 15 y 20 minutos.

ESTADO NEUROLÓGICO

VALORACIÓN DEL ESTADO

NEUROLÓGICO DEFINICIÓN

Procedimiento por el cual se chequea el estado de conciencia del paciente con problemas neurológicos y neuro-quirúrgicos. OBJETIVOS

• Establecer acercamiento con el paciente y familia. • Realizar adecuada valoración del paciente. • Detectar oportunamente complicaciones. • Facilitar tratamiento adecuado y ofrecer mejores cuidados de enfermería. EQUIPO

• Escala de Glasgow • Tensiómetro • Fonendoscopio • Martillo de reflejos • Linterna • Bajalenguas • Aguja desechable PROCEDIMIENTO

1. Alistar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 2. Explicar el procedimiento al paciente y su familia. 3. Observar características de la piel y el cabello. 4. Valorar estado mental, conciencia, reacción emocional y orientación para

valorar función cerebral. 5. Valorar pares craneanos teniendo en cuenta el estado de conciencia del

paciente. 6. Evaluar función motora; ya que la inspección permite observar la

presencia de atrofia, fasciculaciones, temblores, movimientos anómalos, fuerza de miembro superior, plejias y paresias.

7. Detectar signos de irritación meníngea, rigidez de nuca, fiebre e irritabilidad.

8. Valorar actividad pupilar, isocoria, midriasis, anisocoria, indican el sitio de la lesión como signos de herniación cerebral y compresión de talla.

9. Aplicar escala de Glasgow que valora respuesta verbal, motora y apertura ocular.

10. Retirar el equipo utilizado y dejar organizada la unidad del paciente. 11. Dejar cómodo al paciente. 12. Registrar los datos en la historia clínica. PRECAUCIONES

��Realizar el procedimiento según el estado de conciencia del paciente. ��Aplicar escala de Glasgow en pacientes con trauma craneoencefálico y

hemorragia subaracnoidea para valorar estado de conciencia. ��La valoración del paciente debe realizarse continuamente.

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

CON PROBLEMA MENTAL DEFINICIÓN

Es el procedimiento por medio del cual se limitan los movimientos del paciente, en caso de confusión, agitación, inconciencia o riesgo alto de suicidio. OBJETIVOS

• Impedir la expresión de impulsos agresivos que pueden provocar daño al paciente y/o las demás personas (pacientes, personal de salud).

• Facilitar el tratamiento del paciente en los casos en que está indicado el reposo.

• Impedir que el paciente se retire sondas, catéteres u otros elementos necesarios para su tratamiento.

TIPOS DE INMOVILIZACION:

a. INMOVILIZACION DE EXTREMIDADES DEFINICIÓN Es la limitación física de los movimientos del paciente en los miembros superiores e inferiores a nivel de muñeca y tobillo que se logran mediante la utilización de inmovilizaciones o sujetadores. OBJETIVO Restringir la actividad de las extremidades. EQUIPO • Inmovilizadores si los hay. En su reemplazo utilizar tiras de tela. • Gasas si es necesario. • Esparadrapo si es necesario.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar el procedimiento al paciente 2. Revisar la circulación y la sensibilidad de las extremidades 3. Proteger la piel de las muñecas o de los tobillos con gasas y

esparadrapo, para así disminuir la complicación de laceración o lesiones de piel.

4. Colocar el inmovilizador y ajustarlo a la extremidad, dejando un espacio de tal forma que usted pueda introducir uno o dos dedos, con el fin de no afectar la circulación, anudarlo porque un inmovilizador muy apretado no permitirá la libre circulación, favoreciendo la presencia de edemas o las lesiones por compresión nerviosa (mano o pie caído).

5. Si hay vena canalizada colocar el inmovilizador por debajo del sitio de punción.

6. Permitirle el movimiento, para prevenir el anquilosamiento de la articulación o la luxación de la extremidad inmovilizada.

7. En paciente agudamente agitado, evitar dejar este espacio para impedir que él mismo se retire la inmovilización y retirar el inmovilizador de una extremidad y cambiarlo sin soltar restantes.

8. Anudar firmemente el inmovilizador al marco de la cama, asegurando que éste quede por debajo del nivel de las muñecas o tobillos del paciente, por si en caso de emergencia el nudo suelte rápidamente.

9. Sólo en caso de pacientes agudamente agitados, reforzar la inmovilización cubriendo el nudo con esparadrapo.

10. Revisar periódicamente la circulación y sensibilidad de las extremidades. 11. Realizar cambios de posición de acuerdo a lo establecido en el plan de

cuidados de enfermería. 12. Cambiar los inmovilizadores cada vez que lo considere necesario. 13. Retirar los inmovilizadores cuando no se justifique la inmovilización del

paciente. 14. Realizar nota de enfermería. 15. Registrar la razón de la inmovilización describiendo el comportamiento

del paciente. 16. Registrar hora de inicio o retiro de inmovilización, medios utilizados y

reacción del paciente. 17. Si hay necesidad constante de inmovilizar al paciente debe registrarse en

el plan de cuidados de enfermería.

b. INMOVILIZACIÓN DE MANOS O MITÓN DEFINICIÓN Es la limitación de la funcionalidad de la mano que se hace utilizando mitones elaborados con campos de tela o compresas. OBJETIVO Restringir el movimiento o funcionamiento de las manos. EQUIPO ♦ Campos cuadrados de tela ♦ Compresas grandes ♦ Esparadrapo PROCEDIMIENTO 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavar y secar las manos del paciente si es necesario para dar más

comodidad e higiene. 3. Colocar un rollo de tela en la palma de la mano del paciente, flexionando

ligeramente los dedos para evitar lesiones posteriores. 4. Doblar el campo de tela o la compresa en forma de triángulo. 5. Colocar la mano en el centro del campo de tal forma que la base del

triángulo quede por encima de la muñeca. 6. Llevar el ángulo del triángulo por encima de los dedos ligeramente

flexionados sobre el rollo de tela. 7. Llevar los extremos del triángulo por encima del dorso de la mano y

envolver alrededor de la muñeca. 8. Reforzar con esparadrapo permitiendo una buena circulación para evitar

lesiones por compresión. 9. Retirar el mitón cada 24 horas o 48 horas y realizar cuidados de piel y

ejercicios pasivos, para evitar lesiones de piel. 10. Realizar anotaciones de enfermería registrando el motivo de la

inmovilización, reacción del paciente y tiempo de la inmovilización.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

Antes del procedimiento:

��Valorar estado físico y emocional del paciente.

��Elegir el tipo apropiado de inmovilizador de acuerdo al estado del paciente.

��Las inmovilizaciones deben emplearse solamente después de que todas las otras medidas hayan fracasado.

��Está contraindicado las inmovilizaciones en pacientes con crisis convulsivas porque aumenta el riesgo de fracturas y traumatismos.

��Informar al familiar la razón de la inmovilización.