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I. Aspectos generales

A. Función de los meniscos

1. La función más importante de los meniscos es re-partir las cargas sobre la articulación de la rodilla.

a. Los meniscos aumentan la superficie de con-tacto entre el fémur y la tibia.

b. También disminuyen las cargas de contacto sobre los cartílagos articulares de fémur y ti-bia.

2. Los meniscos también mejoran la congruencia articular, aportan estabilidad, contribuyen a la lubricación, impiden pinzamientos sinoviales y limitan las excursiones extremas de flexión y ex-tensión.

B. Epidemiología de las lesiones de los meniscos

1. Las lesiones meniscales están entre las más fre-cuentes que se observan en la práctica ortopédica.

2. La incidencia de desgarros meniscales agudos es de 61 casos por 100.000 personas cada año.

3. La meniscectomía parcial por vía artroscópica es una de las operaciones ortopédicas que más se practican.

II. Anatomía y patología

A. Aspectos generales

1. Los meniscos tienen forma de media luna y sec-ción transversal triangular.

2. Las fibras de los meniscos están orientadas cir-cunferencialmente, con fibras radiales de unión que presentan separaciones longitudinales.

3. Los meniscos interno y externo tienen fijaciones anterior y posterior a la tibia para impedir su ex-trusión con las cargas de peso.

4. El menisco externo recubre el 84% de la superfi-cie de los cóndilos; mide de 12 a 13 mm de ancho y tiene un grosor de 3 a 5 mm.

5. El diámetro del menisco interno es mayor que el del externo; recubre el 64% de la superficie de los cóndilos y sus dimensiones son de 10 mm de ancho y 3 a 5 mm de grosor.

6. El menisco interno está sujeto por el ligamento lateral interno profundo, lo que lo hace menos móvil que el menisco externo.

B. Bioquímica

1. Los meniscos están compuestos en un 65%-75 % por agua.

2. Un 1% del peso seco corresponde a los proteogli-canos.

3. La matriz extracelular está compuesta predomi-nantemente por colágeno de tipo I. También hay colágeno de tipos II, III, V y VI.

C. Vascularización

1. El aporte vascular a los meniscos vascular proce-de de las arterias genicular superior medial y late-ral, genicular inferior medial y lateral y genicular media.

2. Aunque estos porcentajes están en tela de juicio, parece que en el momento del nacimiento está vascularizado el 50% de los meniscos y sólo entre el 10% y el 25% en la edad adulta.

3. La vascularización de los meniscos influye sobre su capacidad de regenerarse tras una lesión.

4. La vascularización se divide en tres zonas (Tabla 1).

D. Biomecánica

1. Con la rodilla en extensión, los meniscos absor-ben hasta el 50% de la carga; con 90° de flexión de la rodilla, el porcentaje de acomodo de la carga aumenta hasta el 90%.

2. Más allá de los 90° de flexión, la mayoría de la fuerza se transmite a los cuernos posteriores de los meniscos.

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Lesiones de los meniscosMatthew V. Smith, MD; Rick W. Wright, MD

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El Dr. Smith o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías (como equipos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas con la investiga-ción (como viajes pagados) de Breg. El Dr. Wright o algu-no de sus familiares inmediatos han recibido ayudas para investigación o institucionales de la National Football Lea-gue Charities, los National Institutes of Health (NIAMS & NICHD) y Smith & Nephew.

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3. Los adultos de mediana edad o mayores pueden su-frir desgarros meniscales al acuclillarse o por caídas.

4. Tras un desgarro meniscal agudo aparece un de-rrame articular transcurridas varias horas de la lesión. En esto se diferencia de las lesiones del li-gamento cruzado anterior, en las que el derrame se desarrolla rápidamente en las primeras horas.

5. Los pacientes con lesiones de menisco localizan el dolor en la línea articular o en la parte posterior de la rodilla y pueden referir síntomas mecánicos de bloqueo articular.

6. Los desgarros meniscales crónicos presentan de-rrames intermitentes, a menudo acompañados de síntomas mecánicos.

B. Exploración física

1. Pequeños derrames y dolorimiento a la palpación de la línea articular son hallazgos frecuentes en los desgarros meniscales.

2. Las maniobras exploratorias, entre ellas las de McMurray y Apley, pueden señalar chasquidos audibles o palpables con dolor localizado, aunque no son específicas de la patología meniscal.

3. Para la prueba de Thessaly, el paciente flexiona la rodilla a 20° estando de pie apoyado sobre la pierna afecta y la gira hacia adentro y hacia afue-ra. En los pacientes con desgarro meniscal, esta maniobra con frecuencia reproduce el dolor.

4. El rango de movilidad suele ser normal.

a. Los desgarros longitudinales en asa de cubo pueden bloquear la extensión máxima de la articulación de la rodilla.

b. Si hay derrame, los pacientes suelen notar ti-rantez a la flexión.

C. Estudios de imagen

1. Deben obtenerse radiografías de rodilla estándar para valorar la posible presencia de patología ósea.

2. Para estudiar la artrosis son necesarias las radio-grafías en carga.

a. Las más habituales son las proyecciones ante-roposterior con carga de peso o la posteroan-terior con la rodilla en flexión a 45°.

b. Se consideran significativas diferencias entre ambos lados de más de 2 mm, que deben ve-rificarse estudiando el cartílago articular en el momento de la artroscopia.

3. La resonancia magnética (RM) sigue siendo el procedimiento diagnóstico incruento de elección para confirmar la patología meniscal.

a. En el grado III de la clasificación por RM de los desgarros meniscales el aumento de la in-tensidad de la señal alcanza la superficie arti-cular del menisco (Figura 1).

3. El menisco externo proporciona más protección biomecánica a la articulación que el interno.

4. Los estudios biomecánicos han puesto de relieve que un desgarro radial del menisco interno que se extiende desde el reborde interno al tercio perifé-rico (sin afectarlo del todo) no modifica la presión máxima ni el área de contacto de la rodilla. En cambio, un desgarro radial que afecte al 90% del menisco interno provocará un desvío posterocen-tral de la localización de la presión máxima.

5. Los desgarros verticales del menisco interno aumentan la superficie y la presión máxima de contacto en los dos compartimentos lateral y me-dial de la rodilla.

6. La extirpación completa de un menisco supone duplicar o triplicar la tensión de contacto sobre el cartílago articular respecto de la que experimenta con el menisco intacto.

a. En los estudios biomecánicos se ha visto que en las meniscectomías parciales aumenta la tensión de contacto en relación directa con la falta de tejido meniscal.

b. La extirpación del tercio interno del menisco reduce en un 10% la superficie de contacto y aumenta en un 65% la tensión de contacto so-bre el cartílago articular.

7. Los desgarros de la raíz del menisco interno aumen-tan la presión de contacto sobre el cartílago arti-cular a niveles similares a los que se ven en la me-niscectomía completa. Este tipo de desgarros se ha relacionado con progresión de la artrosis.

III. Diagnóstico

A. Historia clínica

1. Los desgarros meniscales son raros en niños de menos de 10 años.

2. La mayoría de los desgarros meniscales en adoles-centes y jóvenes se dan con movimientos de giro o cambio de dirección.

Tabla 1

Zonas vasculares de los meniscosZona Localización Vascularización

Roja-roja Tercio periférico del menisco

Vascularizado

Roja-blanca Tercio medio del menisco, en el borde de la zona roja vascularizada

Avascular

Blanca-blanca Tercio central del menisco

Avascular

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pigmentada, artropatías inflamatorias y osteo-necrosis.

b. Posibles diagnósticos extraarticulares son lesiones de ligamentos laterales, epifisiolis-tesis, tumores óseos o de tejidos blandos, osteomielitis, quistes sinoviales, bursitis de la pata de ganso, traumatismos, distrofia simpática refleja, radiculopatía lumbar, sín-drome de la cintilla iliotibial y fracturas por sobrecarga.

IV. Clasificación

A. Desgarros meniscales: En la Figura 2 y la Tabla 2 se pre-sentan las clasificaciones de los desgarros de los meniscos.

B. Menisco discoide

1. El menisco discoide es más grande que el menisco normal.

b. La RM ha demostrado alto valor predictivo negativo para descartar desgarros meniscales.

c. Una RM de rodilla técnicamente correcta en una rodilla sin patología meniscal raramente mostrará un desgarro.

D. Diagnóstico diferencial

1. En varios estudios clínicos de gran tamaño se ha demostrado que la precisión del diagnóstico clínico de los desgarros meniscales alcanza el 70%-75%.

2. El diagnóstico diferencial de los desgarros me-niscales incluye patologías tanto intraarticulares como extraarticulares.

a. Posibles diagnósticos intraarticulares son la osteocondritis disecante, la plica rotuliana me-dial, los síndromes dolorosos femororrotulia-nos, fragmentos libres, sinovitis vellonodular

Figura 1 Ilustración que representa el sistema de clasifica-ción en grados de los desgarros meniscales según la resonancia magnética. El grado 0 corresponde al menisco normal. El grado I muestra una zona globular de aumento de la intensidad de la señal en el interior del menisco que no llega a la superfi-cie. En el grado II, hay una zona lineal de aumento de la intensidad de la señal en el menisco que no se extiende hasta la superficie. En el grado III, el aumento de la intensidad de la señal linda con el borde libre del menisco, lo que indica que hay desgarro meniscal. (Reproducida con la debida autorización de Thaete FL, Britton CA: Magnetic resonance imaging, in Fu FH, Harner CD, Vince KG, Miller MD, eds: Knee Surgery. Philadelphia, PA, Williams & Wilkins, 1998, pp 325-352.)

Figura 2 Ilustraciones que representan los tipos más co-munes de desgarros meniscales. (Adaptada con la debida autorización de Tria AJ, Klein KS: An Illus-trated Guide to the Knee. New York, NY, Churchill Livingstone, 1992.)

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V. Tratamiento

A. Aspectos generales

1. En líneas generales, el tratamiento de los desga-rros meniscales se basa en los síntomas.

2. No todos los desgarros meniscales causan sínto-mas y muchos desgarros que empiezan dando sín-tomas acaban quedando asintomáticos.

B. Tratamiento no quirúrgico

1. Los tipos de desgarros que habitualmente se tra-tan por procedimientos no quirúrgicos son:

a. Los desgarros longitudinales estables de me-nos de 10 mm de longitud y desplazamiento menor de 3 a 5 mm.

b. Los desgarros degenerativos asociados a una artrosis significativa.

c. Los desgarros radiales cortos (< 3 mm de longitud).

d. Los desgarros parciales estables.

2. El tratamiento no quirúrgico puede incluir hielo, antiinflamatorios no esteroideos o ejercicios de fisioterapia en el rango de movimiento y de forta-lecimiento general de las extremidades inferiores.

C. Extirpación quirúrgica

1. Indicaciones: la meniscectomía parcial por vía ar-troscópica está indicada en los desgarros radiales, oblicuos, con colgajo, con hendidura horizontal y complejos, así como en los localizados en la zona blanca-blanca avascular.

2. Método.

a. La meniscectomía parcial por vía artroscópica tiene menor morbilidad y mejor resultado fun-cional que la practicada a cielo abierto.

2. El menisco discoide es raro. Afecta al menisco externo (Figura 3) más frecuentemente (1,4% a 15%) que al menisco interno (< 1%).

3. Los meniscos discoides se clasifican en tres subti-pos: tipo I (incompleto), tipo II (completo) y tipo III (variante de Wrisberg). El tipo III carece de unión posterior a la tibia y debe repararse.

Tabla 2

Clasificación de los desgarros meniscalesTipo de desgarro Características

Vertical longitudinal

Frecuente, especialmente en desgarros del ligamento cruzado anterior; puede repararse si está localizado en el tercio periférico del menisco

En asa de cubo Desgarro vertical longitudinal desplazado hacia la muesca intercondílea

Radial Comienza centralmente y se extiende hacia la periferia; no es reparable, debido a la pérdida de la integridad circunferencial de las fibras

Colgajo Comienza como un desgarro radial y se extiende circunferencialmente; puede causar síntomas de bloqueo mecánico

Hendidura horizontal

Se da más frecuentemente en personas mayores y puede asociarse a quistes meniscales

Complejo Combinación de varios tipos de desgarros; más frecuente en personas mayores

Figura 3 Ilustraciones que representan el sistema de clasificación del menisco externo discoide: tipo I (completo), tipo II (incom-pleto) y tipo III (variante de Wrisberg). El menisco discoide de tipo III no tiene unión posterior con la tibia. La única unión posterior es a través del ligamento de Wrisberg al cóndilo femoral interno. (Reproducida con la debida autori-zación de Neuschwander DS: Discoid lateral meniscus, en Fu FH, Harner CD, Vince KG, eds: Knee Surgery. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1994, p 394.)

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fuera de la rodilla a través de un portal artros-cópico, con el nudo hacia adentro para reducir el desgarro al anudarlo sobre la cápsula.

d. La reparación artroscópica totalmente interna se hace mediante andamiajes reabsorbibles o sutu-ras anudadas a los mismos mediante portales ar-troscópicos. El riesgo de lesiones vasculonervio-sas es menor con esta técnica. En varios estudios mecánicos se ha investigado muchos de estos métodos y se ha encontrado que aguantan car-gas razonables antes de fallar, aunque ninguno de ellos mejora las conseguidas con las suturas colocadas de dentro afuera verticalmente.

4. Resultados.

a. Las tasas de éxito clínico para el conjunto de las técnicas de reparación meniscal en rodillas estables son aceptables y oscilan entre el 70% y el 95%.

b. Las artroscopias practicadas como segundo procedimiento tienen peores tasas de éxito, que van del 45% al 91%.

c. En las rodillas con inestabilidad ligamentosa las tasas de éxito de la reparación meniscal ba-jan y se sitúan en el 30% al 70%.

d. Varios estudios han demostrado tasas de éxito con la reparación meniscal de más del 90% cuando se practican conjuntamente con la re-construcción del ligamento cruzado anterior.

e. Entre las complicaciones están la imposibili-dad de solucionar el desgarro, la rigidez de la rodilla y las posibles lesiones de la superficie articular por los dispositivos mecánicos intro-ducidos para reparar el desgarro.

E. Trasplante de menisco

1. Indicaciones: el trasplante alogénico de menisco se ha venido reservando para los pacientes que continúan con síntomas para las actividades de la vida diaria o que presentan recidiva del dolor tras meniscectomía parcial o total. Se practica ha-bitualmente en pacientes con madurez esquelética completa pero de menos de 50 años.

2. Las contraindicaciones incluyen desalineación no corregida de la extremidad inferior, inestabilidad ligamentosa no corregida, artritis inflamatoria y patología condral significativa en el compartimen-to tratado. No se suele permitir tras esta operación el retorno a la actividad deportiva exigente.

3. Resultados.

a. Los trasplantes alogénicos de menisco se vie-nen practicando desde hace más de 10 años con éxito variable.

b. Tras los trasplantes de menisco se han visto mejorías subjetivas del dolor femorotibial y aumento de la actividad.

b. El propósito de la meniscectomía parcial artros-cópica es desbridar el tejido meniscal degenera-tivo o desgarrado, dejando un reborde estable y preservando la mayor cantidad posible del tejido del menisco. La fuerza de contacto máxima so-bre el cartílago articular aumenta en proporción directa con la cantidad de menisco extirpado.

c. Se han demostrado mejorías satisfactorias de más del 80% de la función tras seguimientos de más de cinco años, aunque en un 50% se encuentran los signos de Fairbanks en las radio-grafías, incluyendo osteofitos, aplanamiento de los cóndilos femorales y estrechamiento del es-pacio articular. También se ha visto en los estu-dios que los cambios degenerativos y las pérdi-das funcionales se dan más rápidamente en los pacientes a quienes se les practicó meniscecto-mía externa por vía artroscópica. Esto se debe con toda probabilidad a la mayor protección biomecánica ejercida por el menisco externo.

d. Entre los factores que parecen predecir la me-joría funcional a largo plazo tras la meniscec-tomía parcial artroscópica están la edad de menos de 40 años, la alineación normal de la extremidad, la presencia de mínimos cambios artríticos en la artroscopia y los desgarros con un único fragmento.

D. Reparación quirúrgica: Desde que se conoce más a fon-do la función de los meniscos, la reparación de los mis-mos ha ido adquiriendo cada vez más predicamento.

1. Indicaciones: los tipos de desgarro apropiados para la reparación son los longitudinales vertica-les en la zona vascular del menisco y los desgarros en asa de cubo desplazados que quedan en buena situación tras la reducción.

2. Contraindicaciones relativas son la patología de-generativa avanzada del cartílago articular, desga-rros complejos, mala calidad del tejido meniscal y debilidad del ligamento cruzado anterior.

3. Métodos: las cuatro posibles técnicas de repara-ción de los meniscos son la abierta, la artroscó-pica de dentro-afuera, la artroscópica de fuera-adentro y la artroscópica totalmente interna.

a. La reparación abierta suele reservarse para los desgarros periféricos del cuerno posterior a través de una incisión capsular.

b. La reparación artroscópica de dentro-afuera se practica colocando suturas reabsorbibles o no reabsorbibles mediante las cánulas apro-piadas; las suturas se recuperan y anudan me-diante una pequeña incisión capsular.

c. La técnica de reparación artroscópica de fue-ra-adentro usualmente se reserva para los des-garros del cuerno anterior. Implica colocar un punto de sutura con una aguja que atraviesa el desgarro. La sutura se recupera y se anuda por

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e. Es importante conservar al menos un trozo del re-borde del menisco para evitar la extrusión periférica.

f. Se siguen investigando diversas opciones de andamiajes para los meniscos, aunque aún no han alcanzado la fase de investigación o apli-cación en pacientes.

c. No se conocen los resultados a largo plazo en cuanto a la prevención de la artrosis.

d. Desde el punto de vista técnico, los injertos parecen funcionar mejor si se implantan en un bloque completo con hueso.

Puntos clave a recordar

1. Los meniscos están compuestos en el 65%-75% por agua.

2. La matriz extracelular está compuesta predominan-temente por colágeno de tipo I.

3. Sólo el tercio periférico de los meniscos está vascula-rizado. La vascularización de los meniscos disminuye a medida que avanza la edad.

4. Con la rodilla en extensión, los meniscos absorben hasta el 50% de la carga; con 90° de flexión de la rodilla, el porcentaje de acomodo de la carga aumenta hasta el 90%.

5. El menisco externo proporciona más protección biomecánica a la articulación que el interno.

6. En las meniscectomías parciales aumentan las pre-siones de contacto sobre el cartílago articular.

7. Entre los factores que parecen predecir la mejoría funcional a largo plazo tras la meniscectomía parcial artroscópica están la edad de menos de 40 años, la alineación normal de la extremidad, la presencia de mínimos cambios artríticos en la artroscopia y los desgarros con un único fragmento.

8. El sistema de reparación del menisco más resistente es el construido con suturas colocadas de dentro afuera verticalmente.

9. En las rodillas con inestabilidad ligamentosa, las tasas de éxito de la reparación meniscal bajan hasta situarse entre el 30% y el 70%.

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