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capítulo 24pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal

Mario Orlando Parra Pineda

obstetricia integral Siglo XXI

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pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando Parra Pineda

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INtRoDuccIÓN

La calidad de atención en salud brindada a las gestantes en un país puede ser valorada indirectamente a través de las tasas de mor-

talidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de Estadísticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha manteni-do estable en la última década, siendo estimada en 28,5 muertes peri-natales por cada mil nacidos vivos en el año 2006; 2 veces mayor a la de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces más alta que la de Canadá, Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal más frecuentes en los países de la región son la prematurez (42%), la insu-ficiencia uteroplacentaria (36%), las anomalías congénitas (10%) y las infecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importan-cia del conocimiento y la adecuada implementación de las pruebas de bienestar fetal como parte integral de la atención de la gestante, con el propósito de la identificación temprana de la hipoxia/asfixia fetal, para un manejo adecuado y oportuno (Tabla 1).

De acuerdo a las condiciones maternas y fetales, las pruebas de bienes-tar fetal están indicadas, según el criterio médico, a partir del momen-to en que el balance riesgo-beneficio de una intervención sobre el bi-nomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas, es favorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26 a 32 de gestación, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se presentó el desenlace adverso en la gestación anterior, previa informa-ción y aceptación por parte de la madre (3).

Los objetivos de la vigilancia fetal son:

Disminuir la morbimortalidad perinatal.

Impedir las intervenciones innecesarias y limitar así la prematurez iatro-génica y el parto quirúrgico.

Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.

En el presente capítulo describiremos los métodos de vigilancia fetal más frecuentemente utilizados en nuestra práctica clínica: los movimientos fetales, la prueba sin contracción, la prueba de estimulación vibroacústi-ca, la prueba con contracción, el perfil biofísico, el perfil biofísico modi-ficado y el ultrasonido doppler.

MÉtoDoS clíNIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Movimientos fetalesEl registro gráfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento in-trauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.




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Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fácil de rea-lizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por re-sultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de falsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupación de una gestante que consulta por disminución de los movimientos fe-tales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar fetal para descartar compromiso fetal.

La descripción de la prueba, su interpretación y manejo, se basan en las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Ca-nadiense (5).

Metodología

Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe imple-mentarse la evaluación de los movimientos fetales en todas las gestantes.

A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bien-estar fetal y su disminución subjetiva, con la necesidad de cuantificarlos, como se describe a continuación.

En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuan-tificación de los movimientos fetales durante dos horas al día, en condi-ciones de reposo, preferiblemente en decúbito lateral.

La cuantificación de los movimientos fetales debe evitarse realizar en condiciones de ayuno o cuando en la última hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.

Interpretación

Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día.

anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.

Manejo

Normal: repetición de la prueba diariamente.

Anormal: evaluación clínica del estado materno-fetal y confirmación del bienestar fetal con un método biofísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.

Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria fetal, y si ésta es normal, iniciar la cuantificación diaria de los movimientos fetales.

Gestantes de alto riesgo: realizar un perfil biofísico modificado o un per-fil biofísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos fetales diarios.





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MÉtoDoS BIoFíSIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Monitoria de la frecuencia cardiaca fetalLa monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) puede ser externa, mediante la colocación en la pared abdominal ma-terna de un transductor doppler para la evaluación de la frecuencia cardiaca; o interna, por medio de la inserción de un electrodo en el cuero cabelludo fetal, que requiere de la rotura de membranas. La pri-mera, por ser segura, menos invasiva y de fácil implementación, es la que se utiliza de rutina en la práctica clínica; y dentro de ellas se considerarán la prueba sin contracción, la prueba de estimulación vi-broacústica, la prueba con contracción y el perfil biofísico modificado.

la prueba sin contracción

La prueba sin contracción es un test de observación del registro en papel de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina, cuya inter-pretación depende del análisis de las características del trazado con relación a los movimientos fetales y la actividad uterina si éstos se en-cuentran presentes (Figura 1). La interpretación de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios inter-nacionales expuestos en la tabla 2, con el propósito de disminuir la discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).

El porcentaje de pruebas normales varía con la edad gestacional, sien-do aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % en-tre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilización de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas de gestación. No se recomienda su utilización en edades más tempranas por incrementarse su tasa de falsos negativos.

En la práctica clínica esta prueba se ha considerada como altamen-te sensible para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad para establecer compromiso fetal por su alta tasa de falsos positivos (mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmente, y 1,9 por 1.000, efectuada bisemanalmente, asociada con la evaluación del líquido amniótico; tasa de falsos positivos del 60 al 80% y de falsos negativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacen necesarias nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y determinar su utilidad real en la reducción de las tasas de morbimor-talidad perinatal (8).

Metodología

El paciente se coloca en posición intermedia de Fowler.

La duración de la prueba es de 20 a 40 minutos.

La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la úl-tima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.




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Interpretación

La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las características del registro de la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a éstas podrán ser leídas como normal, atípica y anormal (Tabla 3). An-teriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anor-mal y atípica como no reactivas; sin embargo, por tener estas últimas un manejo y pronósticos diferentes, se prefiere la actual nomenclatura (5,7).

Manejo

El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

la prueba de estimulación vibroacústica

Esta prueba ha sido diseñada como un método alternativo a las prue-bas sin contracción a fin de disminuir su alto porcentaje de anormali-dad, basándose en el principio de estimulación externa y provocación de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, utilizando para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9).

El porcentaje de pruebas normales también varía con la edad gesta-cional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o más, reduciendo en un 50% el número de

pruebas atípicas o anormales de la prueba sin contracción, así como su tiempo de realización. Sus valores de predictibilidad son similares a los obtenidos con la prueba sin contracción y la reactividad del test varía de acuerdo a la edad gestacional en que se efectúe, por lo cual esta prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones para determinar la intensidad óptima, así como la frecuencia, dura-ción y posición de la estimulación vibroacústica; evaluar su eficacia y seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal (10).

Desafortunadamente, el porcentaje de pruebas normales en la moni-toria fetal no se ha visto incrementado mediante la utilización de otros estímulos, como la administración de glucosa a la madre o la estimu-lación manual externa del feto (11,12).

Metodología

Ver la metodología de la prueba sin contracción.

Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, después de los cua-les, si no ha habido aceleración de la línea de base, se aplica un estímulo acústico de un segundo de duración.

Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleración de la FCF, se aplica un segundo y tercer estímulo respectivamente.

Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.

Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estímulo, volver a reiniciarlos como se describió anteriormente.





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Interpretación

Normal: si dentro de los 15 segundos al estímulo hay una aceleración prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.

Atípica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.

Manejo

El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

la prueba con contracción

Esta prueba valora la reserva fetoplacentaria ante las contracciones uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in útero por la aparición en el registro de desaceleraciones tardías y posteriormente, cuando la acidosis está presente, por la ausencia de aceleraciones y disminución de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse desde la semana 26 de gestación. Es altamente sensible para determi-nar bienestar fetal, pero aún poco específica para detectar sufrimiento fetal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del 40 al 50% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).

La prueba se contraindica en aquellos cuadros clínicos en los cuales las contracciones uterinas constituirían un peligro para la gestante o su feto, como son: sufrimiento fetal agudo, placenta previa o abruptio de placen-ta, vasos previos y antecedente de cesárea clásica o intervenciones qui-rúrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porción fún-dica del útero. Debe tenerse precaución para su realización en pacientes con antecedente de cesárea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto pretérmino o inmadurez pulmonar, embarazos múltiples me-nores de 36 semanas y distocias de situación o presentación (5,7,13).

Metodología

Ver metodología de la prueba sin contracción.

Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la actividad uterina, durante 20 minutos.

La realización de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, con una duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg (que sean palpables).

La inducción de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusión endovenosa de oxitocina o su liberación endógena por el estímulo del pezón.

La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan la posibilidad de efectuar una cesárea de urgencia en caso de un resul-tado adverso.




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Inducción de actividad uterina por estimulación del pezón: la inducción de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulación digi-tal del pezón, iniciando el estímulo a través de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente, de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minu-tos después de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando su estímulo por 2 minutos más. Si después de 5 minutos la frecuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirán nuevos ciclos de estímulo de 2 minutos de duración, con periodos intercalados de reposo de 5 mi-nutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares.

Si después de varios intentos no se consigue la regularización de la ac-tividad uterina, se reiniciará el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulación siempre se debe suspender durante las con-tracciones. Con este método se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos.

Inducción de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la induc-ción se logra mediante el empleo de una infusión de oxitocina, que se inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularización de la actividad uterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.

Interpretación

Positiva: si aparecen desaceleraciones tardías en más del 50% de las con-tracciones, aún si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos.

Negativa: no hay desaceleraciones tardías o variables severas en el registro.

Equívocas:

Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones.

Por hiperestimulación: existen desaceleraciones tardías con contraccio-nes de una duración mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos.

Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretación o no se logra la actividad uterina requerida.

Adicionalmente, en la interpretación se deberá indicar si la prueba es normal, atípica o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3 (5,7,13).

Manejo:

Normal - Negativa: repetir en una semana o según estado clínico; ver el manejo de la prueba sin contracción.

Equívocas: evaluación del cuadro clínico de la gestante y confirmación del bienestar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realización de pruebas de bienestar fetal complementarias.

Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).

perfil biofísicoEl perfil biofísico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a





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través de la valoración de múltiples variables biofísicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso fetal agudo (monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crónico, el líquido amniótico.

Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de mo-derada especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25 de gestación (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).

Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realización de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y especificar su utilidad real en la reducción de las tasas de morbimor-talidad perinatal (14).

Metodología

Inicialmente se debe efectuar un estudio ecográfico para determinar número, situación y presentación fetal; la posición y arquitectura pla-centaria; la morfología y posición del cordón umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o funcionales fetales.

Evaluación de las variables biofísicas mediante el registro de la frecuen-cia cardíaca fetal y la ecografía, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4).

La duración máxima de la prueba deberá ser de 30 minutos (15-17).

Interpretación y manejo

La interpretación y manejo del perfil biofísico se realizará de acuerdo a los criterios modificados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5) (15-17).

perfil biofísico modificadoEl perfil biofísico modificado es una alternativa para el estudio ini-cial del bienestar fetal que combina un indicador agudo de bienestar fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca fetal sin contracción, o la prueba de estimulación vibroacústica; y uno crónico, el índice de líquido amniótico. Es una prueba más sencilla de realizar que el perfil biofísico, con una eficacia similar en términos de resultados y tasas de intervención (18,19).

Metodología

Ver metodología de la monitoria fetal sin contracción o con estimula-ción vibroacústica.

La valoración del índice de líquido amniótico se describe en el capítulo de ultrasonido obstétrico.




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tetricia en las últimas décadas, ha permitido profundizar en el estudio hemodinámico de la placenta y el feto, a través de la evaluación de la velocidad, aceleración y volumen del flujo sanguíneo de diferentes te-rritorios vasculares, encontrándose una relación significativa entre los índices doppler anormales y varios trastornos gravídicos y resultados adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminución de la morbimortalidad perinatal, utilizado específicamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo (20). Sin embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la población de bajo riesgo o no seleccionada (21).

El doppler de la arteria uterina en la evaluación de las anormalidades tempranas de la placentación

La evaluación del doppler de la arteria uterina puede ser un método indirecto útil para valorar fallas de la invasión trofoblástica de la vas-culatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensi-vos, restricción del crecimiento intrauterino, óbito fetal o abruptio de la placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar nuevamente este trastorno.

La evaluación del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas 18 a 20, y si éste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un índice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para la edad gestacional; un índice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por

Interpretación

La interpretación de la monitoria fetal sin contracción o con estimula-ción vibroacústica se hará de acuerdo a los parámetros descritos.

El índice de líquido amniótico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios) (18,19).

Manejo

La prueba se repetirá una vez por semana o según cuadro clínico, si la monitoria fetal y el líquido amniótico son normales.

Si la monitoria fetal es atípica o anormal se manejará de acuerdo a la tabla 3.

Si hay oligohidramnios se procederá a descartar malformaciones geni-tourinarias en el feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia placentaria por estudio doppler fetoplacentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal, la edad gestacional y el estado materno, se individualizará la conducta.

Si hay polihidramnios deberán descartarse defectos del tubo neural, gas-trointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en la madre; y según los hallazgos se individualizará el manejo (18, 19).

ultrasonido dopplerLa creación y el uso de la ultrasonografía doppler aplicado en la obs-





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El doppler en la evaluación de la paciente con restricción del crecimiento fetal intrauterino

La evaluación secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las válvulas tricúspide y mitral, en conjunto con la monitoria fetal y el perfil biofísico, ha permitido mejorar la evaluación y manejo de la gestante con una restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU), como se describe en el capítulo “Restricción del crecimiento intrauteri-no”.

El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporción diástole-sístole, un índice de pulsatilidad o de re-sistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversión del flujo diastólico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia placentaria (Figuras 12 y 13). Experimentalmente, en ovejas se ha de-terminado que es necesaria la embolización de más del 50% del lecho placentario para observar la ausencia de flujo en diástole, y del 70% para la inversión de la onda (26-29).

En casos de hipoxia leve a severa, hemodinámicamente en el feto el estu-dio doppler puede evidenciar un patrón de redistribución del flujo hacia órganos vitales (corazón, cerebro y glándulas suprarrenales), como un mecanismo de protección, lo que se manifiesta por una disminución en

encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura protodiastólica uni o bilateral, definida como una caída de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad máxima diastólica (Figuras 8 y 9).

Sin embargo, todavía son necesarias nuevas investigaciones que per-mitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, en relación con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la frecuen-cia de aplicación y, por supuesto, su manejo (22,23).

El doppler de la cerebral media en la evaluación de la anemia fetal

El pico de velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal es un método no invasivo y de fácil realización, muy útil para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, que ha reemplazado a pruebas inva-sivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmuniza-da. Actualmente dicho método hace parte del manejo integral de estas gestantes, como se expone en el capítulo de enfermedad hemolítica fetal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y 11).

De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investi-gación, valores por encima de 1,5 múltiplos de la media son capaces de predecir anemia fetal moderada a severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12% (24, 25).




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La evaluación del bienestar fetal se debe realizar combinando la moni-toria fetal, el perfil biofísico o el perfil biofísico modificado con el estu-dio doppler fetoplacentario, pues se ha demostrado que estos primeros exámenes pueden verse comprometidos de manera independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no ga-rantiza necesariamente un estudio doppler fetoplacentario normal, y vi-ceversa (34,35).

El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoración de la arte-ria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteración del doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos resultados anormales, se procederá a complementar el estudio con el do-ppler del ductus venoso y la vena umbilical.

El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en ges-tantes con preeclampsia, cuadro clínicos materno-fetales inestables o severamente enfermos, por poderse comprometer el bienestar del feto de manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes descrita.

coNcluSIoNESLas pruebas de vigilancia fetal han demostrado su utilidad en el manejo de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no así en la población general o de bajo riesgo.

la resistencia al flujo en la arteria cerebral media, establecida por una aminoración de sus índices de resistencia por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o un pico de velocidad máxima anormal (un valor por encima de 1,5 múltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al flujo en la aorta descendente, demostrado por una elevación de sus índices de resistencia por encima del percen-til 95 para la edad gestacional. En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados tardíamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; manifestados por la ausencia y posterior inversión de la onda diastólica del ductus venoso y pulsación de la vena umbilical (Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la válvula tricúspi-de, y finalmente, de la mitral (29-31).La aparición de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU se presenta la mayoría de veces de manera secuencial. Inicialmente, se-cundaria a la insuficiencia placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este grupo de pa-cientes. Posteriormente, varios días después, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, el perfil biofísico, el líquido amniótico y del ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido (32, 33).Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los proto-colos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los si-guientes aspectos:





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No existe un método ideal de vigilancia fetal, las pruebas actuales tienen una gran sensibilidad para predecir bienestar fetal, pero baja para detec-tar fetos comprometidos.

Sólo el conocimiento integral de cada uno de ellos y la disponibilidad de los instrumentos adecuados en la institución de salud permitirán elegir la prueba o pruebas más adecuadas a cada paciente.

La decisión de manejo de una gestante debe estar basada en el análisis in-tegral del cuadro clínico materno y fetal, y no sólo en el resultado aislado de una prueba de bienestar fetal.

La realización e interpretación de las pruebas deben estar siempre a car-go de personal capacitado y contar con un equipo adecuado, para garan-tizar la confiabilidad de sus resultados.

El perfil biofísico modificado por sus características puede ser el método de elección para iniciar la vigilancia fetal en embarazos de alto riesgo, en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en embarazos menores de 37 semanas se podrá confirmar el bienestar fetal con un perfil biofísico, y en embarazos de 37 o más semanas mediante una prueba con contracción, si no está contraindicada.

El estudio doppler fetoplacentario es un método complementario muy útil en el estudio de la gestante con patologías como la anemia fetal, la insuficiencia placentaria y la restricción del crecimiento intrauterino.

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490


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491Figura 1

Registro gráfico de la frecuencia cárdiaca fetal, los movimientos fetales y la actividad uterina





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492Figura 2

Frecuencia cardiaca fetal basal o línea de base (F.C.F.)




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493Figura 3

Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal





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494Figura 4

Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal




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Figura 5

Desaceleración variable de la frecuencia cardiaca fetal





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496Figura 6

Desaceleración temprana de la frecuencia cardiaca fetal




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497Figura 7

Desaceleración temprana de la frecuencia cardiaca fetal





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Figura 8

Arteria uterina. Trazado normal, caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una velocidad de flujo alto en sístole y en diástole




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Figura 9

Arteria uterina. Trazado anormal, caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia, con una velocidad de flujo alta en sístole y muy baja en diástole. Al inicio de la diástole se evidencia

una escotadura o notch protodiastólica





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500Figura 10

Arteria Cerebral Media. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de alta resistencia, con una velocidad de flujo alta en sístole y baja en diástole




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501

Figura 11

Arteria Cerebral Media. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sístole y media en diástole.





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Figura 12

Arteria Umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sístole y media en diástole




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Figura 13

Arteria Umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia con un flujo diástole ausente





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Figura 14

Ducto venoso. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sístole y en diástole. Es una onda bifásica caracterizada por dos picos

máximos de velocidad, el primero correspondiente a la sístole ventricular y el segundo a la diástole ventricular; y uno de menor velocidad, la sístole auricular.




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505Figura 15

Ducto venoso. Trazado anormal caracterizado por un flujo reverso durante la contracción auricular (Onda A).

Ductus Venoso

Onda A con flujo reverso marcado bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb





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Figura 16

Vena umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de carácter continúo




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Figura 17

Vena umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de carácter pulsátil.





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tipos de vigilancia fetal Métodos de vigilancia fetal clínicos Historia clínica Peso materno Altura uterina Movimientos fetales

Bioquímicos Estado ácido-básico

Biofísicos Valoración del crecimiento Prueba sin contracción Prueba de estimulación vibroacústica Prueba con contracción Perfil biofísico Perfil biofísico modificado Doppler feto-placentario

tabla 1

Métodos de Vigilancia Fetal




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tabla 2

Patrones básicos de la frecuencia cardiaca fetal.

El registro de la frecuencia cardiáca más constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones.Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20). ANORMAL DESCARTE Taquicardia: FCF mayor a 160 latidos/minuto. Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardiaca. -Moderada: durante menos de 30 minutos.-Severa: durante más de 30 minutos.

Madre: Síndrome Febril, tirotoxicosis.Droga: simpaticomiméticos, parasimpaticolíticos.

Bradicardia: FCF menor a 110 latidos/minuto.-Moderada: 110 – 100 lat/min.-Severa: menor de 100 lat/min.

Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermia,arritmia cardiaca.Droga: simpaticolíticos, parasimpaticomiméticos.

La fluctuación de la FCF en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indicador del grado de oxigenación del SNC y el miocardio.Normal: 6 a 25 latidos/min.

ANORMAL DESCARTE

-Ausente: no hay fluctuación aparente de la FCF.-Disminuída: menor o igual a 5 latidos/min.

Feto: hipoxia, sueño, prematurez, anencefalia,bloqueo A-V.Drogas: depresores SNC., parasimpatimiméticosy simpaticolíticos.

FRECUENCIACARDICA BASAL, LINEA DE BASE O FCF(Figura 2)

VARIABILIDAD(Figura 3)





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-Saltatoria: mayor de 25 latidos/min. Feto: hipoxia fetal.

tabla 2

Patrones básicos de la frecuencia cardiaca fetal

- Patrón sinusoidal: registro ondulante con una frecuencia del ciclo de 3 – 5/min que persiste por 20 o más minutos.

Feto: hipoxia fetal severa.

Aumento abrupto de la FCF con respecto a la basal. Gestación menor 32 semanas: aumento de la FCF de 10 latidos por 10 segundos o más.Gestación mayor o igual a 32 semanas: aumento de la FCF de 15 latidos por 15 segundos o más.-Aceleración prolongada: aceleración con una duración de 2 a 9 minuntos.-Cambio de la línea de base: aceleración con una duración de 10 o más minutos.

DESACELERACION Disminución de la FCF con respecto a la basal.-Desaceleración prolongada: disminución de 15 latidos/minuto o más por 2 a 9 minutos.-Cambio de la línea de base: disminución de la FCF por 10 o mas minutos.DEScaRtE: -Desaceleracion prolongada: disminución súbita y marcada del flujo utero-placentario suceptible de ser corregido, sufrimiento fetal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordón.-En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia fetal severa.

Caída abrupta de la FCF con respecto a la basal, no relacionada con la contracción uterina.-Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duración.-Moderada: desaceleración de 30 a 60 segundos de duración.-Severa: desaceleración de más de 60 segundos de duración.DEScaRtE: disminución del líquido amniótico o patología funicular.

ACELERACION(Figura 4)

DESACELERACIONVARIABLE(Figura 5)

ANORMAL DESCARTE




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Caída gradual de la FCF con respecto a la basal, que coincide en su inicio y finalización con la contracción uterina, que se atribuye a un reflejo vagal de compresión de la cabeza fetal en el canal del parto.

Caída gradual de la FCF con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contracción uterina.DEScaRtE: hipoxia fetal.

Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Macones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6; Druzin M. The Nonstress Test. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 485-93; Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulation. Testing. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 507-16; y Gómez P, Parra P. Vigilancia fetal. En: Temas de interés en ginecología y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 1996: 209-224.

tabla 2

Patrones básicos de la frecuencia cardiaca fetal

DESACELERACIONTARDIA(Figura 7)

DESACELERACIONTEMPRANA(Figura 6)





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tabla 3

Interpretación clínica de los patrones básicos de la frecuencia cardiaca fetal

catEGoRIa patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal coNDucta

INORMAL

- Línea de base normal.- Variabilidad normal.- Dos aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un máximo de 40 minutos de observación.- Ausencia de desaceleraciones tardías.- Desaceleraciones variables ausentes o leves.

Evaluación periódica del bienestar fetal de acuerdo a las condiciones maternos o fetales.

En cuadros clínicos materno-fetales estables la prueba se recomienda repetir una vez por semana; en patologías con alto riesgo de insuficien-cia placentaria la prueba deberá realizarse 2 o más veces por semana; y en cuadro clínicos inestables o severamente comprometidos, la fre-cuencia de la prueba podrá ser de una o más veces al día.

IIATIPICA

- Bradicardia moderada- Taquicardia moderada- Variabilidad ausente o disminuida por menos de 40 minutos.- Desaceleraciones variables moderadas.- Menos de 2 aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un máximo de 40 minutos de observación.

Evaluación del cuadro clínico de la gestante y confirmación del bienes-tar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realización de pruebas de bienestar fetal complementarias, como la monitoria fetal con con-tracciones, el perfil biofísico y el estudio doppler feto-placentario .




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tabla 3

Interpretación clínica de los patrones básicos de la frecuencia cardiaca fetal

IIIANORMAL

-Variabilidad disminuida o ausente por más de 40 minutos.-Bradicardia severa.-Taquicardia severa.-Línea de base errática.-Variabilidad saltatoria.-Patrón sinusoidal.-Desaceleraciones tardías.

-Desaceleraciones tardías Evaluación inmediata del cuadro clínico de la gestante, resucitación fetal in utero y si es necesario, desembarazarla.

Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Ma-cones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.

catEGoRIa patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal coNDucta





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tabla 4

Interpretación del Perfil Biofísico

VaRIaBlE puNtuacIoN

DoS cERoMovimientos respiratorios

( 20 – 21 semanas)Uno o más movimientos respiratorios de 30 seg. de

duración en 30 min.Ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg.

en 30 min.

MovimientosCorporales

( 9 semanas)

Tres o más movimientos corporales gruesos (tronco o extremidades) en 30 min.

Dos o menos movimientos corporales gruesos en 30 min.

Tono fetal( 7 – 9 semanas )

Uno o más episodios de extensión activa y retorno rápido a la flexión de extremidades o tronco, apertura y cierre de la mano o permanencia del puño formado durante 30 min.

Ausencia de movimientos de extensión-flexión,ausencia de la apertura de la mano o formación

del puño durante 30 min.

Monitoria fetal( 26 – 30 semanas )

Dos o más aceleraciones de la FCF en 30 min. Menos de 2 aceleraciones de la FCF en 30 min.

Líquido amniótico Al menos un lago de líquido amniótico de 2x2 cm. Un lago de líquido amniótico menor de 2 x 2

Puntuación Máxima

Diez

Mínima

Cero

Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edición. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.




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tabla 5

Manejo clínico del perfil biofísico

Calificación 8 0 mas con líquido amniótico normal.Interpretación Riesgo de asfixia fetal muy raro.Mortalidad perinatal Menos de 1 por mil.Manejo Intervención solo por factores maternos u obstétricos. Repetir la prueba semanalmente o según estado clínico.

Calificación 8 0 más con líquido amniótico anormal.Interpretación Probable compromiso fetal crónico.Mortalidad perinatal 89 por mil.Manejo Descartar anormalidades de la función renal o ruptura prematura de membranas. - Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar. - Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repetición periódica de la prueba 2 o más veces por semana.

Calificación 6 con líquido amniótico normal.Interpretación Prueba equívoca, probable asfixia fetal.Mortalidad perinatal Variable.Manejo Repetir la prueba en las siguientes 24 horas.

Calificación 6 con líquido amniótico anormal.Interpretación Probable asfixia fetal.Mortalidad perinatal 89 por mil.Manejo En gestación con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones fetales. En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntaje persiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamiento in utero o el feto se encuentra expuesto a depresores del S.N.C.





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tabla 5

Manejo clínico del perfil biofísico

Calificación 4Interpretación Alta probabilidad de asfixia fetal.Mortalidad perinatal 91 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Calificación 2Interpretación Certeza de asfixia fetal.Mortalidad perinatal 125 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Calificación oInterpretación Certeza de asfixia fetal.Mortalidad perinatal 600 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edición. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.




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