La ecografía se ha convertido en una herramienta de imagen esencial para evaluar el hígado. Un examen completo requie-re una evaluación sistemática del parénquima hepático, las venas porta y hepáticas y la vesícula biliar y el sistema biliar. Las indicaciones más habituales para la ecografía hepática son hepatomegalia o masas en la región del hígado, posibles metástasis, ictericia, fiebre de origen desconocido, pérdida de peso inexplicable o dolor, ascitis y traumatismo. La ecografía también se puede utilizar para dirigir las biopsias hepáti-cas percutáneas o evaluar la respuesta al tratamiento de las patologías inflamatorias o neoplásicas. La ecografía Doppler añade información importante sobre la hemodinámica del flujo sanguíneo dentro del hígado y puede ayudar a diferen-ciar entre patologías benignas y malignas de acuerdo a los patrones vasculares.

TÉCNICA

Se recomienda un examen abdominal completo para cada animal, aunque la imagen hepática se enfatiza en este capítu-lo. Hay que afeitar el pelo desde el décimo espacio intercostal caudalmente a lo largo del abdomen ventral y hasta la mitad de las paredes abdominales laterales. Se aplica gel ecográfico libremente sobre la piel y se trabaja entre el pelo cortado. También se puede utilizar alcohol para limpiar y humedecer la superficie cutánea.

El aire en el estómago es una barrera para examinar eco-gráficamente el hígado con éxito. Por lo tanto, habría que evitar dar comida o los procedimientos que provoquen ae-rofagia. El animal debería inmovilizarse en una mesa en de-cúbito dorsal o lateral (Figura 9-1; ver también el Capítulo 4, Figura 4-8A). Si hace falta se utiliza tranquilización.

Visualizar mientras el animal está de pie, sentado o en decúbito esternal también puede ayudar a reposicionar el aire del estómago si hay una pobre visualización del hígado. Si hay excesivo aire en el estómago, el animal también se puede posicionar en una mesa de plexiglás en la que se haya hecho un agujero para permitir el acceso al abdomen por debajo.

El líquido en la porción dependiente del estómago facilita la evaluación del hígado actuando como una ventana acústica.

El transductor sectorial o curvilíneo de 5,0 MHz es el más utilizado para iniciar el examen ecográfico del hígado en los perros de tamaño mediano a grande. Un transductor de 7,5 MHz o más es adecuado para perros pequeños y gatos. En los perros de raza grande o gigante, puede ser necesario un transductor de 3,0 MHz para penetrar los aspectos dor-sales del hígado.

La evaluación del hígado se empieza colocando el trans-ductor en la posición subxifoidea y poniendo el haz de so-nido en ángulo craneodorsalmente en un plano mediosagital (Figura 9-1A y B; ver también la Figura 4-8Aa). Esto coloca el transductor craneal al estómago en la mayoría de los casos y ayuda a evitar la interferencia del aire del estómago. Los exámenes del hígado se hacen entonces con un barrido del haz en forma de arco desde la izquierda a la derecha en la totalidad del hígado (ver Figura 4-8Ab y Ac). El transductor debería permanecer en la posición subxifoidea lo máximo posible durante todo el barrido. El haz se angula dorsalmente o ventralmente en barridos sucesivos para asegurarnos que se visualiza todo el hígado. El haz se orienta entonces en un plano mediotransverso y barrido en un arco a través del hígado desde ventral hacia dorsal. Los barridos sucesivos se hacen haciendo un ángulo con el transductor a la izquierda y la derecha de la línea media para asegurar que se visuali-za todo el hígado. El hígado también se visualiza en ambos planos moviendo el transductor lateralmente a lo largo del aspecto caudal del arco costal hacia la izquierda y la derecha de la línea media si el aire del estómago no interfiere con la imagen. El hígado debería visualizarse a través de un abor-daje intercostal para optimizar la detección de las lesiones (Figura 9-1C). El examen del hígado a través del décimo y el doceavo espacio intercostal izquierdo y derecho puede ser especialmente útil en pacientes que tienen un hígado peque-ño, excesivo aire intestinal o tórax profundo. La proyección intercostal derecha se requiere frecuentemente para visualizar de manera óptima la vena cava caudal, las venas hepáticas, las venas portales, los conductos biliares comunes y los ganglios

385

CAPÍTULO 9

HígadoThomas G. Nyland, Martha Moon Larson y John S. Mattoon

CAPÍTULO 9 • Hígado386

linfáticos en la región de la porta hepática.1 Es necesario un transductor sectorial para encajar en la pequeña área de con-tracto entre las costillas y se coloca transversalmente (paralelo a las costillas) sobre el onceavo espacio intercostal, de 5 a 10 cm ventral a la columna vertebral. La porta hepática nor-malmente está localizada en este nivel, pero se puede hacer “caminar” el transductor hacia el espacio intercostal craneal o caudal, y desplazarlo dorsal o ventralmente, para encontrar la mejor ventaja. Si se encuentra aire pulmonar, el transductor debería moverse uno o dos espacios intercostales caudalmen-te. Si se ve el riñón izquierdo, el transductor debería moverse cranealmente. La porta hepática se localiza cuando el hígado y la proyección de sección cruzada de la aorta, la vena cava caudal y la vena portal se ven en una única ventana.

Después del examen de la ventana intercostal dorsal, el transductor se mueve craneal y ventralmente, hacia el es-ternón. La vesícula biliar se puede visualizar a través de esta ventana, junto con el conducto quístico y las ramas de la vena hepática izquierda y la vena portal.

ANATOMÍA

PUNTOS DE REFERENCIA

El hígado está limitado cranealmente por el diafragma, ven-tralmente por el ligamento falciforme, y caudalmente por el riñón izquierdo a la derecha, el estómago centralmente, y el bazo a la izquierda. La línea ecogénica curvilínea vista craneal al hígado en la ecografía se refiere habitualmente como el diafragma, pero en realidad es la interfase entre el diafragma y el pulmón. Esta línea ecogénica se refiere como el diafragma a lo largo de este capítulo por conveniencia. El diafragma real sólo se ve cuando hay líquido peritoneal o pleural adyacente o ambos. El ligamento falciforme descansa ventral al hígado, y en el perro tiene una ecogenicidad variable que puede ser isoecogénica, hipoecogénica o hiperecogénica respecto al parénquima hepático. En el gato, el ligamento falciforme es habitualmente isoecogénico a hiperecogénico respecto al parénquima hepático.

ANATOMÍA DE LOS LÓBULOS Y VASCULAR

El hígado está dividido en los lóbulos izquierdo, derecho, cuadrado y caudal (Figura 9-2). El lóbulo izquierdo descansa hacia la izquierda de la línea media y se divide en los subló-bulos lateral izquierdo y medial izquierdo; el lóbulo derecho descansa hacia la derecha de la línea media y se divide en los sublóbulos medial derecho y lateral derecho. El lóbulo cuadrado descansa en el plano medial y está parcialmente fusionado al sublóbulo medial derecho. La vesícula biliar está

Figura 9-1. Posicionamiento para el examen ecográfico del hígado. A, De-cúbito dorsal con posicionamiento subxifoideo para examinar el hígado. B, De-cúbito lateral izquierdo con el transductor colocado subcostal en la línea media. C, Decúbito lateral izquierdo con el transductor localizado para una proyección transversa en el espacio intercostal derecho del décimo al doceavo.

A

C

B

CAPÍTULO 9 • Hígado 387

Conductos hepáticos

Conductos biliares

Arteriapancreático-

duodenal craneal

Arteriamesentéricacraneal

Arteria celíaca

Arteria hepática

Arteriagastroepiploica

derecha

Lateral derecho

Lateral izquierdo

GB

PV

CVC

Caudal

Medial derecho

Medial izquierdo

Cuadrado

1 2,3 4 5 6

10

9

8

7

Figura 9-2. A, Representación esquemática de las principales relaciones anatómicas de la región hepática mostrando el aporte arterial aórtico y hepático (rojo), vena cava caudal y venas hepáticas (azul), venas portales (púrpura), y tracto biliar (verde). B, Representación diafragmática de las principales ramas venosas hepática y portal hacia los lóbulos hepáticos. CVC, Vena cava caudal; GB, vesícula biliar; PV, vena portal. C, Planos sagitales de 1 a 6 correspondientes a las imágenes ecográficas en la Figura 9-3A a F. D, Planos transversos 7 a 10 correspondientes a las imágenes ecográficas en la Figura 9-3, G a J.

A B

C D

CAPÍTULO 9 • Hígado388

localizada entre estos dos lóbulos y, junto con la vena porta, divide el hígado en los lóbulos izquierdo y derecho. El lóbulo caudal consiste en los procesos caudal y papilar, que están conectados por un pequeño istmo limitado ventralmente por la vena portal y dorsalmente por la vena cava caudal. El proceso papilar, localizado más centralmente, se confunde a veces con el cuerpo o la rama izquierda del páncreas ya que el transductor se desplaza caudalmente a través del hígado en los planos transversos. El polo craneal del riñón izquierdo

se sitúa en la fosa renal del proceso caudal del lóbulo caudal. Las divisiones entre los lóbulos hepáticos no se ven ecográ-ficamente excepto cuando hay líquido peritoneal. Las ramas de la arteria hepática y los conductos biliares también se ven poco dentro el hígado. Sin embargo, la localización de las ar-terias hepáticas se puede determinar por sus señales arteriales características utilizando la ecografía Doppler.

La identificación ecográfica de los lóbulos hepáticos y de la anatomía vascular venosa hepática y portal se ha descrito en

A

C

E

B

D

F

Figura 9-3. Exámenes ecográficos del hígado correspondiente a los planos sagital y transverso en las Figuras 9-2, C y D. A, Plano 1, riñón derecho (RK) y lóbulos hepáticos derechos (L). La ecogenicidad del parénquima hepático es normalmente igual o ligeramente superior a la del córtex del riñón derecho. (D) diafragma. B y C, Plano 2 y plano 3. Dependiendo del plano exacto de examen, la vesícula biliar (GB), la vena porta (PV) y la vena cava caudal (CVC) pueden visualizarse por separado o juntas. La vesícula biliar aparece como una estructura anecogénica con una pared delgada, poco visible. El conducto hepático común (CHD) puede visualizarse ventral a la vena porta. Las venas hepáticas (HV) se pueden ver entrando en la vena cava caudal cerca del diafragma (D). D, Plano 4, aorta. En este plano, se ven la aorta (A), la vena hepática izquierda (LHV) y la vena porta izquierda (LPV). E, Plano 5, lóbulos hepáticos izquierdos (L). La vena porta izquierda (LPV) se puede distinguir de la vena hepática izquierda (LHV) por los ecos periféricos ecogénicos que rodean todas las estructuras portales. (D) Diafragma. F, Plano 6, lóbulo hepático lateral izquierdo (L). Se puede visualizar las ramas terminales de la vena porta izquierda (LPV) y la vena hepática izquierda (LHV). La cabeza del bazo (S) también se ve caudal al hígado. El bazo normalmente es más ecogénico que el hígado. (D) Diafragma.

CAPÍTULO 9 • Hígado 389

detalle y se ha comparado con angiografía y con hallazgos en exámenes post-mortem en perros normales.2-5 El conocimien-to de la anatomía venosa ayuda a identificar regiones especí-ficas del hígado en los exámenes ecográficos (ver Figura 9-2).

Las venas portales se identifican por sus paredes brillan-tes ecogénicas. Las venas hepáticas carecen de estas paredes prominentes y aparecen como estructuras tubulares aneco-génicas. La composición distinta de las paredes de las venas hepáticas da lugar a un reflejo especular, haciendo que sean hiperecogénicas sólo cuando el haz de sonido es perpendi-cular a la pared del vaso.6 Debido a su composición, la pared de la vena porta tiene un aspecto hiperecogénico desde mu-chos ángulos. Las venas hepáticas se pueden seguir hasta su terminación en la vena cava caudal a la altura del diafragma (Figura 9-3). Las venas hepáticas hacia el lóbulo izquierdo,

el lóbulo cuadrado y el lóbulo medial derecho se localizan mejor en un plano transverso desde una localización subxi-foidea. Estas venas convergen para entrar en la vena cava caudal ventral izquierda en una única localización cerca del diafragma. La vena hepática cuadrada, localizada a la izquierda de la vesícula biliar, se une a la vena hepática medial derecha localizada a la derecha de la vesícula biliar. La vena hepática del lóbulo izquierdo se forma a partir de la confluencia de las porciones más distales medial izquierda y lateral izquierda hacia la izquierda. Más caudalmente, la vena hepática lateral derecha y la vena hepática caudal derecha entran en la vena cava caudal separadamente. Estas venas son más difíciles de ver, especialmente desde el abdomen ventral.

La vena caudal entra ligeramente más caudal a la vena hepática lateral derecha, y ambas se siguen mejor desde la

G1

H

G2

I

Figura 9-3 continuación. G, Plano 7, imagen de tomografía computerizada (CT) (G1) e imagen ecográfica correspondiente (G2) de la proyección transversa lateral derecha en el onceavo espacio intercostal. Esta posición del transductor permite la visualización de la aorta (A), la vena cava caudal (VC o CVC) y la vena porta (PV) utilizando los lóbulos hepáticos caudal y derecho como ventana acústica. La parte superior de la imagen ecográfica representa el lado derecho del perro, y la ventral es hacia la derecha debido a la orientación del transductor (ver la Figura 9-1C). La visualización de esta región desde el abdomen ventral es difícil debido a la interfe-rencia del aire en el estómago. H, Plano 8, vena porta derecha. La vena porta derecha (RPV) se puede ver ramificándose desde la vena porta (PV) en este nivel. Craneal a este punto, la vena porta continúa ventralmente y hacia la izquierda como la vena porta izquierda. GB, Vesícula biliar. I, Plano 9, vena porta izquierda (LPV) y vena hepática izquierda (LHV). Las venas porta izquierda y hepática izquierda ahora son paralelas al plano de examen. También se ve una porción de la vesícula biliar (GB).

CAPÍTULO 9 • Hígado390

vena cava caudal desde un abordaje lateral derecho a través del noveno al onceavo espacio intercostal en un plano lon-gitudinal craneal al riñón derecho.

La distribución de la vena porta difiere ligeramente de la de las venas hepáticas (ver las Figuras 9-2 y 9-3). La vena porta izquierda, que se visualiza mejor en un plano transverso desde una localización subxifoidea o intercostal derecha ven-tral, se ve caudal y dorsal al cuello de la vesícula biliar entre la vesícula biliar y las venas hepáticas. La vena porta izquierda se ramifica en las porciones lateral izquierda y medial izquierda ligeramente caudoventral a la vesícula biliar. La vena porta lateral izquierda se puede seguir más lejos periféricamente hacia el hígado que la vena porta medial izquierda. La vena cuadrada portal se origina en la vena porta propiamente o se ramifica desde la vena porta medial izquierda. Esto está en contraposición al sistema venoso hepático, en el que la vena hepática cuadrada normalmente se une a la vena he-pática medial derecha. La vena porta medial derecha sale de la vena porta para entrar en el lóbulo medial derecho hacia la derecha de la vesícula biliar. Las ramas de la vena porta hacia los lóbulos lateral derecho y caudal son más difíciles de identificar y no se pueden ver en el mismo plano que la vena porta izquierda. Estas ramas se pueden ver tanto desde

el abdomen ventral como desde un abordaje intercostal de-recho a través del noveno al onceavo espacios intercostales. Los vasos portas lateral derecho y caudal normalmente salen juntos de la vena porta.

Las ramas intrahepáticas de las arterias hepáticas no se ven normalmente dentro del hígado. Sin embargo, la principal arteria hepática puede identificarse ocasionalmente dorsal a la vena porta y el conducto biliar común, sobretodo en la venta-na intercostal lateral derecha. Se distingue mejor del conducto biliar común o las venas porta mediante ecografía Doppler.

TAMAÑO

La determinación del tamaño del hígado se basa en la eva-luación subjetiva. Los criterios radiográficos de la extensión del borde del hígado más allá del arco costal se pueden utili-zar para la evaluación ecográfica. La raza y la conformación deben tenerse también en cuenta. Por ejemplo, los perros de tórax profundo pueden parecer que tienen hígados más pe-queños que las otras razas incluso aunque no haya evidencias clínicas o bioquímicas de patología hepática. Los gatos tie-nen menos variabilidad debido a que su tamaño corporal es más uniforme pero la determinación del tamaño del hígado

�

�

L

J

K

Figura 9-3, continuación. J, Plano 10, vena porta izquierda (LPV), vena cava caudal (CVC) y venas hepáticas (HV). La vena porta izquierda y la entrada de las venas hepáticas en la vena cava caudal se ven claramente. El diafragma (D) y una porción de la vesícula biliar (GB) también son visibles. K, Imagen longitudinal del hígado normal del gato con la vena porta (PV), la vena cava caudal (CV) y el conducto biliar (BD, flecha). L, Imagen longitudinal del con-ducto biliar en un gato. Se ve como un tubo anecogénico entre los calíperos (0,27 cm). La imagen de Doppler color muestra falta de flujo dentro del con-ducto biliar, lo cual lo distingue de la vena porta. La arteria hepática se ve justo dorsal al conducto biliar en el campo lejano.

CAPÍTULO 9 • Hígado 391

puede ser confusa a veces debido al ligamento falciforme, que es isoecogénico.

Debe sospecharse aumento del tamaño del hígado cuan-do hay (1) un aumento en la distancia entre el diafragma y el estómago, (2) un aumento en la extensión del hígado ventral hacia el estómago o ventral hacia el riñón derecho, y (3) bordes hepáticos redondeados (Figura 9-4).

Debería sospecharse un tamaño reducido del hígado cuando hay (1) pobre visualización del hígado incluso sin un exceso de aire en el estómago, (2) disminución de la dis-tancia entre el diafragma y el estómago, y (3) disminución de la extensión del hígado ventral hacia el estómago o pobre visualización del hígado craneal hacia el riñón derecho. En los casos dudosos, deberían utilizarse radiografías abdomi-nales para evaluar el tamaño del hígado, y la interpretación ecográfica siempre debería correlacionarse con los síntomas y los resultados de las analíticas.

PARÉNQUIMA HEPÁTICO

El parénquima hepático tiene una ecogenicidad uniforme, de nivel medio (ver Figura 9-3). Sólo las venas hepática y porta interrumpen este patrón ecogénico uniforme. Las arterias hepáticas y los conductos biliares transcurren adyacentes a las venas porta tal como se ha descrito anteriormente, pero habi-tualmente no se pueden ver en el animal normal. La textura del parénquima hepático es más áspera que la del bazo. A la misma profundidad de examen y los mismos parámetros de ganancia del ecógrafo, la ecogenicidad del hígado es normal-mente igual a la del córtex del riñón derecho o ligeramente

más o menos ecogénica7 (ver la Figura 9-3A). El bazo tiene una intensidad ecogénica algo más alta que el hígado, pero las comparaciones directas en el animal normal son difíciles a la misma profundidad excepto en el abdomen craneal cerca de la cabeza del bazo (ver Figura 9-3F). Habitualmente, hay una diferencia mayor de ecogenicidad entre el córtex del riñón izquierdo y el bazo que entre el córtex del riñón derecho y el hígado. Esto, indirectamente, sustenta la observación de que el bazo es ligeramente más ecogénico que el hígado en animales normales. En la práctica, parece que hay bastante variabilidad individual como para hacer difícil el reconocer los cambios sutiles en la ecogenicidad difusa del hígado, el bazo o el riñón como para ayudar en el diagnóstico. Por lo tanto, los cambios en la ecogenicidad deben ser sustanciales para concluir con seguridad que uno o más de estos órganos es anormal.

VESÍCULA BILIAR Y SISTEMA BILIAR

La vesícula biliar se ve como una estructura anecogénica, de redonda a ovalada justo a la derecha de la línea media en la mayoría de los exámenes hepáticos (ver Figura 9-3B, H a J). El tamaño es variable, en función de cuando ha comido el animal, llegando al 53% de acumulación de la bilis producida dentro de la vesícula biliar durante ayunos prolongados.8 Está documentado que el volumen normal de la vesícula biliar es de 1,0 mL/kg o menos después de un ayuno de 12 horas.9 Puede haber una pequeña cantidad de sedimento móvil, de ecogenicidad variable, sin sombra (barro biliar) dentro del lu-men en los perros normales.10 Informes más recientes indican

Figura 9-4. Tamaño normal del hígado (A) y hepatomegalia (B). A, El borde ventral del hígado normal (flechas) es delgado, tiene un borde agudo y no se extien-de mucho más allá del estómago (entre los calíperos, 0,29 cm) ventral o caudalmente. B, La imagen sagital muestra un hígado aumentado de tamaño con bordes engrosados, redondeados caudoventralmente (entre las flechas) y un parénquima con una textura fina e hiperecogénica. Se observa un estómago vacío en el campo lejano. El perro tenía lipidosis hepática.

BLIVE LT SAG

0

1

2

3

4

5

6

7ASTOM

0

1

1

2

3

4

5A B

CAPÍTULO 9 • Hígado392

que cualquier barro biliar puede ser anormal.11 La pared de la vesícula biliar se ve muy poco o aparece como una línea ecogénica delgada (1 a 2 mm) en perros.12 En los gatos, el grosor de la pared de la vesícula biliar normal se considera inferior a 1 mm.13

El refuerzo acústico distal se ve habitualmente en pro-fundidad en la vesícula biliar. Los conductos biliares intrahe-páticos no se visualizan en los perros y los gatos normales. Los conductos biliares extrahepáticos también se ven poco debido al aire intestinal superpuesto, aunque el conducto biliar común proximal puede verse bajo condiciones óptimas como dos paredes ecogénicas paralelas separadas por 2 a 3 mm, ventral a la vena porta principal (ver Figura 9-3C). Se ha documentado que el diámetro del conducto biliar común en los gatos normales es de 4 mm o menos15 (ver Figura 9-3K y L). El conducto biliar común se puede identificar inme-diatamente dorsal a la vena porta, rodeado de tejido hipere-cogénico, y distinguible de las arterias hepáticas propias que también se ven en la región de la porta hepática mediante ecografía Doppler.

EVALUACIÓN DOPPLER DEL HÍGADO NORMAL

Se puede encontrar una descripción general de las técnicas Doppler en el Capítulo 1. La evaluación Doppler del hígado normal se presenta aquí, y los hallazgos anormales asociados a patologías hepáticas específicas se presentan en sus secciones concretas. La ecografía Doppler del hígado se puede utilizar para evaluar la velocidad del flujo, la dirección del flujo, los patrones espectrales de las arterias hepáticas, la vena cava cau-dal y las venas hepáticas y porta (Figura 9-5). La velocidad de flujo se determina habitualmente mediante el método de insonación uniforme en la que se utiliza una muestra grande de volumen Doppler para solapar las paredes del vaso.16,17 El método de la velocidad máxima también se puede utilizar; en este método, se multiplica la velocidad máxima medida en el centro del lumen del vaso por 0,57 para determinar la ve-locidad media de flujo.18 Este método puede ser preferible si hay un grado considerable de artefacto debido al movimiento de la pared con el método de insonación uniforme. Ideal-mente, deberían utilizarse ángulos de incidencia inferiores a 60 grados con ambos métodos para obtener medidas fiables. Estas dos técnicas Doppler para determinar la velocidad del flujo, si se utilizan adecuadamente, no muestran diferencias significativas en cuanto a la fiabilidad.16

VENA CAVA CAUDAL Y VENAS HEPÁTICAS

Los patrones espectrales de Doppler de la vena cava caudal y las venas hepáticas son complejos y dependen de los cambios

en la actividad cardíaca, la respiración y la presión intraabdomi-nal.19,20 Por lo tanto, las ondas de la vena cava caudal y la vena hepática deberían obtenerse con el animal quieto y al final de la espiración normal siempre que sea posible. La vena cava se visualiza tanto con un abordaje ventral como con un intercos-tal derecho. Se localiza primero en una proyección transversa ventral y hacia la derecha de la aorta y ligeramente dorsal y hacia la derecha de la vena porta (ver Figura 9-3G). Las medi-ciones Doppler de la vena cava caudal en la región hepática se obtienen con la vena cava caudal en una proyección longitu-dinal y el transductor colocado cranealmente para obtener un ángulo de incidencia inferior a 60 grados (ver Figura 9-3C).

La onda Doppler pulsada de la vena cava caudal normal y la vena hepática demuestra la marcada variación en la di-rección y la velocidad del flujo debido a la actividad auricu-lar derecha cuando se visualiza bajo condiciones ideales19,20 (Figura 9-6). El flujo venoso hepático es retrógrado hacia el hígado durante la contracción auricular derecha (onda A). Después de la contracción auricular derecha, hay un flujo rápido de sangre desde las venas hepáticas y la vena cava caudal hacia la aurícula derecha durante un llenado auricular rápido (onda S). El flujo se enlentece a medida que la aurícu-la derecha se llena, y la velocidad empieza a volver a la línea base (onda V). Cuando se abre la válvula tricúspide y se llena el ventrículo derecho, sale una segunda onda de flujo rápido de las venas hepáticas hacia la aurícula derecha (onda D); esta onda es ligeramente menor que la primera. La aurícula derecha se contrae de nuevo, y el ciclo se repite. Por lo tanto, el flujo pulsátil dentro de las venas hepáticas y la vena cava caudal se define como trifásica porque hay dos pulsos ante-rógrados (ondas S y D) y un pulso retrógrado (onda A). La

Figure 9-5. Imagen doppler color de un híagado canino normal. Imagen transversal del lado izquierdo del hígado que muestra las venas hepáticas (azul, flujo alejándose del transductor y hacia la vena cava caudal) y las venas portales (rojo, flujo en dirección al transductor, alejándose de la zona porta-hepática hacia la periferia del hígado).

LIVER LT TRANS

0

5

�.06

�.06m/s

CAPÍTULO 9 • Hígado 393

onda A se llama así porque ocurre durante la sístole auricular, mientras que las ondas S y D se llaman así porqué ocurren durante la sístole y la diástole ventriculares, respectivamente.

La actividad respiratoria normal también afecta a la ve-locidad de flujo en las venas hepáticas y la vena cava caudal. Durante la inspiración, hay aumento del flujo hacia el cora-zón debido a la disminución de la presión intratorácica y el aumento de la presión intraabdominal. Estos efectos se re-vierten durante la espiración. La contracción de los músculos abdominales contra una glotis cerrada después de la inspira-ción, conocida como la maniobra Valsalva, provoca presión intratorácica y causa flujo para disminuir o parar dentro de la vena cava caudal. Esto puede ocurrir en animales durante el esfuerzo o la vocalización.

VENA PORTA

La vena porta se visualiza tanto desde un abordaje ventral como intercostal derecho, a través del que se puede ver en-trando en el hígado a la porta hepática. Está ventral y ligera-mente hacia la izquierda de la vena cava caudal. La relación de la aorta, la vena cava caudal y la vena porta son más fáciles de reconocer en la proyección transversa (ver Figura 9-3G). Sin embargo, las medidas Doppler de la vena porta principal en la porta hepática se obtienen con la vena porta en la pro-yección longitudinal, y el transductor dirigido cranealmente para obtener un ángulo de incidencia inferior a 60 grados (ver Figura 9-3G). Se ha propuesto un protocolo de examen para la evaluación ecográfica sistemática del sistema porta.21 Un informe adicional describe el uso de la rama de la vena porta derecha más que la vena porta principal para la eva-luación Doppler.22

La ecografía Doppler se ha utilizado para evaluar el as-pecto y el tiempo de cierre de los conductos venosos en los neonatos de Irish Wolfhound.23 En este estudio, el conducto venoso se cerró a los 9 días del nacimiento. Esto es algo más tarde que lo que se ha documentado utilizando técnicas más invasivas.24 La evaluación del cierre del conducto veno-so en otras razas no se ha documentado pero se espera que sea similar. Hasta que no haya más estudios disponibles, un conducto venoso patente detectado después de las primeras semanas de vida debería ser considerado anormal. Sin em-bargo, la confirmación mediante otros métodos, tales como analíticas, escintigrafía u otros estudios de imagen, es esencial.

La velocidad del flujo sanguíneo portal normal (PBFV) en la vena porta principal es relativamente lento y casi uni-forme con pequeñas ondulaciones en el patrón espectral de Doppler (Figura 9-7). La vena porta tiene capilares intestina-les en un extremo y los sinusoides hepáticos en el otro, por lo que está aislado de las presiones variables y el flujo que nor-malmente existe en las arterias y las venas sistémicas. Se cree que las pequeñas ondulaciones que se deben al movimiento respiratorio del diafragma, con la velocidad aumentando du-rante la espiración y disminuyendo durante la inspiración.16,18

Se ha documentado que la PBFV media en la vena porta principal en los perros normales no sedados es 18 ± 7,6 cm/seg,18 14,7 ± 2,5 cm/seg,16 y 19,2 ± 0,5 cm/seg.25 En otro estudio, la PVFV media se determinó basándose en el peso: 16,95 ± 5,79 cm/seg en perros que pesan hasta 10 kg; 16,98 ± 3,04 cm/seg en perros que pesan entre 10,1 y 20,0 kg; y 17,39 ± 4,77 cm/seg en perros que pesan 20,1 kg o más.22 Por lo tanto, el rango normal de la PBFV es aproximadamen-te de 10 a 25 cm/seg (ver Figura 9-7A). Se ha documentado que la PBFV media en gatos sanos no sedados es de 10 a 12 cm/seg26 o 17,1 cm/seg27 (rango 9,7 a 18,1 cm/seg) (ver Figura 9-7B). Se ha documentado que el flujo sanguíneo

Figura 9-6. Imagen Doppler de onda pulsada de una vena hepática normal. Aquí hay un ejemplo de una imagen doble que muestra la imagen de modo B, ECG y trazado espectral. La imagen de modo B muestra la vesícula biliar, los lóbulos hepáticos medial derecho y cuadrado, las venas hepáticas y la muestra con el ángulo correcto, colocado en el afluente común de estas dos venas. Las ondas consisten en dos ondas retrógradas (a y v), las cuales representan el flujo sanguíneo que sale del corazón, y dos ondas anterógradas (S y D), las cuales representan el flujo sanguíneo hacia el corazón. Los diversos componentes de la onda son el resultado de las diferencias de presiones dentro del atrio derecho y las venas hepáticas. La onda a ocurre después de la onda P en el ECG. Resulta de una presión atrial derecha elevada causada por la contracción atrial derecha que crea un pico de flujo reverso hacia las venas hepáticas. La onda S ocurre después del complejo QRS. Es el resultado de una presión negativa en el atrio derecho con el flujo correspondiente desde las venas hepáticas hacia el corazón. Esta presión negativa se crea debido a la relajación atrial derecha y el movimien-to del anillo tricúspide hacia el ápex cardíaco. La onda v tiene lugar hacia el final de la onda T en el ECG. Es el resultado del aumento en la presión atrial derecha secundario a un sobrellenado contra una válvula tricúspide cerrada. La onda D es una onda diastólica que es el resultado de la presión negativa creada en el atrio derecho secundario al flujo sanguíneo hacia el ventrículo derecho (lejos de las venas hepáticas) a través de la válvula tricúspide abierta.

a0.18

11:05:11 AM

m/s

�0.18

v

DS

CAPÍTULO 9 • Hígado394

portal medio (PBF) en perros es de 31 ± 9 mL/min/kg,18,28 40,9 ± 13 mL/min/kg,16 y 33,8 ± 1,2 mL/min/kg;25 51,7 ± 20,55 mL/min/kg en perros que pesan hasta 10 kg; 38,28 ± 8,15 mL/min/kg en perros que pesan de 10,1 a 20,0 kg; y 32,19 ± 13,23 mL/min/kg en perros que pesan 20,1 kg o más22 de acuerdo a cuatro investigadores diferentes. El PBF medio (mL/min/kg) se calcula multiplicando el área trans-versa (cm2) de la vena porta por la PBFV media (cm/seg) y dividiendo por el peso corporal (kg). Se sabe que comer aumenta el flujo portal normal, mientras que el ejercicio y la postura vertical pueden disminuirlo. Estas consideraciones deberían tenerse en cuenta a la hora de interpretar la PBFV y el PBF, pero todavía se desconoce cómo se aplican la magni-tud y la variabilidad de estos efectos en los casos clínicos. Por lo tanto, es importante realizar una evaluación Doppler de la PBFV y el PBF de una manera consistente (p. ej., animales no sedados, antes de comer, en decúbito lateral o dorsal) para reducir la variabilidad y proporcionar resultados con sentido.

El índice de congestión de la vena porta (CI, cm x seg) es una medida de la resistencia vascular y puede aumentar con cirrosis hepática y otras patologías hepáticas.18 El CI se determina dividiendo el área transversa de la vena porta (cm2) entre la velocidad media del flujo sanguíneo (cm/seg). El CI para perros normales, no sedados, es aproximadamente 0,04 ± 0,015 cm x seg.18 Un segundo informe enumera el CI como 0,022 ± 0,01 cm x seg en perros que pesan hasta 10 kg, 0,039 ± 0,009 cm x seg en perros que pesan de 10,1 a 20,0 kg, y 0,043 ± 0,009 cm x seg en perros de al menos 20,1 kg.22

ARTERIAS HEPÁTICAS

El flujo sanguíneo normal de las arterias hepáticas tiene una onda arterial típica de resistencia baja con un componente sistólico y diastólico distinto. El índice de resistencia (RI) es una medida sin unidades de la resistencia del flujo sanguíneo a través de un órgano. Se calcula restando la velocidad al final de la diástole de la velocidad sistólica pico y después dividiendo el resultado por la velocidad sistólica pico. La ve-locidad sistólica pico media y el RI de la arteria hepática en perros normales, en ayunas es de 1,5 ±0,4 m/seg y 0,68 ± 0,04, respectivamente.17

En personas, se cree que el RI es un indicador fiable de resistencia vascular hepática, el cual no está afectado por la presión sanguínea.29 Sin embargo, el RI puede estar afectado por la frecuencia cardíaca. Se observó que un aumento de la frecuencia cardíaca disminuye el RI en las arterias renales, aunque el efecto era pequeño a menos que la frecuencia cardíaca sea marcadamente anormal.30 El RI arterial hepá-tico se ha utilizado para evaluar las patologías que causan el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo arterial hepático (RI aumentado) como la cirrosis.31-33 El RI también es útil para detectar el aumento del flujo arterial hepático (RI dis-minuido) en ciertos tipos de hepatitis viral34,35 y trombosis de la vena portal.36 EL RI también se puede utilizar para evaluar el pronóstico de los transplantes de hígado.37-39

En los perros, la importancia de las medidas del RI arterial hepático en los casos clínicos aún está por determinar. Dos pe-rros con fístulas arterioportales congénitas tenían un RI me-

Figura 9-7. Evaluación Doppler de las venas portas normales en un perro (A) y un gato (B). A, Esta imagen triple muestra una imagen sagital en modo B de la vena porta de un perro con Doppler color y una imagen espectral del trazado de una onda pulsada (PW). La imagen de Doppler color marca el flujo sanguíneo portal en azul (alejándose del transductor, hacia el hígado a la izquierda). La imagen espectral PW muestra un flujo sanguíneo de la vena porta bastante uniforme de -23 cm/seg (en el punto de los calíperos, +). El flujo sanguíneo es inferior a la línea basal (alejándose del transductor). Las pequeñas ondas positivas marcan el flujo sanguíneo arterial adyacente. B, La imagen triple de la vena portal del gato muestra una velocidad de la vena porta de aproximadamente -10 cm/seg.

A 5.35

PV 1

�48.10

�39.36

cm/s

6

5

4

3

2

1

0

�.12

�.12m/s

B 3.5s

PV

�34.98

�27.90

cm/s

4

3

2

1

0

�.06

�.06m/s

A B

CAPÍTULO 9 • Hígado 395

dio más bajo de lo normal, pero en tres perros con trombosis de la vena porta y en dos perros con insuficiencia hepática adquirida, el RI era normal.17 El RI en los perros con comu-nicaciones portosistémicas congénitas no se ha documentado, pero se ha visto que el flujo arterial hepático aumenta después de las comunicaciones portosistémicas de lado a lado creadas experimentalmente.40 Por lo tanto, las determinaciones del RI arterial hepático pueden ser potencialmente útiles para diag-nosticar comunicaciones portosistémicas congénitas o para la evaluación seriada de los cambios en el flujo arterial hepático después de una intervención quirúrgica. Sin embargo, las dife-rencias en el flujo sanguíneo hepático en perros de diferentes edades o razas pueden limitar la utilidad del procedimiento; por lo tanto está indicado realizar más estudios.17

PATOLOGÍA FOCAL O MULTIFOCAL

Las lesiones focales en el hígado de 5 mm o inferiores se pue-den visualizar en el examen ecográfico, sobre todo cuando la imagen está optimizada por la resolución espacial utilizando frecuencias elevadas y parámetros adecuados del haz del foco. Sin embargo, el aspecto ecográfico de la patología focal no es específico, presentando una larga lista de posibles etiologías.

HIPERPLASIA NODULAR

La hiperplasia nodular tiene un aspecto variable y no se pue-de diferenciar basándose sólo en la ecografía (Figuras 9-8 y 9-9). Puede ocurrir hasta en el 70% de los perros viejos,41 pero no se detecta con esta frecuencia durante los exámenes ecográficos del hígado porque las lesiones con frecuencia son isoecogénicas respecto al parénquima hepático que las rodea. La edad más precoz a la que se han detectado los nódulos han sido 6 y 8 años en un grupo de 50 exámenes post-mortem consecutivos de perros, mientras que todos los perros mayores de 14 años tenían nódulos.41 Estas lesiones benignas pueden tener un aspecto isoecogénico, hipoeco-génico, moderadamente hiperecogénico, cavitario o en for-ma de diana, o tener ecogenicidad mixta.42-47 Los patrones mixtos aparecen cuando hay sinusoides venosos dilatados, necrosis central o hemorragia. Un estudio documentó que los hematomas pueden ocurrir en aproximadamente el 35% de los casos.48 Las lesiones diana tienen un borde hipoeco-génico con un centro isoecogénico o hiperecogénico (ver Figura 9-9A). Una lesión diana es un hallazgo infrecuente con la hiperplasia nodular y se asocia más habitualmente a neoplasia.47 La experiencia clínica indica que la hiperplasia nodular puede tener un aspecto similar a algunas formas de hepatopatía vascular y hematopoyesis extramedular. Cuando la hiperplasia nodular es de gran tamaño, puede recordar a

hematomas, abscesos, necrosis y neoplasia hepática primaria o metastática. Está indicado hacer una biopsia hepática (o aspiración con aguja fina para una citología), pero el aspecto histológico puede no ser diagnóstico o difícil de distinguir de un adenoma hepatocelular o un carcinoma hepatocelular bien diferenciado.49 La neoplasia metastática habitualmente puede descartarse basándose en los resultados de la biopsia. Por lo tanto, una biopsia hepática sirve principalmente para descartar una neoplasia u otras patologías, no para confirmar la hiperplasia nodular.

La ecografía armónica de contraste se ha demostrado pro-metedora para diferenciar los nódulos hepáticos benignos de los malignos.50 Todos los nódulos malignos eran hipoecogé-nicos respecto al parénquima hepático en el momento álgido de refuerzo de contraste, mientras que los nódulos benignos eran isoecogénicos respecto al hígado normal de alrededor con refuerzo de contraste.

El aspecto ecográfico de la hiperplasia nodular hepática en el gato no se ha descrito de acuerdo a nuestro conoci-miento. Sin embargo, las lesiones nodulares múltiples encon-tradas durante la laparotomía exploratoria en un gato joven se evaluaron histopatológicamente y se vio que recordaban a la hiperplasia nodular focal en personas.51

QUISTES

Los quistes hepáticos habitualmente se detectan accidental-mente. Sin embargo, los síntomas pueden estar presentes si la patología poliquística diseminada remplaza el parénquima hepático, si hay compresión mecánica de una estructura vital, o si el quiste se infecta de manera secundaria. Los quistes hepáticos típicos se caracterizan por paredes delgadas y bien definidas, ausencia de ecos internos, bordes distales agudos, zonas periféricas reflexivas y refractarias, y fuerte refuerzo acústico distal52 (Figura 9-10A). Puede haber artefactos de reverberación en la porción proximal del quiste y no debería confundirse con una pared irregular o detritus interno. Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos y pueden ser so-litarios (Figura 9-11C ver también Figura 9-10B y C) o múl-tiples (ver Figura 9-10A). Pueden afectar al parénquima o al tracto biliar. Los quiste adquiridos (bilomas o pseudoquistes biliares) que se forman en el exterior del tracto biliar pueden aparecer debido a un traumatismo o una patología inflama-toria, pero este diagnóstico requiere una historia compati-ble.53 Las estructuras de tipo quístico pueden originarse a partir del trato biliar en los Cairn Terriers,54 West Highlang White Terrier,55 y otras razas.56-58 Los riñones deberían eva-luarse siempre porque la patología renal poliquística puede acompañar a los quistes hepáticos tanto en el perro como en el gato.54,55,57-61 El examen cuidadoso a veces sugiere la comunicación de la estructura de tipo quístico con el tracto

CAPÍTULO 9 • Hígado396

D

LIVER

G

F

A

C

E

B

Figura 9-8. Hiperplasia nodular hepática, espectro de patrones en el perro. A, Las lesiones (flechas) asociadas a la hiperplasia nodular focal pueden ser isoeco-génicas y no visualizarse ecográficamente a menos que aparezcan como un nódulo cerca del borde del hígado. Sin embargo, a veces tienen un aspecto más ecogénico (B y C), menos ecogénico (D) o ecogenicidad mixta en comparación al parénquima hepático de alrededor (E). F, Se ven grandes nódulos hepáticos de hiperplasia en la sección transversa de un espécimen de un hígado de perro. Nótese la convexi-dad moderada de la superficie hepática en asociación con los nódulos. G, Sección macroscópica de un hígado de perro mostrando múltiples nódulos hiperplásicos benignos, pequeños, difusos. (L) Hígado (F Cortesía del Dr. R. Fairley, Gribbles Vete-rinary Pathology. En Zachary JF, McGavin MD: Pathologic basis of veterinary disea-se 5ª edición, Elsevier, St Louis, 2012; G Cortesía del Vashington State University College of Veterinary Medicine, Washington Animal Disease Diagnostic Laboratory, Pullman, WA).

A B

C

E

G

D

F