Tumores de los Intestinos delgado y grueso

Cap 15: Cavidad oral y tracto digestivo

Carcinoma Colorrectal

98% de todos los canceres en el intestino son adenocarcinomas

Incidencia máxima de 60- 70 años de edad

♂ Hombres están afectados 20% mas que las mujeres

Riesgo elevado en personas con HNPCC, defecto en los genes de reparación de ADN

Incidencia

Influyen

Factores Ambientale

s

Practicas Dietéticas

1. Pobre contenido de fibra vegetal no absorbible

2. Contenido rico en: hidratos de cabrono refinado y grasas (como las de la carne)

3. Ingestión disminuida de micronutrientes protectores, como las vitaminas A, C y EFibra

Retención fecal en el intestinoEsto hace que la flora bacteriana intestinal se vea afectada

Acido acetilsalicílico y otros AINE protegen contra cáncer de colon

La ciclooxigenasa- 2 (COX- 2), es la enzima que se sobreexpresa en el 90% de los carcinomas colorrectales y el 40 al 90% de los adenomas

Producción de prostaglandina E2

• Favorece proliferación de la célula epitelial•Producción de factor de crecimiento endotelial•Angiogénesis

Carcinogénesis Colorrectal Dos vías patogénicas:

Vía APC/β-catenina (o la secuencia adenoma- carcinoma)

Vía de los genes de reparación de errores del ADN (inestabilidad de microsatélites)

Vía APC/β-catenina (o la secuencia adenoma- carcinoma), Vía de la inestabilidad cromosómica

Inestabilidad cromosómica +

80% de los canceres espontáneos de colon Evolución molecular ocurre por una serie de

estadios morfológicamente identificables

acumulación de mutaciones en varios oncogenes

Proliferación epitelial localizada

Formación de pequeños adenomas

Cáncer invasor

Correlatos genéticos de la vía adenoma/ carcinoma

Perdida del gen APC supresor tumoral, Da lugar a cientos de adenomas que progresan

hasta formar cánceres. Deben perderse ambas copias del gen APC para que se desarrollen adenomas. Mutaciones de APC están presentes en el 60 al 80% de cánceres esporádicos del colon

Mutación del K- RAS. El RAS mutado queda atrapado en un estado

activado que proporciona señales mitóticas e impide la apoptosis.

K- RAS esta mutado en menos del 10% de los adenomas menores de 1 cm y en el 50% de los carcinomas

Deleción de 18q21La perdida del gen 18q21 se ha encontrado en

el 60 al 70% de los cánceres de colon. Se han localizado 3 genes en esta región

cromosomicaDCC (deleted in colon carcinoma)SMAD2SMAD4TGF-β en la vía de la señalización, la perdida de

este gen puede permitir el crecimiento celular

MAS RELEVANTES EN CARCINOGENESIS DE COLÓN

Perdida de P53Se observa en el 70 al 80% de los cánceres de

colon, estas perdidas son infrecuentes en los adenomas, por lo tanto sugiere que las mutaciones en p53, suceden en una etapa mas tardia de la carcinogénesis colorrectal

Vía de los genes de reparación de errores del ADN (inestabilidad de microsatélites)

Lesión genética de los genes reparadores de ADN

10 al 15% de los casos esporádicos de cáncer de colon

Pueden desarrollarse a partir de adenomas cerrados sésiles

Reparación errónea de ADN: MSH2, MSH6, MLH1, PMS1 y PMS2. Dan lugar al HNPCC

Estado hipermutable, microsatélites inestables, alteraciones diseminadas

TGF-β inhibe el crecimiento de las células epiteliales del colon BAX, causa apoptosis Adenomas serrados sésiles localizados en el lado derecho del

colon exhiben IMS, pueden ser precancerosos Mejor pronostico que los de la via APC/ β- catenina

Perdida de heterocigosidad, los dos alelos están dañados

Morfología Colon proximal:Masas polipoideas, exofíticas. Obstrucción infrecuente Colon distal: Lesiones anulares, circulares, que producen las denominadas

estenosis del intestino en servilletero y estrechan la luz, los márgenes de la estenosis suelen ser sobreelevados

Los carcinomas de colón son microscópicamente similares, casi todos son adenocarcinomas y secretan mucina, la cual diseca la pared intestinal y facilita la extensión del cáncer, empeorando el pronostico

Características clínicas Canceres cecales y de colon derecho se

manifiestan con: AsteniaDebilidadAnemia ferropénica Las lesiones del lado izquierdo se

manifiestan con:Hemorragias ocultasCambios en el habito intestinalMalestar con retortijones en el hipogastrio

izquierdo La anemia ferropénica en un anciano

significa cáncer gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario.

Los sitios preferidos de metástasis son: Los ganglios linfáticos regionales Hígado Pulmones Hueso Membrana serosa de la cavidad peritoneal.

Extensión directa a estructuras adyacentes

Metástasis a través de los

linfáticos y vasos sanguíneos

Tumores colorrectales se

diseminan

Los carcinomas de la región anal son localmente invasivos y metastatizan a ganglios linfáticos regionales y a distancia

Casi el 80% de los tumores malignos del canal anal son carcinomas escamosos

Métodos de detección y diagnóstico de las neoplasias colorrectales

Tacto rectal Análisis de fecal para

hemorragias ocultas Enema de bario Sigmoidoscopia Colonoscopia Tomografía

computarizada

Neoplasias del intestino delgado Responsables del 3 al 6% de los tumores

gastrointestinales, con predominio benigno Los tumores benignos más frecuentes en el

intestino delgado son:• De la estroma gastrointestinal (mutación en

receptor tirosina cinasa: kit)• adenomas• lipomas

Adenocarcinoma del intestino delgado Tienen patrón circular en servilletero o como

masas polipoideas La mayoría de los carcinomas del intestino

delgado surgen del duodeno (incluyendo la ampolla de Vater).

Presenta: Dolores cólicosNáuseasVómitosPérdida de peso La resección de estos tumores proporciona una

tasa de, el 70% de supervivencia a los 5 años.

Otros tumores del tracto gastrointestinal Tumores de la estroma gastrointestinal (GIST)Se subdividen en la actualidad en:a) Tumores que muestran diferenciación de

célula muscular lisa (el tipo más común)b) Tumores con diferenciación neural

(denominados a menudo tumores del nervio autónomo gastrointestinal)

c) Tumores con diferenciación dual de músculo liso/neural

d) Tumores que carecen de diferenciación en estas líneas.

La mayoría de los GIST tiene una mutación somática en el gen c-kit (CD 117) que codifica un receptor tirosina cinasa.

Las localizaciones preferentes para metástasis de los tumores malignos son:

HígadoPeritoneoPulmones

El inhibidor de tirosina quinasa, imatinib mesilato, que se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento de individuos con leucemia mieloide crónica, se ha utilizado con mucho éxito en el tratamiento de los GIST cuando tienen mutación en c-kit

Linfoma gastrointestinal

Hasta un 40% de los linfomas surge en otras localizaciones distintas a los ganglios linfáticos, y el intestino es la localización extraganglionar más frecuente

Del 1 al 4% de todas las neoplasias gastrointestinales son linfomas

Los linfomas gastrointestinales primarios no muestran evidencia de afectación del hígado, bazo o médula ósea en el momento del diagnóstico

Los linfomas del tracto intestinal pueden originarse de linfocitos B o T

Linfoma de MALT

Activación intensa de linfocitos B y T de la mucosa,

esto como resultado de gastritis crónica

Helicobacter pylori

Hiperplasia policlonal de linfocitos B

Carcinoides Son tumores derivados de células que generan componentes

bioactivos, particularmente hormonas peptídicas y no peptídicas

El término carcinoide es una antigua referencia a carcinomalike que ha persistido durante décadas

Se desarrollan en el páncreas o en el tejido peripancreático, pulmones, árbol biliar e incluso hígado.

Representan menos del 2% de las neoplasias colorrectales pero casi la mitad de los tumores malignos del intestino delgado.

Tumor carcinoide. Se aprecian múltiples tumores en la unión ileocecal

La tendencia respecto a una conducta agresiva de un tumor se relaciona con:

Las células de los tumores carcinoides pueden sintetizar y secretar una variedad de productos bioactivos y hormonas.

Sitio de origen

Tamaño del tumor

Profundidad de invasión local

Morfología El apéndice es la localización más habitual de los

tumores carcinoides del intestino, seguido del intestino delgado (principalmente el íleon), recto, estómago y colon. En el apéndice aparecen frecuentemente obliteran la luz.

Los que surgen del estómago y el íleon son frecuentemente multicéntricos, pero el resto tiende a ser lesiones solitarias. Apariencia sólida, amarillenta, en el corte transversal

Notablemente, los carcinoides rectal y apendicular casi nunca metastatizan.

Cualquiera que sea su arquitectura, las células tumorales son monótonamente similares, tienen un citoplasma granular rosado y un núcleo de redondo a oval moteado

En microscopía electrónica, las células de la mayoría de los tumores contienen gránulossecretores citoplásmicos, ligados a la membrana, con centros osmófilos (gránulos de núcleo denso).

Características clínicas Los carcinoides gastrointestinales: son

asintomáticos

Los carcinoides gástricos, peripancreáticos y pancreáticos liberan sus productos directamente a la circulación sistémica y pueden producir un síndrome de Zollinger-Ellison por la elaboración en exceso de gastrina

Un síndrome de Cushing producido por la secreción de hormona adrenocorticotropa, hiperinsulinismo y otros

Apéndice Apendicitis aguda:Afección abdominal aguda mas frecuente por la que son reclamados los cirujanos a urgenciasSe asocia con:

Obstrucción en forma de fecalitoCalculoTumorBola de gusanos (Oxyuriasis vermicularis)

La obstrucción y la lesión isquémica favorecen la proliferación bacteriana con edema inflamatorio adicional y exudación

Morfología

En estadios precoces puede encontrarse:El criterio histológico para el diagnóstico de apendicitis aguda es la infiltración neutrofílica de la muscularis propiaVasos subserosos están congestionados Apendicitis aguda precoz.La reacción inflamatoria transforma la serosa brillante normal en una membrana opaca, granular roja; esta transformación significa para el cirujano una

Apendice esta cubierto por un exudado fibrinoso. Se muestra

apendice normal para compararlos (arriba)

Apendicitis supurativa aguda Según empeora el proceso inflamatorio, hay

una formación de absceso en la pared, junto con ulceración y foco de necrosis de la mucosa.

Apendicitis gangrenosa aguda El compromiso apendicular subsiguiente da

lugar a grandes áreas de ulceración hemorrágica verdosa de la mucosa, y necrosis gangrenosa verde oscura en la pared que se extiende hasta la serosa, se sigue rápidamente de rotura y peritonitis supurativa.

Características clínicas.1) malestar periumbilical leve 2) anorexia, náusea y vómitos3) dolor a la palpación en el hipogastrio derecho4) un dolor profundo constante en dicha localización.5) Fiebre y leucocitosis6) Dolor en el hipogastrio derecho

Tumores de apéndiceMUCOCELEEs una dilatación de la luz del apéndice por secreción mucinosa. Está causado por una obstrucción no neoplásica de la luz y se asocia habitualmente con un fecalito en la luz, que permite la acumulación lenta de secreciones mucinosas estérilesCISTOADENOCARCINOMASLas neoplasias malignas secretoras de mucina (cistoadenocarcinomas) invaden la pared, permitiendo que las células tumorales se implanten en la cavidad peritoneal, que puede llenarse de mucina