Cardiopatías en el Embarazo

Cardiopatías en el Cardiopatías en el EmbarazoEmbarazo

Dr. Alejandro Chinchilla G.

Residente Perinatología

HCG – Agosto 2008

Introducción Cardiopatía:

I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica

Cardiopatías más frecuentes: reumática congénita HTA isquémica arritmias

La mayoría tienen embarazos sin complicaciones Cambios fisiológicos de la gestación: complicaciones

maternofetales Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia

Principales en el embarazoPrincipales en el embarazo

Incidencia

1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo

Enfermedad reumática cardíaca Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo

Países en vías de desarrollo: > índice de fiebre reumática 5.9% cardiopatías en el embarazo

Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512

Cambios fisiológicos en el embarazo

Signos y síntomas del embarazo normal vrs falla cardíaca

Pueden estar presentes en el embarazo

Sugestivo de patología cardíaca

Fatiga Dolor torácico

Disnea Disnea severa, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos

Palpitaciones, extrasístoles Fibrilación atrial o flutter, taquicardia ventricular

Presión venosa yugular elevada Hipotensión sistémica

Taquicardia sinusal 10-15% por encima de la FC nl

Taquicardia sinusal >15% por encima de la FC nl

Edema podálico Efusión pleural

3 ruido cardíaco 4 ruido cardíaco

Soplo sistólico Edema pulmonarAdaptado de: S A Thorne. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004;90:450-456

Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo

Electrocardiograma

• Desviación del eje 15º a la izquierda voltaje de QRS Inversión de la onda T en D III Taquicardia sinusal Extrasístoles ventriculares y atriales arritmias

Radiografía de tórax

• Lateralización del borde cardíaco superior izquierdo

Posición horizontal del corazón silueta pulmonar Efusiones pleurales pequeñas en el

período postparto temprano

Ecocardiograma

• diámetro al final de la diástole del VI en 7% diámetro al final de la sístole del VI en 4-6%Agrandamiento del AI en 12-16% fracción de eyección en 6%Regurgitación valvular (%): Mitral 28% Tricúspide 94% Pulmonar 94%

Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Clasificación

Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association)

Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark.

NYHAClase Implicaciones clínicas Limitación de

actividades

I Buena tolerancia al ejercicio asintomática

Ninguna

II Sintomática con ejercicio moderado

Con actividad ordinaria

III Sintomática con ejercicio leve o con actividades ordinarias

Con menos que actividades ordinarias

IV Sintomática en reposo Incapaz de realizar cualquier tipo de actividad física

Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

Mortalidad de ClarkGrupo Condiciones Mortalidad

I

Defecto del septo atrialDefecto del septo ventricularDuctus arterioso persistenteEnfermedad pulmonar o tricúspídeTetralogía de Fallot corregidaEstenosis mitral, NYHA I-II

<1%

II

Estenosis mitral con fibrilación atrialVálvula artificialEstenosis mitral, NYHA III-IVEstenosis aórticaCoartación de la aorta sin complicacionesTetralogía de Fallot sin corregirInfarto de miocardio previoSíndrome de Marfán con aorta normal (< 40mm)

5-15%

IIIHipertensión pulmonarCoartación de la aorta complicadaSíndrome de Marfán con anormalidad de la aorta > 40 mm

25-50%


Evaluación preconcepcional

Debe considerarse como una paciente de

alto riesgo La meta:

identificar los factores de riesgo confirmar el diagnóstico iniciar el tratamiento médico intervención quirúrgica

Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo

Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética

Estratificación del riesgo

Se basa en 3 factores principales:1. La lesión cardíaca2. El compromiso funcional de base3. La posibilidad y probabilidad de presentar

complicaciones durante la gestación

El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo

Factores pronósticos de eventos cardíacos durante el embarazo NYHA II (o cianosis) Obstrucción en la salida del corazón izquierdo Evento cardíaco previo Fracción de eyección < 40% Factores pronósticos fetales:

NYHA II Obstrucción cardiaca izquierda Uso de anticoagulantes Tabaquismo Embarazo múltiple

Mortalidad fetal:0 factores de riesgo 2%> 1 Factor de riesgo 4%

El riesgo de presentar un evento cardíaco:

0 Factor riesgo 5%

1 Factor de riesgo 27%

>1 Factor de riesgo 75%

Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Indicaciones para la terminación del embarazo

Hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica >50mmHg)• Primaria• Síndrome de Eisenmenger

Cardiomiopatía dilatada

Síndrome de Marfán con compromiso cardiovascular

Fístula pulmonar arteriovenosa

Cualquier lesión cardíaca no corregible NYHA III-IV refractaria a manejo médico


Cardiopatías Adquiridas Congénitas Arritmias Miocardiopatía

periparto Infarto de miocardio

Cardiopatías Cardiopatías Adquiridas Adquiridas

Causas más comunes de valvulopatía: Congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa

Enfermedad cardíaca reumática: estenosis mitral 90% insuficiencia mitral 7% insuficiencia aórtica 2% estenosis aórtica 1%

Estenosis estenosis mitral estenosis aórtica de grado severo

Las insuficiencias toleran bien los embarazos

mayor riesgo de descompensación hemodinámica

Estenosis MitralEstenosis Mitral

Congestión pulmonarCongestión pulmonarEdemaEdema

Arritmias atrialesArritmias atriales

NO paso del flujo sanguíneo del AI

a VI

presión AI

presión vv pulmonares

llenado VI

Estenosis Estenosis MitralMitral Causa más común de

lesión valvular en el embarazo

Mortalidad: sx mínimos < 1% NYHA IV mortalidad

fetal 30% Signos:

I ruido alto en el ápex Chasquido de apertura Soplo diastólico

Síntomas: disnea - fatiga - edema

EKG: agrandamiento VI hipertrofia VD agrandamiento AD HTP

Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.

Estenosis MitralEstenosis Mitral Manejo: Betabloqueadores Sobrecarga:

Diuréticos Restricción de sal

Fibrilación atrial: Betabloqueadores Digoxina Cardioversión Anticoagulación

Terapia antiarrítmica supresora: procainamida y quinidina

Tocolíticos están contraindicados

Estenosis MitralEstenosis Mitral Tratamiento quirúrgico:

Refractariedad al tratamiento médico Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación Reemplazo de la válvula mitral:

estenosis mitral severa pronóstico materno es semejante al de las pacientes

no embarazadas 10-30% pérdida fetal

Parto vaginal Anestesia epidural: control adecuado del dolor Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto

(para eliminar la necesidad de pujo) Cesárea: indicación obstétrica

Insuficiencia Mitral Dilatación AI

Sobrecarga de volumen y dilatación

del VI

Presión vv pulmonares

EdemaEdema

Fibrilación atrialFibrilación atrial

ICCICC

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

Causa más frecuente: prolapso de la válvula mitral

Bien tolerada en el embarazo

Tratamiento: Asintomáticos: no requiere ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadoresFibrilación atrial: anticoagulación

Prolapso de la válvula MitralProlapso de la válvula Mitral Causa común de CC en adultos

4% de la población general 2-4% presentan insuficiencia mitral

Bien tolerado en embarazo a menos que asocie: Insuficiencia mitral severa Agrandamiento AI Disfunción VI Fibrilación atrial

Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo

Profilaxis antibiótica: soplos

Estenosis AórticaEstenosis Aórtica Hipertrofia VI

Agrandamiento AI

VV pulmonares

GC perfusión coronaria y

cerebral presión AI

Estenosis AórticaEstenosis Aórtica Causa más común:

Válvula aórtica bicúspide Enf. cardíaca reumática

El embarazo está contraindicado: Estenosis aórtica severa

sin síntomas Historia de estenosis

aórtica con síntomas: Falla cardíaca Síncope Arresto cardíaco

Síntomas: Dolor torácico ICC

Signos: pulso carotídeo VI con impulso apical

desplazado Soplo sistólico en foco

aórtico

EKG: Hipertrofia VI Agrandamiento AI

Estenosis AórticaEstenosis Aórtica

Estenosis AórticaEstenosis AórticaTratamiento: Terminación del

embarazo: sintomática antes de

finalizar el I trimestre Preocupaciones:

Anestesia epidural: contraindicada

Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal

Evitar: Hipotensión Pérdida sanguínea

excesiva durante el parto

Leve a moderada - asx: restringir actividad física manejo es expectante

Severa: reemplazo mecánico

Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna

Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica Dilatación y falla del VI

Agrandamiento AI

Presión VV pulmonares

ICCICC

Edema Edema pulmonarpulmonar

Dilatación Dilatación VentricularVentricular

Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica Es secundario a:

Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán)

Válvula aórtica bicúspide Endocarditis previa

Bien tolerada durante el embarazo Tratamiento:

Asintomáticas: no tratamiento ICC:

Digoxina, diuréticos y/o hidralazina

La clave está en evitar la sobrecarga de volumen

Lesión de la válvula pulmonar y Lesión de la válvula pulmonar y tricúspidetricúspide

Causas: Anormalidad de Ebstein Reparación de CC

Lesiones del lado derecho: Mayoría endocarditis bacteriana:

drogas IV

Toleran bien el embarazo

Riesgo de presentar: Falla VD Arritmias

Anormalidad de Ebstein

Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar Mortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto

Falla cardíaca derecha

Cambios:tono vascular pulmonar volumen intravascular

hipoxemia catecolaminas

Tromboembolismo

Síntesis ON y Prostaciclina

Endotelina y tromboxano

Vasoconstricción endotelio vascular

y músculo liso

Muerte

HTP

Complejo de Eisenmenger

Fisiopatología:

Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar HTP primaria:

no etiología obvia

HTP secundaria: secundaria a enf

congénitas o adquiridas

HTP severa: Embarazo está

contraindicado

Ecocardiograma sobre estima la presión de A. Pulmonar: 30% presión normal Cateterización del

corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar

Causas de HTP Secundaria Causas de HTP Secundaria Tromboembolismo pulmonar múltiple

HIV

Esquistosomiasis

Vivir en grandes altitudes

Drogas (principalmente anoréxicas)

Shunts paliativos grandes en enfermedades congénitas

Resección de tejido pulmonar

Transplante de corazón o pulmón

Vasculitis sistémica

Enfermedad del tejido conectivo, fibrosis pulmonarAdaptado de: Lupton, M. et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14:137-143.

Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar Signos:

Levantamiento VD 2ºR cardiaco compuesto presión venosa yugular

con una onda A prominente

EKG: Hipertrofia VD Agrandamiento AD

Preocupaciones: Evitar la hipotensión

Tratamiento: Bloqueadores de los

canales de calcio Vasodilatadores

parenterales

Se ha reportado el uso de: ON inhalado:

presión A. Pulmonar

Prostaciclinas IV e inhaladas:

presión A. Pulmonar resistencia vascular GC

Cardiopatías Cardiopatías CongénitasCongénitas

Lesión cardíaca congénita acianótica: Más común: válvula

aórtica bicúspide Falla cardíaca: 13%

Lesión cardíaca congénita cianótica: No es una contraindicación

absoluta de embarazo riesgo de pérdida fetal Mortalidad materna: 4-16% Falla cardíaca: 47%

Se clasifican como cianóticos o acianóticos

Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Coartación de la AortaCoartación de la Aorta Sitio más común de

coartación: distal a A. Subclavia izquierda

En embarazo > están operadas

Bien tolerada por la madre

Alteración del desarrollo fetal: riego uteroplacentario

Mortalidad 3%

Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación: Buen pronóstico materno y

fetalBrickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Coartación de la AortaCoartación de la Aorta Preocupaciones:

aneurisma de la aorta disección ruptura ICC AVC endocarditis bacteriana

Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea

Corrección quirúrgica durante el embarazo:

PA sistólica es muy elevada, no controlable Insuficiencia cardíaca rebelde

Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto

Defecto del Septo AtrialDefecto del Septo Atrial 3ª causa de cardiopatía

congénita en el adulto 70% ostium secumdum:

principal en el embarazo 15% ostium primum 15% seno venoso

Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida

Riesgo de presentar: HTP Arritmias

Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Defecto del Septo AtrialDefecto del Septo Atrial Síntomas:

fatiga, palpitaciones y disnea

Signos: Soplo sistólico Desdoblamiento del 2º R

EKG: Bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la

derecha: hipertrofia VD Desviación del eje a la

izquierda: ostium primum

Preocupaciones: ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico

Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial

No profilaxis contra la endocarditis bacteriana

HTA: paso de sangre de

izquierda a derecha Sobrecarga del volumen

pulmonar e ICC

Evitar la sobrecarga de volumen

Defecto del Septo Defecto del Septo VentricularVentricular

La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP

Bien tolerados durante el embarazo

Grandes defectos: ICC, arritmias e HTP

HTA: paso de sangre de izquierda a

derecha sobrecarga del volumen pulmonar ICC



Persistencia del Ductus Persistencia del Ductus ArteriosoArterioso

La mayoría son corregidos en la infancia

Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo

Síntomas: Fatiga y disnea

Signos: Presión de pulso amplia Soplo persistente en el foco

pulmonar

EKG: Normal Hipertrofia VI


Persistencia del Ductus Persistencia del Ductus ArteriosoArterioso Preocupaciones:

Lesiones moderadas: Agrandamiento del AI y VI Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca

HTP Inversión del flujo del shunt (derecha a

izquierda) HTA

shunt de izquierda a derecha Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC


Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger

Causas: Defecto del septo atrial y ventricular Persistencia del ductus arterioso

Shunt de derecha a izquierda: Desaturación de O2 arterial Cianosis central

Mortalidad materna: 30-50%

Pérdida fetal: 75%

riesgo: Prematuridad, RCIU y muerte

perinatal

El embarazo está contraindicado

Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva


Síndrome de EisenmengerSíndrome de Eisenmenger Preocupaciones:

Una mínima PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda

Manejo: Oximetría de pulso Administrar O2: sat O2 >

90% Narcóticos epidurales o la

anestesia endotraqueal Evitar hipotensión sistémica

Anticoagulación: 7 a 10 días postparto

Pueden presentar serias complicaciones postparto: Hospitalización

prolongada

Parto vaginal asistido: Estables

Cesárea: Indicación obstétrica Pacientes inestables

Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot Cardiopatía congénita

cianótica más frecuente en adultos

en la prevalencia de deleción 22q11.2.

Comprende:1. Defecto del septo ventricular

2. Encabalgamiento de la aorta

3. Hipertrofia VD

4. Estenosis pulmonar


Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot Tetralogía de Fallot No operada:

infrecuente resistencia vascular sistémica→ flujo de derecha a

izquierda → cianosis y síncope

Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno: hematocrito >60% síncope ICC cardiomegalia hipertrofia VD presión sistólica del VD >50% de la sistémica Sat de O2 <80%

Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural

Riesgo de endocarditis

Síndrome de MarfánSíndrome de Marfán Def autosómico dominante:

Sist. ocular Musculoesquelético Cardiovascular

Mutación crom 15q21: AHF (+) 85% 15% mutaciones de novo

Prevalencia: 4-6/10 000 Manifestaciones:

Prolapso mitral o tricúspide Aortopatía: aneurisma disecante

Diámetro base aorta >4 cm: riesgo: ruptura, disección y

complicaciones cardiovasculares Contraindicado el embarazo

Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

Síndrome de MarfánSíndrome de Marfán Manejo:

ECO seriados HTA: tx agresivo Beta bloqueadores Valoración genética Parto vaginal asistido: evitar las

maniobras de Valsalva

Preocupaciones: Prevenir: taquicardia - HTA Complicaciones obstétricas:

inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal

Cardiomiopatía HipertróficaCardiomiopatía Hipertrófica Causas:

HTA de larga dataForma familiar:

estenosis subaórtica hipertrófica idiopática

50% autosom dominante

Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca

Se asocia a: Feocromocitoma Ataxia de Friedreich Sínd. Turner Neurofibromatosis

La hemodinámica mejora en el embarazo por el volemia

Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un

gradiente de presión VI

Evans MG, Cariaga VM, Velásquez DC. Miocardiopatía hipertrófica asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(3):246-248.

Cardiomiopatía HipertróficaCardiomiopatía Hipertrófica Clínica:

Hipertrofia VI 4ºR cardíaco Frémito sistólico Soplo intenso en

posición de pie

Dx: ECO

Embarazo bien tolerado ICC 20% si presenta:

Disfunción sistólica severa

Tx: Sintomática: prevenir

hipovolemia betabloqueadores,

diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio

Parto vaginal: Sintomática: fórceps

profilácticos Tocólisis: contraindicada Anestesia epidural: con

precaución

Profilaxis antibiótica

Arritmias Arritmias

Taquicardia Supraventricular: Más frecuente durante la gestación Sin cardiopatía de base

Fibrilación Atrial: Cardiopatía de base Anticoagulación

Taquicardia Ventricular: Sin cardiopatía de base

Ansiedad

Elevación de

estrógenos

Aumento de la

frecuencia

Aumento de la

volemia

Hiperactividad adrenérgica Elevación de

la presión ventricular

Alteración de la

refractariedad y velocidad

de conducción ARRITMIAS

Irritabilidad miocárdica

Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el

embarazo

V. M. Rodríguez Blanco, et al. Tratamiento de las arritmias cardíacas durante el embarazo. Med Clin (Barc) 1996;107:29-36

Ausente

Presente

Arritmias

Cardiopatía orgánicaSin cardiopatía

orgánicaDescartar otras causas: Enfermedad pulmonar TabacoTrastorno electrolítico Abuso de drogasEnf. Tiroidea Tx antiarritmogénicoAlcohol Cafeína

Tx farmacológico

Tx de causa subyacente

Tx antiarrítmico si persiste la arritmia

Tx enf subyacente

Tx farmacológico solo si persiste la arritmia

Usar la menor dosis requeridaUsar fármacos cuya seguridad sobre el feto sea bien conocidaTx crónico solo si hay mala tolerancia (materna y/o fetal) o recurrenciasValorar ablación con catéter profiláctica ante futuras gestaciones

Manejo:Manejo:

Adaptado de: T. Alberca Vela, et al. Arritmias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50:749-759

Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto Criterios diagnósticos:

1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto

2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca

3. Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación

4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía

González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.

Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto

Incidencia: 1:1 500 a 1:15 000 embarazos

Sobrevida a los 5a: 94% Factores de riesgo:

Raza negra Multiparidad Embarazos gemelares Edad > 30a

Evolución clínica: 50% recuperación completa (6 meses postparto) 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte

temprana o a disfunción VI persistente

Antecedentes familiaresPreeclampsia/eclampsiaHipertensión gestacional

Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto

Pronóstico: Relacionado a la recuperación de la fracción de

eyección VI Recuperación de la fracción de eyección:

20% ICC

Disfunción persistente del VI: 30% ICC 17% riesgo de mortalidad

Ecocardiograma del VI: fracción de eyección de <20% diámetro de fin de diástole < 6 cm

3 veces el riesgo disfunción del VI

persistente

Chacón C, et al. Miocardiopatía periparto. Rev Fed Arg Cardiol. 2006;35(2):125-129.

Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Miocardiopatía PeripartoMiocardiopatía Periparto Etiología:

Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo

Factores nutricionales Factores endocrinos Miocarditis infecciosa o autoinmune

Infección viral

Lisis miocárdica

Exposición proteinas

intracelulares

Reconocidas como

antígenos

Miocarditis

78% FNT, IL-1 e IL-6

sus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser utilizados como indicador pronóstico)

Tratamiento Tratamiento Antes del parto Después del parto

Reducción hidrosalina Reducción hidrosalina

Oxígeno Oxígeno

Reposo relativo Reposo relativo

Diuréticos Diuréticos

Digoxina Digoxina

Betabloqueadores Betabloqueadores

Heparina Anticoagulantes orales

Amlodipina iECA

Nitratos + hidralazina ARA IIAdaptado de: J. Sánchez-Rubio Lezcano et al. Miocardiopatía periparto con trombosis biventricular. An. Med. Interna (Madrid). 2004;21(10):498-500.

Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Incidencia: 1:10 000-1:36 000 emb

Mortalidad materna: 7-50%

Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo: > 3ª década y último trim

Criterios diagnósticos: Angina Cambios en el EKG enzimas cardíacas

IAM previo: No es una contraindicación absoluta de embarazoSe aconseja que transcurra al menos 2a entre el IAM y un embarazo

O`Sanan GN, et al. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST durante el embarazo. A propósito de un caso. Med Intensiva. 2006;30(4):180-2.

Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Etiología:

Ateroesclerótica 40% Pacientes de > edad:

HTA, DM, enfermedad vascular e hiperlipidemia

No ateroescleróticas: Coronarias normales 30% Trombosis 15% Espasmo o disección de la arteria coronaria 10%

Inducida por fármacos: Ergotamina y nifedipino

Otras: Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de

Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma

Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio Tratamiento:

Trombolítico Angioplastía coronaria

percutánea Stent intracoronario Bypass coronario Dispositivos de asistencia

ventricular Aspirina, heparina y beta

bloqueadores

Complicaciones hemorrágicas: hematoma subcoriónico masivo

HTA y taquicardia: tx agresivo

Preocupaciones: Posponer parto 2-3 sem

posterior a un IAM

Parto: 32-34 sem gestación:

estrés

> riesgo de mortalidad materna: III trim gestación

Anticoagulación Anticoagulación Warfarina:

6-9 sem gestación: teratogénico 4-10% de recién nacidos Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal

II y III trim: Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico,

microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotonía

Aborto espontáneoDosis <5mg/día: muy poco riesgo fetalPuede causar anticoagulación fetal:

hemorragia intracraneanaCambiar a heparina a las 36 sem

Anticoagulación Anticoagulación Heparina no fraccionada:

No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto

Madre: osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o

abscesos estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas

Heparina de bajo peso molecular: Es una alternativa a la heparina no fraccionada Menos riesgo de trombocitopeniaRiesgo de osteoporosis es desconocido

Anticoagulación Anticoagulación Existen tres regímenes:

1. heparina durante todo el embarazo2. warfarina durante toda la gestación 3. combinación de ambas

Régimen recomendado: I trim:

Heparina no fraccionada o HBPM II trim:

Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina III trim:

Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina cambiando a heparina a las 36 sem

González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.

Anestesia y analgesiaAnestesia y analgesia

Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia regional

Anestesia epidural con narcóticos: Mínimo efecto en la PA materna

Beneficio en las pacientes con: HTP primaria o secundaria Sínd. de Eisenmenger Enfermedad cardíaca cianótica

Medicamentos Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría

del riesgo

Diuréticos

Furosemida sodio y potasio urinario congestión C

Antihipertensivos

Beta-bloqueadores

Posible FC, posible peso fetal

HTA, arritmias SV, control de la FC en estenosis mitral importante

D

Metildopa No efectos adversos mayores

HTA C

Vasodilatadores

iECA Defectos urogenitales, RCIU, muerte

Contraindicados en el embarazo D

Hidralazina No efectos adversos mayores

Vasodilatación en casos de insuficiencia aórtica y disfunción ventricular

C

Nitratos Posible bradicardia Raramente usado para congestión venosa

B-C


del riesgo

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos

Warfarina Hemorragia, desarrollo de anormalidades si se usa en 6-12 semanas

Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 12-36 semanas

D

Heparina o fraccionada

Hemorragia, no defectos congénitos

Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 6-12 sem y posterior a las 36 semanas

C

Heparina de bajo peso molecular

Hemorragia No se encuentra recomendado actualmente durante el embarazo

D

Aspirina Hemorragia, labor prolongada, bajo peso al nacer (altas dosis)

Bajas dosis (81mg/d) ocasionalmente usado como adyuvante en pacientes con evento tromboembólico previo o trombosis en la válvula protésica

C


del riesgo

Antiarrítmicos

Digoxina No efectos adversos mayores

Supresión de arritmias SV C

Adenosina No efectos adversos mayores

Conversión inmediata de las arritmias SV C

Quinidina Oxitócico a altas dosis

Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV

C

Procainamida No efectos adversos mayores

Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV

C

Amiodarona Hipotiroidismo, RCIU, parto pretérmino

Raramente usado en el embarazo por sus efectos adversos, usado para supresión de arritmias atriales o ventriculares en pacientes de alto riesgo

C

Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.

Profilaxis de endocarditis Profilaxis de endocarditis

Pacientes de alto riesgo: Válvulas cardíacas protésicas Endocarditis previa Cardiopatías congénitas cianóticas Ductus arterioso permeable Comunicación interventricular Coartación de aorta Valvulopatía aórtica Valvulopatía mitral Lesiones intracardíacas corregidas

quirúrgicamente

Pacientes de riesgo moderado:

Miocardioptía hipertrófica

Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin Number 47, Octubre 2003.

Droga Dosis

Ampicilina, gentamicina y amoxicilina

Ampicilina 2g + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 30 min previo al procedimiento; continuar con amoxacilna 1.5g VO 6h posterior a la dosis inicial; o se puede aplicar régimen parenteral a las 8h

Vancomicina y gentamicina

(Alergia a penicilina)

Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 1h previo al procedimiento, repetir a las 8h

Amoxacilina

(Régimen alternativo para pacientes de bajo riesgo)

3g VO previo al procedimiento, a las 6h 1.5g

Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Control en la gestación1. Reevaluación de la cardiopatía2. Visitas:

c/3 sem hasta sem 23 c/2 sem hasta sem 33 c/sem hasta ingreso Ingreso:

NYHA I y II: días antes de la FPP NYHA III y IV: 36 sem

3. Evitar aumento peso: aprox 7-9 kg4. Restricción de la actividad física5. Prevenir y tratar la anemia6. Prevención y tratamiento de las infecciones7. Sustituir warfarina por heparina antes de la inducción

del parto

Control intraparto1. Inducción programada

2. Estabilidad hemodinámica

3. Parto vaginal

4. Minimizar dolor y la ansiedad

5. Abreviar período expulsivo: fórceps

6. Oxitocina, no ergotamina

7. Monitorización cardíaca: evitar taquicardia

8. Oxigenación adecuada

9. Profilaxis antibiótica

10. Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de der-izq

11. Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas

12. Monitorizar postparto inmediato

13. Deambulación temprana

14. Cita 1-2 sem postparto: control obstétrico, reevaluar la cardiopatía e iniciar anticoncepción

Gracias!!!

Cardiopatías en el Embarazo

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