REVISTA DE SALUD PBLICA Volumen 11(1), Febrero 200992

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Rev. salud pblica. 11 (1): 92-99, 2009

Cartas de Control Estadstico de Procesosen el Monitoreo de la Mortalidad

PerinatalStatistical process control charts in perinatal mortality surveillance

Nora E. Montoya-Restrepo1 y Juan C. Correa-Morales2

1 SUSALUD. Medelln, Colombia. noramore@susalud.com.co.2 Escuela de Estadstica, Universidad Nacional de Colombia, Sede Medelln. jccorrea@unalmed.edu.co

Recibido 27 Mayo 2008/Enviado para Modificacin 29 Noviembre 2008/Aceptado 2 Enero 2009

RESUMEN

Objetivo Aplicar la metodologa de las cartas de control estadstico de procesos(SPC) en la vigilancia de la mortalidad perinatal, indicador de la salud materno-perinatal.Mtodo Las cartas de control fueron elaboradas utilizando 286 muertes perinatalesy los 51 840 nacimientos, ocurridos en la Empresa Promotora de Salud SUSALUD,entre enero de 2004 y diciembre de 2007. Se elaboraron dos cartas de control, laprimera se hizo teniendo en cuenta como lnea central la proporcin de muertesperinatales en cada uno de los meses y como lmites superior e inferior de controlla proporcin de muertes 3 SD, la segunda se elabor calculando los logits de lasproporciones de las muertes perinatales.Resultados Se construyeron dos cartas control para la vigilancia de la mortalidadperinatal. La primera tuvo en cuenta las proporciones de muertes perinatales paracada uno de los meses dando un promedio para el proceso de cinco muertesperinatales por cada mil nacimientos (p=0,005), para la segunda carta control secalcularon los logits de las proporciones de muertes perinatales.Conclusiones Disponer de las cartas SPC para el monitoreo y posterior anlisis dela mortalidad perinatal, permitir detectar rpidamente los cambios en la calidaddel servicio, evaluar aspectos de la calidad de la atencin materno-infantil y programarintervenciones especficas.

Palabras Clave: Vigilancia sanitaria, indicadores de salud, mortalidad perinatal(fuente: DeCS, BIREME).

ABSTRACT

Objective Applying statistical process control (SPC) charts in perinatal mortalitysurveillance (as an epidemiological indicator).Method The control charts were prepared using 51,840 births; 286 cases wereproduced from these births. All information came from SUSALUD between January2004 and December 2007. Two control charts are presented; the first ones centralline was considered to be the proportion of cases +3 SD and the second one usedthe logits from the percentages of cases.

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Results Two control charts were prepared for monitoring perinatal mortality. Thefirst considered the percentage of cases per month and an average of five casesper one thousand births was obtained (p=0.005). The logits were used for thesecond chart.Conclusions Having SPC charts available for monitoring and analysing perinatalmortality will allow changes in service quality to be quickly detected and let aspectsregarding the quality of the service being provided for mothers and the newbornto be evaluated. Specific interventions can also be programmed.

Key Words: Health surveillance, perinatal mortality, health indicator (source:MeSH, NLM).

asociado con la salud (el estado de salud u otro factor de riesgo) en una poblacinespecificada (1), incluyen en su anlisis, adems de las medidas de morbilidad ymortalidad, otros aspectos como: el acceso a los servicios, la calidad en la aten-cin, las condiciones de vida y los factores ambientales.

Entre los indicadores seleccionados por la OMS para la vigilancia delproceso reproductivo se encuentra la mortalidad perinatal: muerte del pro-ducto que alcanza un mnimo de 1 000 gramos o 28 semanas de gestacin yhasta los siete primeros das de vida (2), indicador de impacto, que mide enforma directa el estado de salud perinatal y, en forma indirecta, el estado desalud materna, y cuyo registro peridico, vigilancia y su posterior anlisis,permiten programar intervenciones especficas y evaluar aspectos de la ca-lidad de la atencin.

Cartas de control estadstico de procesos

Entre las herramientas de control estadstico se encuentran las cartas de controlestadstico de procesos (SPC), las cuales fueron desarrolladas en la segundadcada del siglo veinte por Walter Shewart y difundidas en el mundo por W.Edwards Deming (3). Ellos observaron que las variaciones de un proceso pue-den ser descritas por una distribucin estadstica, la cual en el rea del cuidado dela salud puede ser del tipo: Poisson, binomial o geomtrica (4-6).

La variabilidad en la calidad de un producto puede ser debida a causasaleatorias, sobre las cuales poco o nada se puede hacer o, a causas espe-ciales o causas asignables sobre las que se puede tener algn grado decontrol. Una de las ventajas de las cartas de control es su capacidad paradiferenciar las causas asignables de las no asignables (7), permitiendo un

Los indicadores en salud entendidos como: una nocin de la vigilancia ensalud pblica que define una medida de salud (la ocurrencia de unaenfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor

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mejoramiento continuo al combinar el rigor de los mtodos estadsticos clsi-cos (la significancia estadstica) con el anlisis cronolgico de grficas.

Los principios fundamentales de las cartas de SPC son (3):

Hay variaciones en las medidas individuales de procesos. En datos provienen de un proceso con causas comunes y estables,

su variabilidad es predecible dentro de un rango conocido que puedeser calculado por un modelo estadstico como la normal, la binomialo la distribucin Poisson.

En un proceso que produce datos con causas especiales, las medi-das se comportan de alguna forma especfica observable, diferentede las distribuciones hipotticas.

Asumiendo que los datos se encuentran bajo control, se pueden establecer las pruebas y los lmites estadsticos para las desviacionesde las predicciones, suministrando evidencia estadstica de los cambios.

Las cartas de SPC se clasifican de acuerdo al tipo de la caracterstica decalidad monitoreada. Cartas de Control por Variables, se lleva el registroreal de una caracterstica de la calidad, son ms sensibles y alertan rpidamen-te sobre problemas de calidad. Cartas de Control por Atributos, no haymedicin continua sobre una caracterstica de calidad y slo se desea mostrarsi el artculo se adapta a la norma, evitan costosos procedimientos de medi-cin y son fcilmente entendibles (8).

Una carta de control esta compuesta por dos partes: la primera parte con-siste en una serie de puntos (medidas) graficados en orden cronolgico y, lasegunda (la carta de control), esta formada por tres lneas horizontales llama-das: la lnea central, que generalmente es la media, el lmite superior decontrol y el lmite inferior de control. Para elaborarla se debe:

1. Elegir el plan de muestreo a utilizar.2. Determinar el estadstico a ser graficado.3. Calcular el estadstico para cada muestra.4. Calcular el valor estimado para la distribucin muestral del estadsticoseleccionado.5. Dibujar una lnea horizontal en este valor, lnea central.6. Estimar la desviacin estndar de la distribucin muestral del estadsticoseleccionado. Dibujar lneas horizontales a tres desviaciones estndar de lalnea central, lmite superior de control y lmite inferior de control, res-pectivamente.

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Los lmites de especificacin no se deben colocar en la carta de control.Las especificaciones usualmente representan el mnimo de lo que es deseadoy corresponden a los valores individuales, en cambio, los lmites de control sonpara los promedios e intentan estimar lo que es actualmente posible. No hayconexin entre ellos (9).

Las tcnicas estadsticas tradicionales en la literatura mdica toman 2 SDcomo criterio estadstico para tomar decisiones pero hay importantes razonespor las cuales las cartas control usan 3 SD. En un proceso estable, bajocontrol y con distribucin normal, los lmites de control estarn colocados a 2SD y el error tipo I (falsos positivos) para cada uno de los valores graficadospodra estar alrededor del 5 %, valor muy alto comparado con 0,27 % para unacarta con los lmites a 3 SD. En general, si un proceso con un tipo de distribu-cin permanece bajo control, casi todos los datos seguirn cayendo entre 3SD de la media (3).

Se dice que los puntos estn fuera de control cuando: un punto fuera de loslmites de control, dos puntos fuera o tres puntos sucesivos a ms de 2 desvia-ciones estndar de la media sobre el mismo lado de la lnea central, cuatropuntos fuera o cinco puntos sucesivos a ms de 1 SD de la media sobre elmismo lado de la lnea central, ocho puntos sucesivos sobre el mismo lado de lalnea central, seis puntos sucesivos con tendencia creciente o decreciente ocuando hay comportamiento cclico (3).

El objetivo de este trabajo fue aplicar la metodologa de las cartas SPC,herramienta del control estadstico de la calidad, en la vigilancia de la mortali-dad perinatal, indicador de la salud materno perinatal.

MTODOS

Las cartas de control SPC fueron elaboradas teniendo en cuenta 286 muertesperinatales reportadas a la Coordinacin de Promocin y Prevencin de la Em-presa Promotora de Salud SUSALUD, al igual que los 51 840 nacimientos, ocu-rridos entre enero de 2004 y diciembre de 2007.

La clasificacin de muerte perinatal fue realizada por el Comit de Muer-tes Perinatales de la Empresa Promotora de Salud una vez analizada la his-toria clnica de la materna o del recin nacido, de acuerdo a los parmetrosestablecidos por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP). Ini-cialmente, la base de datos fue elaborada en Excel 2003 y la tabulacin y el

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