Hospital General de Granollers

Caso Clínico Residentes de Medicina Intensiva .

Motivo de consulta y enfermedad actual

•Paciente de 24 años que ingresa al servicio de urgencias el 19/022011 por cuadro de aproximadamente 8 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso tipo cólico, acompañado de múltiples de vómitos de contenido bilioso y diarreas acuosas sin moco ni sangre, ni otros productos patológicos.

Antecedentes Patológicos

•No alergias medicamentosas conocidas

•No hábitos tóxicos.

•No antecedentes patológicos, quirúrgicos, enfermedades o factores de riesgo aparentes.

•Medicación habitual: Anticonceptivos orales (Jazminel®)

•Antecedentes gineco-obstetricos: FUR 16/02/2011 G0, A0.

Exploración Física Inicial en Urgencias

•Constantes: T.arterial: 99/54 mmHg pulso: 166 x’ Tªax: 38.9ºC SpO2 basal: 98%.•Piel: Caliente, hidratada, no cianosis, no ictericia, ni palidez cutáneo-mucosa.•Orofaringe: ligera hiperemia, con leve hipertrofia amigdalina sin placas o pústulas.•Tórax: MVC en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreañadidos.•CV: tonos cardiacos rítmicos, aumentados de frecuencia, no soplos ni roce aparente.

Exploración Física Inicial en Urgencias

• ABD: ligeramente distendido, con leve dolor en flanco derecho, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos disminuidos.

• EEII: Sin lesiones aparentes, no edemas ni signos de TVP.• Neurológico: GSC 15, orientada en tiempo, espacio y

persona, no signos meníngeos ni de focalización.

Pruebas iniciales realizadas

Analítica: Glucosa 111 mg/dL, urea 38 mg/dL, Creatinina 1 mg/dL, AST 23 U/L, ALT 20 U/L , Amilasa 46 U/L, PCR 4.6 mg/dL, hemoglobina 15.5 g/dL, Hto 45,1%, Leucocitos 7000, Fórmula: Neu 85.7%, 0 bandas, linfocitos 10.9%. Plaquetas 365000

Sedimento de orina: No se observan cel. de descamación epitelial, escasos leucocitos y hematies, no gérmenes

Test de embarazo: NegativoEAB: pH 7.33, pCO2 37, pO2 31, HCO3 19.5, EB -5.8, SpO2 54%.

Rx de Abdomen

Evolución

•Se inicia tratamiento sintomático con hidratación y antiespasmódicos, sin mejoría. Persiste el dolor abdominal. Queda en observación de urgencias de medicina.•Posteriormente evoluciona con hipotensión que no responde a volumen, alteración de la función renal, acidosis con insuficiencia respiratoria asociada. Se consulta a UCI y se decide su ingreso.

Exploración Física a su ingreso a UCI

•Constantes: T.arterial: 75/50 mmHg; Pulso: 144 x’ ;

PVC 6; Tax: 36.5ºC ; SpO2 con VMK 50%: 98%.•Estado general afectado. Consciente, orientada, sin focalidades neurológicas. Mialgias (+++).•Eritema cutáneo generalizado.•Cardio-respiratorio sin datos patológicos.•Abdomen: distendido, defendido y difusamente doloroso con signos de irritación peritoneal.•EEII: no edemas; no flebitis.

Pruebas realizadas en la UCI

Analítica: Gluc 158 mg/dL, Urea 61 mg/dL, Crea2.9 mg/dL, PCR 101 mg/L, Leucos 2700 con N 89%, Plaq 192.000, Hto 29.4%, Hb 9.7 g/dL, Lactato 5,6 mmol/L.EAB: pH 7.26, pCO2 25, pO2 40, HCO311.2, EB -14.2, SpO2 65% E.C.G : Taquicardia sinusal a 130x’, sin trastornos de la repolarización.

Rx tórax (imágenes en las siguientes diapositivas)

TAC abdominal (imágenes en las siguientes diapositivas en archivo adjunto)

Rx de Tórax

Rx portátil Tórax

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen

Tac Torax-Abdomen