Colgare

Si No Si No

¿Está usted bajo tratamiento médico? Sufre o ha sufrido de:¿Toma actualmente algún medicamento? O O - Enfermedades venéreas O C¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica? O O - Problemas del corazón O C¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? O O - Hepatitis O O¿Ha consumido o consume drogas? O O - Fiebre reumática 0 OHa presentado reacción alérgica a: O O - Asma 0 O- Penicilina O O - Diábetes 0 O- Anestesia O O - Úlcera gastrica O O- Aspirina, yodo, O O - Tiroides O O- merthiolate, otros: O OO Ha•Ha tenido limitación al abrir o cerrar la boca?¿ O O

de tensión arterial: O O ¿Siente ruidos en la mandíbula al abrir o cerrar la boca? 0 O- Alta C O ¿Sufre de herpes o aftas recurrentes? 0 O- Baja 3 - Presenta alguno de los siguientes hábitos: O C

¿Sangra excesivamente al cortarse? C 0 ¿Morderse las uñas o labios? O (¿Padece o a padecido algún problema sanguíneo? G o ¿Fumas? S i N o Cigarrillos diarios: O G- Anemia, leucemia, hemofilia, déficit Vit. K O O ¿Consume alimentos cítricos? O C

¿Es Usted V.I.H +? O O ¿Muerde objeto con los dientes? O (¿Toma algún medicamento retroviral? O O -Apretamiento dentario O G¿Está usted embarazada? O O - Respiración bucal O C¿Está tomando actualmente pastillas anticonceptivas? C 0 O

Historia Clínica Odontológica

Fecha. /

Nombre y Apellido:

• = • • • • •,

SensitivePró-Alívio"TRATANIENTO NO CONSULTORIO

C.I.: D i r e c c i ó n :

Lugar de nacimiento: F e c h a de nacimiento. 1 1 1

Teléfono Hab: C e ! : O f i c : ° d o n t . Tratante:

Antecedentes familiares.

Motivo de consulta:

San gramiento en las encías: R e s t a u r a c i ó n protésica: O t r o indique cual:

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DESSENSIBILWANTI

'A

Edad: M a s c u l i n o Femenino

RIF J-00007125-0

Aspecto del Paciente: C a r a : L a b i o s y comisura: P a l p a c i ó n de ganglios: G a n g l i o s .

A.T.M (articulacion temporomandibular): O r e j a s : R e g i ó n hiodea y tiroidea.

Examen Clínico IntraBucal:Carrillos:

Exámenes Complementarios:

RxPanorámicaCorona!Periapical

Observaciones.

Odontodiagrama

A U D A A l g A901139 9 E 1 9 9c)c3cDCCOUU'UlUOCCe)cr'ocJw3c110ign nag0(131J)E3E--B 93 di 68 8 5 • wee

V 9 r A M V V

Mucosa: _ E n c í a : L e n g u a : P a l a d a r :

Laboratorio: M o d e l o : T e n s i ó n arterial:

Diagnóstico y Plan de Tral.,miento

Secuencia del Tratamiento

Fecha D e s c r i p c i ó n del tratamiento I

Doy fé que la información suministrada es verídica y autorizo alDr. (a) a realizar los tratamientos pertinentes.

Fecha D e s c r i p c i ó n del tratamiento

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Firma de/Paciente

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L A M A R C A 1 R E C O M E N D A D A P O R O D O N T Ó L O G O S