RESUMEN.Se describe un caso de enuresis asociado a encopresis, como un ejemplo de una posible forma de funcionar de un Programa de Salud Mental, a cuyo equipo se ha incorporado recientemente un mdico general (en este caso, el autor). Se discuten a continuacin algunas hiptesis explicativas de los cuadros, clasificados dentro de los Trastornos de Eliminacin, desde un punto de vista mdico y biolgico, as como un acercamiento comprensivo ( en el sentido de Jaspers), desde una mirada Constructivista. En la ltima parte, se hace una reflexin sobre la labor del mdico general en los Programas de Salud Mental.CASO CLNICO.Vicente, de 7 aos de edad, el menor de 3 hermanos, es trado por sus padres por mal rendimiento escolar. Est cursando 2 bsico en su nuevo colegio y, de acuerdo a su profesora, no se concentra en clases, luce inquieto y nervioso. Ingres al Cosam hace 8 meses, momento en que inicia sus evaluaciones por psicopedagoga, quien confirma la disminucin de sus habilidades de aprendizaje y realiza interconsulta a Psiquiatra Infantil, para descartar Dficit Atencional e indicar medicacin en caso de ser necesario. A la espera de la evaluacin psiquitrica, y ante la insistencia de los padres, me es derivado para una evaluacin inicial (tamizaje o screening), una forma de apreciar el nivel de prioridad en la lista de espera.En la entrevista inicial, hace aproximadamente 2 meses, impresiona como un nio hipervigilante, muy atento a lo que conversamos sus padres y yo, que se mantiene sentado en su puesto, frente a la hoja en blanco que le entrego, pero sin llegar a dibujar nada (aunque s agarra un lpiz). La madre me cuenta que llega del colegio con los cuadernos en blanco y que hasta ahora no tiene amigos (y que esto ltimo a ella la preocupa ms). Al interrogarla por el embarazo de Vicente, me seala que fue muy complicado, aunque no se refiere a ninguna enfermedad mdica, sino que fue un embarazo no programado y, durante su desarrollo, ella empez a presentar crisis de pnico (posteriormente, en el Consultorio, le diagnosticaron un cuadro depresivo, que se ha tratado en forma irregular). Vicente fue un beb sano, que recibi lactancia materna hasta los 2 aos aproximadamente. Logr la marcha y el desarrollo del lenguaje a una edad apropiada, y a los 3 aos logr el control del esfnter uretral en el da. En ese momento, lo pusieron en Pre-kinder, aunque nunca le gust ir. Pero no ha logrado el control del esfnter uretral en la noche, cosa que a ella no le preocupa mucho, porque tanto su hermano como su padre tuvieron ese problema (a mi hermano se le quit como a los 11 aos). Debido a esto, Vicente usa paales en la noche. Otra cosa que la tiene preocupada es que, hace como 4 meses, Vicente vuelve sucio del colegio, con deposiciones en los calzoncillos. No hay historia previa de constipacin y durante los fines de semana y las vacaciones no presenta el problema. Al conversar con Vicente acerca de las cosas que ha relatado su mam, me dice que no quiere sentarse al bao porque los nios lo molestan: por eso prefiere aguantarse.ANLISIS DEL CASO Y ALGUNOS ACERCAMIENTOS EXPLICATIVOS.Si bien hay una correlacin estadstica entre enuresis y algunos factores psicosociales (eventos estresantes, bajo nivel socioeconmico, hacinamiento), los principales factores son de tipo biolgico, evidenciados por la alta frecuencia de este trastorno en familiares y por la asociacin con retrasos en la maduracin del Sistema Nervioso Central (Correa, 2012). De hecho, existe una alta comorbilidad con Trastorno por Dficit Atencional (TDA) (Shreeram y cols., 2009). En este caso, existen ambos componentes, y podramos considerar, por ejemplo, el cambio de colegio como un evento estresante. En relacin al TDA, planteado como hiptesis inicial, parece poco probable su presencia, ante la falta de rasgos impulsivos en Vicente, aunque se debe seguir evaluando en prximos controles. En relacin a la encopresis, aunque hay tambin, como en la enuresis (y es frecuente que los 2 cuadros se asocien) factores constitucionales, sobretodo retraso maduracional y labilidad neurovegetativa, aparecen con mayor fuerza las caractersticas del desarrollo psicolgico: rasgos ansiosos y obsesivos, evitacin fbica para ir al bao, la pasividad, el oposicionismo y la alexitimia (Almonte y cols., 1973). Aparecen asimismo, factores familiares que actan como predisponentes y mantenedores: la sobreproteccin, que dificulta la autonoma del nio; la sobreinvolucracin del nio en el conflicto conyugal; la tendencia familiar a evitar los conflictos, que potencia la alexitimia y la somatizacin de la angustia, de modo que el sntoma ayuda a mantener la homeostasis familiar (Minuchin y cols., 1979). Aunque los detalles del funcionamiento familiar podrn ser evaluados por el psiclogo en la sala con espejo, al menos podemos sospechar algn grado de sobreproteccin por parte de la madre, quien apoya a Vicente en el no uso del bao porque est sucio y los nios son antipticos. Adems, independiente de esto, ella est cursando un probable cuadro depresivo no tratado, por lo que tambin es derivada a psiclogo en el Cosam.En la evaluacin de este caso es adems importante determinar si la encopresis es retentiva (asociada a constipacin) o no retentiva, por lo que se recomienda hacer un examen fsico abdominal (realizado en el segundo control). Algunos clnicos creen que puede ser necesario realizar una radiografa de abdomen antes de descartar indiscutiblemente el diagnstico de retencin fecal (Guiraldes y cols., 2005). Examen que se solicit tambin en el segundo control y que result ser normal.PRIMERAS INTERVENCIONES Y ACERCAMIENTO COMPRENSIVO.Segn Culbert y Banez (2007) se debe realizar una conceptualizacin amplia de la encopresis desde los aspectos biopsicosociales y, por lo tanto, el enfoque es holstico y multidisciplinario (ellos recomiendan, entro otras cosas, las terapias complementarias). La educacin eficaz es el primer paso y debe incluir los siguientes aspectos: Educacin sobre la anatoma y fisiologa de la defecacin, los trastornos asociados y la conexin mente-cuerpo. La discusin abierta de la vergenza relacionada y cuestiones sociales. Preparacin y motivacin para el cambio por parte del nio, replanteando las posibilidades de xito. Evaluar el papel de la frustracin de los padres y ayudarlos en su rol de apoyo. Promocin interna en contraposicin a la percepcin externa de control sobre ir al bao.

Una mirada adecuada para lograr estos objetivos, es el Constructivismo Evolucionista de Piaget, donde el sujeto es visto como un agente activo que construye su realidad de acuerdo a su nivel de desarrollo. Las 3 sesiones que hemos tenido Vicente y yo, las dedicamos en gran parte a dibujar y discutir las funciones del intestino y el defecar, evitando siempre los enjuiciamientos y ms bien con la actitud de una filosofa natural (Kegan, en Seplveda, 2013, p.25). Lo mismo puede hacerse con los padres, aunque adaptando los dibujos y usando el lenguaje adecuado a su condicin de adultos.Los objetivos deben ir encaminados a cambios en los actos concretos, como una forma de probar nuevas hiptesis de trabajo con la realidad: Las estructuras no estn dadas por adelantado ni en el espritu humano ni en el mundo exterior tal como lo percibimos y organizamos. Se construyen por interaccin entre las actividades del sujeto y las reacciones del objeto (Piaget, en Bringuier, 2004, p.70). Piaget describe la adquisicin de conocimiento como un proceso activo, en que el sujeto transforma la realidad para integrar nuevos datos a sus esquemas presentes (asimilacin) o es capaz de flexibilizar sus esquemas, para adaptarlos a una nueva realidad (acomodacin). El equilibrio entre ambos procesos, lleva a la reversibilidad de las construcciones y a lo que l llama descentramiento, que es la posibilidad de tomar otra perspectiva. Lo contrario es el centramiento en un solo aspecto o acto de la realidad, lo que puede homologarse con la aparicin de sntomas, como ocurre con Vicente. Es importante tomar en cuenta, que no se trata de forzar el descentramiento, sino de ir buscando la construccin de nuevas hiptesis en forma pausada, sobre todo considerando que hay una vulnerabilidad biolgica y constitucional en Vicente, y que probablemente, al menos al inicio, su capacidad de asimilacin y acomodacin pueden ser menores.Esta postura es coherente con el acercamiento comprensivo de Karl Jaspers, que frente a la multidimensionalidad del objeto de la psicopatologa propone un pluralismo metodolgico para su estudio, evitando as el peligro de las teoras explicativas totales. Adems, ayuda al terapeuta a flexibilizar sus posturas, tomando en cuenta sus presuposiciones: El investigador, sin embargo, es ms que un recipiente donde se vierte conocimiento. l es un ser vivo y como tal es igualmente indispensable como instrumento de su propia investigacin (Jaspers, en Ghaemi, 2008, p.90). Unas pocas palabras sobre frmaco-terapia. No existe un medicamento para tratar la encopresis no retentiva, pero s para el tratamiento de le enuresis. Se trata del antidepresivo tricclico Imipramina, un medicamento disponible en los Consultorios y los Cosam, que tiene al menos 3 mecanismos de accin: facilita la distensin vesical (por su efecto anticolinrgico); cambia la estructura del sueo, disminuyendo las etapas III y IV (que es cuando se produce la enuresis) y tiene un importante efecto ansioltico a edades tempranas. De modo que como segunda medida teraputica, indiqu 25mg de imipramina en la noche, algo que mejor considerablemente el rendimiento escolar, probablemente por disminucin de la ansiedad. La enuresis misma no ha tenido cambios hasta ahora, pero se indic a los padres la confeccin de un calendario (un registro diario de los das que el nio amanece seco). ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE MEDICINA Y SALUD MENTAL. En uno de sus libros, Winnicott dice acertadamente: La medicina fsica es un territorio cuyas fronteras se mantienen artificialmente a fin de limitar las obligaciones del mdico (Winnicott, 1993, p.52). Esas fronteras son flexibles y van a depender del lugar de trabajo y de las habilidades y conocimientos del mdico. Y en un lugar como el Cosam, que recibe slo pacientes del mbito de la salud mental, esa flexibilidad debe ser aun mayor para alguien formado bsicamente en los aspectos biolgicos. En el fondo, como mdicos siempre atendemos la unidad psique-soma de nuestros pacientes. Podemos conjeturar que Vicente se habra beneficiado de una derivacin ms precoz, considerando que la encopresis, que genera humillacin y sufrimiento, no haba sido sealada anteriormente a otro profesional, y que en la construccin del motivo de consulta, se convirti, para alivio de Vicente y sus padres, en el principal foco de intervencin inicial. Eso es explicable, si consideramos que, a diferencia de otros Cosam, es la primera vez que trabaja un mdico general en el Cosam de Pudahuel. Y aunque mi labor inicial se plante como el control y seguimiento de los nios ya evaluados por Psiquiatra Infantil, del Programa Hipercinticos, es de esperar que se repitan casos como ste, como una forma de ayudar a descongestionar la lista de espera. Aunque no se posean y no se puedan poseer todos los conocimientos en cada momento, una actitud de apertura y esperanza puede ser la solucin. Usted sabe, entonces, que el nio que tiene delante, aparentemente indiferente, espera sin embargo comunicarse (Nasio, 2008, p.19). Ya sea con un nio aparentemente indiferente o aparentemente ansioso o agresivo, el acto mdico se constituye en su origen como un acto de comunicacin, aunque la ayuda objetiva no sea siempre la ptima. REFERENCIAS. Almonte C, Rona E, Prez M, Seplveda M. Encopresis como manifestacin de trastorno psquico en el nio. Rev Chil Pediatr 1973; 44(3): 231-36. Bringuier, JC (2004). Conversaciones con Piaget. Barcelona, Gedisa SA. Correa , A .(2012). Trastornos de eliminacin. En Almonte, C y Montt, ME (Eds). Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia (pp.512-25). Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo. Culbert TP, Banez GA. Integrative approaches to childhood constipation and encopresis. Pediatr Clin North Am 2007; 54(6): 927-47. Ghaemi, N (2008). Conceptos en Psiquiatra. Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo. Guiraldes E, Novillo D, Silva P. Encopresis en el paciente peditrico. Rev Chil Pediatr 2005; 76(1): 75-83. Minuchin S, Rosman BL, Baker L (1979). Familias psicosomticas . Barcelona: Gedisa SA. Nasio, JD (2008). Mi cuerpo y sus imgenes. Buenos Aires: Paids. Seplveda, MG (2013). Psicoterapia Evolutiva con Nios y Adolescentes. Santiago de Chile: Editorial Meditarrneo. Shreeram S, He JP, Kalaydijian A, Brothers S, Merikangas KR. Prevalence of enuresis and its association with attention-deficit/ hyperactivity disorder among US children: results from a nationally representative study. J Am Acad Child Adolesc Psiquiatry 2009; 48(1): 35-41. Winnicott, DW (1993). La naturaleza humana. Buenos Aires: Paids.