A propósito de un caso…

María Cristina Taboada RuizR2 MICROBIOLOGÍA

PRESENTACIÓN DEL CASO

• Mujer de 78

• Absceso axilar de varias semanas de evolución

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Diabetes

• Hipertensión

• Omartrosis severa

• MAYO 2010: Artoplastia de hombro

• SEPTIEMBRE 2010: Absceso axilar, sin dolor ni fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL: 2011

• Reaparición de absceso axilar de varias semanas de evolución

• 5x8 cm de diámetro

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

•Proteína C reactiva: 94 mg/L

•Examen de rayos X:

•Engrosamiento distal del húmero

•CT:

•Producción de gas en el absceso

¿Qué pruebas complementaris pediríais?

¿ Qué microorganismos sospecharíais?

¿ Qué tratamiento iniciaríais?

PROCEDIMIENTO

• Retirada de la prótesis

• Toma de muestras intraoperatorias para cultivo bacteriológico

RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS

• Crecimiento de Propionibacterium acnes en todas las muestras

Propionibacterium sp y otros bacilos anaerobios no esporulados

Microbiota comensal del tracto digestivo, urogenital y piel

Patógenos oportunistas

Pertenecen al filo Actinobacteria y Firmicutes

Principalespatógenos

Principales especies

Síndromes clínicos

Lactobacilli L. Rhamnosus, L.casei, L. fermentum, L gasseri, L. plantarum, L acidophilus y L.ultunensis

Enfermedad en inmunocomprometidosBacteriemia y endocarditisPeritonitis relacionadas con diálisisL.iner: vaginosis bacteriana

Bifidobacteria B. adolescentis, B. dentium, B. scardovii

Caries dentalesInfecciones ocasionales en inmunocomprometidos

Atopobium y Olsenella

A. vaginae, A. minutum, A. parvulum, A. rimae, O. uli

Infecciones del tracto genitourinario (vaginosis).A. minutum, infecciones en partes bajas del cuerpoB. parvulum, muestras respiratorias Infecciones oralesO.uli, bacteriemia

Mobiluncus M. curtisii, M mulieris Infecciones del tracto genitourinarioMobilluncus sp., bacteriemia

Eggerthella E.lenta, E. hogkongensis, E.sinensis

Bacteriemia, abscesos, infecciones de heridasInfecciones genitourinariasInfecciones intraabdominales

Eubacterium E. nodatum, Filifactoralocis, Mogibacteriumtimidum, M. vescum, Pseudoramibacteralactolyticus

Infecciones periodontales, endodónticas y odontogénicas.Heridas de mordedura humanaInfecciones del tracto genitourinario

Propionibacterium sp

Phylum: Actinobacteria

Clase: Actinobacteria

Orden: Actinomycetales

Suborden: Propionibacterineae

Familia: Propionibacteriaceae

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

• Bacilo grampositivo pleomórfico

• Anaerobio o aerotolerante

• Produce ácido propiónico en la fermentación de la glucosa

PRINCIPALES ESPECIES PATÓGENAS

• P. acnes

• P. avidum

• P. granulosum

• P. propionicum

• P. acidifaciens

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

• Forma parte de la microbiota normal

• Se encuentra en los folículos pilosebáceos, conjuntiva, cavidad oral, tracto intestinal y canal auditivo externo

• Contiene todos los componentes clave para la fosforilación oxidativa: aerotolerante.

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

•Tipo I

•Tipo II

•No diferencias en patogeneicidad

FILOTIPOS

•Tipo IA

•Tipo IB

•Tipo IC

•Tipo II

•Tipo III

CLUSTERS FILOGENÉTICOS

DIAGNÓSTICO MICROBILÓGICO

CULTIVO

•Muestras intraoperatorias, hemocultivos, líquido articular, etc.

•Anaerobiosis

•Temperatura óptica 37ºC

•Cultivo en tioglicolato

•Sonicación

Cultivaron 557 muestras de 173 pacientes, 42 con criterios de infección (más de dos muestras positivas para el mismo microorganismo)

En 23 muestras se aisló P.acnes, siendo 4 polimicrobianas

El tiempo óptimo de incubación fueron 13 días

IDENTIFICACIÓN

• En ocasiones es difícil de identificar mediante pruebas bioquímicas

•MALDI-TOF

• Examen microscópico

TÉCNICAS MOLECULARES

• La mayoría de las técnicas moleculares para identificación directa de microorganismos en la muestra no incluyen primers para Propionibacterium.

•Amplificación y secuenciación del ARNr 16S

CASOS EN EL HOSPITALMUESTRAS POSITIVAS PARA Propionibacterium sp EN SON ESPASES 2012-2013

MICROORGANISMO

NÚMERO DEMUESTRAS (PACIENTES)

NÚMERO POR TIPO DE MUESTRA

NÚMERO POR SERVICIO

P. acnes 19 (15) Sangre 9 (4) TRA 3

Oculares 3 OFT 3

Exudados 3 NCR 1

Drenaje 2 (1) NRL 1

LCR 1 URGA 4 (3)

Biopsia 2 UCI 2 (1)

L. articular 1 OTROS 4 (3)

CTO 1

Propionibacteiumsp

17 Biopsia 2 UCI 1

Sangre 11 OFT 1

L ascítico 1 NRL 1

Oculares 1 URGA 8

Otros 2 OTROS 6

Patogenia

• Factores de virulencia

Hemolisinas Factor de CAMP Lipasas

EsterasasProteínas de

superficie

Evasión de la respuesta inmune

Resistencia a la degradación

pro macrófagos

Capacidad de formar biofilms

FORMACIÓN DE BIOFILMS

• Las cepas de P. acnes causantes de infecciones profundas presentaron mayor capacidad de formar biofilm que las aisladas de la piel

• La distribución de tipos en función de recA era igual en ambas

SÍNDROMES CLÍNICOS

•Acné

• Prostatitis crónica que puede derivar en cáncer

•Afectaciones óseas (CRMO y SAPHO)

•Sarcoidosis

•Ciática

INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES

María Eugenia Portillo et al, BioMed ResearchInternational, vol. 2013

INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES

FORMACIÓN DE BIOFILM

ORIGEN DE LA INFECCIÓN

•Herida quirúrgica

•Contaminación de la prótesis

•Dispersión hematógena

• Infección por contiguidad

MICROORGANISMOAISLADO

FRECUENCIA

Staphylococci 50%

Streptococci 10%

Enterococci 10%

Bacilos Gramnegativos

10%

P. acnes 10%

MÁS FRECUENTE EN PRÓTESIS DE HOMBRO E IMPLANTES DE COLUMNA

INFECCIONES LEVES Y PROLONGADAS

NECESARIAS VARIAS MUESTRAS PRE E INTRAOPERATORIAS PARA EL DIAGNÓSTICO

RECAMBIO DE LA PRÓTESIS EN DOS FASES

INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES

INFECCIÓN DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS

ENDOCARDITIS POCO FRECUENTE (50 CASOS DESCRITOS)

• Frecuencia subestimada por dificultades diagnósticas

• Infecciones relacionadas con válvulas protésicas, anillos de anuloplastia y marcapasos

NECESARIO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y QUIRURGICO

• Alta mortalidad: 15-27%

INFECCIONES DE PRÓTESIS MAMARIAS

CAUSADA PRINCIPALMENTE POR S.aureus y SCN, CASOS DE Propionibacterium

ASOCIACIÓN CON EL ENCAPSULAMIENTO DE LA PRÓTESIS

INFECCIÓN DE LENTES INTRAOCULARES

INFECCIONES TARDÍAS CAUSADAS PRINCIPALMENTE POR: P. acnes, Actinomycesspp y Corynebacterium sp

SE REQUIERE CIRUGÍA Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INTRAVÍTREO

INFECCIONES DE DERIVACIONES DE NEUROCIRUGÍA

DERIVACIONES INTERNAS:

• SCN, S. aureus y P. acnes son los microorganismos más frecuentes

• En la infección por P. acnes, los síntomas pueden tras semanas o años

• Generalmente infecciones indolentes con valores de PCR normales

• Difícil diferenciar contaminaciones

• Tratamiento: retirada-colocación de una derivación externa-altas dosis de penicilina G-recolocación cuando el LCR es estéril

DERIVACIONES EXTERNAS

• SCN representan el 63% de los casos y P. Acnes el 15%

• Síntomas no específicos, como fiebre y dolor de cabeza

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

• Difícil interpretación al causar poca sintomatología clínica y en ocasiones ausencia de inflamación en el examen histológico

• Importante tener en cuente posibles factores de riesgo del paciente

• Mas de dos muestras positivas para que la infección sea significativa?

• En el estudio de Kelly et al. un paciente con una sola muestrapositiva desarrolló infección por P.acnes, pudiendo significar queel nivel de colonización era bajo en lugar de una contaminación

• En el estudio de Hyun jung Park et al. De 522 pacientes con hemocultivos positivos para P.acnes, 18 fueron clínicamente significativos, uno con endocarditis

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO + ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO

PENICILINA G + CEFTRIAXONA

VANCOMICINA + DAPTOMICINA

RIFAMPICINA ACTIVO CONTRA BIOFILMS

INTRINSECAMENTE RESISTENTE A

METRONIDAZOL Y FOSFOMICINA

CLINDAMICINA, TETRACICLINA Y

LEVOFLOXACINO COMO ALTERNATIVAS ORALES