UNIVERSIDAD SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO Nº 2

Dr. Domingo Chang Dávila Viernes ,05 de Abril del 2013

I.-Anamnesis

Motivo de Consulta: Cefalea y fiebre

Enfermedad Actual:

Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad moderada, con

irradiación retroocular y frontal, que cede parcialmente con analgésicos y se acompaña de

epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración

y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos

por día que ceden con la administración de antitérmicos

Antecedentes:

Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años

Niega alcoholismo y drogas de abuso

Erisipela en el año 2003 y 2007

Rinosinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses

Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas

Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos

Metodologia diagnóstica previa al ingreso:

- 3 meses previos:

Serología para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo

- 2 meses previos:

TAC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto

refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas.

Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.

TAC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar

izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar

derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales,

esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.

Fórmula leucocitaria relativa: glóbulos blancos: 24.440 /mm3, linfocitos: 1995 /mm3, linfocitos

CD3: 1271 /mm3, linfocitos CD4: 704/mm3, linfocitos CD8: 62 /mm3

Inmuno difusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis , y

Aspergillus fumigatus, flavus y niger negativos.

Cultivo para gérmenes comunes: negativo, cultivo para Bacilos ácido alcohol resistente

(BAAR): negativo

Laboratorio inmunológico: Proteinograma por electroforesis: normal, C3 y C4: normal, CH50:

20 UCH50, ANCA: negativo, FAN: positivo 1/80 (imagen moteada)

- Un mes previo:

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Laboratorio inmunológico: PCR: reactiva: 1/80, VDRL: negativo, VES: 15 mm/1h, FAN:negativo,

factor reumatoideo: negativo, complemetemia total y fraccionada: normal, Anti ADN:negativo,

ENA: negativo, Acs. anticardiolipinas IgG: negativo, anticardiolipinas IgM: positivo a título bajo,

anticuerpos antiproteinasa 3: positivo: 33,3 UI/ mL (valor normal hasta 5 UI/ml), anticuerpos

antimieloperoxidasa: negativo

Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo: desarrollo de >105 UFC de

Staphylococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a

clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.

II.- Examen Físico

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente

enfermo.

Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 92 lpm (irregular), FR 2o rpm, Tº 38,2° C.

Cabeza: boca: mucosas semihúmedas y faringe congestiva, senos paranasales: dolor leve a la

digitopunción del seno maxilar izquierdo.

Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderadas sibilancias

bilaterales difusas.

Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis

derecha, ausencia de signos meníngeos.

III.-Exámenes Auxiliares

Tabla 1

30 días

previos

al

ingreso

ingreso 2 día 3 día

Hematocrito (%) 40 34 31 32

Hemoglobina

(g/dl)

13 11 10 11

Plaquetas /mm3 338.000 477.000 454.000 513.000

Glóbulos

Blancos / mm3

13.200 10.400 11.400 7.400

Glicemia

(mg/dl)

76 94 99 140

Urea (mg/dl) 30 13 13 25

Creatinina

(mg/dl)

0,7 0,7 0,7 0,6

VES 20

Estado ácido-

base y

gasometría

arterial

FI02=21%

pH 7,42

pO2(mmHg) 40

pCO2 (mmHg) 65

Exceso de base 1

Bicarbonato

(mEq/L)

25

Saturación

O2(%)

93

TP(segundos) 15,2

KPTT(segundos) 32

Proteinas totales

(g/dl)

Albúmina 3,2

Orina completa (Ingreso): amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas, glucosa,

cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene.

Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales escasos, no contiene

piocitos ni cilindros.

IV.-Exámenes de Imágenes:

Radiografía de senos paranasales (mento-naso-placa): se observa engrosamiento

difuso de la mucosa en ambos senos maxilares asociado a sendos niveles hidroaéreos

Radiografía de tórax de frente y perfil: se observa en una opacidad paracardíaca

izquierda que no hace signo de la silueta con el área cardíaca. En el perfil se observa en

una opacidad redondeada retrocardíaca.

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Tomografía axial computada de alta resolución y tórax con contraste: área de

consolidación con refuerzo post contraste en segmento medial y posterior del lóbulo

inferior izquierdo. Múltiples nódulos distribuidos a predominio basal derecho y

peribronquial en hilio que no superan 6 mm de diámetro. También se observan

estructuras ganglionares aumentadas en número de mediastinales que no superan los 10

mm en el eje corto.

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Evolución:

Al ingreso se toman muestras de hemocultivos, y se comienza tratamiento con

cotrimoxazol endovenoso de acuerdo al aislamiento de Staphylococcus aureus en cultivo

de punción de seno maxilar izquierda.

Luego de la TAC de tórax, se agrega ampicilina-sulbactam con el objetivo de ampliar el

espectro antibiótico hacia anaerobios y otros gérmenes que pudiesen no haberse aislado

en los cultivos. GUÍA DE DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO 1. Signos y síntomas principales 2. Diagnósticos sindrómicos 3. Diagnósticos diferenciales 4. Plan de trabajo 5. Interpretación de exámenes de laboratorio 6. Interpretación de las imágenes 7. Tratamiento 8. Pronóstico