CASO CLÍNICO ASMA

Alejandra Jaramillo TrejosJessenia Pulido ChicaYuliana Ríos Zapata

IDENTIFICACIÓN:• NOMBRE: Santiago Posso González• EDAD: 30 años• PROFESIÓN: Ingeniero civil

MOTIVO DE CONSULTA:• Paciente que fue remitido al programa de rehabilitación pulmonar

por la disminución de tolerancia al ejercicio, lo cual ha repercutido en sus actividades diarias.

ENFERMEDAD ACTUAL:• El paciente fue diagnosticado con asma en el año 2003, cuando

presentó su primer episodio de crisis asmática con antecedentes de exposición a sustancias irritantes por su profesión y fumador pasivo, por exposición a cigarrillo por parte de su padre.

¿QUÉ ES EL ASMA?

Es una enfermedad crónica de elevada prevalencia, es una forma especial de inflamación que afecta los bronquios, generando obstrucción, la cual impide el paso del aire. Esta inflamación es una reacción exagerada a estímulos que normalmente no afectan a la mayoría de las personas, es decir que ocurre en personas susceptibles o predispuestas y se manifiesta generalmente por ataques de tos, ahogo y sibilancias. La inflamación persiste incluso en el paciente sin síntomas por lo que es muy importante el tratamiento permanente.

ASPECTOS QUE INTERRUMPEN EL CONTROL

DE LA ENFERMEDAD:

Abandono o interrupciones frecuentes del tratamiento.

Insuficiente educación al paciente asmático.

Bajo uso de la espirometria y

deficiencias en la realización de la

técnica.

Problemas organizativos en la

atención al paciente con asma, que se

traducen en ausencia de controles periódicos.

Discontinuidad en la atención del paciente,

que acude principalmente

durante las crisis.

Infrautilización de corticoides inhalados

en pacientes con asma persistente.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA:

•Sintomatología (sibilancias/tos/disnea) intermitente (<1-2 veces a la semana) y breve (<1 hora).

•Ausencia de sintomatología en los períodos de intercrisis. •Sintomatología (sibilancias/tos/disnea) durante la actividad de breve

duración (<media hora). •Sintomatología (tos/sibilancias) infrecuente (<2 veces al mes) durante la

noche.

LEVE

•Síntomas > 1-2 veces a la semana. •Las exacerbaciones alteran el sueño y la actividad normal.

•Las exacervaciones pueden durar varios días. •Cuidado de emergencia ocasional

MODERADA

•Sintomatología continua. •Limitación del nivel de actividad.

•Exacerbaciones frecuentes. •Frecuente sintomatología nocturna.

•Ocasional hospitalización y tratamiento de urgenciaSEVERA

SÍNTOMAS:

Estos síntomas se pueden presentar aislada o simultáneamente. Es frecuente que la única manifestación sea la tos. Los síntomas se presentan a cualquier hora del día, pero frecuentemente se empeoran en la noche.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN O EMPEORAMIENTO

DE LOS SÍNTOMAS:

Factores ambientales

Infecciones virales de las vías aéreas. Irritantes

Emociones Medicamentos Ejercicio

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de asma es clínico, es decir los síntomas que presente el paciente son el mayor indicio de presencia de la enfermedad. Se puede comprobar con la espirometria o curva flujo volumen en la cual se encuentra obstrucción al paso de aire, que mejora después de administrar un broncodilatador.

SOSPECHA DE ASMA

SÍNTOMAS:• Sibilancias• Disnea• Tos • Opresión torácica

SIGNOS:• Exploración normal• Sibilancias• Taquipnea• Taquicardia

INFORMACIÓN ADICIONAL:• Antecedentes familiares de asma y atopia• Historia personal de atopia• Desencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio, infecciones, aire

frío, irritantes, medicamentos

CUESTIONARIO EASY BREATHING SURVEY (EBS)

Antecedentes de disnea o “pitos” en el último año

Tos nocturna que despierta al niño en el último año

Tos o disnea con el ejercicio que obliga a suspenderlo en

el último año

Persistencia de la tos superior a 10 días con los

catarros

Para el diagnóstico del asma

FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (FEM):

El registro domiciliario del FEM se hará durante dos semanas, con cuatro lecturas diarias (se realizaran 3 pruebas en cada lectura, anotándose el valor más alto de las tres). Las lecturas serán pre Broncodilatador por la mañana, pre BD y post BD al mediodía (tras 30 minutos) y pre BD por la noche. La variabilidad de cada día se calculará con la fórmula: Mayor FEM del día – Menor FEM del díaVariabilidad diaria % = X 100 Menor FEM del día

Los mejores índices de variabilidad a valorar son: • Variabilidad diaria promedio del período % = media de los % de

variabilidad de cada día (sensibilidad, 9,5% y especificidad, 100%) • Variabilidad diaria más alta del período % (sensibilidad, 53,6% y

especificidad, 75%)

PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON EJERCICIO

En general esta provocación se utiliza en el diagnóstico del llamado “asma inducida por ejercicio”. El parámetro utilizado para valorar los cambios tras el ejercicio es el FEV1. Se considera que una disminución del 10% del FEV1 post-ejercicio es anormal. Como este método puede provocar una crisis de asma deben estar disponibles los medios para un inmediato tratamiento y deberemos valorar la relación riesgo-beneficio especialmente en pacientes adultos.

Para el diagnóstico del asma

TRATAMIENTOLos medicamentos inhalados son la mejor elección para el manejo de la enfermedad, logran actuar directamente sobre el sitio de la inflamación produciendo menores efectos en otros órganos que los medicamentos orales.

Aliviadores

• Sirven para manejar las crisis o el aumento de los síntomas. Su función es broncodilatar, es decir abrir el bronquio para permitir el paso libre del aire. El más conocido de ellos es el salbutamol.C

ontroladores

• Sirven para mantener controlada la inflamación del bronquio producida por la enfermedad, y deben usados permanentemente, dado que la inflamación permanece aún en ausencia de síntomas.

CONTROL DEL ASMA

No hay síntomas o estos son esporádicos, muy leves y no

limitan la actividad.

Las crisis son infrecuentes y leves.

No se requiere consultar a un servicio de urgencias ni

hospitalizarse.

No se requiere usar los inhaladores para alivio

inmediato de los síntomas (recuerde que el inhalador contra la inflamación debe

continuarse permanentemente salvo orden médica diferente).

COMPONENTES PARA EL CONTROL DEL ASMA

tratamiento farmacológico control ambiental

educación

¿EN QUÉ CONSISTE UN ATAQUE DE ASMA?

Durante un ataque de asma, el revestimiento de los bronquios se inflama, lo que provoca un estrechamiento de las vías respiratorias y una disminución del flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Los síntomas recurrentes causan con frecuencia insomnio, fatiga diurna, una disminución de la actividad y absentismo escolar y laboral.

TRATAMIENTO DE CRISIS AGUDA DEL ASMA:

EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD• Historia clínica• Examen físico

• Si es posible FEM y SaO2

Salbutamol inhalado con cámara, tanda de 4-10 pulsaciones, administradas una a una, sin pausa EVALUAR A LOS 15 MINUTOS

Buena respuesta Crisis leve Asintomático:

Respuesta mantenida a salbutamol, SaO2>94%, FEM

>80%• A domicilio con beta-

adrenérgicos de acción corta a demanda

• Valorar corticoide oral: adultos 40-60 mg, 5-7 días,

niños 1mg/kg, 3-5 días

Respuesta incompleta Crisis Moderada

Síntomas leves-moderados

o respuesta < 2h, SaO2<94%, FEM 60-80%

• Oxígeno• Corticoide oral

(prednisona /prednisolona): adultos 40-60 mg,niños 1

mg/kg• Salbutamol (4-10 puls)

cada 20 minutos 2 tandasValorar a la hora:

• Sin síntomas, FEM > 70%, SaO2 > 94%: a domicilio y control en 24 h • FEM < 70%, SaO2 < 94%:

derivar al hospital

Mala respuesta Crisis Grave

Síntomas graves, FEM <60%, SaO2 <92%• Derivar al hospital

• Oxígeno• Corticoide oral: adultos 40-60 mg, niños 1 mg/kg• Salbutamol + ipratropio nebulizado (1ml solución salbutamol + 500 mcg

ipratropio). Niños < 5años: 0,5 ml salbutamol + 250mcg ipratropio

En caso de crisis grave o riesgo inminente de parada cardiorespiratoria traslado inmediato:• Oxígeno• Nebulización de salbutamol + bromuro de ipratropio• Corticoide oral o parenteral• Valorar adrenalina IM e intubación

Consideraciones al alta:• Beta adrenérgicos de acción corta a demanda• Tanda de corticoides orales (duración orientativa: niños 3-5 días, adultos 5-7 días)• Plan de acción • Cita a las 24 o 76 h según gravedad del episodio• Investigar desencadenantes• Revisar o iniciar el tratamiento de fondo.

EJERCICIO FÍSICO Y DESENCADENAMIENTO DEL

BRONCOESPASMO

En determinados asmáticos en fase estable de la enfermedad, el ejercicio físico puede desencadenar broncoespasmo. Existe polémica sobre si debería llamarse a este fenómeno asma inducida por ejercicio físico (AIE) o broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), considerando que el asma ya es una enfermedad pre existente y crónico, mientras que el broncoespasmo es un fenómeno agudo y pasajero.

REHABILITACIÓN PULMONAR DEL ASMÁTICO

Reducir la obstrucción de las vías aéreas, a través de la utilización

de la máxima terapéutica medicamentosa posible y prevenir y tratar las complicaciones, con la finalidad de aliviar y controlar los síntomas y la fisiopatología de la

incapacidad respiratoria.

Disminuir el pánico a la disnea del paciente. Mejorar su condición nutricional.

Introducir el ejercicio físico en la rutina de la vida diaria del

paciente, interrumpiendo el círculo vicioso del sedentarismo,

enseñando técnicas y estrategias de conservación de energía.

Mejorar la calidad de vida del paciente.