ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

El sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos que tiene como principal función llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y eliminar del cuerpo el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. Los órganos que componen el sistema respiratorio son cavidades nasales, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y los dos pulmones. Los pulmones son los órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza el intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o respiratorias, actúan como conductos para que pueda circular el aire inspirado y espirado hacia y desde los pulmones, respectivamente. Aunque la cavidad bucal permite la entrada de aire a las vías respiratorias no forma parte el sistema respiratorio.La parte interna de las vías respiratorias está cubierta por:- Una capa de tejido epitelial, cuyas células muy unidas entre sí protegen de lesiones e infecciones.- Una mucosa respiratoria o pituitaria roja, responsable de mantener las vías bien húmedas y una temperatura adecuada.La superficie de la mucosa respiratoria posee dos tipos de células:- Células mucosas: elaboran y segregan moco hacia la entrada de las vías respiratorias.- Células ciliadas: poseen cilios en constante movimiento con el fin de desalojar el moco y las partículas extrañas que se fijan en la mucosa respiratoria.

CAVIDADES NASALESSon dos estructuras, derecha e izquierda ubicadas por encima de la cavidad bucal. Están separadas entre sí por un tabique nasal de tejido cartilaginoso. La parte posterior se comunica con la faringe a través de Están recubiertas por una mucosa que envuelve a los cornetes, serie de huesos enrollados en número de tres (superior, medio e inferior). Dicha mucosa calienta el aire inspirado.

Las cavidades nasales presentan pelos que actúan como filtro, evitando que el polvo y las partículas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las cavidades hay terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del olfato.Las cavidades nasales tienen las siguientes funciones:-Filtrar de impurezas el aire inspirado-Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiración-Permitir el sentido del olfato-Participar en el habla

FARINGEÓrgano tubular y musculoso que se ubica en el cuello. Comunica la cavidad nasal con la laringe y la boca con el esófago. Por la faringe pasan los alimentos y el aire que va desde y hacia los pulmones, por lo que es un órgano que pertenece a los sistemas digestivo y respiratorio.

LARINGEÓrgano tubular, de estructura músculo - cartilaginosa, que comunica la faringe con la tráquea. El diámetro vertical mide 5-7 centímetros. Se ubica por encima de la tráquea. El hueso hioides actúa como aparato suspensorio. Función Tusígena y expectorante (función protectora)De acuerdo a la posición que adopten las cuerdas vocales se establecen dos características:-Posición de respiración: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el aire circula libremente.-Posición de fonación: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca contra ellas.

TRÁQUEAEs un órgano con forma de tubo, de estructura cartilaginosa, que comunica la laringe con los bronquios. Está formada por numerosos anillos de cartílago conectados entre sí por fibras musculares y tejido conectivo. La función de los anillos es reforzar a la tráquea para evitar que se colapse durante la respiración-La tráquea se bifurca cerca del corazón, dando lugar a dos bronquios primarios.La tráquea tiene la función de llevar el aire desde la laringe hacia los bronquios.

BRONQUIOSSon dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa, que se forman tras la bifurcación de la tráquea. La función de los bronquios es conducir el aire inspirado de la tráquea hacia los alvéolos pulmonares.

BRONQUIOLOSSon pequeñas estructuras tubulares producto de la división de los bronquios. Se ubican en la parte media de cada pulmón y carecen de cartílagos.

ALVÉOLOS PULMONARESLos bronquiolos respiratorios se continúan con los conductos alveolares y estos con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras diminutas con forma de saco llamadas alvéolos pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los alvéolos constituyen la unidad respiratoria.

COMPONENTES DE LA UNIDAD RESPIRATORIAEn los alvéolos del pulmón se lleva a cabo el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono, proceso que se denomina hematosis.Pared del alvéolo pulmonar

Dentro de los alvéolos existe un tipo de células que elaboran una sustancia que recubre el epitelio en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya misión es evitar que el alvéolo se colapse luego de una espiración al reducir la tensión superficial del alvéolo.

PULMONESÓrganos huecos, situados dentro de la cavidad torácica, a ambos lados del corazón y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal, mediastínica y diafragmática.Los pulmones están separados entre sí por el mediastino. El mediastino es una cavidad virtual que divide el pecho en dos partes. Los pulmones están llenos de aire, y su estructura es elástica y esponjosa. Están rodeados por la pleura, que es una cubierta de tejido conectivo que evita el roce de los pulmones con la cara interna de la cavidad torácica, suavizando así los movimientos. La pleura tiene dos capas (parietal y visceral) y entre ambas se encuentra el líquido pleural, de acción lubricante.

DIAFRAGMA:Es un músculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal, al contraerse permite la entrada de aire a los pulmones. Consume 2% de la energía corporal En estrés consume 50% de energía

CIRCULACIÓN PULMONARLos pulmones son órganos que reciben dos tipos de irrigación sanguínea.-Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrículo derecho (circulación menor) para su oxigenación.-Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales, procedentes de la arteria aorta (circulación mayor).

PRINCIPALES FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO-Realizar el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre-Acondicionar el aire que arriba a los pulmones-Regular el pH de la sangre-Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias-Permitir la fonación

MECÁNICA RESPIRATORIAEl intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono (hematosis) tiene lugar entre los alvéolos y los capilares del pulmón a través de la membrana alveolocapilar, que es semipermeable. Con la inspiración, el aire ingresa a los pulmones porque la presión dentro de ellos es menor a la presión atmosférica.

Músculos que intervienen en la respiración

-InspiraciónSe contraen el diafragma, los músculos intercostales externos, los serratos anteriores y los pectorales. La cavidad torácica se expande. Los pulmones se dilatan al entrar aire oxigenado. Tras la inspiración, el oxígeno llega a los alvéolos y pasa a los capilares arteriales.-EspiraciónIntervienen los músculos intercostales internos, los oblicuos abdominales y el recto abdominal. El diafragma, los músculos pectorales y los intercostales externos se relajan. La cavidad torácica se reduce en volumen. Los pulmones se contraen al salir aire desoxigenado. Con la espiración el aire sale de los pulmones porque la presión en los alvéolos es mayor que la atmosférica.La inspiración es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular.

ASMA BRONQUIAL

El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstrucción bronquial intermitente, motivados por broncospasmo y edema de la mucosa, consecuentes a un fondo de hiperreactividad bronquial. Ésta obstrucción es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden solas ó sólo con tratamientos especiales.

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.

Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aún en ausencia de síntomas.

Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos, peor no específica de esta enfermedad.

ETIOPATOGENIALa etiopatogenia del asma es muy compleja. Es muy probable que interactúen factores genéticos y ambientales. Estudios muy recientes indican que factores genéticos están involucrados en el asma bronquial y que varios factores ambientales (alérgenos, dieta, factores ocupacionales, contaminación ambiental, infecciones, tabaquismo, fármacos etc.) se imbrican con los genéticos para generar la enfermedad asmática.

FISIOPATOLOGÍAEl asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la constricción reversible, o parcialmente reversible, de las vías aéreas (bronquios). Los bronquios son conductos musculares que conducen el aire a través de los pulmones, llegando hasta las vías respiratorias más pequeñas llamadas bronquiolos. Cuando se sufre asma, las paredes de las vías respiratorias se inflaman y se hinchan. Esta reacción dificulta el paso del aire, lo que puede causar la aparición de sibilancias (sonido de la respiración fatigosa), dificultad respiratoria, o tos. Los episodios o ataques agudos de asma aumentan este efecto constrictor de la musculatura de los bronquios, y producen cantidades excesivas de moco. El diámetro del bronquio puede disminuir hasta tal punto que la cantidad de aire que puede pasar es mínima. Esto provoca que la persona afectada, además de presentar tos y sibilancias, sienta una fuerte presión en el pecho, así como una gran dificultad para respirar. Aunque no se conoce exactamente la causa que los desencadena, los ataques de asma pueden tener lugar en cualquier momento, pero son más frecuentes durante la noche y la mañana. Si estos ataques son graves, pueden llegar a poner en peligro la vida del individuo, generalmente requiriendo atención médica inmediata.

FACTORES DESENCADENANTES

Infecciones virales tales como los resfríos y la gripe.Infección: Los virus son los agentes más frecuentes. Bacterias como Chlamydia Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae son también agentes involucrados en reagudización asmáticaIrritantes:

Humo del cigarrillo Humo de madera o del aceite Contaminación del aire es más alta durante los días calurosos y húmedos de verano. Aire frío: El asma puede empeorar ante un cambio repentino de temperatura. Vapores de productos químicos y olores fuertes: productos de limpieza, pinturas,

perfumes, blanqueador, desodorantes, plaguicidas.Alérgenos: Es, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes más frecuentes del asma. Los alérgenos más comunes son los ácaros del polvo de casa, pólenes, animales domésticos, hongos y alimentos. Ejercicio: El esfuerzo y la hiperventilación pueden desencadenar asma. Estos desencadenantes están presentes en la mayoría de enfermos crónicos y pueden ser la única manifestación de asma en personas con enfermedad leve. El aire frío, la pérdida de calor, grado de humedad y cambios osmóticos (perdida de agua) producidos por la hiperventilación pueden activar los mastocitos y liberar mediadores. En general la broncoconstricción se produce al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunque se puede producir en pleno ejercicio. Existe un periodo refractario de una hora, por lo cual el precalentamiento suave de 30-60 minutos antes del ejercicio puede inducir este periodo refractario. Trastornos Psicológicos: La ansiedad puede exacerbar el asma. Fármacos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden desencadenar asma. La intolerancia a los AINE puede llegar a afectar al 10- 20% de la población asmática atendida en un hospital. Reflujo gastroesofágico: El reflujo gastroesofágico puede empeorar el asma, no se sabe si por reflejos broncoconstrictores a partir de lesión de la mucosa esofágica o bien directamente por irritación directa de la mucosa respiratoria.

CLÍNICA El AB se caracteriza por presentar una clínica con episodios intermitentes de disnea y ruidos sibilantes (popularmente de conocen como pitos). En algunas ocasiones puede aparecer tos persistente, que puede proceder a la disnea. En casos muy graves puede haber cianosis. Son signos de gravedad la presencia de alguno de los siguientes signos clínicos: Taquipnea, especialmente superior a 30 resp/min. En la exploración física encontraremos una auscultación pulmonar con sibilantes finos difusos, muchas veces polifónicos y de predominio espiratorio.

FORMAS CLÍNICASAsma intermitente Cursa en forma de episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados por periodos asintomáticos. La intensidad es variable desde leve a muy grave. Es un asma característica de comienzo en la infancia y su pronóstico es bueno, porque

muchos pacientes mejoran a lo largo de los años, y en los niños incluso puede casi desaparecer en la adolescencia. Asma persistente o crónica: Se caracteriza por presentar síntomas continuos, siendo más intensos de madrugada. Requieren medicación continuada. Suele ser un tipo de asma de comienzo más frecuente en la época adulta y poco frecuente en la infancia.Asma atípica: En ocasiones el asma se presenta de forma atípica, y también se le conoce con el nombre de equivalentes asmáticos. La forma más característica es la tos seca, irritativa y persistente. Si el cuadro se asocia a sibilantes y a obstrucción reversible en la espirometría el diagnóstico es fácil, pero en ocasiones no hay sibilantes y la espirometría es normal.

HISTORIA CLÌNICA

DATOS DE AFILIACIÒN

 Nombres completo: Xavier Rigoberto Arias Maldonado Edad: 28 años

Sexo: Masculino Raza: mestizo

Fecha de nacimiento: 20-05-1987 Nacionalidad: ecuatoriano

Cédula de identidad: 1715499669 Estado civil: Casado Religión: Católico

Ocupación: Ingeniero Comercial Tipo de sangre: ORh +

Lugar de nacimiento: parroquia Gonzales Suarez Teléfono: 022679777

Residencia habitual: Quito

Residencias ocasionales: Ninguna. Dirección: ciudadela la argentina Av. Gral Julio Andrade.

Tiene seguro: no Tipo de seguro: ------

Hora: 13 h00 Fecha de atención: 27 de mayo del 2015

MOTIVO DE CONSULTADificultad para respirar, opresión torácica y tos.

ENFERMEDAD ACTUALFamiliar refiere que desde hace 5 días aproximadamente paciente cursa con fiebre, congestión nasal, rinorrea y cefalea luego de exposición a lluvia, acude a la farmacia donde le recetan antigripal pseudoefedrina +acetaminofen +loratadina (neogripal) 1 tableta c/8h durante tres días con lo cual los síntomas mencionados remiten. Y Desde hace 4 horas teniendo como posible causa aparente la realización de actividad física mientras jugaba fútbol con sus compañeros, presenta disnea de grandes esfuerzos acompañada de tos y sensación de opresión torácica por lo que acude al servicio de emergencias de esta casa de salud.

REVISIÓN DE SISTEMASREVISIÒN GENERAL No refiereSISTEMA CIRCULATORIO No refiereSISTEMA LOCOMOTOR No refiereSISTEMA RESPIRATORIO Disnea de grandes

esfuerzos y tosSISTEMA DIGESTIVO No refiereSISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR No refiere

SISTEMA UROGENITAL No refiere

HISTORIA PASADA:

HISTORIA PASADA NO PATOLÒGICA

Alimentario: 3 a 4 veces al día. Tabaco: Negativo Alcohol: ocasional, 1 vez al mes sin llegar a la embriaguez. Sueño: 6 – 8 horas diarias

HISTORIA PASADA PATOLÒGICA

RESPIRATORIO: Asma diagnosticada desde los 6 años en tratamiento actual con inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff cada 6 horas, frecuencia de los crisis asmáticas 1 o 2 al año de forma repentina.

Apendicectomía realizada hace 4 años sin complicaciones aparentes.

HISTORIA FAMILIARNo refiere

HISTORIA SOCIAL

Años de matrimonio: 3 años.Paciente vive con su esposa y un hijo de 1 año y en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos.

EXAMEN FÌSICO

PA: 122/80 mmHg Temperatura: 37.5°CFC: 100 x min FR: 38 x minutoTALLA: 1.72 metros. PESO: 75 Kg.

Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo y espacio.Mucosas: semihidratadasPiel: elástica, hidratada.Cabeza: normocefàlica, cabello negro, implantación acorde a su edad y sexo.Ojos: pupilas isocóricas, pupilas normorreactivas, fondo de ojo normal.Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación normal. Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicación normal.Boca: mucosas orales semihidratadas.Cuello: movilidad y sensibilidad conservada sin adenopatías.Tórax: simétrico, expansibilidad pulmonar aumentada. Corazón: ruidos cardiacos arrítmicos, taquicárdico, no se auscultan soplos.

SISTEMA RESPIRATORIO.

INSPECCIÒN: tiraje intercostal, aumento del trabajo respiratorio.PALPACIÒN: expansión torácica aumentada. PERCUSIÒN: Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos.AUSCULTACIÒN: sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.

EXÀMENES COMPLEMENTARIOS

Espirometría:Mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiración y es usada para determinar la cantidad de obstrucción pulmonar, puede ser medida después del inicio del tratamiento para evaluar la efectividad de este. Una espirometría, para los pacientes mayores de 5 años, para comprobar que la obstrucción de las vías aéreas es reversible, o parcialmente reversible, con la inhalación de un broncodilatador de acción corta. Esta prueba mide la cantidad y la tasa de expulsión de aire mientras el paciente sopla a través de un tubo. El parámetro que se utiliza es la cantidad de aire que se expulsa en el primer segundo (FEM o FEV1), y determina el grado de obstrucción de las vías respiratorias. Se considera como valor normal el 100%. La prueba se completa administrando un medicamento que aumenta el calibre de las vías respiratorias (broncodilatador) y repitiendo después la prueba (de esta forma se pone de manifiesto que la obstrucción es reversible, ya que en personas asmáticas los resultados de la espirometría mejoran tras la medicación).

Pruebas de laboratorio Suele existir eosinofilia en sangre periférica y esputo. En esputo podemos encontrar, además, espirales de Curschmann, moldes de moco de vías aéreas pequeñas formados por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células.Radiología simple de tórax Puede ser completamente normal en fases iniciales. En casos avanzados pueden aparecer signos de hiperinsuflación pulmonar difusa y atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales, oligohemia, y a veces complicaciones, como neumotórax y neumomediastino. Además de valorar la hiperinsuflación pulmonar, es vital para diagnosticar o descartar complicaciones como son neumonías o bronconeumonías, atelectasias, neumotórax, neumomediastino. Es de utilidad evolutiva en los pacientes con mayor estadía, en pacientes ventilados se indica por lo menos una vez al día.Pruebas alérgicas cutáneasEl método intracutáneo, con inyección intracutánea de alérgeno es muy sensible, pero poco específico. El método del Prick-test, en él se coloca una gota de alérgeno y con una lanceta se realiza una pequeña puntura. Es muy específico y algo menos sensible que el intracutáneo, pero es el de elección. Se pueden estudiar antígenos muy diversos, como: pólenes, ácaros, polvo de casa, hongos, epitelios de animales, alimentos, medicamentos, etc. Determinación de inmunoglobulinasDiagnóstico

El diagnóstico del asma bronquial se basa en la historia clínica, la exploración de la función pulmonar y de laboratorio y el estudio de factores alergénicos desencadenantes.

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