CASO CLINICO - academia.cat · - Sarcoma de Kaposi - Lesiones de la mucosa gastrica (Ulcus, ......
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CASO CLINICO
DR Ramon Algarte R3
Dra Laura Martinez R2
Dr Eduardo Moreno R1
Motiu de Consulta:
Dolor Abdominal, vomits i diarrees de 48 - 72 h d'evolucio
Antecedents:
NAM
Dislipidemia
VIH (Nov 1998) : dx en contexto de clinica de 3 anys d'evolucio amb perdua de pes i febricula.
Leucoplasia vellosa oral. CD4 4 i CV 220000 copies. Complicacions: pneumonia per P. jirovecii,
esofagitis i ulcera gastrica per CMV, diarrea per Campylobacter i leucopenia amb normalizacio.
Ultim control CD4 350 - 450 cel ml i CV indetectable.
Hepatitis B (abril 1997).
Sindrome nefrotica (Juliol 2010). Eslerosi glomerular i focal. tractament IECAs. Actualment Albumin
33 g/L i proteines 65 g/L
Perforacio Ileal al gener 1999 d'origen idiopatic
Situacio Socio funcional: cognitivament preservat. Independent per les ABVD.
Tractament habitual: Combivir 150 mg 1-0-1, Sustiva 600 mg 0-0-1,
Pravastatina 40 mg 0-0-1
Eulitop 400 mg 0-0-1
Malantia Actual: Pacient de 62 ays que consulta el 06/02/2013 a
urgencies per episodi de dolor abdominal intens i localizat
a nivell epigastric, vomits de caract alimentaries i diarrees
aquoses sense productes patologics aixi com un episodi unic
de'hematemesi autolimitada que s'acompanya de febre termometrada
de fins a 39 C
EXPLORACIO FISICA
TA: 100/60 mmHg, FC> 85 ppm.
Sudoros i amb mala perfusio periferica. No s'aprecien lesiones cutanies.
Conscient i alerta, regular estat gral. Pal.lidesa mucocutania.
ACR: tons cardiacs ritmics, sense bufs. No IJ ni RHJ. No edemes ni
signes de
TVP a EEII. Polsos periferics presents pero debils. MVC ambdos camps,
sense
sorolls sobreafegits.
ABD: doloros a la palpacio en epigastri. No es palpen masses ni
megalies.
Peristaltisme present. Lleugers signes d'irritacio peritoneal.
NRL: Orientat, Forza i sensibilitat conservades en totes extremitats. No
signes de focalitat neurologica aguda ni meningisme.
EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES
Hb: 12.4 g/dl, Plaquetas: 148000 cel/L Leucocitos: 6200 cel/l
(N: 71%, L: 6%, Mo: 4%, E: 1% Band: 18%)
Glucosa: 140 mg/dl, Cr: 4.12 mg/dl, Urea: 126 mg/dl, Na: 130 mEq/l
K: 3.34 mEq/L, Cl> 95.9 mEq/L
BB: 0.73 mg/dl, AST: 58 U/l, ALT: 17 U/L Amilasa pancreatica: 33 U/L,
PCR: 362.4 mg/dl, Lactat 2.4 mmol/L, Procalcitonina: 33 ng/ml, Tp: 98%
TnT: 76.28 ng/L, CK: 1170 UI/L, CKMB 30.60 UI/L, Quocient CKMB/CK
2.6%.
Gasometria Venosa 6/02/13: pH: 7.2, pCO2: 41 mmHg, HCO3: 16 mmol/L,
EB: /12 mmol/L.
ECG 06/02/2013: Ritme sinusal, FC: 90 ppm, eix a 60, PR i QRS de mida
normal, sense alteracions de la repol.larizacio
Rx de Torax: sense imatges suggestives de
condensacio
Rx de Abdomen: sense imatges suggestives de
obstruccio intestinal
Evolucio
Orientat inicialment com a gastroenteritis aguda i
dolor epigastric en context de vomits amb fracas
renal agut, hipotensio i acidosi metabolica lleu secundaries.
TC abdomen sense contrast 6/02/2013: espais
pleurals lliures. Infiltrat interstici/alveolar a nivell del
segment basal posterior de LIE d'aspecte inflamatori.
Fetge de volum conservat amb granuloma calcificat.
Vesicula biliar amb litiasis de densidat calcica. Melsa
de volum conservat. Suprarrenals conservades. Area
pancreatica dins els limits habituals. Ronyons de
morfologia, tamany i situacio habitual amb quists
simples. Hi ha un engruiximent difus de les parets
de l’estomac i de la regio antral a ser valorat de
forma dirigida. Canvis en la densitat dels plans
grassos adjacents a la curvatura major. No s'observen
nanses d'intesti prim dilatades. No s'observa col.leccio
ni liquid lliure. Es visualitza marc colonic amd nivells
hidroaeris al seu interior
Evolucio
El pacient presenta una evolucio torpida amb
empitjorament de l'estat general, dolor
incontrolable, hipotensio i diaforesi pel que
es comenta amb el nostre servei. Es realitza
fibrogastroscopia i TC abdominal amb contrast.
Fibrogastroscopia: 07/02/2013 Esofag amb erosions longitudinales, profundes,
amb restes de fibrina a la unio gastro - esofagica que no conflueixen en els
plecs de la mucosa. Estomac amb plecs gastrics augmentats de mida,
edematossos i eritematosos que dificulten la distensio completa de la camara
gastrica. Pilor normal. Bulb edematos
i eritmematos.
TC de Abdomen amb contrast 7/02/2013: Vessament pleural bilateral de predomini
dret. Hiperintensitat pulmonar bibasal de predomini esquerra en relacio a proces
inflamatori infeccios, que ja es visualitza en TC previ.
Fetge de mida normal heterogeniament hipodens amd pobre visulitzacio de
venes suprahepatiques. Quists al segment II i VIII. No hi ha dilatacio de la
via biliar intra ni extrahepatica. Colelitiasis.
Parets gastriques aspecte edematos. Melsa de mida normal, sense lesions.
Ronyons sense signes d'uropatia obstructiva. Eix esplenoportal permeable.
Suprarrenals y pancreas sense evidencies de lesions.
Quists renals bilaterals. Dilatacio de nanses intestinals, especialment nanses jejunals.
No es veuen signes d'isquemia intestinal. No hi ha neumoperitoni.
Liquid lliure subhepatic internanses, gotieres parieto-coliques i pelvis
que acompanya de trabeculacio del greix mesenteric probablement per edema.
No hi ha adenopaties mesenteriques retroperitoneals ni cadenes iliaques.
Pacient portadorde sonda urinaria.
EVOLUCION CLINICA
El paciente ingresa a UCI orientado como shock
septico secundario a Gastritis flemonosa con
presencia de compromiso renal, trombocitopenia,
leucopenia, coagulopatia, acidosis metabolica
lactacidemica.
Resucitacion hidrica e inicio de NA.
Se coloca PICCO con hemodinamia compatible
con shock distributivo.
Se coloca shaldom femoral y se inicia
HDFVVC.
Se inicia antibioterapia con Piperacilina
Tazobactam y clindamicina. Se uso
clindamicina por el riesgo de Shock toxico,
posteriormente se desescala a Penicilina y
Clindamicina
El paciente dentro de las 24 horas de iniciado el
tratatamiento
Coprocultiu 06/02/2013: no s'aillen germens enteropatogens.
Toxina Clostridium 06/02/2013 negativa.
Cultivo esput: mostra salival. no apta
Urinocultiu: negatiu
Hemocultivos 2/2 S. pyogenes Sensible a Clindamicina, eritromicina,
levofloxacino y penicilina
TABLA 1. Definición del SSTE2
Aislamiento Streptococcus pyogenes:
De lugar estéril para caso definido
De lugar no estéril para caso probable
Criterios y signos clínicos de gravedad:
Hipotensión (PAS 90 mmHg) y dos o más de las siguientes alteraciones clínicas y de laboratorio:
Disfunción renal aguda
Afectación hepática aguda: elevación mayor del doble de los
valores normales de transaminasas o de la bilirrubina total Coagulopatía: trombocitopenia,
coagulación intravascular
diseminada
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Necrosis de piel y/o tejidos blandos
Exantema macular eritematoso
GASTRITIS FLEMONOSA
GF es una enfermedad infecciosa aguda y severa que es fatal
si no se diagnostica tempranamente.
Flegmon significa inflamacion difusa del tejido conectivo.
El flegmom gastrico muestra caracteristicas clinicas variables:
- Gastritis flegmonosa
- gangrena gastrica
- Abceso gastrico intramural
Es una infeccion de la pared gastrica.
En era preantibiotica el tratamiento era gastrectomia
con alta mortlidad.
Mortalidad hasta del 64% actualmente. En era pre AB 92%
Entre 30 y 70 años
FACTORES DE RIESGO
Enolismo
- Inmunosupresion (VIH, AR, Diabetes mellitus,
linfomas de celulas T)
- Sarcoma de Kaposi
- Lesiones de la mucosa gastrica (Ulcus, Ca Gastrico)
- Complicacion de Endoscopia
- Acloridia
- Trauma
- Relacionada con sepsis o lesion de la mucosa.
- Sepsis producida por EI, erisipelas, forunculosis,
osteomielitis estafilococcica, extracciones dentarias.
- Sepsis puerperal.
SIGNOS Y SINTOMAS
- Dolor Epigastrico agudo y severo.
- Fiebre
- Escalofrio
- Emesis o emesis purulenta
- Taquicardia
- Taquipnea
- Signos de irritacion peritoneal en casos
avanzados.
- Hematemesis
- Dolor mejora sentándose en posición
recta (Signo de Deininger)
DIAGNOSTICO - Endoscpia
Coloracion purpura de la mucosa.
Material necrotico
Esofago y duodeno rara vez estan comprometidos
- Tomografia abdominal.
Pared gastrica engrosada.
Colleccion de aire en casos enfisematosos.
Areas intramurales hipodensas.
- Ecografia endoscopica.
- Leucocitosis
- VSG elevada
- Cutivo de secresiones
HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA
Mucosa engrosada e infiltracion de PMN y celulas plasmaticas.
Hemorragia intramural, necrosis y trombosis de vasos sanguineos
Formacion de Absceso
HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA
HISTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA
Patogenos:
Staphylococcus aureus,
Streptococcus (pneumoniae
B hemolitico grupo A)
Bacerioides coli, Bacterioides subtilis
E. coli, Corinebacterium diphtheriae
Enterobacter
Actynomices
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte
Antibioticoterapia
Cirugia
Endoscopia
Aspiracion bajo ecografia
endoscopica
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