¿PROTECCION GASTRICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS?

Dra. Anamaría Cótamo L.Dra. Carmen Juliana Pino P.

Residentes Farmacología ClínicaUniversidad de la Sabana

FISIOPATOLOGIA HIPERSECRECION ACIDA

ULCERAS POR ESTRES

ULCERAS POR ESTRES

FACTORES AGRESORES

FACTORES PROTECTORE

S

Barrera mucosaSuperficie mucosa resistente

Recambio celularRestitución del epitelio

Circulación Rta inmune

Defensa neural y muscularPG

AcidoPepsina

Sales biliares----------EstrésAINES

AlocholH pilory

Corticoides

ULCERAS POR ESTRES

trauma

shock

sepsis

snc

QUEMADURAS POP

AINES

ALCOHOL

TCE

INSUFICIENCIA RENAL

Lesiones fúndicas y en el cuerpoUCIUlceras de CurlingUlceras de Cushing. ErosiónUlcera agudaUlcera crónica

U

FLUJO SANGUINEO

NEUTRALIZAR

HIDROGENIONES

ISQUEMIANECROSIS

ATP

ACIDIFICACION DE LA MUCOSA

FARMACOLOGIA DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA

ANTIHISTAMINICOS

Compiten con la histamina de forma específica y reversible a la altura del

receptor H2 (célula parietal).Relación estricta con la dosis y el nivel

plasmático.

Administración concomitante de antiácidos o sucralfato disminuye su

biodisponibilidadentre el 10 y el 30 %

EVENTOS ADVERSOS

Desarrollo de tolerancia : Sensibilización de otros mecanismos estimulantes

desensibilización de los mecanismos inhibitorios de la producción de H+.

Hipersecreción ácida de rebote: Tratamientos superiores a 4 semanas, la interrupción súbita de la medicación provoca cierto grado de hipersecreción ácida de rebote,

sobre todo de la nocturna.

INHIBIDORES DE LA ATPasa-H+/K+

la ATPasa-H+/K+ o bomba de protonesEnzima representa un paso obligado en el

proceso de secreción de H+.

pH fisiológicos – molécula no ionizada (liposoluble).En medio acido --estructura molecular se protoniza, y

queda atrapado en la luz del canalículo. Conversión posterior de su forma protonizada

a un compuesto tetracíclico activo (el derivado sulfonamido).

UNION IRREVERSIBLE

Este compuesto reacciona rápidamente formando uniones disulfuro con los residuos

cisteína de la cadena a del sector luminal de la ATPasa-H+/K+ y origina el denominado

complejo inhibitorio

Sintetizar una nueva molécula de la enzima: la semivida de la ATPasa-H+/K+ humana parece que es superior a las 18 horas, esta necesidad de génesis enzimática de novo

determina una larga duración del efecto inhibitorio sobre la secreción de H+ .

Citocromo: modificación de niveles plasmaticos de Warfarina-

diazepam-fenitoinaINTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS

OTROS ANTISECRETORES

• Anticolinenergicos: Pirenzepina y telenzepina selectividad M1, media los efectos estimulantes de la acetilcolina sobre la secreción ácida gástrica.

• Antidepresivos tricíclicos: trimipramina.

• Antagonistas de la gastrina.

ANTIACIDOS

Compuestos inorgánicos

Neutralizar el HCl tras reaccionar con él en la luz gástrica.

óxidos e hidróxidos de metales di-trivalentes (aluminio y magnesio en especial) y las sales de ciertos cationes comunes.

HIDROXIDO DE ALUMINIOAl(OH)3 + 3 HCl ® Cl3Al + 3 H2O

HIDROXIDO DE MAGENSIOMg(OH)2 + 2 ClH ® Cl2Mg + 2 H2O

CARBONATO DE CALCIOCO3Ca + 2 HCl ® CaCl2 + CO2 + H2O

BICARBONATO DE SODIO: CO3H Na + HCl ® NaCl + CO2 + H2O

FÁRMACOS PROTECTORES DE LA MUCOSA

• Su uso continúa teniendo cierta vigencia es en la profilaxis de las lesiones de la mucosa gastroduodenal producidas por AINE.

• Sales de Bismuto: Forma un coágulo blanquecino insoluble que se une tenazmente a la superficie ulcerada.

Actividad antibacteriana frente al H. pylori, aunque se desconoce el mecanismo de esta acción.

Sucralfato: pH gástrico se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente que se adhiere de modo

selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, cargadas positivamente, formando una barrera protectora que impide la actuación del ácido y la pepsina

sobre la zona lesionada.

ANALOGOS DE PROSTAGLANDINAS

• PGE1 y la PGE2, y la prostaciclina (PGI2), que desempeñan un gran papel en la defensa mucosa frente a la agresión, como se

pone de manifiesto con la elevada incidencia de lesiones mucosas gastrointestinales que acompañan a la inhibición de

la ciclooxigenasa por los AINE

• Misoprostol y el rioprostil, como derivados de la PGE1,y arbaprostil, emprostil y trimoprostil, como derivados de la

PGE2.

• ABORTO

DISCUSIÓN

AINES

AINES DOBLE MECANISMO LESIVOUSO CRONICO

DOSIS ANTINFLAMATORIA3 VECES MAS HVD QUE LOS CONTROLES

EN >60 AÑOS 5 VECES

HISTORIA PREVIA SANGRADO GI

MAYORESDE 60 AÑOS

DOSIS ALTAS

USO DE CORTICOIDES

USO DE ANTICOAGULANTES

OMEPRAZOL >PLACEBO >RANITIDINAOMEPRAZOL > MISOPROSTOL UDOMEPRAZOL = MISOPROSTOL UG

• Riesgo de hospitalizacion por hemorragia de vias digestivas en pacientes que toman corticosteroides

• Uso concomitante con AINES y Anticoagulantes

• Pacientes con HVD que toman corticoides Vs pacientes con HVD sin estos

Protección gástrica

• Estudio pre y postintervencion• Agosto a diciembre de 2008• Febrero a junio de 2009• Factores de riesgo para UE• Manejo antisecretor• Exclusion: manejo AS previo y muerte por

causas diferentes.

INDICACIONES?

• Historia ulcerosa previa• Historia de complicaciones ulcerosas previas,

multiplica el riesgo por 13.5.• Edad > 60 años: a mayor edad mayor riesgo• Enfermedad concomitante grave: cardiovascular.• Uso AINES a altas dosis.• Asociación con corticoides• Asociación con anticoagulantes orales.

Protección gástrica

CONCLUSIONES

• Mínima reducción en la sobredosificación• Dificultad en el consenso• Se deben crear guías en cada institución• Consenso sobre los factores de riesgo

ALTO

•FALLA HEPATICA•PLITRAUMATISMO•COAGULOPATIA•ENFERMEDAD

CARDIOPULMONAR CRONICA

•FALLA RENAL•ANTECEDENTE DE

EAP O SANGRADO GI , 1 AÑO ANTES

MEDIO

•SEPSIS•CORTICOIDES A

DOSIS ALTAS•INHIBIDORES DE

LA RECAPTACION DE SEROTONINA

•AINES A DOSIS ANTIINFLAMATORIA

BAJO

•EDAD•TABAQUISMO•FACTORES

GENETICOS•CONSUMO DE

ALCOHOL•ESTANCIA

PROLONGADO

PACIENTE HOSPITALIZADOFACTORES DE RIESGO

ALTO?

SI

PROFILAXIS

NO

2 O + FACTORES DE RIESGO MEDIO?

SI NO

3 O MAS FACTOTRES DE RIESGO BAJO

SI NO

VALORACION PERIODICA CONTINUA

???

Drug Trend Report by the pharmacy benefits management company Express Scripts, U.S. Se gastaron aproximadamente $ 63 por miembro por año en medicamentos GI, principalmente los IBP

en 2007

Posible que los IBP son ampliamente prescritos para los pacientes también admitió a una sala de medicina

interna general, de manera inapropiada oindicaciones apropiadas no relacionadas con la SUP.

226 Pacientes admitidos en servicio de med interna en un hospital comunitario el 54% recibio profilaxis, 65% no estaba indicada. University of

Michigan Hospital

Heidelbaugh y Inadomi (2006) realizó una revisión retrospectiva de los ingresos en medicina familiar y medicina interna hospitales

universitarios. De 1.769 pacientes examinados, 391 (22,1%) recibieron profilaxis gástrica sin indicación

según lo determinado por las directrices ASHP.

1999 – GUIASNo recomiendan uso para paciente

adulto en servicio de hospitalización. (fuera de UCI)

CONCLUSIONES:SOBRE - PRESCRIPCIONAUMENTO DE COSTOS

AUMENTO DE RIESGOS TERAPIA A LARGO PLAZONECESIDAD RECONCILIACION TERAPEUTICA

• Association between the use of acid-suppressive drugs and the riskof pneumonia.

• searched three electronic databases (MEDLIN E [PubMed], Embase and theCochrane Library) from inception to Aug. 28, 2009. We identified 31 studies: five case– control

studies, three cohort studies and 23 randomized controlled trials • people using proton pump inhibitors (adjusted odds ratio [OR] 1.27, 95% confidence

interval [CI] 1.11–1.46, I2 90.5%) and histamine2 receptor antagonists (adjusted OR1.22, 95% CI 1.09–1.36, I2 0.0%).

• increase susceptibility to respiratory infections because these drugs increasegastric pH, thus allowing bacterial colonization.

• Great importance to public health.

Randomized controlled trials: 23 articlesCase–control studies: 5

Cohort studies: 3

The selected studies were published between1985 and 2009.

• Laboratory and clinical evidence suggests that the increase in gastric pH caused by PPIs may be linked to increased bacterial

colonization of the stomach and may predispose patients to an increased risk for respiratory infections .

• PubMed, MEDLINE and Cochrane databases of randomized, placebo controlled

trials evaluating the efficacy of PPIs.

While statistically insignificant, theabsolute incidence of respiratory infections was estimated to be

1.3% higher in patients receiving PPIs than in those receivingplacebo.

. With respect to dose-response, the results of Laheij et al(14) showed that “more than one defined daily dose (DDD)”of PPI has a

significantly higher OR for pneumonia than “lessthan one DDD” (OR 2.63 versus 1.21, respectively).

• Cases were all individuals with incident pneumonia during or after stopping use of acid-suppressive drugs.

• Intragastric acidity constitutes a major nonspecific defense mechanism of the stomach to ingested pathogens.

• The study started on January 1, 1995, and ended on December 31, 2002.

76% FORMULADO ANTI H2 SOLO JUSTIFICADO EN 32 %

54% PACIENTES HOSPITALIZADOS65 % INCORRECTAS AL ALTA

67% USO CRÓNICO INNECESARIO

• TRES HOSPITALES BOGOTA:

• SAN RAFAEL• HOSPITAL DE KENNEDY• HOSPITAL SAN JOSE

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Generar guías de manejo institucionales en cuanto protección gástrica.

• Revisar cuidadosamente e individualizar uso de inhibidores de secreción ácida gástrica.

• No uso rutinario de protección gástrica.

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

GRACIAS