Caso Clínico: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dra. Ainara SÁNCHEZ PUY

Dr. Jesús María ALIENDE

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer 57 de años

- dos vómitos de aspecto sonrosado (no claramente hemáticos)

- No ingesta de gastroerosivos (AINES ni ASS)

• No dolor abdominal, no fiebre ni clínica infecciosa.

• En los últimos dos meses se encuentra más cansada y episodios autolimitados de deposiciones con heces negras.

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas.

No HTA, no DM, no DL, no enf gástrica ni cardipulmonar

Hace un año: anemia que trató con hierro.

No IQ, no hábitos tóxicos.

Tto habitual: Natecal D Flash, Condrosan 400mg

EXPLORACIÓN FÍSICA

• PA: 151/74 mmHg, Tª36,6ºC. • No inestabilidad hemodinámica ni signos de hipoperfusión. •Tacto rectal: sin sangrado activo, no dolor a la exploración, no fisuras, manchado de heces normocoloreadas, hemorroide externa no dolorosa ni trombosada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en Urgencias

Analítica:

- BQ: Glu 190, Urea 50; Cr 0.89; Na 138; K 4; Cl 102; Lipasa 66; GOT 27; GPT 20

- Hematología: Hb 7.5g/dL; Hematocrito 24.3%; Plaq. 313000/mL; Leuc. 7200 mL; Neutrófilos 4700 mL

- Coagulación: INR 1

- Proteínas: Proteína C reactiva 2 mg/L

• Pruebas cruzadas • Rx de tórax: no hallazgos de patología aguda. • Rx abdomen: gas y heces en marco cólico(no se encontraron signos de perforación) • ECG: rítmico a 96 lpm, sin alteraciones en la repolarización. • Tacto rectal: no sangrado, heces normocoloreadas.

PRUEBAS DE LABORATORIO HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. Hemograma: si la hemorragia ha comenzado recientemente (<24h) la Hb y Hto pueden ser normales.

2. Electrolitos.

3. Creatinina y urea (si Urea 2-3 > normal con Cr normal sugiere HDA)

4. Coagulación.

5. Pruebas de función hepática.

6. Pruebas cruzadas.

ACTITUD EN URGENCIAS

¡Estabilización hemodinámica!

Se comenta con Endoscopista, se decide ingreso en Digestivo

para transfusión y gastroscopia en 24 horas

+ Omeprazol 2 ampollas en 100 Suero Salino Fisiológico. Posteriormente: perfusión de Omeprazol 3 ampollas en 500 Suero Salino en 10 horas. + Reservamos 4 concentrados de hematíes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se define como el sangrado procedente del

esófago, estómago y primera parte del intestino delgado.

Puede presentarse como:

- Hematemesis: sangre roja, fresca o en “poso de café”.

- Melenas: heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes.

ETIOLOGÍA DE HDA 1. Secundaria a HTP: peor pronóstico y en pacientes más graves

- Varices esofágicas

2. No secundaria a HTP:

- Úlcera péptica gastroduodenal: 50%

+ Tomas de AINES

+ Helicobacter pylori

- Hernia de Hiato

- Esofagitis: causa rara de HDA (2ª a úlcera esofágica)

- Síndrome de Mallory – Weiss: 15%. Típica de alcohólicos, sangrado autolimitado.

- Otras causas menos frecuentes: neoplasia (sangrado oculto crónico), duodenitis, angiodisplasias, hemobilia….

1. ANAMNESIS

Historia previa HDA, úlceras o dispepsia.

Edad.

AINES o ASS.

Hábitos tóxicos: alcohol.

Enfermedades hepáticas.

Historia de vómitos.

Coagulopatías, ttos anticoagulantes o antiagregantes.

DIAGNÓSTICO HDA

• Exploración general detallada. • Control de constantes. • Analítica completa: BQ, hemograma, iones, función hepática y renal, coagulación. • Rx. Tórax y abdomen. • ECG. • Estimar la pérdida sanguínea.

2. EF y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO

HD Estado hemodinámico Volemia

LEVE Normal < 10%

MODERADA TA sistólica > 100 10 – 25% FC < 100 Ligera VC periférica

GRAVE TA sistólica < 100 25 – 35% FC: 100 – 120 Evidente vasoconstricción

MASIVA TA sistólica < 70 > 35% FC > 120 Intensa vasoconstricción

ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL

Es la causa más frecuente de HDA (las que más sangran: duodenales)

HDA: suele ser en >50 años, indoloro y se Dx por endoscopia

80% dejan de sangrar espontáneamente en las primeras 8 horas

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro Ib Hemorragia en goteo Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante IIb Coágulo adherido IIc Mancha plana Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina

ÚLCERAS POR AINEs

La mayoría de los infectados no desarrollan úlcera.

Síntoma: epigastralgia 1,5-3 horas después de las comidas.

Se alivia con alimentos o con antiácidos/antisecretores

Inhiben la COX inhiben prostaglandinas que protegen mucosa gástrica y la lesionan favorece la aparición de úlceras y HDA.

Sensación de vacío en el estómago 1-3 horas después de las comidas.

HELICOBACTER PYLORI

VARICES ESOFÁGICAS Causa más frecuente de HDA en pacientes cirróticos. La mayoría de las hemorragias ocurren en los 2 primeros

años desde el descubrimiento de las varices. Las variables que más influyen en la aparición de un primer

episodio de HDA son: estadio C de Child, varices grandes y varices de puntos rojos.

Alta mortalidad y elevado riesgo de sepsis o peritonitis bacteriana espontánea.

HERNIA DE HIATO

Es la herniación de un órgano abdominal a través del hiato esofágico.

La mayoría son asintomáticas.

La complicación más frecuente es la hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática y oculta.

Tríada de Brochardt: arcadas e incapacidad para vomitar, distención epigástrica e incapacidad para introducir una SNG.

ESOFAGITIS

Causa poco frecuente de HDA.

Puede ser desde asintomática hasta producir intensa odinofagia, disfagia, hemorragia o perforación.

MALLORY WEISS Laceraciones en la mucosa del esófago, normalmente

causados por fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser.

Suele estar producido por hábitos alcohólicos, trastornos alimenticios, epilepsia o ingesta de salicilatos.

Aparece frecuentemente como un episodio de hematemesis después de fuertes intentos para vomitar o toser. Puede presentarse también como melenas.

ACTITUD TERAPÉUTICA INICIAL 1. Estabilidad hemodinámica del paciente: reposición de la

volemia!!!! Primero: PRUEBAS CRUZADAS -Dos vías periféricas de grueso calibre -Soluciones isotónicas: * Ringer Lactato o Suero salino 0,9%. * HDA masiva: expansores plasmáticos. -Transfusión: objetivo Hb >8g/dL, Hto >24%. -Corrección de la hemostasia: * Pacientes anticoagulados: plasma, Konakion (vitK), Beriplex (factor de coagulación) * Plaquetas: Hemorragia activa y <50000 plaq. No hemorragia pero <10000 plaq.

2. Tratamiento farmacológico:

- IBP: 80mg de Omeprazol en bolo y posteriormente perfusión continua durante 72 horas (2 ampollas en 500cc de SF para pasar en 10h). * Mantener IBP durante 8 semanas. - Si Helicobacter Pylori +: iniciar tratamiento erradicador.

3. Endoscopia alta:

Urgente: * Sospecha de hemorragia 2ª a HTP (<6h) * Inestabilidad hemodinámica. * Hb <8g/dL. Contraindicaciones:

- Absolutas: aneurisma disecante de aorta, perforación intestinal, shock no compensado. - Relativas: IAM reciente, I.Cardiorrespiratoria, disminución de conciencia….

NUESTRO PACIENTE…….

Ingresa a cargo de DIGESTIVO: - Hemorragia digestiva alta. - Anemia. - 57 años.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: - Hernia de Hiato. - Úlcera gastrodueodenal. - Esofagitis.

PLAN: - Transfundir 2 concentrados de hematíes. - Gastroscopia a las 24 horas del ingreso. - Analítica post-transfusional.

SEGUNDO DÍA:

Gatroscopia: sedación iv. Buena tolerancia. - Esófago: En 1/3 distal, se localiza lesión ulcerosa de alrededor de 1 cm, friable, homogénea, con restos de fibrina en su superficie. Hernia de hiato de 2 cm.

Analítica post-transfusional: Hematíes 3.69 millon/µL, Hemoglobina 9.0 g/dL, Hematocrito 28.6 %, VCM 77.4 fL, Plaquetas 239.0 x1000/µL, Leucocitos 6.1 x1000/µL ----- Ha mejorado

- Estómago: En unión entre cuerpo y fundus, en curvadura menor, lesión ulcerosa con fibrina en su superficie de 3 mm de longitud.

- Duodeno: Bulbo y 2ª porción duodenal sin hallazgos.

CUARTO DÍA: TA: 130/70, Tª 36º, FC 64, Sat02 97%. Diuresis 1600 cc.

Dado sus antecedentes de anemia crónica sin estudiar hace tiempo se solicita Colonoscopia: exploración hasta fondo de ciego con los hallazgos de: divertículos abundantes en sigma y descendente. Diagnóstico: Diverticulosis colon izquierdo.

Analítica: BQ y pruebas de función hepática dentro de parámetros de normalidad. INR 1.08 Hematíes 3.76 millon/µL, Hemoglobina 9.1 g/dL, Hematocrito 28.5 %, VCM 75.8 fL, Plaq 240.0 x1000/µL, Leuc 5.4 x1000/µL

TRATAMIENTO AL ALTA DE NUESTRA PACIENTE

Dieta sin residuos durante 1 semana.

Omeprazol 20mg vía oral cada 12 horas durante 8 semanas.

Mantener su medicación habitual.