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Diagnstico de diabetes mellitus tipo II.A propsito de la experiencia en unadolescente

Derechos reservados, Copyright 2005:Sociedad Mexicana de Pediatra, AC

Revista Mexicana de PediatraNmeroNumber 5

Septiembre-OctubreSeptember-October 2 0 0 5VolumenVolume 7 2

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243

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Vol. 72, Nm. 5 Sep.-Oct. 2005

pp 243-246

Experiencia clnicaPediatraRevista Mexicana de

Se desconoce la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2(DM2) en nios mexicanos pero en nios mexicano-es-tadounidenses se informa que 21% padecen esta enfer-medad, particularmente en aqullos cuyos padres tienenDM2 y en los que estn obesos.1 En general los pacien-tes con este tipo de diabetes no requieren, necesaria-mente, de insulina por lo que su enfermedad se le definecomo diabetes no insulinodependiente. En estos casos lacetoacidosis es poco comn y es necesario probar quesu pncreas secreta insulina y que el pptido C est porarriba de 1.5 ng/mL (cuya concentracin normal es de0.5 mmol/L) por dos aos como mnimo.2-4

El propsito de este reporte es despertar el intersde los colegas pediatras para que tengan en mente laposibilidad de esta enfermedad en los nios y adolescen-tes, debido a la creciente incidencia en los adultos deeste pas, asociada a los cambios de vida en la poblacin.

RESUMEN

Con el propsito de hacer nfasis en la importancia que ha cobrado en aos recientes la diabetes mellitus tipo 2 en nios y ado-

lescentes, en el caso clnico que se presenta en este reporte se relata las pautas a seguir en el diagnstico de esta enfermedad

en una adolescente de 13 aos que ingres al Servicio de Urgencias del hospital. Se informa de los datos clnicos y de laborato-

rio con los que se sustent el diagnstico y se mencionan algunos aspectos del manejo de estos enfermos.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, hiperinsulinismo, obesidad, cetoacidosis.

SUMMARY

In order to emphasize in the diagnosis of diabetes mellitus type 2 in children and adolescents, here is reported the case of a 13 year-old

adolescent attended in a Urgencies Hospital Service. In this report are related the rules followed in the diagnosis of this illness, the clini-

cal and laboratory data obtained in the hospital that sustained the diagnosis, and some aspects of the handling of these sick persons.

Key words: Diabetes mellitus type 2, hyperinsulinism, obesity, keto-acid.

Diagnstico de diabetes mellitus tipo II.A propsito de la experiencia en un adolescente

(Diagnosis of diabetes mellitus type II. In regard to an adolescent case)

Mara Guadalupe Prez Muoz,* Araceli Prez Prez**

* Pediatra.

** Residente en Pediatra (4 ao).

Departamento de Pediatra. Hospital General Regional No. 1 Gabriel

Mancera IMSS.

PRESENTACIN DEL CASO

Se trata de adolescente de sexo femenino, de 13 aosde edad, con antecedente por rama materna y paternade DM2 y obesidad. Padeci rubola a los 10 aos y he-patitis tipo A a los 11 aos de edad; menarca a los 12aos. Se presenta al Servicio de Urgencias del hospitalpor un cuadro clnico de 15 das de evolucin, caracteri-zado por astenia, adinamia, disuria y cefalea; curs conuna infeccin de vas respiratorias superiores por lo querecibi trimetoprima y sulfametoxazol, sin mejora. Seagreg polidipsia, hiporexia, y prdida de peso (aproxi-madamente 10 kg) y leucorrea.

A la exploracin fsica, peso de 58 kg (que hace supo-ner un peso previo de 68 kg), talla: 158 cm, Fc 80 x min,Fr 22 x min, Ta 90/60 mmHg, Temp 37C. Orofaringehipermica con exudado periamigdalino, cuello y axilasas como zonas de flexin con hiperpigmentacin: tipoacantosis nigricans (Figura 1); hirsutismo moderado, yTanner 3.

A su ingreso mostraba deshidratacin leve, hiperglu-cemia de 326 mg/dL, glucosuria, cetonuria y piuria. Unagasometra arterial mostr datos de acidosis metablica,por lo que se le inici manejo con insulina simple en in-fusin continua con bomba de infusin, e hidratacin

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

por va parenteral. Se corrigi el desequilibrio cidobase, sin embargo continu con hiperglucemia por msde ocho das, por lo que se requiri incrementar gra-dualmente la dosis de insulina intermedia, a una dosistotal de 1 U kg/da, y manejo diettico hasta su estabili-zacin.

Se consider una probable DM2, por lo que se hizodeterminacin de la concentracin de insulina, que sereport elevada: 110 IU/mL (valor normal: 6-27 IU/mL), pptido C elevado de 8.4 g/dL (valor normal: 1.5-5 g/mL) (Figura 2), anticuerpos vs insulina negativos,perfil de lpidos con hipertrigliceridemia 150 mg/dL,HDL disminuida de 34 mg/dL, LDL elevadas: de 121 mg/dL, y colesterol normal, hemoglobina glucosilada de12.4 mg/dL (valor normal: 4.5-6.1 mg/dL) (Cuadro 1). Serealiz ultrasonido plvico que descart ovarios poli-qusticos. Un perfil tiroideo fue normal, y aminotransfe-rasas normales.

Fue as que se hizo el diagnstico de DM2; durantetres semanas se trat con esquema de insulina mixto(insulina simple e insulina intermedia) y dieta hipocalri-ca, disminuyendo progresivamente los requerimientosde insulina hasta suspenderlos. Hasta entonces, se le hizouna curva de tolerancia a la glucosa, pues antes se consi-der riesgoso: dado su estado de descompensacin; stafue normal (de 60 a 110 mg/dL) (Figura 2). Se le inici tra-tamiento con biguanidas (metformina 500 mg al da) yejercicio, logrando as descenso en la glucemia y de la he-moglobina glucosilada: hasta 4 mg/dL. Tambin se descar-t infeccin de las vas urinarias y vulvovaginitis.

DISCUSIN

En este caso, los resultados de los estudios de laborato-rio permitieron hacer el diagnstico de DM2, conside-rando los criterios de diagnstico de la AsociacinAmericana de Diabetes: en los que la determinacin deglucemia en ayuno debe ser mayor de 126 mg/dL, y ma-yor o igual a 200 mg/dL a las 2 horas al estudiar su curvade tolerancia a la glucosa.11 Se descart DM1, mediantela determinacin de anticuerpos antiinsulina (que fueronnegativos).7,8 Es importante mencionar que la pacientedebut con estado de cetoacidosis diabtica: que se ca-racteriza por hiperglucemia mayor a 200 mg/dL, pH me-nor de 7.3 y bicarbonato menor a 15 mmol/dL, asociadoa glucosuria y cetonuria,3 lo cual es poco frecuente enDM2.

Se consider que la paciente tena tambin obesidad(ndice de masa corporal de 28, previo al padecimiento),que en las adolescentes se presenta con incremento dela masa magra, menarquia temprana, hiperlipidemia, al-teraciones cardiovasculares como: incremento de la fre-

cuencia cardiaca y gasto cardiaco, esteatosis heptica ymetabolismo anormal de la glucosa. stos cursan tam-bin con hiperinsulinismo y resistencia perifrica de lostejidos a la insulina, con efecto paradjico de incremen-to en la produccin de insulina y glucagn,9-11 as como lapresencia de acantosis nigricans secundaria al efecto deestimulacin de los melanocitos por la insulina: que tam-bin es considerado como marcador clnico de resisten-cia a la insulina.5,11

En casos de DM2, como ste, en ocasiones requierentransitoriamente del empleo de insulina para as lograrun control adecuado de la glucemia, aunque el manejoaconsejado es el empleo de biguanidas: cuyo mecanismode accin es reducir la produccin heptica de glucosamediante la inhibicin de la gluconeognesis, disminu-yendo la absorcin de glucosa a nivel intestinal y aumen-tando la accin de la insulina en los tejidos perifricos; elrequisito indispensable para su uso es la existencia de ac-tividad residual de las clulas beta del pncreas.12 La dieta,como parte del manejo integral de la DM2, se sugiere quesea baja en grasas (30%), rica en carbohidratos complejos(50-55%) y suficiente en protenas (20-25%). Es tambinindispensable recomendar a los enfermos actividad fsica:ejercicio aerbico.13

Cabe hacer notar que la DM2 es cada vez ms fre-cuente en nios y adolescentes, por lo que se debe sos-pechar en ella cuando cualquier nio se presente conhiperglucemia, especialmente si se trata de un nio obe-so con antecedentes familiares de diabetes mellitus, hi-perglucemia sin cetosis o de resistencia a la insulina ohaya antecedentes de acantosis nigricans, sndrome deovarios poliqusticos y datos clnicos de hiperandrogenis-mo.14 El manejo debe ser dirigido a una evaluacin meti-culosa de la salud del nio, el control de su glucemia yaspectos sociales y familiares.15,16

Es importante mencionar que el nfasis en el entre-namiento de los pediatras ha sido en el diagnstico y tra-tamiento de los nios con DM1 y sus complicaciones,pero en la actualidad es preciso considerar en su forma-cin la deteccin oportuna y el tratamiento tempranode la DM2, que sola ser casi exclusiva del adulto. Conlos cambios en el estilo de vida es necesario pensar en laDM2 y sndrome metablico (caracterizado por: hiper-tensin arterial, resistencia a la insulina, hipetrigliceride-mia y alteraciones cerebrovasculares).10,17 Aunque eneste caso inicialmente se consider la posibilidad deDM1 descompensada, apoyado en: que debut con ce-toacidosis y su edad, dado su respuesta al tratamiento, ylos datos clnicos y de laboratorio, se modific el diag-nstico y por ende el manejo.

Tambin es conveniente destacar la importancia deque en el tratamiento tiene una dieta equilibrada y ejer-

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Figura 1. Hiperpigmentacin axilar, tipo acantosis nigricans.

140120100

80604020

0Predosis 30 60 90 120

Insulina

Minutos

mic

ro IU

/mL

Cuadro 1. Resultados de los exmenes de laboratorio, importantes para el diagnstico, durante su hospitalizacin.

Da 1 2 3 4 5 6 7 8

Glucosa 326 mg/dL 263 mg/dL 338 mg/dL 257 mg/dL 262 mg/dL 333 mg/dL 214 mg/dL 159 mg/dL

Examen

de orina Pn:5, glucosa _ Ph:6 glucosa _ Ph:6 _ _ _

++, + glucosa

cetonas ++ _ cetonas ++ _ cetonas _ _ _

Electrlitos

sricos:

Na 133 133 _ _ _ _ _ 135

K 4.1 4.35 _ _ _ _ _ 4.3

Cl 110 meq/L 110 meq/L _ _ _ _ _ 112 meq/L

Perfil de lpidos:

Colesterol _ _ _ _ _ _ _ 183 mg/dL

HDL _ _ _ _ _ _ _ 25 mg/dL

LDL _ _ _ _ _ _ _ 120 mg/dL

TG _ _ _ _ _ _ _ 150 mg/dL

Perfil tiroideo

T4 total _ _ _ _ _ _ _ 15.3 g/dL

T4 libre _ _ _ _ _ _ _ 1.93 g/dLT3 _ _ _ _ _ _ _ 2.4 g/mLTSH _ _ _ _ _ _ _ 2.4 g/dLHb glucosilada _ _ _ _ 12.5 mg/dL _ _ 7.5 mg/dL

cicio, especialmente cuando los pacientes son obesos,pues en los adolescentes es ms probable que estn ariesgo de sufrir complicaciones secundarias severas a laDM2 como el sndrome metablico. La presuncin deque el nio gordito es igual a un nio sano debe evi-tarse; es necesario hacer del conocimiento de los padresy los nios o adolescentes, de los riesgos que corren alllevar una vida sedentaria y la ingesta de alimentos chata-rra al ver programas de televisin o gastar horas de en-tretenimiento en juegos diseados para computadora.

Tolerancia a la glucosa140120100

80604020

0

mg/

dL

Predosis 30 60 90 120Minutos

Figura 2. Curva de tolerancia a la glucosa. Concentraciones deglucosa, insulina y pptido C: una vez normalizada la glucemiacon dieta y ejercicio.

Pptido C

Predosis 30 60 90 120Minutos

10

86

420

ng/m

L

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Correspondencia:

Mara Guadalupe Prez Muoz

Gabriel Mancera Nm. 222,

Col. Del Valle.

Delegacin Benito Jurez,

03100, Mxico, D.F.

Tel.: 56395822

Ext.: 1730, 1307, 1308.