CASOS CLÍNICOS de FIBRILACIÓN AURICULAR

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO

RIESGO ELEVADO :

FACTORES DE RIESGO (CHA2DS2 VASc)

* ............. Válvula cardiaca protésica (si es mecánica INR>2,5)

* ............. Estenosis mitral (AI dilatada)

* Stroke2.... Ictus, AIT o embolia sistémica previa.

* Age2...... Edad igual o > 75 años

RIESGO MODERADO :

* C ..... IC, disfunción sistólica FEVI < 40%

* H ..... HTA

* A ..... Edad entre 65 y 74 años

* D ..... Diabetes Mellitus

* VA ... Enfermedad vascular previa: Cardiopatía Isquémica,

arteriosclerosis aórtica, arteriopatía periférica.

* Sc .... Sexo femenino

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO

Recomendaciones de TTO

- No AAS ó nada

- 1 FR moderado AAS ó AC

- ≥ 1 FR elevado o 2 FR moderado AC

CHA2DS2-VASc:

FR elevado: Válvula cardiaca protésica, ACV, AIT o TE previo (S2), Edad >75 años (A2) FR moderado: ICC ó disfunción sistólica, HTA, edad 65-74 años, Diabetes (CHAD), Enfermedad vascular (VA), Sexo mujer (Sc).

FR para Ictus Tratamiento

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO

Intensidad del tratamiento

RIESGO DE SANGRADO(HAS BLED)

H: HTA   (TAS>160mmHg).....(1 punto)

A: Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal crónica en HD, transplante renal o Creat > 200 umol/L // Enfermedad hepática crónica o evidencia de alteración hepática significativa, ej Bi 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal etc.)..... (1 o 2 puntos)

S: Stroke (ictus previo)......(1 punto)

B: Bleeding (historia de sangrado o predisposición, ej diátesis hemorrágica, anemia, etc.)...(1 punto)

L: Labile INR (mal control INR) .....(1 punto)

E: elderly (>65 años).....(1 punto)

D: Drugs/alcohol (uso concomitante de fármacos/alcohol como antiagregantes, AINES o abuso de alcohol) .....(1 o 2 puntos)

Un valor igual o >3 puntos se considera de ALTO RIESGO DE SANGRADO

CONTROL DE LA FC

(*)Digoxina (+/- diltiacem) enactividad física muy restringida (**) Amiodarona i.v. en

paciente crítico con fracaso escalones previos

AsociarDigoxina

No

¿Control?

Betabloqueanteso

Calcioantagonistas(*)

NO

Diltiacem i.v.(**)

No

¿Control?

Digoxina i.v.

TTO de la ICC

SI

TTO causas¿ICC actual?

RESTAURACION RS

Alta definitiva

TTo si recurrenteo mal tolerada:

Fleca o Propa v.o.

Sí

Alta si RS o control síntomas/FC(CV ineficaz)

Alta y reevaluación <48h(CAlta resolución o SUH)

CV eléctrica si FA

No

¿Reversión RS?

Fármacos Ic v.o.

(Fleca 300mg, Propa 600mg)

Observación 4h

No

Plantear CV eléctrica

Amiodarona al ingreso/alta

Sí

Cardiopatía significativa

Sí

Alta /Ingreso(según control desíntomas y FC)

No

¿Se persigue RS?

Control FCProfilaxis del TE

CASO Nº 1

- Varón de 50 a fumador sin otros A.P. De interés, que acude al SUH por palpitaciones rápidas e irregulares de 2h. de evolución, mareo al inicio del cuadro, debilidad y molestias centrotorácicas atípicas.

- TA normal, ACP no soplos ni signos de ICC

- RX tórax: silueta cardíaca normal.

- Se obtiene el siguiente ECG.

CASO Nº 1

¿Cuál sería la actitud terapéutica indicada?

1- Cardioversión farmacológica

2- Anticoagulación con heparina seguida de cardioversión eléctrica

3- Control de la respuesta ventricular seguido de cardioversión farmacológica si no ocurre espontáneamente en unas horas.

4- Cardioversión eléctrica

CASO Nº 1

¿En caso de decidir la cardioversión farmacológica, qué fármaco emplearía?

1- Amiodarona

2- Sotalol

3- Flecainida

4- Quinidina

CASO Nº 1

Con el TTO: reversión a RS, asintomático y ECG normal. ¿Cuál sería la actitud ?

1- Alta sin tratamiento y estudio ambulatorio por cardiólogo de zona.

2- Alta con tratamiento antiarrítmico para prevenir recaídas.

3- Alta con tratamiento para reducir la respuesta ventricular en caso de recaída

4- Ingreso con tratamiento antiarrítmico y monitorización ECG para detectar posibles proarritmias

CASO Nº 1

4 años después, a los 2 días del alta por un IAM anterior, acude a urgencias por dolor torácico de 4 horas de duración. Se encuentra sudoroso, mal perfundido, TA 80 / 40.Se realiza un ECG.

CASO Nº 1 (2ª parte)

CASO Nº 1 (2ª parte)

¿Cuál sería la actitud ?

1- Flecainida y si no revierte en unas horas, CV eléctrica.

2- Beta-bloqueantes, ACO e ingreso.

3- Digitalización i.v. + ACO.

4- CV eléctrica sincronizada con 360 J.

CASO Nº 1 (2ª parte)

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA a 360 JULIOS

- Mujer de 76 a. con A.P. de HTA, C. isquémica en TTO con nitritos + AAS y episodio de FA paroxística hace 5 meses.

- Consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 5-7 días de evolución, ortopnea y edemas en MMII.

- RX tórax: cardiomegalia y signos de ICC.

- El ECG muestra los siguientes datos.

CASO Nº 2

CASO Nº 2

CASO Nº 2

El manejo más correcto de la FA sería:

1- Digoxina + anticoagulación.

2- Calcioantagonistas + anticoagulación.

3- Betabloqueantes.

4- Anticoagulación (heparina) + CV.

CASO Nº 2

Durante el ingreso:

- ECO: FE 35%.- Reversión espontánea a RS.

¿Qué TTO indicaría al alta?

1- Amiodarona + anticoagulación 2- Flecainida + anticoagulación 3- Calcioantagonistas + anticoagulación 4- Anticoagulación (se mantiene el AAS)

CASO Nº 2

- Varón de 70 a. con A.P. de EPOC (2-3 ingresos/año por reagudizaciones) en tto con teofilinas y agonistas ß inhalados y FA de larga evolución (sin tto).

- Acude por dolor torácico y palpitaciones rápidas de 72h. de evolución. No se objetiva broncoespasmo.

- Se le realiza el siguiente ECG.

CASO Nº 3

CASO Nº 3

¿Cuál sería la actitud terapéutica?

1- Cardioversión Eléctrica.

2- Cardioversión Farmacológica.

3- Control Respuesta Ventricular.

4- ACO y CV Eléctrica a las 3 semanas.

CASO Nº 3

¿Qúe fármaco emplearía para el control de la frecuencia?

1- Digoxina

2- Betabloqueantes

3- Calcioantagonistas

4- Amiodarona

CASO Nº 3

¿AL PACIENTE SE LE DEBE DE ANTICOAGULAR?

Recordatorio: 70 años, EPOC, FA de larga evolución

CHA2DS2 VASC = 1

CASO Nº 3

CASO Nº 4 Varón de 82 años con disnea

• Antecedentes personales:

- DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg(0-1-1).

- Arteriopatía periférica evidente en EID, antiagregado con Adiro 100 mg.

- No cardiopatía conocida ni clínica habitual de IC.

• Enfermedad actual:

Hasta hace un mes salía a la calle,lo ha dejado por dolor en EID.

Los últimos 3 días fiebre, tiritona, malestar Desde ayer en tto con Levofloxacino pautado por MAP.

Disnea progresiva estos días hasta hacerse de reposo esta noche. No dolor torácico.

• Exploración general:

TA: 97/49 Fc:157x´ Fr: 40x´ SatO2:94% (FiO2:0,28)

Afectado, consciente y orientado, taquipneico. No IY.

AC: taquiarritmia. No soplos.

AP: hipoventilación global, Crepitantes bilaterales.

Abdomen: sin alteraciones valorables.

EEII: frialdad EID con cianosis distal (pie dcho).

Pruebas complementarias:

• Analítica:

Creatinina: 1,11 Urea: 44 Na: 134 K: 4,1 Glusosa: 268

Troponina: 0,2 PROBNP: 7.463

Gasometria arterial: pH: 7,47 pCO2: 31 pO2: 80 Bicarbonato: 22,6 SatO2: 96% (FiO2 0,31)

Hb 12,8 Htc 38 Leucocitos 12.000 (84N% 7L%)

INR: 1,15 TPTA 38 Dimero D: 898

ECG: ACXFA ? con RVM a 160 x´

Rx Torax portátil

No se observan imágenes sugestivas de TEP. Condensación en LII. Derrame pleural bilateral. Adenopatías en espacio pretraqueal-retrocavo, prevasculares y subcarinales, algunan de ellas calcificadas. Paquipleuritis calcificada en LSD, con tractos fibrosos a dicho nivel.

ANGIO TAC TORÁCICO

•Tratamiento recibido en urgencias:

- O2 en VM al 31% y posteriormente al 31%- Paracetamol 1 g EV- Verapamil 5mg EV en 3 minutos.- Amiodarona 2 ampollas en 100 cc de S.Glucosado.- Furosemida 2 ampollas EV.- Levofloxacino 500 mg EV. - Amiodarona 2 ampollas en 500 cc de S.G. a 21ml/h- Enoxiparina 70 mg sc.- Cloruro morfico 2 mg.- 500 cc de S.F. EV

Evolución en urgencias

Fc 170-180 x´ que desciende a 115-120x´ con Verapamil, amiodarona)Mejora TA hasta 122 /90Sondaje vesical -> diuresis 150 ml.

Empeora su disnea -> se realiza angioTAC para descartar TEP.Repetidas enzimas cardiacas Troponina 0,26Repetida gasometría arterial: pO2 126 pCO2 99

Ingresa en la 3ª Unidad, monitorizado

Evolución ingresado en la 3ª unidad

TA 120/70 SatO2 85% con disnea de reposo, trabajo respiratorio, mala perfusión sobre todo en EID con livideces.ECG: ACxFA con RVM a 115 x´TTO: O2, Amiodarona, Furosemida, Digoxina, Cloruro mórfico.

11:00 Claudicación respiratoria, Fc en descenso, signos de mala perfusión. ECG: descenso de ST en múltiples derivaciones

Se decide intubación orotraqueal. ECG: asistolia.Maniobras de resucitación.

12:30 EXITUS *el Residente que expone el caso piensa que se equivocó de profesión