Revisión:Nuevas Guías Americanas

AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de Pacientes con Fibrilación Auricular

Dr. Daniel Agüero VBecado Medicina Interna

Mayo 2014

Son una puesta al día de las guías previas de 2006, que sufrieron una actualización en 2011.

Para así equipararse a las últimas Guías ESC 2010, que igualmente sufrieron una actualización en 2012.

Introducción

Definición:

Definición

FA es una taquiarritmia supraventricular con activación auricular no coordinada y con contracción en consecuencia ineficaz

(ECG) características incluyen: 1) Intervalos RR irregulares 2) Ausencia de distintas ondas P3) Actividad auricular irregular FA puede ser descrito en términos de la duración de los

episodios y aún esta en uso esquema simplificado revisado el 2006

Registradores subcutáneos implantables, marcapasos, y desfibriladores ofrecen la posibilidad de informar de frecuencia, ritmo y duración FA

TERMINO DEFINICION

FA Paroxística · FA que termina de forma espontánea o con intervención dentro de 7 días de su inicio. · Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.

FA Persistente FA continua >7 días

FA Persistente de larga data FA continua > 12 meses de duración.

FA Permanente 1.- Decisión conjunta por parte del paciente y el clínico a cesar nuevos intentos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal2.- El aceptar FA se toma como una elección terapeutica, y puede variar a medida que los síntomas, la eficacia de las intervenciones terapéuticas, y las preferencias del clínico y paciente evolucione.

FA No Valvular FA en ausencia de estenosis mitral reumática, válvula cardíaca mecánica o bioprotésica, o reparación de la válvula mitral.

Puntos Importantes: DEFINICIONES

Por tanto la FA no valvular puede incluir valvulopatía aórtica o mitral no incluida en esas definiciones.

En las “Definiciones de fibrilación auricular” se encuentra definición de FA no valvular como aquella en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular cardíaca o reparación valvular mitral

Reconoce el papel dispositivos de estimulación cardiaca en la detección de fibrilación auricular silente.

Se reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en múltiples estudios (ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor incidencia de ictus o embolia sistémica.

Sin embargo, no se establece un criterio diagnóstico (frecuencia auricular, duración) para considerarlos relevantes, ni recomendaciones en cuanto a su manejo.

Factores de Riesgo:

Factores de Riesgo Clínicos

Edad avanzada

HTA

Diabetes Mellitus

IAM

Valvulopatías

Insuficiencia Cardíaca

Obesidad

SAHOS

Cirugia Cardiotoracicas

Tabaco

Ejercicio

OH

Hipertiroidismo

Ancestros Europeos

Historia Familiar

Variantes Familiares

ECG

HVI

Ecocardiografía

Agrandamiento AI

Disminución acortamiento fraccional VI

Aumento Espesor Pared VI

Biomarcadores

PCR Elevada

Péptido natriurético tipo B (BNP) Elevada

Estratificación de Riesgo

CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED

CHADS2 ha sido validado en múltiples cohortes, resultados indican un aumento de aprox. 2,0 % en el número de ACV por cada aumento de 1 punto en la puntuación

Limitación de la puntuación CHADS2:- Puntuación de 1 se considera un riesgo

intermedio por los que de menor riesgo pueden no ser bien identificados.

- Puntuación de 2 debido a un ACV previo pueden tener un riesgo mayor al que se otorga.

CHA2DS2 –VASc tiene un rango de puntuación más amplio ( 0-9 ) e incluye un mayor número de factores de riesgo.

En un registro danés a nivel nacional desde 1997 hasta 2008, el índice CHA2DS2-VASc discriminó mejor entre el riesgo de ACV en comparación CHADS2 (puntje de 0 a 1)

En otro estudio CHA2DS2-VASc definió en forma más clara recomendaciones de anticoagulación que CHADS2.

Sin embargo, es necesaria la continua evaluación del riesgo tromboembólico relacionado con FA

Riesgo Hemorragia:

Se analizó puntuaciones riesgo hemorragia incluyen HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES y ATRIA

Resultados pueden ser orientadores pero su utilidad clínica es insuficiente

HAS-BLED discrimina un poco mejor el riesgo que HEMORR2HAGES y ATRIA

Anticoagulación:

Prevención TE

Con ACV previo, TIA o CHA2DS2-VASc ≥ 2, se recomienda anticoagulantes orales. Las opciones incluyen: Warfarina Dabigatran, rivaroxaban, o apixaban

Con warfarina, determinar INR por lo menos semanalmente durante el inicio y mensualmente cuando se estabilice

Selección de la terapia antitrombótica en función del riesgo de tromboembolismo

Puntuación CHA2DS2-VASc se recomienda al evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular

Warfarina se recomienda con pacientes válvulas cardíacas mecánicas.

INR objetivo debe basarse en el tipo y la ubicación de la prótesis

Evaluar función renal antes de iniciar inhibidores directos de la trombina y factor Xa, volver a evaluar al menos anualmente

Tratamiento antitrombótico basado en la toma de decisiones compartida, discusión de los riesgos de accidente cerebrovascular y sangrado, y las preferencias del paciente.

Se recomienda inhibidores directo de la trombina o factor Xa, si no puede mantener INR terapéutico

Reevaluar necesidad anticoagulación periodicamente Si se interrumpe Warfarina en paciente portador

valvula mecánica se recomienda imbricar con HBPM o HNF, se debe evaluar riesgo ACV y hemorragia.

FA No valvular al imbricar se debe evaluar riesgo ACV, y factores hemorragia durante el tiempo de no anticoagulación

Inhibidores directo de la trombina, dabigatran, e inhibidor factor Xa, rivaroxaban, no son recomendado con FA y ERC en hemodiálisis

Dabigatran no debe ser utilizado en pacientes con valvulas mecánica

Antiagregación Plaquetaria

Para la prevención primaria aspirina se asoció con una reducción del 19 %en la incidencia de accidente cerebrovascular con una reducción del riesgo absoluto del 0,8 % por año ( número necesario a tratar : 125 )

ACTIVE W CHADS2 AAS + Clopidogrel vs Warfarina terminado antes.

ACTIVE A TACO inadecuado + 1FR AVE AAS + Clopidogrel vs AAS sola. Mayor riesgo hemorragia.

AVERROES Doble ciego apixaban vs AAS. Terminado antes.

Aspirina fue ineficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares en los> 75 años de edad y no previene los accidentes cerebrovasculares graves.

Por otra parte, la aspirina no se ha estudiado en una población FA de bajo riesgo.

Puntos Importantes: TTO.ANTITROMBOTICO

Las Guías hacen una extensa revisión de los estudios en este sentido que demuestran el más que limitado papel de la antiagregación, no sólo para los pacientes de bajo riesgo, donde no hay estudios, sino también en los pacientes mayores de 75 años o en los que a priori no se considera candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina.

Valoración del riesgo TE de la FA se recomienda el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendación Clase I)

En cambio, ninguno de los esquemas de valoración del riesgo hemorrágico, incluido el HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un tratamiento, por lo que las Guías le otorgan un papel meramente orientativo.

El tratamiento antitrombótico es la anticoagulación.

Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulación (Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opción es posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Clase IIb).

Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendación que la Warfarina (Clase I) para pacientes con FA no valvular con un CHA2DS2VASc=2.

La decisión del tratamiento a elegir deberá individualizarse según las características del paciente, pero igualmente haciéndole partícipe de la decisión.

Se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus similitudes en diseño, pero las Guías no se inclinan hacia el uso de uno u otro en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentándose en que no existen estudios que los hayan comparado directamente, las Guías adoptan una posición salomónica en cuanto a su uso.

Control de Frecuencia

Control de frecuencia ventricular: Beta bloqueador o antagonista de los canales de calcio no dihidropiridínicos para FA paroxística, persistente o permanente.

Beta Bloqueadores o bloqueadores canal de calcio no dihidropiridínicos se recomienda bajar la frecuencia cardíaca en la fase aguda en pacientes sin preexcitación.

En pacientes hemodinámicamente inestables, está indicada cardioversión eléctrica

Evaluar la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo, ajustar el tratamiento farmacológico según sea necesario

DIGOXINA

No es tratamiento de 1º línea para el control de la frecuencia ventricular, a pesar de su uso común.

Vía endovenosa disminuye la respuesta ventricular , inicio requiere > 1 hora y mantención aprox 6 horas después, por lo cual no es óptima en agudo.

Terapia oral crónica , reduce la frecuencia cardíaca en reposo , pero no durante el ejercicio

Más beta bloqueadores o antagonistas del calcio no DHP para mejora el control de la frecuencia ventricular durante el ejercicio, y se ha utilizado en la IC como 1 de los pocos agentes de control de ritmo que no tienen efectos inotrópicos negativos .

CONTRA:- RAM- Ajuste de dosis(ERC, ancianos)- Evaluación periódica de los niveles séricos- AFFIRM se asoció con un aumento de la mortalidad , sin distinción

de sexo/IC Debido a que puede acortar la duración del potencial de acción cardíaco , la

digoxina no se debe emplear como terapia única

Antagonistas simpaticolíticos y calcio que puede deprimir la conducción AV .

Endovenosa Control FC-Utilizar en pacientes críticos sin

preexcitación ventricular -Menos eficaz que los BCC no DHP y requiere

más tiempo en su acción (7 horas frente a 3 horas para diltiazem ) .

-Potencial de acelerar la respuesta ventricular y precipitar arritmias fatales en pacientes con FA y pre- excitación

Amiodarona

Existen datos limitados sobre la eficacia de la terapia oral crónica.

La amiodarona tiene mucha toxicidad potencial e interacciones medicamentosas que limitan su uso a largo plazo para el control de la frecuencia ventricular

Puntos Importantes: TTO. CONTROL FC

Amiodarona ev es una opción en el escenario agudo (Recomendación Clase IIa), pero no es una opción vía oral en el tratamiento crónico (IIb).

En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guías siguen manteniendo el límite en una frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm (Recomendación IIa).

Aunque el estudio RACEII objetivó que control mas laxo (< 110 lpm) tenía resultados en eficacia similares, las limitaciones de este estudio sitúan este objetivo como una Recomendación IIb.

El tratamiento de elección siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas no dihidropiridínicos (Recomendación Clase I).

Ganan peso la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos si la función ventricular izquierda está conservada, o la resincronización cardiaca si hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, siendo una Recomendación Clase IIa cuando en las Guías previas era IIb.

Digoxina, que en Guías previas era IIa, desaparece de las Guías 2014, sólo se refleja como una opción para el control de la frecuencia cardiaca en presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y asociada a betabloqueantes.

Control del Ritmo

FA duración de 48 horas o más, o cuando se desconoceanticoagulación con warfarina, por lo menos 3s antes y 4s después de la CV , independiente CHA2DS2 -VASc y el método utilizados para restaurar el ritmo sinusal

FA de más de 48 horas o desconocida que requiere cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, la anticoagulación debe iniciarse lo antes posible durante al menos 4 semanas después de la cardioversión a menos que esté contraindicado

FA duración <48 hrs y con alto riesgo de ACV heparina o HBPM ev, o inhibidor factor Xa o directo de la trombina, tan pronto como sea posible, antes o inmediatamente después de la cardioversión , seguida de la terapia de anticoagulación a largo plazo.

Tras la cardioversión de cualquier duración, la decisión TACO a largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo tromboembólico

Se recomienda:

Para restaurar el ritmo sinusal. Si no tiene éxito, se pueden hacer intentos de repetición

Con Ritmo Ventricular Rápido, que no responde a terapias farmacológicas

Con inestabilidad hemodinámica y preexcitación

CV Eléctrica

Flecainida, dofetilida, propafenona e butilida ev son útiles, en ausencia de contraindicaciones.

CV Farmacológica

Mantención Ritmo Sinusal

Antes de iniciar antiarrítmico, buscar y tratar precipitante o causas reversibles.

Elección fármaco, depende de la enfermedad subyacente cardíaca y otras comorbilidades (Amiodarona, Dofetilida, Dronedarona, Flecainida Propafenona, Sotalol )

Riesgos del fármaco antiarrítmico, incluyendo proarritmias, deben ser considerados antes de iniciar terapia

Debido a sus posibles efectos tóxicos, amiodarona sólo debe utilizarse después de la consideración de los riesgos y cuando otros agentes han fallado o esten contraindicados.

Ablación con Catéter

Es útil en FA paroxística sintomática, recurrente o intolerante a por lo menos 1 medicamento antiarrítmico, cuando se desea control del ritmo.

Antes de la ablación con catéter, se recomienda evaluación de los riesgos del procedimiento vs resultados.

Puntos Importantes: CONTROL DE RITMO

En cuanto al tratamiento a largo plazo, los fármacos antiarrítmicos pasan a ser una Recomendación Clase I (en las Guías previas eran IIa); la amiodarona debe ser considerada por su perfil de seguridad sólo cuando otros fármacos han fallado o están contraindicados.

Los nuevos anticoagulantes son una opción en la anticoagulación pericardioversión eléctrica (Clase IIa).

Flecainida y propafenona son la primera opción para la cardioversión farmacológica (Recomendación Clase I); amiodarona “oral” (Recomendación Clase IIa).

Ablación pasa a ser una Recomendación Clase I (antes IIa) en la FA paroxística (I) y persistente sintomática(Iia), tras el fracaso de al menos un fármaco antiarrítmico, pero en la FA paroxística sintomática también como primera línea antes que fármacos.

En ningún caso sirve para justificar la retirada de la anticoagulación

En comparación a Guías Europeas En su algoritmo de elección fármaco antiarrítmico, destaca dentro del término “Cardiopatía estructural”: Enfermedad coronaria, IC y la HVI.

El problema HVI, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos según las Guías Europeas, los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de flecainida (sin que existan estudios que realmente justifiquen dicha recomendación).

Esta Guía excluye HVI en el algoritmo, pero dejando patente que la flecainida no se recomienda en hipertrofia ventricular izquierda con espesores >15 mm, y que debe ser usada en combinación con betabloqueantes o calcioantagonistas (por el riesgo de flutter Ic)

Gracias.