Catedra - Dr. Vicente Calcano

Patología Quirúrgica General I (MED-304)Dr. Vicente Calcaño

Clase 1 05/02/2007

Desde el inicio de la vida misma han existido ya enfermedades, entiéndase la apendicitis, las heridas, los tumores. Desde que existió el hombre han existido. Lo que ha variado es la forma en que se tratan. La cirugía como tal es una ciencia que toma valor a partir del siglo XV d.C. Existen 4 hechos que permitieron el avance de la cirugía como tal:

1.Anatomía: En la antigüedad los cirujanos eran menospreciados. Incluso, los cirujanos y los barberos estuvieron en un mismo gremio con labores limitadas. El padre de la anatomía fue Andrés Vesalio con su obra “La fábrica del cuerpo humano” (De humani corporis fabrica). Eso estableció la disección anatómica como ciencia. A partir de ahí, todos los médicos tenían que hacer cursos de disección anatómica.

2.Anestesia: En la antigüedad se usaba darle alcohol u opio al paciente. El primer anestésico que se usó como regla fue el éter en 1846 por un médico llamado William Morton, para la extirpación de un quiste de bazo. Un personaje famoso que se operó usando el éter como anestesia fue la Reina Isabel I de Inglaterra, por eso se le dice “éter a la reina”, que era una mascarilla, cogían el éter en un frasco, empezaban a echar gotica a gotica hasta que este se desconectaba.

3.Asepsia y Antisepsia: En la antigüedad ese era el dolor de cabeza de los cirujanos, que era la cicatrización de las heridas. En esa época, como no existía la asepsia y la antisepsia, las heridas se infectaban, lo que llamaban fiebre purulenta, y hacían abscesos por las bacterias. Los que permitieron el desarrollo de la asepsia y la antisepsia fueron Joseph Lister y Louis Pasteur. Lister dijo que había que tener un nivel de asepsia y antisepsia. Pasteur fue quien demostró que ese proceso de infección era provocado por bacterias vivas que se multiplicaban.

4.Residencias de Cirugía: Fueron implementadas en 1904 por William Hantes, cirujano norteamericano.

La cirugía como ciencia se enfoca a resolver aquellas patologías quirúrgicas. Lo primordial en la relación médico-paciente es la Historia Clínica, que es un documento médico legal que recopila los datos del paciente y lo que presenta. Ésta está formada por dos grandes partes: la historia clínica en sí y el examen físico.

Historia Clínica1.Datos generales del paciente:

a. Nombre: Cuando hagan historias clínicas no pueden poner el nombre del paciente, ponen sus iniciales. Pero en una historia clínica formal, ya como médicos, tienen que poner el nombre completo de ese paciente.

b.Edad: Es importante porque hay patologías que son más comunes en ciertas edades. La edad pediátrica va de 0-14 años, la adolescencia de 14-18 y la adultez es de 18 en adelante.

c. Sexod.Raza: Solamente hay tres: blanca, negra, amarilla.e. Estado Civil: Soltero, casado o unión libre. La unión libre tiene diferentes nombres según el sitio, como

amancebado, juntado, ampliado. Pero se pone unión libre.f. Ocupación: pueden haber enfermedades ocupacionales como el saturnismo.g.Lugar de procedencia: Existen enfermedades propias de una region del país, como schistosomiasis, bocio,

pseudohermafroditismo.h.Lugar de residencia: Así usted sabe si vive en un barrio o si vive en un sitio bien.i. Nivel de escolaridadj. Religión: Es importante porque hay religiones que tienen ciertas restricciones. Por ejemplo, los Testigos de

Jehová no aceptan transfusiones de sangre.

Laly RosarioTrimestre Febrero-Abril 2007

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2.Motivo de consulta: Consiste en que el paciente le dice los signos y síntomas. Ahí usted tiene que dirigir al paciente. No copiar más de 5 síntomas. Se le pregunta ¿por qué usted viene? ¿qué se siente? Generalmente el paciente primero dice el síntoma por lo que fue.

3.Historia de la enfermedad actual: Ahí se presentan las características de los signos y síntomas, en no más de 2 párrafos (para cirugía).

Ej: Paciente femenina de 20 años de edad viene por dolor abdominal de 48 horas de evolución que inicio en region epigástrica y que ahora se ha localizado en fosa iliaca derecha. Presentó vómitos de contenido alimentario. Presentó fiebre no termometrada. Paciente dice que tomó analgésicos, no sabe cual y no ha mejorado el cuadro por lo cual viene a esta consulta.

4. Antecedentes Personales Patológicosa. Enfermedades de la niñez: Parotiditis, varicela, sarampión, etc.b. Enfermedades de la adolescencia: Amigdalitisc. Enfermedades de la adultez: Padecimiento actual, diabetes, HTA

5.Antecedentes Heredofamiliaresa. Padres: Si están vivo, si tienen alguna enfermedad, si está tratada. Si no tiene ninguna patología se dice

“aparentemente sano”b.Hermanos: De padre y madrec. Hijos

6.Antecedentes Ginecológicosa. Menarquia, telarquia, pubarquia, FUM (fecha última menstruación), VSA (vida sexual activa, edad inicio), número de cónyuges, GPAC (gesta, parto vaginal, aborto, cesárea) (P+A+C=G). En el único caso que G≠P+A+C es en el caso de mellizos, trillizos, etc., que se pone cuenta como una gesta. 80% de las mujeres tienen su primera relación a los 13 años.

7.Antecedentes alérgicos: Se escribe en letra roja y grande. Fuera del récord hay que poner un letrero que diga a lo que el paciente es alérgico, con su firma y la fecha.

8.Antecedentes transfusionales: De sangre o de sus derivados (plaquetas, factores)

9.Antecedentes traumáticos

10. Antecedentes quirúrgicos: Incluidos los legrados

11. Antecedentes anestésicos

12. Hábitos tóxicos: Cigarrillo, drogas, alcohol, café, té.

*Revisión por Sistemas: Es para los clínicos

Examen Físico1.Estado de conciencia: Si está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. 2.Hidratación3.Temperatura4.Signos Vitales

a. Tensión arterialb.Frecuencia cardiacac. Frecuencia respiratoria


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5.Examen completoa. Cabezab.Ojosc. Oídosd.Narize. Bocaf. Cuellog.Tóraxh.Abdomeni. Genitales externosj. Extremidades

Al evaluar el paciente se debe frotar la campana del estetoscopio, ya que va a estar fría y puede molestar al paciente. Lo primero que se debe hacer es inspeccionarlo, notar alguna deformidad, cicatrices, forma. Se ausculta y se describe si hay peristalsis positiva o ausente, peristalsis de lucha. Una peristalsis de lucha sugiere una oclusión intestinal. Un silencio sugiere un íleo adinámico o que ya el intestino se cansó de luchar en una fase tardía de una oclusión. Luego viene la palpación, que se empieza en el lado contrario al lugar del dolor y se va en sentido contrario a las manecillas del reloj.

Luego se hace una evaluación ginecológica, con el tacto vaginal y el tacto rectal. Para el tacto vaginal se coloca a la paciente en la posición ginecológica, se separan los labios, se introduce primero un dedo y luego otro. Se dejan ahí 5 segundos para ver si la vagina está normotérmica o hipertérmica. Si está caliente, ya sabes que hay un proceso infeccioso. Palpas el cuello, como está, y manualmente palpas los dos anexos. Sacas el guante y tienes que oler las secreciones.

A continuación sigue el tacto rectal. Usted se pone otro guante y con lubricante le dice al paciente que se ponga de lado, en posición fetal, abre los pliegues de glúteos, mira el ano para ver si hay alguna hemorroide o fisura. Coloca su dedo y cinco segundos luego, suavemente lo entra. Tiene que ver el tono del esfínter. Si el esfínter tiene un buen tono, cuando entre el dedo se va a contraer. Si es un hombre tiene que palpar la línea media buscando los lóbulos de la próstata, si esta aumentada o no, la consistencia que tiene. Cuando saca su dedo tiene que ver si tenía heces o no, el color, la consistencia.

Luego de eso, usted pasa a evaluar las extremidades. Se evalúan los pulsos radial, femoral, poplíteo y pedio. Cuando los pulsos son normales se ponen 3 cruces en un paréntesis (+++). Si no se oyen bien se ponen dos cruces (++). Si están ausentes se pone 0.

Impresión DiagnósticaEs la parte más importante de la historia clínica. Dos diagnósticos como máximo. Cuando usted ve que un doctor empieza a poner descartar apendicitis, descartar EPI, descartar proceso diarreico, etc., ya usted sabe que está loqueando.

Luego de eso usted pasa a comprobar con estudios especiales. La historia clínica te da de un 80-85% del diagnóstico. El restante 15-20% te lo confirman las pruebas de laboratorio y los estudios especializados. Las pruebas de laboratorio son:

Hemograma: Me va a decir si hay una leucocitosis. Los blancos normales van de 4,500-9,000. Por encima de 10,000 es una leucocitosis. También voy a ver el diferencial entre los blancos. Si veo que hay 85% de neutrófilos y 15% de linfocitos eso me indica que es una inflamación aguda. Si lo que aparece es 85% de linfocitos, es una inflamación crónica, que tiene mucho tiempo. La desviación a la izquierda es de células inmaduras y a la derecha es de células maduras. Si hay más neutrófilos (inmaduros) el hemograma está desviado a la izquierda. Si hay más linfocitos (maduros) el hemograma está desviado a la derecha.


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Glicemia Urea Creatinina

En el caso de que sospeche una apendicitis, luego del hemograma le mando a hacer una radiografía de tórax de pie PA. Primero en esta radiografía voy a tener la función pulmonar del paciente y el cardiólogo que me lo va a evaluar me va a decir si tiene su corazón bien. Segundo, se realiza cuando se sospecha perforación de vísceras huecas del abdomen, que el aire sube y se pone debajo de los hemidiafragmas, y eso se llama neumoperitóneo. También se le hace una placa de abdomen, en la cual podemos ver dos signos característicos de apendicitis aguda: borramiento de la silueta del músculo psoas derecho y la columna vertebral hace una concavidad, porque el paciente se torsiona por el dolor. También, a veces se puede ver el fecalito.

También se le puede indicar una sonografía abdominal. No es específica pero ya los libros exigen que se realice.

Todo paciente que pase de 30 años de edad se le debe realizar una evaluación cardiovascular, previa a la cirugía. Yo traduzco eso y digo que a todos mis pacientes, no importa la edad, se le debe hacer una evaluación cardiovascular, sino no se opera conmigo.

Luego que determine que tiene una apendicitis lo que tengo que hacer es lograr el consentimiento informado de la cirugía. Se le explica al paciente la patología que tiene y las opciones de tratamiento. Luego de lograr el consentimiento, el paciente se opera.

Clase 2 07/02/2007

Paciente Politraumatizado

Es aquel paciente con múltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida en lo inmediato. Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo médico a su cuidado debe de manejar 3 pasos básicos (ABC):

1.Vías aéreas permeables, libres de oclusión. Si el paciente llega con una oclusión de vías aéreas, lo primero que debemos hacer es revisar las vías aéreas, limpiar secreciones, cuerpos extraños. Lo segundo es colocar una cánula, que deprime la lengua. Desde eso hasta la colocación de una sonda traqueal, que puede ser orotraqueal o nasotraqueal. La nasotraqueal se prefiere cuando el paciente está conciente, tiene respiración espontánea y no presenta un trauma que afecte la cara. En caso de que se sospeche un trauma de columna cervical, que usted no pueda movilizar mucho ese paciente, entonces se prefiere una traqueotomía.

2.Ventilación adecuada, ya sea de manera espontánea o asistida. Se supone que si es asistida se le ha colocado una cánula o una sonda. Uno se da cuenta de que tiene una ventilación adecuada por la oximetría, que es la medición del porcentaje de saturación del oxígeno periférico. Si a nivel periférico está bien, eso significa que a nivel central está mucho mejor. Las condiciones que impiden que haya buena ventilación son neumotórax, hemotórax, colocación inadecuada de la sonda traqueal.

3.Circulación. Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o que se sospechen que estén internos. También abarca el mantenimiento de los líquidos. No necesariamente hay que tener una vía central. Lo que tiene que hacer es canalizar, preferiblemente 2 vías de grueso calibre. Pero usted no puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal. La subclavia no se prefiere porque si tiene trauma torácico te va a ser difícil, aunque ya eso es lo que se hace. Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle. En los niños usamos la vía intraósea, pero ojo con eso, intraósea sin nada, porque si le puso K a la solución hay problemas porque te necrosa el miembro. Si usted coloca una vía subclavia sabe que tiene que tener cuidado al ponerla.


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La complicación más frecuente cuando se coloca una vía central es el neumotórax, o que usted introduzca el catéter inadvertidamente en la arteria. Uno se da cuenta cuando introduce el catéter que va a soltar el émbolo por la presión, recuerden que la subclavia es una arteria de grueso calibre. El tipo de solución que le ponemos al paciente es el lactato de Ringer, que es un cristaloide, de bajo peso molecular. Se le pone esta solución porque es lo que más se asemeja al plasma.

Se sobreentiende que al paciente usted le va a hacer analítica, todo lo que le quiera buscar: hemograma, urea, creatinina, glicemia, etc.

Traumatismos de TóraxLos traumatismos torácicos pueden ser: Abiertos Cerrados o Contusión

A nivel del tórax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son neumotórax o hemotórax, o una combinación de ambas.

NeumotóraxEs la presencia de aire libre en el espacio pleural secundario a una lesión de la pleura visceral. Existen dos pleuras: una parietal que forra la caja torácica por dentro, y una visceral que se adosa al parénquima pulmonar. La sintomatología que se produce es: Dolor torácico Dificultad respiratoria: Aleteo nasal, retracción de los músculos intercostales, o sea la utilización de los

músculos accesorios de la respiración. Hipomovilidad del área afectada, porque cuando se mueve le duele.

En el examen físico de la pared torácica buscamos: Inspección: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetría o no. Lo característico, sobre todo cuando el

neumotórax es provocado por una herida abierta, es el enfisema subcutáneo.

Palpación: Aquí buscamos crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el aire atrapado o por crepitancia de arcos costales rotos. También vamos a encontrar el frémito aumentado del lado que tiene el neumotórax porque el aire transporta los sonidos más rápido que los líquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y del lado del neumotórax vibra más.

Auscultación: Vamos a encontrar disminución o ausencia del murmullo vesicular en ese lado. Puede ser un solo segmento o en el hemotórax completo.

Percusión: Vamos a encontrar hiperresonancia.

Ya con todos estos datos y la historia clínica, tenemos el diagnóstico de lo que tiene el paciente. Pero si el paciente esta hemodinámicamente estable y usted se encuentra en un hospital, el estudio que le indicaríamos hacer es la radiografía de tórax PA, donde vamos a ver la linea de la pleura visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radioopaco).

El paciente con un neumotórax post traumático siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un tubo de pecho o toracotomía cerrada o mínima con inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Se debe realizar en la misma camilla. Se puede colocar el tubo de pecho en los siguientes espacios intercostales: 4to con línea axilar anterior 5to con línea axilar media 6to con línea axilar posterior


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La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal. Mientras bajamos espacios nos tiramos hacia atrás porque están los hemidiafragmas, que se insertan en esa posición. Si estás poniendo el tubo de pecho y se lo colocas en el 6to espacio intercostal con linea axilar anterior y le dices al paciente coge aire y aguanta, pero si el lo bota lo que va a pasar es que la cavidad abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal. Yo he visto muchos tubos de pecho del lado derecho que vienen hemotórax por un lado y es el hígado que le han pasado de lado a lado. Y del lado izquierdo dizque un piotórax, y es heces fecales que están saliendo porque engancharon el colon transverso.

El catéter del tubo de pecho es un tubito cerrado de diferentes calibres. Si es niño usamos uno pequeñito. Si es un adulto fuerte usamos hasta un size 32, que es el más grueso. Pero hay una cánula para los catéteres de acero. Se puede poner directamente con esa cánula o se saca la cánula y se pone con una pinza. Yo prefiero ponerlo con la pinza. También he visto muchos tubos que comienzan aquí y penetran hasta el otro lado, porque eso se va suave. Eso da una apuñalada certera, esa punta es cortante y donde entra, si usted no tiene control va a atravesarlo todo.

Yo mejor prefiero, previa asepsia y antisepsia, anestesia local con xilocaína, si voy a hacer la incisión en el 4to intercostal me voy al 5to arco costal para irme por el borde superior de la costilla inferior. No me puedo ir por el borde inferior porque por ahí pasa el paquete vásculo-nervioso y lo voy a lesionar. Pero si me voy por el borde superior, no. Llego a la costilla, diseco, con la misma pinza entro a la pleura y coloco mi tubo de pecho, lo fijo al sello de agua y veo el burbujeo continuo. Desde que usted está en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver que burbujea. Eso sale, se expandió el pulmón y eso dura un rato haciendo burbujas. Luego de eso se sella y sólo cuando el paciente tose usted va a ver que oscila el nivel. El tubo de pecho se deja por 24-36 horas. Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga. Usted cierra el tubo, o sea lo campea, se cierra. Cuando tú cierras el tubo estás haciendo las dos presiones iguales. Si se ha corregido el neumotórax, el pulmón se mantiene expandido. Tú haces una radiografía de tórax control PA. Si el pulmón se mantiene expandido coge aire, bótalo sin el tubo, gasas estériles con guantes, con una cremita y tu lo halas y sellas eso, le pones su zeta o.

Pero, ¿qué pasa si el paciente a las 36 horas cuando habla o tose tu ves que sigue burbujeando? Eso te sugiere que hay una vía aérea importante que es la que está lesionada, o un bronquio secundario o un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua. Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera. Casi siempre eso se ve cuando hay traumas abiertos. Entró el puñal, lesionó la pleura parietal y la visceral, pero el puñal siguió y lesionó un bronquio secundario, lo seccionó. Por más succión que tú le pongas, ese bronquio no va a cicatrizar. En ese caso se realiza una toracotomía abierta, que por lo regular si es del lado izquierdo se coloca al paciente en posición lateral con el brazo levantado, y para disimular la cicatriz se hace una toracotomía postero-lateral. Usted coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y una tuerquita, abres, solución salina estéril, le dices al anestesiólogo que le haga la maniobra de Valsalva para ver el burbujeo, donde está la fístula. Cuando tu visualizas donde es, con una pinza disecas y cierras con un hilo. Otra vez echas solución, le dices al anestesiólogo que le de otra vez la maniobra y si ves que no sale aire eso está corregido. Cierras tu tórax, dejando el tubo de pecho de 24-36 horas. Antes se colocaba el sello de agua a succión continua con una presión continua por 10-14 días, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa.

Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. Usted agarra una gasita o unos guallitos especiales que hay, introduce su mano y rasga toda la pleura parietal para que se produzca un área cruenta ahí, y cuando el pulmón se expanda se quede pegado.

Tanto para trauma cerrado como para trauma abierto es idéntico. Lo que puede variar es el tipo de neumotórax que se produce. Cuando es por una herida abierta usted puede tener una variante del neumotórax que es grave, que es el neumotórax a tensión. Aquí el aire se acumula con presión y puede matar al paciente en cuestión de minutos. Ustedes ven puñaladas que cuando entran el cuchillo le dan una vueltecita para que la herida permanezca abierta y cuando tu hablas o respiras se ven las burbujitas, esta respirando por la herida. Entonces el


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paciente se lleva a un centro por ahí, aparece un genio de esos que cree que suturar la herida es lo más importante, y le da 5-6 puntos. El aire que estaba saliendo permitía que el paciente estuviera vivo, ahora sale y se acumula en ese espacio pleural, y llega un momento que tiene una presión tal que colapsa el pulmón, desvía la traquea y colapsan los dos pulmones. Si se colapsan los dos pulmones, el paciente fallece. Cuando les llegue un paciente así, si no puede resolver eso, le coloca una gasita estéril y lo manda a un sitio donde lo puedan resolver, es decir, lo refiere. Ese neumotórax a tensión puede matar al paciente. Ahí si es importante la valvulita, en lo que lo trasladan usted le coloca una valvulita de esas y va en el camino abre la valvulita, sale el aire, cierra la valvulita. Abre y cierra.

HemotóraxEs la sangre libre en la cavidad pleural. La sintomatología es idéntica al neumotórax, salvo que dependiendo de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinámicos. En el examen físico se diferencia la percusión, que va a ser mate por el líquido. El diagnóstico se hace igual: radiografía de tórax PA, claro está si el paciente no está en condiciones críticas y soporta que usted le haga una radiografía de pie. En la radiografía el líquido se va a ver blanco (radiolúcido). Aquí se pierden los ángulos costofrénico y costodiafragmático.

El tratamiento es igual que el neumotórax, un tubo de pecho o toracotomía cerrada o mínima con inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Va a salir sangre. Hay ciertas indicaciones para decidir hacer una toracotomía abierta en ese momento:

1.Si cuando tu colocas el tubo de pecho y salen 1000cc. o más. Eso te quiere decir que hay un sangrado importante.

2.Si cuando le colocamos el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente se choca. Tiene que ir de urgencia al quirófano.

3.Si durante las primeras tres horas te sangre 200cc o más por hora. Pero hay que tener sentido común, porque si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora tiene 1300cc, yo no voy a esperar dos horas más, porque en una hora tiró 600cc. más.

Traumas por desaceleraciónCon los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por desaceleración. Por ejemplo, cuando una persona va en un vehículo a una velocidad y frena de golpe o choca contra algo. También cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por desaceleración porque usted va en contra de la aceleración.

Si es en un vehículo, cuando chocas con algo el vehículo se detiene pero tú que vas dentro sigues viajando a la velocidad que tenía el vehículo. Si tienes cinturón, perfecto. Si no tienes cinturón vas a salir disparado por el vidrio de alante. El cinturón también tiene sus desventajas, porque te para en seco, pero los órganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la pared torácica anterior.

En caso de traumatismos cerrados por desaceleración, la estructura de las vías aéreas que con mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio izquierdo porque con relación al eje del cuerpo ese va más horizontal. La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va paralela al bronquio izquierdo. La estructura arterial que más se lesiona es la porción horizontal del callado aórtico, donde nace la arteria subclavia izquierda. En el 90% de los casos esos traumas son fatales, mueren ahí en el lugar del hecho. Del 10% que llega vivo a la emergencia, el 90% se muere dándole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o con una pulmonar sangrando se desangra de una vez. Por eso use su cinturón y compre su carro con bolsa de aire. Pero la complicación de las bolsas de aire son las quemaduras y los traumas cervicales, porque no te permite el rejuego.


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Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotomía abierta rápida y tratar de resolver el problema que se provocó, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta en todas partes del mundo.

Taponamiento cardiacoEs la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio. El pericardio está formado por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se caracteriza porque produce y absorbe líquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos hojas porque el líquido se produce tan rápido y se absorbe tan rápido que tú no te das cuenta. Para que se produzca un taponamiento cardiaco debe haber lesión ya sea del músculo cardiaco que él envuelve o uno de los grandes vasos que se originan en el corazón y que los envuelve el pericardio. Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de sangre o líquido a ese espacio. Existe la pericarditis constrictiva, pero ahí el líquido se acumula de forma crónica y el paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rápida el paciente no lo tolera.

Existe una sintomatología clásica, que es la triada de Beck:1.Ingurgitación de las venas del cuello2.Ausencia o apagamiento de los ruidos cardiacos3.Caída o ausencia de los signos vitales, porque el corazón pierde su capacidad de bombear la sangre

Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo abierto del hemitórax que lesione el pericardio.

El tratamiento es que rápidamente se le hace una pericardiocentesis. También sirve de diagnóstico. Se realiza de dos maneras: En países desarrollados hay catéteres especiales con electrocauterio en la punta. Si no, te buscas una jeringuilla de 60cc, un catéter de los más grandes, te vas apéndice xifoides, lado

izquierdo, puyaste aspirando en un ángulo de 60° en dirección al hombro. La sangre que aspiras no coagula. Desde que le sacas 20-30cc. el corazón bombea otra vez y el paciente milagrosamente abre los ojos y te habla.

Clase 3 12/02/2007

Traumatismos de Abdomen

Tanto los traumatismos abiertos como los cerrados van a producir dos tipos de síndromes: Hemorrágico: Cuando se lesiona una víscera maciza Peritoneal: Cuando se lesiona una víscera hueca (asa intestinal)

Traumatismos Cerrados

BazoEl órgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de traumatismos cerrados de abdomen es el bazo. El bazo se localiza en el hipocondrio izquierdo. Los órganos que están en relación con el bazo son: El estómago: por los vasos cortos que van desde la curvatura mayor al bazo

La cola del páncreas: los vasos que nutren al bazo viajan junto con la cola del páncreas

El ángulo esplénico del colon: a través de unos ligamentos que existen ahí

Los últimos arcos costales izquierdos, que están por delante del bazo. Por eso, cuando hay fractura de estos arcos costales, casi siempre se traduce en lesión del bazo.


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Los traumatismos del bazo se clasifican en: Grado 1: Abarca la cápsula del bazo. Es un hematoma subcapsular. Grado 2: Abarca la cápsula y el parénquima, casi siempre lejos del hilio (donde entran los vasos que lo

nutren). Grado 3: Abarca el hilio, ya sea lesionando la vena o la arteria esplénica. Grado 4: Estallido total

La importancia del bazo como órgano es que es parte importante del sistema inmunológico por la síntesis de las inmunoglobulinas, la eliminación de los eritrocitos mayores de 120 días, sirve como reservorio de plaquetas. Si a usted le extraen rápidamente el bazo, el 75% de sus plaquetas circulantes se encuentran ahí en ese momento.

Los traumatismos de bazo son importantes a la hora de la cirugía porque hay que prever una patología común que ocurre después de una esplenectomía por traumatismo, que es la septicemia fulminante postesplenectomía. Casi siempre ocurre por neumococo. Por eso, los cirujanos tienden a la preservación del bazo, siempre y cuando sea posible. La preservación del bazo es necesaria sobre todo en niños y en adultos jóvenes.

El bazo se preserva con una esplenorrafia, es decir que si la lesión es pequeña se sutura y se envuelve en una malla de material sintético. Esa es la única manera de preservar el bazo. Antes se hacían siembras de tejido esplénico, pero eso está en desuso porque se ha visto que si no se deja un 50% o más del tejido esplénico, no es funcional lo que queda.

Los signos de lesión esplénica, de un traumatismo cerrado son: Cambios hemodinámicos manifestados por hipovolemia o signos de hipotensión Taquicardia Palidez Dolor en hipocondrio o hemiabdomen izquierdo Signo de Kerr: Dolor irradiado hacia el hombro izquierdo

Si el paciente llega hemodinámicamente estable, el estudio que se le haría para confirmar el diagnóstico sería una radiografía simple de abdomen. El signo radiológico que me sugiere que hay una lesión esplénica es que la burbuja gástrica va a estar desplazada hacia la derecha y hacia delante. Eso es sinónimo de que hay un hematoma esplénico.

El estudio más específico para determinar una lesión esplénica es la sonografía abdominal, que te va a dar el diagnóstico de si es un hematoma, si hay estallido, te describe que tipo de lesión es. Si usted quiere, luego le hace una tomografía axial computarizada abdominal.

La punción lavado peritoneal diagnóstico consiste en administrar anestesia local al paciente, encima de la cicatriz umbilical disecas, llegas al peritoneo, abres el peritoneo, si hay sangre o cualquier secreción ya sabes que hay una lesión y no tienes que seguir haciéndola. Pero si no sale nada, entonces introduces un catéter largo, 500cc de solución salina estéril y al cabo de cierto tiempo aspiras esa solución, y el líquido mandas a que le hagan citoquímica. Se considera positiva esta prueba:

Si hay evidencia de sangre Si el reporte dice que hay más de 100,000 células rojas por mm3

Si hay más de 100 células blancas por mm3 Si hay presencia de amilasa o bilirrubina, porque normalmente eso no debe estar libre en la cavidad

abdominal. Si aparece en el líquido, es que se está filtrando por algún sitio.

Ya confirmaste el diagnóstico. Entonces se le hace al paciente una laparotomía exploratoria y su esplenectomía. La lesión más frecuente que puedes provocar en un paciente es de la cola del páncreas, porque descansa en el


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hilio esplénico. Si no tienes cuidado, cuando vienes a ver dejas el conducto pancreático suelto y ahí si es verdad que cuadró el paciente. La segunda lesión más frecuente que se ve en el posquirúrgico es la atelectasia de la base del pulmón izquierdo porque el bazo descansa ahí y el paciente refiere dolor, no ventila bien y cuando viene a ver se atelectasia ese pulmón.

Se supone que usted le preserva el bazo o dejándolo en observación con hemograma seriado para ver si hay algún cambio hemodinámico, y control sonográfico. En los pacientes en que se preserva el bazo puede ocurrir, no con tanta frecuencia pero ocurre, una ruptura tardía esplénica, con cualquier movimiento. Casi siempre ocurre cuando se le da de alta y el paciente está en su casa. Por eso es que ya ahora los cirujanos sopesan si le dejan el bazo o no.

HígadoEs el segundo órgano en frecuencia en lesionarse en traumatismos cerrados. Pero ahí mismo les recalco que en traumatismos abiertos o penetrantes, el órgano macizo que más se lesiona es el hígado. El hígado está formado por 2 lóbulos: izquierdo y derecho. Los otros son segmentos. Más del 50% de las lesiones hepáticas al momento de la laparotomía han dejado de sangrar. La sintomatología va a ser igual que el bazo: Dolor Signos de hipovolemia

El diagnóstico lo confirmamos igualito: sonografía, tomografía.

Las lesiones del hígado se clasifican en: Grado 1: Hematoma subcapsular. La cápsula que envuelve el hígado se llama cápsula de Glisson. Grado 2: Hay lesión de la cápsula y de parte del parénquima Grado 3: Hay un estallido de uno de los lóbulos Grado 4: La lesión es retrohepática y abarca los vasos que pasan por ahí, es decir, la vena cava, vena porta, o

la vena suprahepática.

La complicación que puedes tener cuando no cierras bien los vasos hepáticos es un hematoma y después un absceso y después la hemobilia. La hemobilia es una comunicación entre los vasos sanguíneos y los conductillos hepáticos, es decir, sangre en la bilis. La sintomatología de la hemobilia es: Fiebre mayor de 40°C Dolor en hipocondrio derecho Melena: Sangrado de vías digestivas, que viene de los conductillos hepáticos

Por eso hay que cerrar bien. Los cirujanos cierran bien o cierran y dejan un drenaje a succión negativa (Hemobag).

Si la lesión es de un lóbulo y hay un estallido del órgano, la maniobra que hacemos para controlar el sangrado es la maniobra de Pringle. Se realiza en los vasos que van al hígado, localizados en el hiato de Winslow. El ayudante coloca sus manos y te los presiona o se coloca un clamp vascular, por 20-60 minutos. Ahí disminuyes el flujo y puedes reparar la lesión en ese tiempo que se da. Hay veces que ni haciendo esa maniobra se detiene el sangrado y eso te dice que la lesión es de la porción retrohepática de la vena cava. En esos casos, para reparar esa porción, se hace una derivación. Se coloca un catéter especial entre la porta y la cava a la aurícula, para desviar la sangre y poder trabajar.

Cuando la lesión es de un lóbulo, que usted abre y encuentra el tejido hepático vuelto papilla, como gelatina, el sangrado sigue y no se puede detener, se agarran varias compresas por empaquetamiento, se hace presión ahí y las deja, cierra al paciente. En una segunda intervención, a las 72 horas, si el paciente sobrevive, con cuidadito despegas las compresas a ver si sangra.


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Intestino DelgadoEn caso de traumatismos cerrados también se pueden lesionar las vísceras huecas. La víscera hueca que se lesiona con mayor frecuencia cuando hay traumatismo cerrado de abdomen es el intestino delgado. En traumatismo cerrado se dice que de un 5-15% se va a lesionar el intestino delgado.

Cuando sospechamos de lesión de vísceras huecas, el estudio que le mandamos a hacer al paciente es una radiografía de tórax PA porque va a estar el neumoperitóneo, que es el signo radiológico de perforación de vísceras huecas. Se ve el aire debajo de los hemidiafragmas.

Ahora bien, cuando estás haciendo el examen físico hay un signo semiológico que es sugestivo de perforación de vísceras huecas, que es el signo de Joubert positivo. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática.

Entonces el paciente va a tener: Dolor Neumoperitóneo Irritación peritoneal por la perforación: hay salida del contenido intestinal a la cavidad abdominal

A ese paciente se le hace una laparotomía exploratoria. Dependiendo de la lesión del intestino delgado, si es una sola lesión, tú desbridas los bordes y cierras. Si son múltiples lesiones en un segmento, es mejor la resección y la anastomosis. Se pueden usar dos tipos de hilos: o una sutura en dos planos (que es lo que comúnmente se da) donde la mucosa intestinal se anastomosa con un hilo absorbible, preferiblemente crómico y le hacemos un curado con un hilo no absorbible de seda. O si en la clínica hay recursos, se usa el hilo PDS en un solo plano. Si tienes una superproducción de recursos y quieres no usar una sutura mecánica, entonces cuando haces una resección de un asa, en vez de estar con una agujita introduces la pistola y con un solo disparo ya lo hiciste.

El duodeno se puede lesionar en un traumatismo cerrado, pero es muy difícil porque está retroperitoneal y está protegido por otros órganos grandes. Esa misma dificultad, esa misma protección que tiene te complica las cosas porque el diagnóstico casi siempre se hace de manera tardía y mientras más te tardes en hacer el diagnóstico de lesión duodenal, mayor serán las complicaciones y la mortalidad. Cuando tienes una lesión de duodeno se hace lo mismo, reparación en uno o dos planos. Si la lesión es amplia entonces se hace una derivación o una gastroyeyuno.

Intestino GruesoTanto en traumatismos cerrados como abiertos, básicamente en abiertos, me interesa preservar el intestino grueso, entiéndase el colon, porque el manejo es diferente. Lo primordial en la lesión del intestino grueso (colon) es el contenido. El grueso tiene materia fecal y el delgado tiene el quimo (nutrientes). La importancia radica en el manejo que se le va a dar, es decir, si se le hace o no una colostomía. La colostomía es la comunicación del colon con el exterior. La colectomía es la extirpación del colon. Entonces, cuando usted tiene una lesión del colon tiene que decidir si le hace o no una colostomía. Eso no es fácil, porque se le va a cambiar el estilo de vida al paciente. Es un ano contranatura. Usted tiene control de sus esfínteres, pero con la bolsita no.

Las colostomías pueden ser temporales o permanentes. Las que son por traumas, en el 99% de los casos son temporales. Esto quiere decir que a las 6-8 semanas, cuando este todo cicatrizado, usted vuelve y recanaliza ese colon. El 1% son permanentes porque hay lesión cancerosa de recto bajo.

Eso es un trauma para cualquiera. Nadie se adapta a vivir con una colostomía.


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Del lado derecho no se hace colostomía, se hace reparación primaria o hemicolectomía derecha, porque el colon derecho es retroperitoneal y no tiene la movilidad para sacarlo. Por eso ustedes van a ver siempre la colostomía del colon transverso hacia el final. Por eso se prefiere usar el lado izquierdo.

En los traumatismos de colon, hasta la 1era Guerra Mundial se hacía reparación primaria, pero la mortalidad era muy alta, 60-67% de todos los pacientes que se les reparaba el colon, por la contaminación que existía. Un tercio del bolo fecal es bacterias gramnegativas básicamente, siendo las más frecuentes E. coli y B. fragilis.

A partir de la 2da Guerra Mundial las lesiones de colon empezaron a tratarse de una manera diferente con el uso de la colostomía. Eso lo implantó el cirujano inglés Flint. El tomó una serie de parámetros:

Edad del paciente: o Jóveneso Viejos

Tiempo de evolución: Tiempo que transcurre entre el momento de la lesión y el momento en que es llevado a sala de cirugía:o 0-6 horaso 6-12 horaso + 12 horas

Grado de contaminación:o Mínima: si salió un poco de materia fecal y está en los bordecitos del intestinoo Moderada: el nivel de materia fecal está en mayor cantidado Severa: si cuando abres, está llena de materia fecal la cavidad abdominal

Estado hemodinámico del paciente: No es lo mismo un paciente chocado que uno hemodinámicamente estable.

Cantidad de órganos asociados: Cuando le dan un tiro o una apuñalada, los otros órganos no se quitan y dejan al colon en el medio. Puede haber lesión de vasos, de intestino delgado, de estomago, etc.

Flint agrupó a esos pacientes en 3 categorías:

A. Pacientes jóvenes, con menos de 6 horas de evolución, contaminación mínima, con 1 órgano asociado que puede ser el colon o el intestino delgado. A estos pacientes se les hace desbridamiento de los bordes de la lesión y cierre primario.

B. Joven o viejo, evolución de más de 12 horas pero menos de 24, contaminación moderada, cambios hemodinámicos leves y con 2 órganos asociados. Se les hace un cierre primario y exteriorización, no colostomía. Exteriorización es que usted cerró y aboca por la misma herida que entró el intestino. A las 24-48 horas usted ve que ese intestino esta rosadito, anestesia general, entra su colon y cierra su pared.

C. Joven o viejo, más de 24 horas, cambios hemodinámicos, contaminación moderada de la cavidad. Se lava bien y se realiza una colostomía.

PáncreasEl páncreas no es amigo del cirujano, porque este es lo más desgraciado de la bolita del mundo. El páncreas tiene secreciones endocrinas (insulina) y exocrinas (enzimas proteolíticas, es decir, amilasa). Los traumatismos de páncreas, ya sean cerrados o abiertos, son los más difíciles porque usted tiene que ver si se lesionó o no el conducto pancreático. Lo que determina que el paciente viva o muera es la lesión del conducto pancreático. Si


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no lo descubrió a tiempo, se perjudicó el paciente, porque las enzimas proteolíticas están en la cavidad y necrosan todo. Hay veces que usted abre al paciente con pancreatitis necrotizante, producidas por cálculos que tapan, el conducto se revierte y cuando abre encuentra saponificación de las grasas.

Si hay lesión del conducto desde la cola, se extirpa la cola y se hace una anastomosis con el intestino o el ciego. Las lesiones más difíciles son las de la cabeza del páncreas porque las arterias mesentéricas superior e inferior y la vena porta están en íntima relación con la cabeza del páncreas, por detrás. Casi siempre cuando hay lesión de la cabeza del páncreas hay lesión vascular, que es lo que mata al paciente ya que son vasos de grueso calibre y cuando usted abre ya ha botado toda la sangre.

Clase 4 14/02/2007

Vías UrinariasEl sistema urinario superior son los riñones, la pelvis renal, los dos uréteres y la vejiga. Las vías urinarias inferiores corresponden a la uretra. Las vías urinarias se lesionan más frecuentemente cuando hay traumatismos cerrados y que dichos traumatismos involucren la fractura de la pelvis. Siempre que hay fractura de pelvis se puede decir que hay lesión de algún trayecto de las vías urinarias.

Es importante identificar el sitio específico de la lesión de la vía urinaria ante la importancia que representa dicho sistema. La importancia de los traumatismos de vías urinarias radica en que tenemos dos riñones que son insustituibles, y usted tiene que determinar si los dos riñones están funcionando. Usted puede tener sus dos riñones, pero puede tener uno que no esté funcionando desde hace 20 años y no se ha dado cuenta porque el otro compensa aumentando el volumen urinario. Si usted ve que está orinando mucho, no es diabético y tiene los niveles de glicemia elevados, es bueno que se haga una urografía porque eso puede decir que hay uno de los dos riñones que ha asumido la función del otro. Eso es importante saberlo porque en un paciente que hay sufrido un traumatismo que afecta un riñón, el doctor dice que ese riñón es insalvable, le sacan el riñón y cuando viene a ver sólo tenia un riñón. Lo condenó a diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis, porque va a hacer una insuficiencia renal aguda, porque no tiene como orinar. Y después que aparezca un buen samaritano familiar o un donante y le done un riñón.

En los traumatismos de vías urinarias superiores, el síntoma clásico es la hematuria, es decir, orina con sangre. La hematuria puede ser macroscópica y microscópica.

La característica de los traumatismos de vías urinarias inferiores es sangre en el meato urinario y próstata desplazada. En esta situación está contraindicado poner una sonda urinaria porque la complicación más frecuente es que agrava la lesión y hace una falsa vía. En este caso, está indicado hacerle en ese momento al paciente una urografía excretora retrógrada. Usted tiene la vena canalizada, le inyecta un medio de contraste y le toma una radiografía a los 5 minutos, una a los 15 y una a los 30, para ver como se pinta la vía urinaria e identificar donde está la lesión. Donde esté la lesión usted va a ver que el medio de contraste se extravasa, se sale.

Los traumatismos de vías urinarias se van a tratar con la urgencia requerida, dependiendo de qué porción del trayecto urinario se lesiona. Si se lesiona un riñón se hace una laparotomía exploratoria y se trata de preservar ese riñón. Pero antes de la laparotomía usted tiene que hacer la urografía excretora retrógrada. Eso se hace rápidamente. La importancia de esto es ver si el otro riñón está funcionando, porque si tienes que extirpar ese riñón, lo extirpas y sabes que el paciente va a quedarse con el otro. Pero lo ideal es preservarlo. Usted puede hacer una nefrectomía parcial, es decir extirpar un polo, ya sea superior o inferior.

Si la lesión es del uréter lo que se hace es repararlo. Si la lesión es de la vejiga la sintomatología va a ser hematuria, pero a veces la lesión de la vejiga pasa inadvertida y uno se da cuenta tardíamente por una peritonitis,


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porque la vejiga está extraperitoneal. Entonces va a transcurrir un tiempo, la orina se va a acumular y va a filtrar al peritoneo. El peritoneo es un tejido seroso que produce y absorbe líquido. Entonces va a absorber esa orina, va a entrar al abdomen, normalmente nadie tiene orina en el abdomen y va a provocar una irritación. Cuando tienes acúmulo de orina en la vejiga lo que hace es un globo vesical, que es propio de pacientes que tienen afecciones neurológicas, o pacientes que tu los operas y les das cierto tipo de anestesia, sobre todo lo que es el bloqueo subaracnoideo. Por eso la mayoría de esos pacientes se les coloca una sonda urinaria para que mantenga la orina saliendo.

Un paciente con una lesión de uno de los uréteres tú lo sometes a cirugía y lo vas a reparar, y el uréter como complicación puede hacer una estrechez. Para que no haga eso se le coloca un catéter doble J, el cual permite que la orina pase por un conducto que tiene en el medio, el uréter cicatriza y luego usted retira el catéter a las 6 semanas y todo queda bien.

Cuando las lesiones de la vejiga se producen por aplastamiento de la pelvis, otro órgano que se lesiona y puede pasar desapercibida la lesión de dicho órgano tanto en el hombre como en la mujer, es la lesión del recto, porque la vejiga descansa sobre el recto. Cuando se lesiona la vejiga, por lo regular hay lesión del recto. Hay una parte de la vejiga que está en íntima relación con el recto, y por eso se lesiona. Tu te vas a dar cuenta cuando hay lesión de vejiga de que hay lesión también del recto, casi siempre es una astilla ósea de la pelvis que entra y lo lesiona, ese paciente presenta aparte de la hematuria, rectorragia. Entonces hay que hacer el tacto rectal y palpa para determinar el sitio de la lesión.

Si la lesión está por debajo de la linea dentada el tratamiento es la reparación y un drenaje. Si la lesión está por encima de la linea dentada el tratamiento es reparación y una colostomía. La linea dentada es lo que divide la parte interna de la parte externa.

Cuando hay lesión de vejiga por fractura de pelvis, casi siempre va junta con una lesión de recto bajo. El síntoma primordial es la rectorragia. Si tú reparas eso y no haces una colostomía, no va a funcionar eso, se va a volar eso. Porque lo que está pasando por ahí es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias salen, extravasan y en el periné todas las aponeurosis se unen. Cuando vienes a ver tienes una complicación que es una gangrena de Fournier. Por eso es que se hace la colostomía de doble boca, que es temporal y a las dos semanas unes otra vez y hace su vida normal.

Casi siempre los traumatismos de vías urinarias bajas ocurren en pacientes de sexo masculino y en jóvenes.

Colostomía definitiva sólo se hace por cáncer de recto bajo, porque cuando tienes un cáncer a ese nivel, tienes que dejar un margen para hacer una anastomosis. Los parámetros dicen que por arriba 5 cm y por debajo 2 cm. de resección. Se supone que si estás en un hospital desarrollado, extirpaste la muestra, la mandas al patólogo y el te dice borde superior libre de tumor y borde inferior también. Ahí lo puedes hacer. Hay estudios que dicen que cuando el tumor es de la pared posterior, si no es muy grande, con crioterapia puedes eliminarlo, porque es calidad de vida que le quieres dar al paciente, y una colostomía no lo es.

Traumatismos de CuelloEl cuello se divide quirúrgicamente en 3 regiones:

1.Desde la orquilla esternal hasta el cartílago tiroides. En esta región están: parte de la porción horizontal del cayado aórtico, el nacimiento de los grandes vasos, las venas yugulares, las dos carótidas primitivas, la traquea, el esófago, la cúpula de la pleura.

2.Desde el cartílago tiroides hasta el ángulo de la mandíbula. En esta región están: nervio vago, nervios laríngeos recurrentes (inervan las cuerdas vocales). Cuando se lesiona un nervio laríngeo recurrente ocurre la ronquera. Si se lesionan los dos, puede ocurrir asfixia.


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3.Desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis mastoidea. En esta región están la parótida, la yugular cuando sale por el agujero rasgado posterior.

Los nervios laríngeos superiores vienen desde arriba directamente. El interno inervan la mucosa con los cilios de la laringe; cuando se lesiona se pierde el reflejo de la tos, y esos pacientes hacen mucho neumonía por broncoaspiración. El externo inerva los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la laringe; también se llama nervio de Gally Curtis.

Las regiones más peligrosas son la 1 y la 3 por la cantidad de órganos que hay ahí. Los traumatismos de cuello que lesionan esas estructuras más frecuentemente son los abiertos. Incluso se dice que toda herida abierta de cuello que se evidencie que haya traspasado el músculo cutáneo del cuello o platisma, debe ser explorada. En esas dos regiones más todavía. A esos pacientes, antes de hacerle una exploración, se les debe hacer una angiografía o arteriografía. Cuando usted sospeche que hay lesión de más de un vaso, usted hace una angiografía de cuatro vasos.

La sintomatología de las lesiones del cuello van a ser dependiendo del órgano que se lesione:

Vascular: Sangrado que puede ser evidente hacia fuera o un hematoma que se está expandiendo

Vías aéreas (traquea o esófago): Va a haber un enfisema subcutáneo que a veces le llega a los ojos

Se lleva al paciente a la sala de cirugía y se le hace un abordaje y se explora el cuello. Si es una estructura vascular, se repara. Si es la yugular y usted no la puede reparar, la liga. Pero para ligarla debe poner al paciente en Trendelemburg para evitar que haga una embolia gaseosa. Si es la carótida que tiene lesionada se le repara. No se puede ligar la carótida porque si es un paciente joven no ha hecho circulación colateral y además el polígono de Willis está completo en un 95% de los pacientes, pero en un 5% no está completo y puede provocarle daño cerebral. Para reparar la carótida se pone un puente rápidamente, un catéter especial.

En una sección completa lo que sangra más es una vena, porque no tiene capa muscular para colapsar y la arteria sí. La vena sigue sangrando.

Si la lesión es de tráquea, se repara haciendo una pequeña resección si es un cartílago que está lesionado, o reparar y poner un pedazo de fascia de cualquiera de los músculos que estén cercanos. Hay que tener cuidado cuando la lesión es de esófago, siempre hay que reparar bien y dejar un drenaje. Hay drenes especiales, pequeñitos, de succión continua, porque cuando reparas o haces una anastomosis el 90% de ellas filtran y si la saliva u otra secreción sale y se acumula ahí, el paciente puede tener como complicación una mediastinitis, que es mortal en el 90% de los pacientes.

Los traumatismos cerrados producen casi siempre lesión del triangulo posterior. Ahí van los músculos y la columna con la médula. Para desgracia de nosotros, esas son las vértebras más frágiles. Dependiendo de la altura de la lesión usted puede tener paraplejia o cuadriplejia.

Cuando tú operas tiroides, casi siempre, tienes que dejar un drencito, porque cualquier cantidad de sangre que se acumule ahí, lo primero que te va a comprimir son las vías aéreas y casi siempre la primera complicación es esa: hemorragia y el paciente se te asfixia. Por eso, todo residente de cirugía que se respete debe andar con un bisturí en su cartera, rápidamente usted quita los puntos, evacua el hematoma y lleva al paciente a cirugía, pero no se asfixió.


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Clase 5 21/02/2007

Shock

Es el riego inadecuado de los tejidos, que se traduce en un déficit en el aporte de nutrientes a los tejidos. El shock lo podemos agrupar en cuatro grupos: Hipovolémico, Séptico, Cardiogénico y Neurogénico.

Shock HipovolémicoSe caracteriza por una pérdida de sangre aguda o grave. Las patologías que causan comúnmente shock hipovolémico son las hemorragias, quemaduras, peritonitis, enfermedades gastroentéricas, obstrucciones y traumatismos por aplastamiento. Otras condiciones que predisponen al paciente hipovolémico son:

Edad del paciente: Los niños y ancianos toleran menos la pérdida de líquidos.

Anestésicos: Se ve especialmente en la raquídea, que puede ser epidural o peridural y subaracnoidea. La subaracnoidea lo puede ocasionar porque disminuye el tono vasomotor del lecho venoso, se acumula, hay vasodilatación. Y al paciente, cuando usted lo cambia de posición puede caer en shock fácilmente.

Enfermedades crónicas: Porque son pacientes que manejan pocas cantidades de líquido, por lo que cualquier pérdida, por pequeña que sea, te puede meter a ese paciente en un shock hipovolémico.

Insuficiencia suprarrenal: Pacientes que sufren ese tipo de patologías no producen los corticoesteroides, que van a dar la vasoconstricción, entonces se acumula el líquido que debe de estar intravascular en las arterias pasa a acumularse en las venas. Entonces por el mismo principio de la raquianestesia el paciente cae en shock.

Lesiones de la medula espinal: por el mismo problema de la anestesia. Cuando hay lesión de la médula se pierde el tono simpático y no se va a poder producir la vasoconstricción y va a pasar lo mismo que con la raquianestesia. Esos pacientes con lesiones de médula alta, que están hipotensos y no están sangrando en ningún sitio, es la lesión medular que produce eso.

Clasificación: Leve: Hay una pérdida de hasta un 20% de la volemia. La volemia normal tiene aproximadamente 5L,

entonces se pierde 1L. La sintomatología va a ser:o Piel pálida: la sangre no llega a la piel, grasa y tejido músculo esquelético porque es desviada a órganos más

vitales.o Sensación de fríoo Ligera taquicardiao Concentración en la orina

Moderado: Hay una pérdida de un 20-40% de la volemia. Va a haber disminución del riego sanguíneo a órganos que ya no son tan vitales: riñones, hígado, intestinos y pulmones. La sintomatología va a ser:o Ya hay cambios hemodinámicos: caída de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardiaca.o Oliguria: disminución del volumen de orina en 24 horas. La cantidad que se considera normal de diuresis en

una hora es de 30-50cc de orina. Por debajo de 30cc es oliguria.o Persiste el frío, la palidez, el moteado de las extremidades.

Severo: Hay una pérdida de mas de un 40% de la volemia. Se disminuye el riego sanguíneo al cerebro y al músculo cardiaco, que esos son los órganos vitales. La sintomatología es:o Confusión, agitación, estupor, coma y muerte cerebralo Taquicardia, fibrilación auricular, arritmia cardiaca manifestada por una fibrilación ventricular y el paciente

muere por paro cardiaco.Laly Rosario

Trimestre Febrero-Abril 200716


Cuando hay fractura cerrada de fémur se pierde aproximadamente 1-1.5L. En pelvis se pierde más.

Tenemos un paciente sano que le cae un pedazo de techo encima. Todos nos quedamos mirando y lo dejamos así. Cuando no intervenimos eso se llama evolución natural de la enfermedad. El empieza a perder sangre.

Etapas:1.Fase de Compensación: El sistema arterial y venoso se comunican en las arteriolas, y entonces hay un esfínter

precapilar y uno postcapilar. En la fase de compensación se cierran los esfínteres precapilares para evitar que le llegue sangre a órganos que no son vitales (piel, grasa y músculo esquelético). Eso lo hace para ahorrar volumen sanguíneo. Como la presión oncótica sigue siendo la misma, los líquidos pasan desde el espacio intersticial hacia el espacio vascular. Si en ese momento apareció alguien, lo canaliza y lo estabiliza, vuelve a la normalidad todo. Sino, pasa a la siguiente etapa.

2.Fase de sufrimiento celular: Persiste la causa que produjo el shock. Donde no está llegando sangre (piel, grasa, tejido músculo esquelético), va a empezar a nutrirse por la vía anaeróbica. Entonces se libera ácido láctico, que es una sustancia letal, y el acúmulo de este produce la liberación de histamina, entonces aumenta la permeabilidad vascular, hay inflamación, las células se edematizan. Las soluciones que se deben utilizar inicialmente son cristaloides porque son de bajo peso molecular. Si damos las de alto peso molecular, se pueden acumular en el pulmón y puede producir rápidamente un edema pulmonar que se agrava por la puesta en funcionamiento de los shunts. Los shunts o comunicaciones arteriovenosas (que tenemos desde el nacimiento) comienzan a funcionar. Estas son vías que permiten desviar la sangre hacia órganos importantes (corazón, pulmón, cerebro). Entonces si le damos soluciones de alto peso molecular, se van a acumular en el pulmón y ahí agravamos el asunto.

3.Fase de descompensación: Se cierran los esfínteres postcapilares para que el flujo sanguíneo se haga más lento.

4.Fase de recuperación: Se abren los esfínteres precapilares para que fluya líquido a las células. La permeabilidad está alterada y las células entonces se edematizan y no van a nutrirse bien, entonces se desintegran. Esta etapa se considera el punto de no retorno.

Cuando hay muerte cerebral no vale lo que usted le haga. El clásico ejemplo es de las personas que se suicidan, que están en una tina de agua caliente, se cortan las venas y se quedan ahí. El agua caliente es para propiciar la vasodilatación y que se pierda líquido.

Manejo:ABC. Las soluciones que le ponemos son de bajo peso molecular (cristaloides). Pero sangre se repone con sangre. Después de la solución le trata de poner sangre.

En ese manejo lo canalizaste, está ventilando, le pusiste su sonda urinaria y le mediste la diuresis. Pero la prueba o el medio que debes utilizar para medir la hidratación de ese paciente es poner un catéter en una vía central (subclavia) y medir la presión venosa central (PVC). Los niveles normales van de 8-15cm de agua. Por debajo de 8 dice que el paciente está deshidratado. Por encima de 15 dice que el paciente esta sobrehidratado.

Pero lo que te mide más específicamente el nivel de hidratación es la presión en cuña de la arteria pulmonar, que se mide a través de el catéter de Swan-Ganz. Se coloca al paciente en posición decúbito supino, hay una regla que el 0 coincide cuando el paciente está en decúbito supino con la aurícula derecha. Usted llena esa reglita con la solución y ella va oscilando hasta que baja y se queda en su nivel. Los catéteres son de material sintético y cuando haces una radiografía inmediatamente después vas a ver si el catéter cogió para la yugular o para la aurícula. A esos pacientes se les da un poco de Trendelemburg para aumentar el retorno venoso. Previa asepsia y antisepsia, un poco de anestesia local, buscas la clavícula. Donde se hunden los dos tercios externos con el tercio


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interno de la clavícula, ahí introduces tu catéter con una jeringuilla y vas aspirando. Inmediatamente sale sangre, te das cuenta que estás en la vena subclavia. Cuando entras en la arteria subclavia te das cuenta inmediatamente porque el émbolo de la jeringuilla sale disparado y cuando caes en la vena no sucede eso. Tienes que tener cuidado e ir rasgando prácticamente la clavícula porque ahí esta la cúpula de la pleura. Una de las complicaciones de la colocación de un catéter subclavio es que produzcas un neumotórax. Luego de que lo pones haces una radiografía a ver que todo está bien.

Si el catéter subió hacia la yugular, como sucede en ocasiones, por eso el bisel tiene que estar apuntando hacia los pies porque cuando entras el catéter; si está hacia abajo va a coger hacia abajo. Si te equivocaste y lo pusiste para arriba, por eso es que se va para la yugular.

Lo primordial es el manejo del paciente. Si le trata la causa: si es una quemadura, se la trata; si es una lesión por aplastamiento, las lesiones que se le produjeron; si es una herida por arma de fuego, usted repara.

Shock SépticoEs producido generalmente por bacterias gramnegativas en más de un 95% de los casos, aunque también puede ser producido por bacterias grampositivas. Generalmente se desarrolla en pacientes inmunosuprimidos (diabéticos, ancianos), luego de una intervención quirúrgica de vías urinarias bajas o biliares.

Las bacterias gramnegativas producen toxinas que actúan a nivel del endotelio vascular venoso, produciendo un aumento de la capacitancia y la vasodilatación. Eso hace que se acumulen grandes cantidades de líquido. También actúa a nivel central en el corazón, provocando depresión miocárdica.

El primer síntoma que aparece es la confusión. Lo primero que aparece llamativo cuando le hacemos análisis de laboratorio es un aumento de la glicemia. Primero hay leucopenia y luego leucocitosis. A diferencia del shock por pérdida de sangre, la temperatura va a estar caliente.

En esos pacientes lo mandatario es primero realizar un hemocultivo y después tratarlo con líquidos y antibióticos de amplio espectro, sobre todo que cubran gramnegativos.

Lo próximo es localizar el foco. Casi siempre es un absceso. No importa que le de todos los antibióticos del mundo, si no drena eso no va a ser efecto. Puede drenar quirúrgicamente o sonográficamente.

Si el paciente no mejora, se le da dopamina. La dopamina es un glucocorticoide que dependiendo de la dosis: Cardiogénica: Aumenta la frecuencia cardiaca, nivel de contracción, te sube los signos vitales Renal: Aumenta la filtración renal para que el paciente no caiga en una insuficiencia renal.

Si el paciente no mejora todavía, se le dan esteroides. Los libros dicen que no, pero hay escuelas que utilizan esteroides a dosis altas. Lo que mata al paciente en el shock séptico es la autorrespuesta del organismo. El paciente va a caer en fallo de órganos multisistémico por el proceso de inflamación que tiene. Los esteroides inhiben la inflamación.

*Se considera una muerte quirúrgica aquella que va desde el momento de la cirugía hasta 30 días después.

Shock NeurogénicoSe produce cuando hay lesión de la médula, lesión a nivel cráneo-encefálico, lesión del sistema nervioso simpático. Esa lesión es provocada por un estímulo, dolor fuerte o una sensación. Es lo que le pasa muchos cuando entran por primera vez a cirugía. Hay una pérdida del tono vasomotor.

La sintomatología es sudoración, piel fría, palidez, pérdida de la conciencia repentina, caída de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca.


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El tratamiento es primero sacarlo del lugar o situación que le produjo el shock. Ponerlo en posición decúbito supino con las piernas elevadas. El cambio postural en un 90% de los casos resuelve el problema. Hay un pequeño porcentaje de esos pacientes que no responden a eso. Entonces se usan drogas como atropina en dosis baja, para que aumente la frecuencia cardiaca. Pero casi siempre es un golpe duro.

Clase 6 26/02/2007

Hilos y Suturas

Desde que el hombre existe, existen los traumatismos que provocan heridas. Entonces, el hombre siempre se ideó la manera de que esas heridas se cerraran. En la antigüedad, en Egipto surgió la industria del hilo, entonces la sutura que más se usaba era la de lino. También usaban los pelos de caballo, sobre todo de la cola y de la crin. Las suturas ya en la actualidad se dividen:

Por su origeno Animal: Catgut, Sedao Vegetalo Mineralo Sintética: Vycril, Prolene, Nylon, PDS

Según su naturaleza con relación al cuerpo humanoo Absorbible: El cuerpo lo va a degradar en una cantidad X de tiempo. Catgut, Vycrilo No Absorbible: Seda, Prolene, Nylon, PDS

Los hilos pueden ser monofilamento (tiene una sola hebra de hilo) o multifilamento (varias hebras entrecruzadas). La ventaja de usar un hilo monofilamento a uno multifilamento o trenzado es que el monofilamento es menos propenso a ser colonizado por bacterias y por ende provocar infección de las heridas. Ya casi ninguno viene multifilamento.

Para poder realizar las suturas, necesitamos las agujas. Las agujas pueden ser: No cortantes, atraumáticas o romas: Usted la identifica porque el sobrecito en su exterior, al lado de la aguja

tiene un puntito negro. Se utilizan para superficies de tejidos de consistencia suave.

Cortantes o traumáticas: La identificamos porque en el sobrecito va a tener un triangulito. Se utilizan para tejidos más resistentes, entiéndase la piel.

Otra cosa importante que deben saber es el calibre del hilo que se utiliza. Una máxima dice que a más delicado sea el tejido, más pequeño es el calibre, o sea, más pequeño o delgado debe de ser el hilo. Si usted va a suturar la piel del cuero cabelludo usted utiliza una aguja cortante y un hilo más o menos con un calibre 2-0 o 0. Pero si usted va a suturar piel de periné, la cara o va a fijar un lente ocular, puede usar un hilo mucho más fino. Para la cara siempre se utiliza el nylon y 5-0 en adelante, es decir, debe ser bien fino el hilo. El 12-0 es el más fino, que se utiliza con microscopio cuando se van a fijar lentes oculares. Los más gruesos son 1, 2, etc.

Catgut o crómicoLas sutura absorbible más famosa es el Catgut o crómico. En sus inicios era fabricado de intestino de gato. En la actualidad se hace de intestino de cerdo o de ovejo. Es un hilo absorbible monofilamento.

El tiempo que tarda en ser absorbido es de 10-15 días. Eso se traduce también como fuerza tensible, es la fuerza o el tiempo que requiere el organismo para romper o degradar esos hilos. Para aumentar la fuerza tensible del


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catgut se le da un baño de cromo, por eso se le conoce con el nombre corriente o vulgar de crómico. Por eso dura más tiempo. Su envase característico es un sobrecito de color marrón, crema o beige.

Las situaciones en donde se usa el hilo catgut cromado son: Ligadura de pequeños vasos. Eso es en la época pre-cauterio. El cauterio es un bisturí eléctrico que corta y

coagula. Entonces, esos vasitos que quedan sueltos cuando usted no tiene cauterio, usted tiene que ligarlos con un crómico.

Suturas intestinales: Por ejemplo, llegó un paciente con un tumor en el yeyuno y tú resecas. Cuando vas a hacer la anastomosis, si no tienes sutura mecánica que son las pistolas famosas donde se hace un solo disparo y ya está hecha la anastomosis, entonces tienes que hacer la anastomosis en dos planos. Las capas del intestino de afuera hacia dentro son serosa, muscular, submucosa y mucosa. Entonces el catgut cromado se usa para dar en el plano mucosa, es decir, la mucosa de un lado con la mucosa del otro lado, y se hace la anastomosis con el hilo crómico.

Piel sensible como la mucosa vaginal, la región perineal, el escroto y la mucosa oral. En estas zonas se sutura con un hilo absorbible para evitarle el trauma al paciente al quitarle el hilo.

Piel de niños: un niño es difícil para usted suturar porque lo tiene que agarrar entre cinco. Por ejemplo, un niño que usted lo opera de una hernia umbilical o una hernia inguinal, la piel se la das en un plano subdérmico con un crómico fino para no tener que volver a verlo para quitarle los puntos.

Ligadura de saco herniario

El catgut cuando se cromiza, el cromo se absorbe en pequeñas cantidades porque lo que se le da un baño y hace que la fuerza tensil del catgut aumenta, en vez de 10-15 días puede durar de 25-30 días.

*En el sobre, dentro hay un líquido preservante estéril. No hagan lo que he visto, que es que tienen al paciente ahí, lo van a suturar y le echan el líquido en la herida. Es no se hace. Otra cosa que no le paso a los estudiantes es que, por ejemplo, cuando llega un paciente con una herida en la frente, lo primero que se hace es una radiografía de cráneo AP y lateral, para ver si hay fractura del hueso o también para ver si hay algún cuerpo extraño. Luego, si no hay fracturas ni cuerpos extraños, lo primero que se hace es que antes de lavar, usted va a infiltrar esa herida con anestésico local, entiéndase xilocaína. El paciente que va al hospital es un humano. Antes de inyectar hay que aspirar, para ver si no caíste en un vaso, porque si le pones xilocaína en un vaso directo puedes ocasionar un paro cardiaco.

Infiltraste tu herida, el paciente ya está anestesiado, ya no tiene dolor, entonces con tus guantes puestos limpias la herida con solución salina y jabón. Luego te cambias los guantes, te pones unos estériles y a cerrar la herida. Cuando hay una fractura abierta no se cierra la herida. Si usted la cierra la está haciendo cerrada contaminada.

A un paciente que llegue con linfoadenitis supurada (golondrino) no se le puede poner anestesia por el pH, ahí hay pus y el pH de ese pus es ácido. Le puedes poner toda la xilocaína del mundo, te la va a degradar de una vez y no va a hacer efecto, a menos que le des un bloqueo de plexo. Es lo mismo que pasa cuando una persona tiene un absceso. Lo puedes infiltrar al lado y cuando lo exprimes, el paciente grita igualito.

Para infiltrar la anestesia en una herida te vas inmediatamente debajo de a piel, y vas infiltrando a los dos lados, aspirando siempre, hasta que abarcas todos los bordes.

El anestésico que más se usa es la xilocaína, con o sin epinefrina. El objetivo de usarla con epinefrina es que como la herida está sangrando mucho, uso un vasoconstrictor para que disminuya el sangrado, pero eso no se puede usar en ciertas partes del cuerpo como en cartílagos y en partes terminales, porque son tejidos poco


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irrigados y cuando hay vasoconstricción se necrosan. En las manos hay dedos y en los pies hay hortejos. La epinefrina tampoco se puede usar en una circuncisión.

Cuando le llega un paciente con fracturas, usted lo maneja como un paciente politraumatizado, lo canaliza y le pone un analgésico potente (Nubain). Cuando llega un paciente con quemaduras lo primero que hacen los residentes es echarle agua y despellejarlos. Le debe poner un tranquilizante potente para que el esté relajado y usted pueda trabajar. A nivel privado yo lo llevo a sala de cirugía para que el anestesiólogo lo sede, entonces poder trabajar y hacer las cosas bien hechas.

Vycril (ácido poligláctico o poliglicólico)Es un hilo sintético absorbible. Lo único es que dura un poquito más que el catgut cromático, dura hasta 60 días en promedio. Viene en un envase caraterístico de color violeta. Tiene idéntico uso que el catgut cromado. Tiene la característica de que el hilo puede venir de dos colores: blanco o morado. Cuando usted va a usar el crómico o el vycril en la piel sensible, es con aguja cortante. En intestino la tienes que usar atraumática, porque sino se va a pasar contenido intestinal a donde no debe.

SedaEs uno de los hilos más antiguos que se han usado. Es de origen animal (del gusano de seda) y es no absorbible. 25-30 años atrás era el hilo predilecto para todo, pero ya no se está usando por la tasa de rechazo que tiene en el organismo. Es el hilo que mayor rechazo tiene. Las heridas de una incisión en el abdomen suturadas con seda formaban el clásico ciempiés. El sobre es de color azul y el hilo siempre es de color negro. El hilo de seda se utiliza para:

Ligadura de grandes vasos, principalmente. También de pequeños vasos. Si vas a hacer una resección intestinal, tienes que ligar algunas de las ramas de la mesentérica, y las ligas con seda. Si haces una esplenectomía, tienes que ligar la vena esplénica y la arteria esplénica con una seda 1.

Anastomosis intestinal, pero no el plano de la mucosa, sino el plano seromuscular.

Prolene (polipropileno)Es un hilo sintético no absorbible. A usted lo suturan con prolene, si usted se muere, se vuelve polvo y el prolene persiste. Nunca se absorbe. Es el hilo por excelencia para:

Anastomosis vasculares. Es su mayor uso. Cuando usted va a hacer un bypass, coloca un injerto, repara una vena, una arteria dañada, ese es el hilo que se utiliza. Casi siempre, cuando usted va a repara eso es con prolene 6-0. En una anastomosis vascular no puedes utilizar un hilo grueso.

Anastomosis intestinales en un solo plano. Se usa prolene 2-0.

Cierre de las aponeurosis. Cuando usted va cerrando la cavidad abdominal, que usted cierra el peritoneo, para usted cerrar la aponeurosis el hilo que pide es un prolene. Se usa prolene 1-0 o 1.

Sutura de la piel. Cuando usted va a dar piel subdérmica, utiliza un prolene 3-0, 4-0 con aguja cortante y ve que queda bonita la piel.

El sobre es de color azul. Este hilo tiene dos agujas, una en un extremo y otra en otro extremo. Esto es porque como el vaso es un tubo, tú comienzas por un lado y con el otro comienzas por el otro lado hasta que los unas y anudes. Esa es la ventaja de las dos agujas.


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NylonEs el más famoso. Es un hilo no absorbible, de origen sintético, monofilamento. Es el mejor invento porque sustituyó a la seda. Por lo tanto, se utiliza para la sutura por excelencia de la piel. Mientras más sensible sea la piel, más fino debe ser el hilo. Eso quiere decir que para la piel del tórax, del abdomen es 3-0, 2-0; para cuero cabelludo es 2-0, 3-0; para la cara, región perineal es 5-0, 6-0. Siempre viene en un sobre de color verde y siempre tiene aguja cortante porque es específico para piel.

Mientras más fino usas un hilo, menos reacción te va a provocar. Pero eso tampoco es cierto del todo. La cicatrización depende de la raza. La cicatrización hipertrófica son los queloides. Las personas de raza oscura tienen más melanocitos, y mientras más melanocitos hay, más probabilidades hay de que usted haga una cicatriz hipertrófica o queloide.

PDS (polidioxanona)Es un hilo sintético, no absorbible. Viene en un sobre gris y el hilo es gris. Es similar al prolene pero mucho mejor. Es un hilo más noble, tiene menos rechazo del organismo. Tiene todos los usos de prolene: anastomosis en un solo plano, cerrar aponeurosis, cerrar la piel, todo igual. Pero es sumamente caro.

Hilos de origen mineralSon de cobre, oro, plata, acero inoxidable y titanio. Este tipo de sutura se utiliza para ortopedia, o sea fijación de huesos, fijación de prótesis. Son caros, pero los puedes esterilizar sin problemas. Cuando usted hace una esternoctomía media, que abre el esternón, cuando lo va a cerrar utiliza un hilo de estos. Una variante de este hilo son los grapes o los clips que se utilizan en cirugía laparoscópica, para ligar el cístico, para ligar pequeños vasitos.

Pistolas de sutura mecánicaSe utilizan para anastomosis intestinal. Cuando tienes que hacer una anastomosis intestinal, tú tienes los dos cabos, introduces la pistola por un sitio que pase los dos, enroscas, un solo disparo, sacas la pistola y ya está hecha la anastomosis. Lo que tu haces en 20-25 minutos, en 5 minutos lo resuelves con la pistola. También, cuando tenías que hacer una anastomosis en recto bajo, no es lo mismo estar por arriba dando puntos que introducir la pistola por el ano, pasar los dos cabos, disparar y ya.

Para que una anastomosis sea viable, lo primero es que no puede quedar a tensión, es decir, que no se puede mantener tirante, porque va a llegar un momento en que se va a irrigar. También debe tener buena irrigación. Si cumplo con estos dos requisitos, mejor es la pistola. Ya en Estados Unidos difícilmente tú uses hilo para hacer anastomosis intestinales.

Pegamento sintéticoHay unas ampollitas de un gel que es una sustancia adhesiva. Es un pegamento sintético. Se utilizan para ciertas heridas de la cara que no son tan profundas. Es como si fuera un coquí. Cada ampollita cuesta como US$300. Sólo se utiliza en países desarrollados y no en todo tipo de suturas.

Sterile StripEs una cinta adhesiva, que son como unas curitas pero que son unas banditas. Esas heridas de la cara que no son muy profundas pero que no quieres darle un punto ni nada, la lavas bien, unes los dos bordes, colocas el sterile strip y te va a mantener la herida cerrada. Cada sobrecito cuesta RD$200 y es de fácil uso.


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Clase 7 28/02/2007

Manejo prequirúrgico del paciente

Todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico debe de cumplir un manejo previo a la cirugía, o sea las llamadas órdenes prequirúrgicas. Se sobreentiende que ya al paciente usted le dio su diagnóstico y obtuvo su consentimiento informado tanto verbalmente como escrito. Las medidas a seguir son:

1.Analítica:a. Hemograma: Va a indicar el nivel de hemoglobina, como están las células blancas, las rojas y las plaquetasb.Urea y Creatinina: Indican la función renalc. Glicemia: Para ver si el paciente es diabético o no.d.TP y TPT: Para ver si el paciente coagula bien, si tiene sus factores normales.e. Tipificación: Tienes que tener el tipo sanguíneo porque puede que necesite que le pongas sangre.f. EKGg.TGO y TGP: Miden la función hepática.h.Radiografía de tórax PA: Para ver los pulmones y la silueta cardiaca.i. HIV, HBsAg: Con el consentimiento del paciente. *Traten a los pacientes como si fueran seropositivos.

Usted tiene que cuidarse y protegerse con cualquier paciente. De un 4-5% de todos los pacientes que van a la emergencia del Hospital Gautier dan seropositivos.

2.Evaluación cardiovascular prequirúrgica: La sociedad norteamericana de anestesiología dice que se le hace evaluación cardiovascular a todo paciente mayor de 30 años. El doctor Vicente Calcaño le manda a hacer evaluación cardiovascular a todos sus pacientes.

3.Hospitalización: Ya aquí las ordenes son:

a. Dieta: Dependiendo de qué tú lo vas a operar le pones dieta cero o le pones dieta líquida hasta cierta hora. Si es del tracto intestinal le pones dieta cero desde el día anterior.

b.Canalización: Coges una buena vía, pasándole su solución. Usted calcula la solución para 24 horas. Se dice que un paciente de 70Kg consume alrededor de 3L de solución. Entonces usted lo canaliza con Ringer Lactato, 1000cc cada 8 horas, a 45 gotas por minutos, previo a la cirugía.

c. Higiene general: Se le dice al paciente que el día de la cirugía o el día anterior se de un buen baño de pie a cabeza. Dentro de la higiene está que no lleven esmalte de uñas porque hay un monitor que mide la saturación de oxígeno periférica y si el paciente tiene esmalte, la lucecita difícilmente pase y la lectura no será fidedigna. Se debe rasurar el área quirúrgica hasta dos horas antes porque si es con más tiempo antes de la cirugía, puede haber proliferación de bacterias.

d.Antibióticos profilácticos: Se deben poner dos horas antes por la vida media del fármaco. La vida media es el tiempo en que el medicamento alcanza sus niveles de concentración máxima a nivel sanguíneo. Eso quiere decir que cuando haga la incisión, se supone que voy a tener la protección mayor de antibióticos y esa herida va a estar libre de contaminación.

e. Evaluación preanestésica: Se supone que el anestesiólogo debe ir, hacer un pequeño historial, explicarle al paciente el tipo de anestesia que se le va a dar. Los relajantes musculares se dan cuando es anestesia general. Se le debe indicar siempre un sedante, porque a todo el que lo van a operar se pone nervioso. Regularmente, a los pacientes se les indica inmediatamente se termina la cirugía el Dormicum, porque tiene la facultad de hacerte olvidar la memoria reciente. Se le pone ese medicamento para que si ha ocurrido algún trauma, que el paciente se sienta incómodo, no se va a acordar de eso.


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f. Se avisa a sala de cirugía y se traslada en una camilla al paciente. Eso se debe escribir, porque si al paciente te lo llevan de pie ya con el relajante muscular, viene y se cae, la defensa tuya es que tú escribiste que lo trasladaran en una camilla.

Manejo transquirúrgico del paciente

1.Monitoreo de signos vitales: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno periférico.

2.Diuresis: Se supone que usted ha colocado una sonda y usted tiene que medir la diuresis. La cantidad de orina normal es de 35-50cc por hora, y que este clarita y limpia.

3.Calcular las pérdidas hemáticas: Tú tienes un aspirador y hay un medidor que te va diciendo la cantidad. También se calcula por el conteo de compresas. Cada compresa empapada admite 50cc de sangre. Cada gasa admite de 5-10cc, dependiendo del tamaño.

4.Hidratación del paciente: El paciente debe tener una buena vía, le vas a pasar la solución Ringer Lactato. Si está sobrehidratado, la orina va a ser color agua, o sea casi totalmente transparente, y entonces hay que controlarle los líquidos porque un paciente joven tolera que tu le metas mucho líquido en un instante, pero a un viejito no le puedes hacer eso.

5.Movilización: Si le das a un paciente una raquianestesia y lo movilizas mal, puede hacerte una caída brusca de la presión arterial. Por eso se le coloca una tabla debajo, y al paciente sólo hay que rodarlo.

6.Revertir los anestésicos, si es general. Se le pone un medicamento y el paciente sale conciente con una cánula puesta, que es para mantener las vías aéreas permeables.

Manejo posquirúrgico del paciente

1.Posición del paciente: Si es anestesia general, el paciente debe salir semisentado para movilizar más su tórax. Si es una raquianestesia debe estar totalmente plano para evitar la cefalea post anestesia. El LCR tiene un volumen constante y cualquier pérdida, de aunque sea 2-3 gotitas el cerebro la capta. Cuando le ponen la anestesia, el anestesiólogo deja que gotee un poco para ver si esta clarito, turbio o hemorrágico, y luego inyecta el medicamento. Esas gotitas que se pierden el cerebro las capta, y como defensa cada vez que intentes pararte te da un intenso dolor de cabeza y entonces debes permanecer acostado.

2.Dieta: Si lo operas de una hernia, la dieta se la pones a las 6 horas, porque en ese tiempo todos los efectos anestésicos habrán pasado, el paciente estará conciente y va a tener hambre. En caso de apendicectomía, la dieta se le da inmediatamente el paciente empieza a expulsar flatos, porque eso significa que ya hay movilidad intestinal, peristalsis. Cuando usted abre el abdomen, el peritoneo se defiende y las asas intestinales se paralizan, hacen un íleo adinámico que dura 24 horas. Si lo operas del tracto gastrointestinal, la dieta se instaura 4 días después, nunca antes (ni agua, ni jugo, ni nada).

3. Vigilar los signos vitales: Dependiendo del tipo de cirugía tú pones un horario. Si operaste a un paciente de una hernia, le dices al médico de servicio que te tome la presión las dos primeras horas, cada una hora. Ya después si está estable, se deja tranquilo.

4.Vigilancia del área quirúrgica: Por si está sangrando, si tiene un hematoma.

5. Soluciones: Para un adulto normal se le indica 3000cc en 24 horas, 45 gotas por minuto.


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6.Medicamentos: Analgésicos cada 8 horas; ranitidina (antagonistas H2) porque el paciente se estresa y puede hacer una úlcera; antibióticos.

7.Chequeo de la temperatura: La fiebre que se ve en el transquirúrgico se ve debido a la anestesia. La fiebre que se ve en las primeras 12 horas del postquirúrgico se ve debido a atelectasia pulmonar. La que se ve de 24-48 horas después es debido a catéteres y sondas. La que se ve después de 48 horas es debido a infección.

Clase 8 05/03/2007

Quemaduras

En la actualidad las quemaduras representan el tipo de traumatismo más severo, tanto para el paciente como para el equipo médico que lo maneja. Esto es así por las implicaciones psicológicas que derivan de la misma. El quemado es lo más difícil, sobretodo cuando son niños. Según estadísticas, de las quemaduras graves un 35% corresponden a menores de 10 años. Eso quiere decir que hay que tener cuidado con los niños.

Para hablar de quemaduras tenemos que hablar del órgano que la misma afecta, que es la piel. La piel es el órgano más grande que la economía humana tiene. Su tamaño varía desde 0.25m 2 en el recién nacido hasta 1.8m2 en las personas adultas. Está formada por dos grandes capas:

Epidermis: Es la más externa y va a estar formada por 5 estratos de adentro hacia fuera: basal, espinoso, granuloso, lúcido y córneo.

Dermis o corion: Es la capa más interna y va a estar formada por tejido fibroconectivo en el cual van a aparecer vasos sanguíneos, vasos linfáticos, tejido nervioso y los apéndices especiales de la piel (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos).

Funciones de la piel: Protección contra los elementos patógenos del medio ambiente. La piel protege al organismo sirviendo como

una barrera natural. Cuando aparece una abertura de esa barrera se llama solución de continuidad. Controla el calor del organismo mediante el sudor producido por las glándulas sudoríparas. Estas además

excretan colesterol y cloruro de sodio, por eso el sudor es salado. Identifica al individuo según su raza: Si es blanco, negro o amarillo. Síntesis de Vitamina D a partir del 7 dihidrocolesterol, que está en la superficie de la piel, y a través del efecto

de los rayos del Sol. Identifica al individuo como ser único e irrepetible mediante las huellas digitales.

*Las tres partes del cuerpo que identifican al individuo son la retina, las huellas digitales y las huellas plantares.

Las quemaduras se producen en su gran mayoría por diversas sustancias o mecanismos: Escardaduras (líquidos calientes): Son las más frecuentes. Químicos: Últimamente se está viendo muy común quemaduras por sustancias químicas como el ácido del

diablo (ácido de batería + ácido muriático + gasolina + azúcar prieta) y lejía. En sí, cualquier químico que sea corrosivo.

Frío Quemaduras eléctricas Quemaduras por llama o flama

Las quemaduras se clasificaron en:


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-1er grado: Son las quemaduras producidas básicamente por escardaduras leves o por una exposición prolongada a los rayos del Sol. Sólo afecta la epidermis. El síntoma característico de esta quemadura es el dolor. Hay enrojecimiento de la piel, pueden aparecer ampollas o un ligero edema. Estas quemaduras cicatrizan de 10-15 días, la persona pierde la piel y esta prolifera en este periodo de tiempo.

-2do grado: Son aquellas que afectan toda la epidermis y parte de la dermis. Como no se ha quemado toda la dermis y las terminaciones nerviosas del dolor se encuentran ahí, estas quemaduras son dolorosas. Hay un enrojecimiento marcado con edema y aparecen ampollas o vesículas que contienen líquido rico en proteínas. Cuando las ampollas están íntegras, el líquido es estéril. Por eso, cuando les llegue un paciente quemado no les deben reventar las ampollas porque ese líquido el organismo lo va a reabsorber. Estas quemaduras cicatrizan de 20-35 días, a partir del epitelio de las glándulas sudoríparas. Estas quemaduras se diferencian de las de 3er grado en que en las de 2do al presionar las ampollas hay un cambio de coloración de rojo vino a blanco nacarado, mientras que las de 3er grado no cambian.

-3er grado: Son aquellas en las que se ha quemado toda la piel (dermis y epidermis). No causan dolor. Tienen un olor característico a carne chamuscada. Cuando usted las comprime, no cambian de color. Estas sí van a necesitar para su cicatrización desbridamiento y la colocación de un injerto de piel. Para obtener el injerto, se secciona con una cuchilla especial llamada Dermátomo, se saca una telita fina, la pones en solución salina, la hiperextiendes, la colocas y la fijas con grapitas. Ese tejido, si no hay infección, tiende a “prender”. Las quemaduras eléctricas se consideran de 3er grado todas.

En la actualidad, aunque se siguen clasificando así, la nueva clasificación va a depender del espesor que tenga en la piel. Se van a clasificar en quemaduras de espesor parcial y quemaduras de espesor total. Cuando hablamos de espesor nos referimos hacia adentro, si quemó superficialmente o profundamente (todo el espesor).

Manejo de las quemadurasSe considera al paciente quemado como un paciente politraumatizado, entonces usted lo va a manejar igualito:1.Vías aéreas permeables2.Ventilación adecuada3.Canalización

Luego de eso usted pasa a calcular el porcentaje de superficie corporal quemada, para ver si el paciente amerita ingreso o si puede ser manejado ambulatoriamente. Pacientes con quemaduras graves que sí amerita su ingreso:

Adultos con quemaduras de 2do grado en más de un 25% de su superficie corporal Niños con quemaduras de 2do grado en un 20% de su superficie corporal No importa la edad, pacientes con quemaduras de 3er grado en más de un 10% de su superficie corporal Pacientes con quemaduras en áreas sensibles, entiéndase cara, ojos, manos, miembros inferiores, vías aéreas y

region genito-perineal Pacientes que tienen aparte de la quemadura, otras lesiones graves en su cuerpo Pacientes que antes de la quemadura tenían una enfermedad

Para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utiliza la llamada regla de los 9:

Cabeza y cuello 9%Cada miembro superior 9%Tórax y abdomen anterior 18%Tórax posterior y espalda 18%Cada miembro inferior 18%Genitales 1%


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Luego de calcular la superficie corporal, cuando lo vamos a tratar en cuestión de líquidos yo sólo puedo ponerlos en base a 50%. Cuando pase de 50 el porcentaje de superficie corporal quemada, usted calcula en base a 50%, aunque tenga un 70 o un 100% de quemadura. La fórmula más usada para suministrar líquido a un paciente quemado es la de Parklan, que dice que los líquidos se calculan de 3-5cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. Esto es para las primeras 24 horas.

Ej: Si tengo un paciente de 70Kg con 70% de quemaduras, los líquidos que le debo poner serían:3cc x 70Kg x 50% = 10,500cc5cc x 70Kg x 50% = 17,500cc

Esos 17.5L son para ponerlos en 24 horas. Hay que poner esa cantidad excesiva de líquido porque cuando hay una quemadura masiva se acumula mioglobina en el túbulo renal y lo tapa, y una de las causas por las que mueren los pacientes quemados es por insuficiencia renal aguda. Entonces, hay que destapar esos riñones y ponerlo a orinar.

La otra parte de la fórmula dice que usted le pasa la mitad de esa cantidad en las primeras 8 horas. El 50% restante usted lo pasa la mitad en las siguientes 8 horas y la otra mitad en las otras 8 horas. Es decir, 50% en las primeras 8 horas, 25% en las segundas 8 horas y 25% en las restantes 8 horas. La solución que usamos es Lactato Ringer.

Lo otro que lleva el manejo es: Antibióticos de amplio espectro Analgésicos: Usted le pone un analgésico fuerte que lo tranquilice antes de limpiarlo Lo lleva a sala de cirugía y con buena anestesia general endovenosa usted desbrida las áreas que tenga que

desbridar y cubre con apósitos con antibióticos las otras áreas que no haya que desbridar. Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores hay que cubrirlos con una férula posterior para que

el miembro permanezca en posición anatómica funcional, porque las cicatrizaciones anquilosan el miembro. Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores que abarcan la circunferencia total, se debe realizar

una escarotomía o fasciotomía porque cuando hay quemadura el músculo se edematiza. Si es de la circunferencia completa, el edema impide el flujo tanto venoso como arterial y si no te das cuenta cuando viene a ver se necrosa el miembro. Para evitar eso se hace una pequeña incisión longitudinal en la piel, ves la aponeurosis y con una incisión la abres para que el músculo brote y no comprima.

Ya cicatrizó la quemadura. Pero todavía tiene un colorcito raro. Un queloide es una cicatriz hipertrófica, que tienden a hacerlo los pacientes de raza negra. Existen unos vendajes especiales que se les ponen a los pacientes quemados para mantener la piel a un nivel, cuestión de que esa cicatriz no sobresalga. Se pone cuando ya ha cicatrizado y el tejido esta rosadito. Son para quemaduras masivas de 2do o 3er grado. Eso se deja por 2-3 meses.

También hay que calcular la diuresis por todos los líquidos que se le van a poner. Ese paciente, a través de una sonda, orina bárbaramente porque hay que mantener ese riñón funcionando.

Las segundas 24 horas, ya las soluciones se calculan a otro nivel y con solución rica en dextrosa porque hay que comenzar a darle nutrición a ese paciente. Si tiene las vías gastrointestinales intactas, lo ideal es la nutrición enteral, pero sino se le da parenteral.

Las 3 complicaciones que matan al paciente quemado en orden de frecuencia son:1.Deshidratación, insuficiencia renal: Hay que mantener hidratado al paciente2.Sepsis: Darle antibióticos al paciente3.Insuficiencia respiratoria


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Clase 9 12/03/2007

Hernias

Se define como una hernia la protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad de la pared. Las hernias de la pared abdominal anterior, en orden de frecuencia, serán las siguientes:

1.Hernias de la region inguinal2.Hernias incisionales3.Hernias umbilicales4.Hernias epigástricas5.Hernias femorales

Hernias de la región inguinalLo primero que deben saber es que las regiones inguinales son dos triángulos anatómicos que se miran entre sí idénticos. Es como si se estuvieran mirando en un espejo. Hay una region inguinal derecha y una izquierda. Los límites de la region inguinal son:

-Por encima: Una línea imaginaria que va desde la espina iliaca antero-superior a la cicatriz umbilical-Por debajo y por fuera: Ligamento inguinal-Por dentro: Borde externo del músculo recto abdominal anterior correspondiente

Si acostamos al paciente, ya en anatomía quirúrgica, para operar al paciente la region inguinal va a estar formada por una serie de planos anatómicos o quirúrgicos. Desde lo más superficial hasta lo más profundo:

1.Piel2.Tejido celular subcutáneo3.Fascia de Scarpa4.Fascia de Camper5.Fascia o aponeurosis del músculo oblicuo mayor6.En el hombre encontramos el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo.

El ligamento redondo va desde la cara lateral del útero, sale por los anillos inguinales y se inserta en el labio mayor correspondiente. El cordón espermático va a estar rodeado por unas fibras musculares que son prolongaciones del músculo transverso abdominal, y esas fibras se unen y forman el músculo cremáster. La función del cremáster es termorreguladora, retrae los testículos cuando hace frío y los aleja cuando hace calor, porque los testículos deben de estar a 1-2°C por debajo de la temperatura corporal.

En el cordón espermático las estructuras que están son: Arteria espermática Venas espermáticas o plexo venoso pampiriforme. Ese es el plexo venoso que se dilata en el varicocele, en el

cual se debe operar porque el varicocele se asocia con una dificultad para la fecundación, porque los espermatozoides se vuelven lentos.

Conducto deferente: Es el último elemento del cordón espermático desde adentro hacia fuera, que marca su límite.

Sea en el hombre o en la mujer, luego de que usted levanta el cordón espermático o el ligamento redondo, vamos a encontrar el llamado piso de la region inguinal, que está formado por la fascia transversalis. En ese piso se pueden ver superficialmente, cerca de la salida del anillo inguinal profundo, unos vasos que siempre cursan ahí llamados vasos epigástricos inferiores.


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Las hernias inguinales ocupan el 80% de todas las hernias de la pared abdominal anterior. Luego le siguen las hernias incisionales. Las hernias de la region inguinal se van a clasificar en dos tipos:

Hernias inguinales indirectas o congénitas: Son más frecuentes en el sexo masculino que en el sexo femenino. Son más frecuentes del lado derecho que el izquierdo. La relación es 60% derecho, 30% izquierdo y 10% bilateral. El conducto por donde bajan los testículos a la cavidad escrotal es el ligamento o conducto peritoneo-vaginal. Si ustedes recuerdan el desarrollo embriológico del feto, los testículos se forman en la cavidad retroperitoneal y descienden en el momento del nacimiento o hasta una semana después. Entonces si los testículos no descienden en ese periodo de tiempo, eso se llama criptorquidia. Esos niñitos hay que operarlos porque si se dejan los testículos en la cavidad abdominal, se fríen y hay degeneración celular que puede predisponer a la presencia de carcinoma de testículo. Entonces, como el testículo derecho se forma más profundo, tarda mucho más tiempo su descenso. Por ende, ese conducto peritoneo-vaginal permanece mayor tiempo abierto, y por eso las hernias son más frecuentes del lado derecho. Casi siempre las hernias inguinales indirectas son en pacientes adultos jóvenes y niños.

El síntoma que sobresale es la presencia de una masa que protruye, que puede ser dolorosa o no. El dolor depende del tamaño del saco herniario. Mientras más grande es el saco, mucho mayor dolor va a producir la hernia. Entonces el segundo síntoma es el dolor. En las hernias inguinales pueden ocurrir una serie de eventos que debemos tener bien claros:

Hernia Inguinal Reducible: Usted ve que el paciente se acuesta y él mismo se entra su contenido herniario y todo vuelve a la normalidad. Pero desde que se para o hace un esfuerzo, otra vez sale el contenido.

Hernia Inguinal Encarcelada: Es que la hernia no regresa a la cavidad abdominal y por mas que intenta no puede entrarla. Tiene la característica de que lo que está atrapado ahí no tiene compromiso vascular. En las mujeres las hernias inguinales difícilmente se encarcelen.

Hernia Inguinal Estrangulada: Ahí la hernia no regresa a la cavidad abdominal y sí hay compromiso vascular. El paciente va a tener un dolor fijo y agudo, y una obstrucción intestinal, por ende vómitos, deshidratación y cambios en los signos vitales (hipotensión, taquicardia y fiebre). Eso quiere decir que el paciente luce tóxico porque esa asa que está encarcelada ahí se ha necrotizado.

*La causa por la cual las hernias se operan es que las hernias de la región inguinal son la principal causa de obstrucción intestinal extraabdominal (fuera de la luz del intestino).

Hay que hacer diagnóstico diferencial en el hombre con hidrocele y torción testicular. Para diferenciar una hernia inguinal de un hidrocele se pone al paciente de pie, entonces en el hidrocele el cordón va a estar plano y en la hernia va a estar engrosado.

Para diferenciar una hernia directa de una indirecta se introduce el dedo a través del escroto buscando el anillo inguinal superficial, se le dice al paciente que tosa o puje y cuando la hernia es directa te va a chocar en la cara lateral de tu dedo, pero si es indirecta te va a chocar en la punta porque viaja a través del cordón.

Tú puedes vivir la vida entera con tu hernia, pero las hernias inguinales indirectas se operan porque puede hacer una obstrucción intestinal, y si se encarcela la cirugía es diferente a cuando lo operas electivamente.

El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia. En los niños, lo único que se hace es la ligadura alta del saco porque en los niños no tienes que abrir la fascia del músculo oblicuo mayor. Sino, te vas al anillo inguinal externo y donde sale el cordón ahí disecas y vas a encontrar el saquito, lo disecas hasta su base, lo ligaste y se acabó la cirugía.


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En los niños grandes (12-15 años) y adultos jóvenes, tienes que hacer otro tratamiento. Anteriormente existían muchas técnicas quirúrgicas que ya no nos interesan, porque de 5 años hacia acá se ha descubierto que las hernias son una enfermedad de las fibras colágenas. Entonces no importaba el tratamiento que usted le hiciera, esa fascia se iba a debilitar y en su vida ese paciente iba a tener una recidiva de esa hernia. Por eso es la implementación del uso de la malla sintética, una malla de prolene, de lo que usted quiera, pero una malla. Esa malla va a reforzar ese sitio y esa hernia no se va a salir. Eso es lo que se hace en la actualidad. 20 años atrás, cuando usted operaba un paciente de una hernia y volvía y le salía era que usted usaba la malla. Ahora no, ahora de inicio, de primera intención se le ponen mallas a todas las hernias.

En todos los pacientes que usted opere una hernia tiene que disecar el saco herniario y ligarlo en su base. Luego de eso usted coloca su malla.

Hay mallas de RD$2,000 hasta RD$10,000. La diferencia es la calidad y la casa farmacéutica. En las hernias incisionales, la mayoría se puede reparar sin usar malla, pero lo ideal es colocar una malla porque usted cuando hace la reparación tiene que dejar ese tejido fuera de tensión, y eso se logra con una malla. Las mallas no se podían poner que chocaran las asas intestinales. Ya hay una malla que usted la puede poner encima de las asas intestinales y no pasa nada.

La cirugía de hernia se considera una cirugía limpia. La apendicectomía es una cirugía contaminada porque vas a abrir la luz del intestino, cuando cortas el apéndice y ahí hay bacterias.

En las hernias inguinales indirectas el órgano que con mayor frecuencia se encarcela son las asas intestinales delgadas porque eso es lo que más hay en el abdomen.

Hernias inguinales directas o adquiridas: Son las hernias de los viejos. Son más comunes en los hombres. Estas son frecuentes en los pacientes que sufren patologías que aumentan la presión intraabdominal, como los que sufren de estreñimiento crónico, los pacientes prostáticos, bronquíticos crónicos que viven tosiendo todo el tiempo, etc. En más de un 50% son bilaterales. Lo que con mayor frecuencia se hernia y se puede encarcelar es la vejiga urinaria.

La sintomatología es la misma: una masa que protruye. Pero se diferencia en que por más grande que sea la hernia inguinal directa, nunca va a descender al escroto. La hernia inguinal indirecta sí desciende con el tiempo al escroto. Por lo demás, es la misma sintomatología: una masa que protruye, se puede encarcelar y se puede estrangular también.

Una vez hecho el diagnóstico tenemos que identificar por qué el paciente tiene la hernia. Lo primero que hacemos es una evaluación urológica, claro si no te dice que sufre de estreñimiento. Pero si tú ves que el paciente tiene más de 45-50 años, lo mandas al urólogo para que evalúe la próstata de ese paciente. Y si te dicen que tiene una hipertrofia prostática benigna primero tienes que tratar la hipertrofia prostática y luego la hernia, porque si lo haces al revés, vuelve otra vez la hernia. La hipertrofia prostática la tratas con medicamentos o con cirugía. El paciente que tiene hipertrofia prostática aparte de que puede hacer su hernia, puede hacer una obstrucción urinaria aguda.

Si es un paciente que sufre un estreñimiento crónico, lo mandas donde un gastroenterólogo que corrija eso. Si es un bronquítico que sabes que va a seguir fumando, que tiene su problema y no va a mejorar, tú le explicas que lo vas a operar pero existe la posibilidad de que vuelva a aparecer la hernia.

El tratamiento es la herniorrafia con la colocación de una malla.


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Hernias IncisionalesSon aquellas que aparecen donde se ha efectuado una incisión en la pared abdominal. Son más frecuentes en el sexo femenino, porque son las que a más cirugías se someten por las cesáreas. Existen ciertas condiciones para que se produzca una hernia incisional:1.Obesidad: Estas personas cicatrizan mal2.Mala técnica: Que usted utilice un hilo que no sea adecuado para cerrar la aponeurosis3.Desnutrición: Hay un déficit de proteínas, las cuales intervienen en la cicatrización4.Infección de la herida quirúrgica5.Patologías que aumentan la presión intraabdominal, especialmente en pacientes bronquíticos crónicos, porque

están tosiendo con una herida reciente y entonces sueltan todos los puntos.

La sintomatología es una masa que protruye y el dolor. Aquí hay una relación: mientras más pequeño sea el defecto herniario, mayor es el dolor porque las asas se van a atrapar y va a dar dolor; mientras más grande es el defecto herniario, la paciente tiene medio abdomen afuera, pero con menos dolor.

El tratamiento de estos pacientes es la herniorrafia con colocación de malla, pero aquí la técnica sí tiene nombre, Técnica de Mayo. Se cierra la aponeurosis y encima de esta se coloca la malla. Ya hay un tipo de malla que si la aponeurosis no te da, o sea si el peritoneo no te da, puedes colocar la malla encima de las asas intestinales y no te provoca lo que provocaban las mallas anteriores, que erosionaban y hacían una fístula.

Hernias UmbilicalesSon consideradas hernias congénitas. Son más frecuentes en el sexo femenino porque aparte de que nacen más hembras, las hembras recién nacidas lloran más que los varones recién nacidos. Como lloran más, si el clip o la ligadura del cordón umbilical fue puesto mal, tiene mayor predisposición a hacer su hernia umbilical. Usted se da cuenta cuando aparece un déficit del anillo o si usted va a esos barrios desnutridos y ve esos niños con el ombligo grande o de “tetera”. En las mujeres no se dan cuenta que tienen una hernia umbilical hasta que quedan embarazadas. Cuando aumenta la presión intraabdominal por el crecimiento del producto se le ve la hernia.

Se hace una herniorrafia umbilical mediante la técnica de Mayo después que se desembaraza la paciente. Lo que más frecuentemente se atrapa ahí es un epiplón. Aparte de las mujeres, las hernias umbilicales también son comunes en pacientes cirróticos con ascitis.

Clase 10 14/03/2007

Hernias EpigástricasSon aquellas hernias que protruyen a través de la línea alba, pero ubicadas en la región epigástrica. Son consideradas congénitas. La linea alba es un rafe de la vaina de los músculos rectos anteriores y se llama así porque es una zona avascular. Es la línea media. A ese nivel es que salen las hernias. En la región epigástrica hay estructuras que atraviesan, nervios intercostales que salen, vasos que atraviesan, y por donde ellos atraviesan se encuentra la hernia.

La sintomatología es la masa que protruye, que cuando se encarcela se torna dolorosa. Regularmente lo que se hernia es grasa y epiplón. El diagnóstico lo hacemos por el examen físico, la presencia de la masa con su defecto. El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia. No necesariamente se opera, puedes tener tu hernia epigástrica la vida entera, igual que la hernia inguinal, pero lo ideal es operarla.

Hernias FemoralesEn orden de frecuencia, estas son las últimas. Son las más frecuentes en el sexo femenino. Se caracterizan porque pasan por debajo del ligamento inguinal, por el anillo femoral. A ese nivel existe una variación anatómica con relación a lo que es normal. La variación es que la arteria en vez de ir por fuera, va por dentro, y


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la vena en vez de ir por dentro, va por fuera. Por la pequeña fascia donde sale la vena, por ahí salen las hernias femorales. Ese es un espacio sumamente pequeño, por ende, las hernias que con mayor frecuencia se encarcelan son las hernias femorales. Eso quiere decir que donde usted descubra una hernia femoral, eso es una emergencia quirúrgica, porque un asa intestinal atrapada necrótica al lado de la vena y la arteria femoral, eso da problemas.

Por lo regular los toros cornean hacia arriba, entonces entran a nivel del muslo. Como entran a nivel externo, lo que agarra es la vena femoral. Lo que sangra más es la vena femoral que la arteria femoral, porque la vena no tiene capa muscular y no tiene la capacidad de contraerse. Por el contrario, la arteria se va a contraer y se va a colapsar.

El tratamiento es la herniorrafia. Se aborda de dos maneras:

1.Directamente encima del defecto y cuando llega al espacio, reduce la hernia, cierra el espacio teniendo cuidado al dar los puntos, no vaya usted a quedarse con la vena femoral en la mano. Por eso son las hernias más difíciles de tratar.

2. A través de la región inguinal, romper el ligamento inguinal y hacer la hernia femoral en hernia inguinal. Reparas y vuelves y reconstruyes el ligamento inguinal. Esta manera se prefiere. Es mucho más fácil y vas a tener mucho más control.

Apendicitis Aguda

El apéndice se localiza a nivel de la fosa ilíaca derecha, en la base del ciego, donde se unen las 3 tenias del ciego. Cuando usted no la encuentre en una cirugía, sólo tiene que guiarse por las tenias. Las tenias son bandas longitudinales que atraviesan todo el intestino grueso. En este caso, a nivel del ciego, donde las 3 se unen, ahí está la base apendicular. El tamaño del apéndice varía de 7-10cm en promedio.

Yo sigo ciertas reglas. Una es que antes de darle anestesia al paciente, le digo que se ponga el dedo donde más le duela. Donde él se pone el dedo, ahí hago mi incisión y siempre esta ahí. Esa es una característica. La otra es el aliento del paciente. Lo primero que hago es que me le acerco al paciente cuando lo estoy examinando y le pido que me hable. El paciente que tiene apendicitis tiene un aliento intestinal, típico de obstrucción intestinal.

En el ser humano, al apéndice no se le conoce función. De cada 100 personas que hay en el mundo, 10 personas durante su vida van a ser operadas del apéndice. En la anatomía del apéndice sabemos que está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria cecal posterior, que a su vez es rama de la arteria ileocólica, que viene de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso es el mismo, venas que drenan a la vena porta. Anteriormente el paciente se moría por pileflebitis.

La primera persona que describió el cuadro clínico de la apendicitis fue Reginald Fitz en 1889. El describió correctamente la evolución natural de la apendicitis aguda.

En las aves, lo que equivale al apéndice de los humanos es la bolsa de Fabricio, la cual se encarga de la maduración de los linfocitos B. En el ser humano no se ha descubierto esa función, pero sí se ha descubierto que en la base apendicular existen nódulos linfoides que según se va avanzando en edad se van atrofiando. Pero en los niños se considera que existen hasta 400,000 folículos linfoides a nivel de la base del apéndice. Por eso se dice que en los niños la principal causa de apendicitis aguda es la inflamación o el crecimiento de esos folículos linfoides. Ese tejido linfático prolifera o se exacerba ante la presencia de agentes virales. Por eso la mayoría de las apendicitis agudas en niños son secundarias a procesos virales, entiéndase gastrointestinales o respiratorios. Ya en los adultos jóvenes y en los viejos, la principal causa es la presencia de un fecalito. En los dos es por obstrucción, porque los folículos proliferan y obstruyen la luz, al igual que los fecalitos. Otras causas que


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pueden provocar apendicitis aguda son parasitosis intestinal, tumores carcinoides y cáncer de mama (dan metástasis al apéndice).

La localización anatómica más frecuente del apéndice es 75% retrocecal (por detrás de la válvula ileocecal), 20% pélvica y 5% retroperitoneal.

En la evolución natural de la apendicitis aguda hay 4 etapas:

1.Apendicitis Focal Aguda: Hay una obstrucción de la luz del apéndice ya sea por hiperplasia linfoidea, fecalito, tumor o parásitos. La respuesta del organismo ante esa obstrucción es que las células de la mucosa apendicular empiezan a secretar moco intentando suavizar eso para que ceda la obstrucción. Como el dolor es de tipo obstructivo, o sea cólico intestinal, se va a manifestar en el área periumbilical porque el dermatoma que le corresponde al apéndice es T10 y se refiere a nivel periumbilical. Como hay una obstrucción, el paciente va a presentar náuseas y vómitos. Las células blancas están normales en esta etapa porque no le ha dado tiempo al organismo a responder. El paciente generalmente no tiene fiebre. Va a aumentar la presión intraabdominal por la obstrucción.

2.Apendicitis Supurativa Aguda: En esta etapa persiste la obstrucción. La peristalsis a nivel del apéndice se detiene. Las bacterias que están en la mucosa, como no hay peristalsis, tienden a proliferar y a producir toxinas que van a atacar tanto la pared del apéndice como van a pasar al torrente sanguíneo. Pasan al torrente sanguíneo porque las bacterias que están a este nivel son Gram-negativas. El organismo responde primeramente con la proliferación de las células blancas (12,000-14,000), que se producen de manera rápida y aguda, por eso son células inmaduras (polimorfos nucleares). Por eso cuando usted ve el hemograma de un paciente que sospecha de apendicitis, va a ver una leucocitosis a expensas de células inmaduras, por lo tanto ese hemograma tiene una desviación a la izquierda que le dice que ese proceso es agudo. Si las células que proliferan son maduras (linfocitos) usted dice que hay una leucocitosis a expensas de células maduras, la desviación es a la derecha y es un proceso crónico pero no apendicitis. Cuando se juntan bacterias con células blancas va a haber una lucha y el resultado es la muerte celular que se traduce en pus, secreciones y exudado. Ya aquí empieza a haber fiebre que regularmente no pasa de los 38.5°C. A este nivel, como hay una extravasación, hay una irritación del peritoneo y el dolor en vez de estar periumbilical se traslada hacia la fosa ilíaca derecha, porque el dolor a este nivel ya es de tipo parietal, no de tipo intestinal. Aquí el paciente comienza a lucir tóxico, con fiebre, deshidratado. El signo característico de apendicitis aguda que aparece es: Signo de rebote positivo: Cuando introduces la mano en fosa ilíaca derecha, la retiras y el paciente se va a

quejar de dolor.

3.Apendicitis Gangrenosa Aguda Se considera la primera etapa complicada de la apendicitis aguda. En esta etapa hay un colapso del sistema venoso, o sea que no sale nada. Entonces sino sale nada se hace un tapón y no llega la irrigación. Si no llega irrigación aparece necrosis y microinfartos por donde salen heces fecales. Este paciente puede tener una peritonitis localizada, en la cual el paciente luce más tóxico, se deshidrata más porque hay extravasación de líquido. La fiebre ya está en 40°C y los leucocitos siguen aumentando hasta 18,000-20,000. Eso te dice que el paciente esta tóxico. Otros signos que aparecen son: Signo de rebote positivo Signo del psoas Signo del obturador Signo de Rovsing: El paciente en decúbito supino, usted le palpa la fosa iliaca izquierda y él se va a quejar

de dolor en la fosa ilíaca derecha porque se transmite la presión y duele. Poner al paciente a caminar: Si es una apendicitis va a caminar cojo de la pierna derecha. Decirle al paciente que se empine y se deje caer. Ese golpe le va a doler mucho al paciente.


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4.Apendicitis Perforada Ya es la última etapa. No le está llegando circulación al apéndice. Entonces se necrosa, con mayor frecuencia en el borde antimesentérico. Hay perforación, hay salida de material purulento y fecaloide. Puede haber un absceso localizado o una peritonitis generalizada. El paciente luce tóxico totalmente. Todo va a depender de cómo esté el sistema inmunológico del paciente.

En niños que su sistema inmunológico está todavía inmaduro o en pacientes adultos que su sistema ya se cansó, cuando hay perforación del apéndice puede pasar eso que haya una peritonitis generalizada. Generalmente cuando tú encuentras un niño, ya el apéndice está perforado. La defensa natural del organismo, en caso de una apendicitis, es tratar de aislar ese proceso. Por eso va el epiplón y a veces las asas intestinales delgadas a cubrir eso. Entonces se forma el plastrón apendicular. En los niños y en ciertos pacientes que comienzan a tomar antibióticos, puede defenderse un poco y hacer un absceso apendicular donde el paciente tiene pus franca. Con el plastrón apendicular tú tienes la ventaja de que puedes enfriar ese proceso. 15 días después le haces la apendicectomía. En los abscesos apendiculares tú tienes que entrar y resolver eso inmediatamente.

Ya el paciente está tóxico y si lo dejamos tranquilito, por evolución natural se va a morir. Empieza a mandar focos sépticos a la cava, a la porta y muere por una septicemia generalizada. Son Gram-negativos lo que hay ahí.

El diagnóstico lo hacemos por: Examen físico Química sanguínea: Vamos a ver una leucocitosis, etc. Radiografía de abdomen simple: Se puede borrar la sombra del músculo psoas y puede haber una concavidad

de la columna. En ocasiones se puede ver hasta el fecalito. Si ya está perforada, se puede ver un neumoperitoneo.

Sonografía: Engrosamiento del apéndice, líquido libre en la fosa ilíaca derecha, etc.

Ya confirmamos el diagnóstico. El tratamiento es la apendicectomía, que puede realizarse de dos maneras: Clásica (abierta) Laparoscópica

La apendicectomía no se realiza junto con la herniorrafia porque la apendicectomía es una cirugía sucia, contaminada, porque usted va a lidiar con heces fecales. Por lo tanto a esos pacientes hay que darle buena cobertura de antibióticos. El esquema de antibióticos que se usa es una cefalosporina de 2da generación, metronidazol y un aminoglucósido.

En la mujer hay que hacer diagnóstico diferencial con ciertas patologías no quirúrgicas como EPI, síndrome de Mittelschmerz (ovulación dolorosa), ruptura de un folículo durante la ovulación. Las patologías quirúrgicas con las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial son embarazo ectópico roto, quiste de ovario retorcido, úlceras pépticas perforadas.

Clase 11 19/03/2007

Colecistitis

La vesícula biliar se localiza debajo del hígado y forma parte del llamado árbol biliar. Las otras partes del árbol biliar son: conductillos hepáticos que se unen y forman los conductos hepáticos izquierdo y derecho, los cuales se unen y forman el conducto hepático común, el cual unido al conducto cístico forma el colédoco, el cual desemboca en la ampolla de Vater unido al conducto pancreático (de Wirsung) en un 80% de las veces.


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Regularmente la vesícula biliar tiene 3 funciones: Almacenar la bilis: 50-60cc Concentración de la bilis a través de la mucosa, que le cambia agua por moco Excreción de la bilis ante estímulos hormonales desencadenados por la presencia de alimentos grasosos en la

primera porción del duodeno.

La función de la bilis es la emulsificación de las grasas, que es convertirla en partículas más pequeñas llamadas micelas y así en esa forma es que son absorbidas por las microvellosidades intestinales, que se encuentran en mayor número en yeyuno-ileon, sobre todo en el yeyuno.

Normalmente se va a producir diariamente en el hígado 800-1200cc de bilis. Esa bilis que no se almacena se va al duodeno, pasa al intestino y es reabsorbida. Esa bilis se encarga de darle la coloración a las heces fecales y a la orina. La que se almacena es la que no se utiliza.

La vesícula biliar tiene forma de pera. Está formada por 4 porciones, de afuera hacia adentro: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. De ellas sale el conducto cístico que se une al conducto hepático común y forma el colédoco. La arteria que la irriga es la cística, que es rama de la arteria hepática derecha en un 85-90%. Pero puede presentar variaciones anatómicas, viniendo de la arteria gastroduodenal y un pequeño porcentaje de la arteria hepática común.

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. Puede ser aguda o crónica.

Colecistitis AgudaLa colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar, que puede ser ocasionada por la presencia de cálculos que obstruyen su salida. Otras causas que pueden provocar colecistitis aguda son infecciones, en este caso seria la llamada la colecistitis aguda acalculosa (sin cálculos). Otras patologías, aparte de las infecciones, son la hiperalimentación parenteral, falcémicos porque aparte de la hemólisis, hacen crisis trombóticas, trombosan la arteria, hacen infarto y eso te da la inflamación del órgano. También están los pacientes que sufren quemaduras severas o traumas, donde el estrés produce la colecistitis.

La colecistitis aguda es una patología más frecuente en el sexo femenino. Incluso existen las 5 F: femenina, fértil, fat (gorda), +forty (+40 años), fat intolerant (intolerante a las grasas).

La sintomatología característica es dolor en el hipocondrio derecho o en epigastrio, pero más comúnmente en hipocondrio derecho. También hay una ligera ictericia, debido a que como el cálculo provoca irritación de la mucosa, la bilirrubina es absorbida por la mucosa y pasa al torrente sanguíneo. En los casos de colecistitis aguda la bilirrubina se considera normal de 2-3 mg/dL provocando en el paciente el llamado tinte subictérico, el cual se busca comúnmente en la mucosa sublingual, en las escleras y en la palma de las manos. Además hay náuseas y en ocasiones vómitos, estos últimos porque como la presencia de la grasa en la primera porción del duodeno desencadena el dolor, el organismo se defiende con vómitos para eliminar el efecto. Puede haber una ligera febrícula que no pasa de 38-39°C.

Al examen físico vamos a encontrar ictericia y defensa muscular a nivel del hipocondrio derecho, que es el llamado signo de Murphy. Este signo se busca colocándole los dedos de ambas manos a nivel subcostal derecho diciéndole al paciente que inspire, entonces inmediatamente el coge aire, se llenan los pulmones, baja el hemidiafragma, baja el hígado y la vesícula entra en contacto con los dedos. Como hay dolor, el va a cortar la respiración, lo cual se llama signo de Murphy positivo.

El diagnóstico lo confirmamos con una sonografía abdominal en la cual buscamos la presencia de cálculos. En un 95% las colecistitis son calculosas. La imagen característica de una sonografía que muestre cálculos de la vesícula es la llamada sombra acústica, porque el cálculo es denso y el sonido choca y rebota.


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Al paciente se le da un proceso de hospitalización primero, en lo que se llama el enfriamiento, el cual dura de 12-24 horas. En este período se le da buena hidratación al paciente, cero dieta y cubriendo al paciente con antibióticos. Los gérmenes más frecuentes son los anaerobios Gram-negativos y los Gram-positivos, siendo la bacteria más frecuente el E. coli. También esta la Klebsiella y el Proteus. Los antibióticos que debemos usar son aquellos que se eliminen por vía hepática, siendo el de elección la ceftriaxona, 1g c/12 horas EV.

Luego de ese periodo donde se enfrió el proceso, usamos analgésicos para el dolor. El tipo que usamos es uno que disminuya la peristalsis pero que no produzca el cierre del esfínter de Oddi.

Luego de esto el paciente es llevado a sala de cirugía y se le hace la colecistectomía, que puede ser ya en su gran mayoría laparoscópica, o clásica o abierta.

Los cálculos pueden ser de colesterol (70%), los cuales son duros y gruesos. También están los cálculos de sales o pigmentos biliares, que cuando es por infección son ovoides, únicos, marrones y blandos; cuando son por hemólisis son negruzcos y blandos. Después de que una vesícula ha tenido cálculos, se van a seguir produciendo cálculos. Entonces no tiene objetivo abrir la vesícula y sacar los cálculos. Lo que se hace en Estados Unidos, cuando los cálculos tienen mas de 0.5cm el porcentaje de que se disuelva es 40%, es decir que 60% no se va a disolver y por eso es que se prefiere la colecistectomía.

Aunque la bilis sigue pasando, al paciente se le aconseja que lleve una dieta con la menor cantidad de grasa posible. La bilis buena es la que proviene de la vesícula, que ya ha sido deshidratada y concentrada, y tiene mayor efecto.

La colecistostomía, abrir y drenar la vesícula, está indicada en pacientes que hacen colecistitis aguda y que por su estado son pacientes crónicamente enfermos y tú no puedes someterlo a un estrés quirúrgico de mucho tiempo. Por eso con anestesia local o sonográficamente se introduce un catéter y se drena la vesícula.

Las complicaciones de la colecistitis aguda son perforación y peritonitis biliar.

En países desarrollados no se concibe hacer una colecistectomía si no se hace un estudio con medio de contraste intraoperatoriamente. Hay calculitos pequeños que pueden pasar de la vesícula al colédoco pero por edema del esfínter de Oddi o por el tamaño no pasan. Lo más desagradable es operar un paciente de la vesícula y que el paciente siga con la sintomatología y se torne más ictérico. Lo primero que tienes que buscar es que haya un cálculo retenido, claro si no es una lesión iatrogénica que se puede producir de las vías urinarias, que es la complicación mas severa.

En esos casos se hace una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o ERCP donde se introduce un endoscopio, se llega a la 2da porción del duodeno, esfínter de Oddi, se llega, se inyecta medio de contraste y se ve. Si se corta ya sea porque usted lo ligó o cortó, o hay un cálculo, si hay un cálculo ellos lo van a ver y con unas pinzas especiales lo van a extraer por ahí y usted le evita tener que llevar al paciente otra vez a sala de cirugía a hacerle una incisión amplia, exploración del colédoco y lo que eso conlleva. Si es una lesión que pasó inadvertida, usted seccionó o lesionó el colédoco, ya ahí si tiene que abrir el paciente y hacer una anastomosis ileoentérica, debe subir un asa de yeyuno y anastomosarla al colédoco. No se hace del duodeno porque el duodeno tiene gran parte retroperitoneal y tu no lo puedes movilizar.

Cuando se está haciendo una colecistectomía, ya sea por laparoscopia o clásica, ustedes ven que hay que poner una pinza en el fondo para traccionarla para que se ponga tensa y usted vea las estructuras. Normalmente cuando usted tracciona usted va a ver el cístico, el colédoco y la arteria. Entonces usted pone su clip donde va y le va a quedar el colédoco normal. Eso es lo normal que debe de ocurrir. Pero cuando la vesícula abre directamente, no hay cístico sino que abre directamente en el colédoco (no lo identificas porque ahí hay epiplón), cuando el ayudante pone la pinza y tracciona el colédoco se hala y si tú no eres consciente y no lo identificas bien ligas el


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conducto hepático común, entonces te das cuenta cuando el paciente empieza a ponerse amarillo. Cuando le haces el ERCP ves que no es un calculito, sino la tremenda desgracia que pasó.

La arteria no necesariamente sangra porque se ha trombosado por la misma distensión de las paredes.

La “Y de Roux” es que tu cortas donde empieza el yeyuno y esa asa la subes allá arriba y haces una anastomosis con ese cabo porque tú lo que necesitas es que la bilis baje al intestino, entonces vuelvo y anastomoso lateralmente al duodeno, por eso da una imagen en Y. Esa anastomosis que tú haces con el colédoco o con el hepático común tienes que dejarle una férula, que es un catéter.

Colecistitis crónicaEs cuando un paciente ha hecho varios casos de colecistitis aguda pero que no ha dado sintomatología. A cualquiera le ha pasado que un día come algo muy grasoso y luego le cae mal, puede vomitarlo y luego se mejora. Entonces llega un día en que el paciente se hace una sonografía y se ve que tiene la vesícula llena de piedras, eso es una colecistitis crónica. Normalmente el paciente se opera electivamente.

La colecistitis crónica da la misma sintomatología, pero no tan florida como un cuadro agudo porque este cuadro agudo se debe básicamente por infarto del órgano. En la crónica da el dolor porque está el cálculo y cuando el paciente come grasa el cálculo tapa el cístico y le da dolor. Pero el paciente está acostumbrado.

Ya a estos pacientes, inmediatamente le haces el diagnóstico, deberías operarlo electivamente porque aunque no se ha demostrado la relación, existe una alta incidencia de 80-90% de todos los cánceres de vesícula biliar que existe la presencia de cálculos. Entonces si tienes una vesícula con piedras, sácala y evita ese problema.

El cáncer de vesícula biliar o de vías biliares extrahepáticas es el 5to cáncer más frecuente del tracto gastrointestinal, pero es el más agresivo de todos. 6 meses después de realizar el diagnóstico, el 99% de todos los pacientes ha fallecido.

El diagnóstico de colecistitis crónica se hace con una sonografía. El tratamiento es la colecistectomía, sea laparoscópica o abierta.

Clase 12 26/03/2007

Sangrado Gastrointestinal Alto

El sangrado gastrointestinal alto va desde la boca hasta el ligamento de Treitz, localizado entre la 3ra y 4ta porción del duodeno. En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son:

1.Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES: También la da la ingesta excesiva de alcohol. Las manifestaciones son iguales a las de una úlcera sangrante: hematemesis y melena. El diagnóstico de una gastritis erosiva lo realizamos con una endoscopia. Su tratamiento es eliminar el efecto de la sustancia que está produciendo la irritación, el uso de sustancias inhibidoras de la bomba de protones, previamente le ha colocado un levine y le da un lavado con solución salina a temperatura ambiente. Anteriormente se lavaba con agua helada, pero hace más daño que bien porque produce vasoconstricción y se produce necrosis de la mucosa y mayor sangrado.

2.Ulceras pépticas

3.Varices esofágicas: El gran porcentaje de estas se deben a hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. Cuando hay hipertensión portal (aumento de la presión de la vena porta que exceda los 20cm/H2O o 15mmHg)


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el organismo, para derivar esa presión, hace reflujos a las venas tributarias, la esplénica y las ramitas gástricas que bajan, por eso las que se dilatan más son las del tercio inferior del esófago, y estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen, van a estar sangrando continuamente. Ante la sospecha de várices esofágicas no se le debe colocar un levine o sonda nasogástrica porque colocándoselo se le pueden lesionar más varices y aumentar el sangrado.

El diagnóstico lo confirmamos por endoscopia y el tratamiento también se le hace por endoscopia. A esos pacientes se les hace una embolización, cauterización, ligadura o esclerosis. El sangrado es transitorio, pero lo que uno quiere es que el paciente deje de sangrar y viva. Antes de que los gastroenterólogos se hicieran endoscopistas de verdad, el tratamiento era hacerle una cirugía derivativa, entonces se hacia una anastomosis entre la cava y la porta en algunos de los sitios, para llevarle la circulación de la porta a la circulación sistémica. Con eso se eliminaba la presión de la porta, disminuía la dilatación, pero ocasionaba en la porta (cuando sube la sangre el hígado la metaboliza) que todo ese amonio que no se metabolizaba iba directo a la circulación general, pulmones, de ahí al cerebro y la mayoría de los pacientes hacia una complicación que era un coma hepático y se morían. Por eso las derivaciones no han dado resultado. Lo que sí da resultado es hacer la embolización, ligadura o cauterización a través de endoscopia, pero eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensión portal, entiéndase de la cirrosis, es el transplante hepático. Cerca de un 40-50% de los pacientes que le salvaste ese momento, en menos de un año te va a hacer un resangrado el cual te pone en peligro la vida. La solución es el transplante hepático.

Antes, cuando los endoscopistas no eran muy diestros, para los sangrados masivos por varices esofágicas había un balón (ya no se utiliza) que era el llamado balón de Sengstaken-Blakemore, el cual era una sonda nasogástrica que contenía dos balones. El paciente lo que está haciendo es sangrando y la sonda la introducías, entonces inflabas un balón gástrico y retraías la sonda para hacer compresión ahí y el otro balón se inflaba en el esófago y lo dejabas varios días, luego lo quitabas y eso ya había cicatrizado. Ya lo que se hace es que con una gomita agarras la vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa también para las hemorroides que no se quieren operar.

4.Síndrome de Mallory Weiss: Es común en pacientes alcohólicos y en embarazadas durante su primer trimestre, debido a que ambos vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unión gastro-esofágica. En las embarazadas los vómitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena. Cuando le haces la endoscopía ves el desgarro. El tratamiento es cero dieta, un levine y eso va a cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que tú veas que comprometa, ya con la misma endoscopía puedes suturar.

Ulceras Pépticas

Las ulceras pépticas o enfermedad ulcerosa péptica afecta al 10% de la población mundial. Una relación de 4:1 en hombres y mujeres. Una úlcera es la excavación producida por efectos del ácido sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las demás capas del estómago o el duodeno. Son más frecuentes las ulceras duodenales que las úlceras gastroduodenales.

Los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y duodenal contra los efectos del ácido son:

1.Secreción de mucus y de bicarbonato por las células oxínticas o parietales

2.La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estómago es un órgano noble por su gran irrigación. 4 grandes arterias que irrigan el estómago son la gastroepiploica izquierda, gastroepiploica derecha, gástrica izquierda o coronaria estomáquica, gástrica derecha o gastroduodenal


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3.Producción de prostaglandina

4.Regeneración de la mucosa

5.Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la producción de úlceras pépticas, que está presente en el 70% de las úlceras gástricas y en el 100% de las úlceras duodenales. El mecanismo de acción del Helicobacter pylori es la producción de ureasea, proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la producción de ácido y la inflamación a través de quimiotaxis.

6.Secreción de ácido clorhídrico

7.Ingesta de AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

La sintomatología de las úlceras pépticas es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas después de la ingesta de alimentos. Hay vómitos y náuseas. Las duodenales mejoran con los vómitos y las gástricas mejoran con la ingesta de antiácidos.

Las complicaciones de las ulceras pépticas, en orden de frecuencia son:

1.Sangrado: Las posteriores sangran porque por ahí es que entra la irrigación. La manifestación de una úlcera sangrante es la hematemesis (vómitos sanguinolentos) y melena (sangre digerida en las heces).

2.Perforación: Las anteriores se perforan porque cuando la úlcera atraviesa todas las capas cae en el peritoneo, en la cavidad libre.

3.Estenosis: Las prepilóricas son las de tipo III y son úlceras crónicas que se exacerban y cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el píloro.

La prueba de Tilt es específica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en la que se le toma la presión arterial al paciente acostado y cuando este se levanta, la presión cae.

Inmediatamente el nervio que inerva el píloro pasa el esfínter cardio-esofágico, se reúnen las fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno posterior o izquierdo. El nervio que inerva el área pilórica se llama nervio de Latarjet, el cual provoca la relajación, porque cuando tú inadvertidamente lo cortas, el píloro se queda contraído.

El diagnóstico de úlcera péptica lo confirmamos con una endoscopía con biopsia. Anteriormente (40 años atrás), se operaban muchas úlceras pépticas, pero con el advenimiento de los bloqueadores H2 disminuyó terriblemente para los cirujanos y así las complicaciones por úlceras pépticas. Pero de un tiempo a acá, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y porque las úlceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrés. Por eso se puede decir que es una enfermedad ocupacional. Está asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol.

El tratamiento es medicamentoso. Le das tratamiento más antibióticos porque hay que tratar el Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas úlceras que han sido rebeldes al tratamiento. El paciente se cansa de tomar pastillas y de que le prohíban cosas, porque el paciente tiene que llevar cierta dieta.

También se operan los pacientes que presentan una de las 3 complicaciones que mencionamos (sangrado, perforación y estenosis). No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterólogos y los endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de úlceras pépticas por endoscopías. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un shock hipovolémico, lo llevas a la endoscopía y se usa el


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cauterio o sustancias vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de angina o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolización del lecho ulceroso. Con esa técnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede, entonces ya ahí está indicada la cirugía.

El 20% de todas las úlceras pépticas debutan con perforación, localizada en fosa ilíaca derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo de perforación de vísceras huecas. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática. El diagnóstico se confirma con radiografía de tórax, en búsqueda de un neumoperitoneo. El tratamiento de la úlcera péptica perforada consiste en el cierre simple más un parche de Gram.

Las úlceras que se estenosan se deben a la cicatrización prepilórica. El paciente va a tener pérdida de peso, vómitos de alimentos en descomposición, intolerancia sólida, luego líquida hasta que desaparece. El paciente tiene hambre pero come una cosita y se siente lleno. Tiene una sensación de plenitud. El estómago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares, haciendo un megaestómago. Entonces, radiográficamente vamos a observar que el estómago abarca casi prácticamente todas la cavidad abdominal. Una de las complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido.

El diagnóstico fidedigno de estenosis tú lo confirmas haciéndole una prueba con la carga de solución salina. Para eso usted le tiene que colocar un levine de grueso calibre, extraer la mayor cantidad de restos alimentarios que hay ahí y luego de eso usted con el levine introduce 500cc de solución salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si usted aspira más de 350cc de solución salina, eso te dice que ese estómago está estenosado.

El tratamiento de una estenosis pilórica es una gastroyeyuno anastomosis, para que la comida avance. Usted no puede hacer una piloroplastía porque el píloro está todo fibrosado, por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden hacer una complicación si la boca anastomótica que da muy ancha que es el síndrome de vaciamiento gástrico rápido o síndrome de dumping. El paciente que tu sometes a cirugía gástrica y le haces una gastroyeyuno (BII), en este caso no es un BII porque no hay resección del estómago. Si hay resección y usted hace anastomosis eso es un Billroth II.

Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube a la burbuja gástrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa. En estos pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 años atrás sin la ventana, degeneraban en cáncer gástrico porque esta mucosa no está acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de Braun.

En la estenosis hipertrófica del píloro, que se ve en recién nacidos, se dice que 1 de 300-900 niños nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrófica del píloro. La sintomatología son los vómitos en gatillo a las 3 semanas, pérdida de peso porque no va a nutrirse y usted palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia. En este caso lo que se hace es una piloromiotomía, usted abre la serosa del píloro para que la mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.

Clase 13 28/03/2007

Sangrado Gastrointestinal Bajo

El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde el ligamento de Treitz hasta el ano. Se clasifica en:

Sangrado masivo: Es aquel que requiere más de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Las principales causas son:


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1.Diverticulitis: Los divertículos se producen donde entran los vasos, en el borde mesénterico donde los vasos perforantes atraviesan las diferentes capas para llegar a la mucosa. El sangrado por divertículos representa alrededor de 50-70% de los sangrados masivos gastrointestinales bajos. El sangrado es ocasionado por ruptura de los vasos que nutren el intestino cerca del divertículo. Los factores que predisponen a que una población sufra de divertículos son una dieta pobre en fibras y la edad avanzada. Se dice que alrededor de un 20% de la población joven tiene divertículos, pero según se avanza en edad (más de 60 años) ya es un 60% de la población que tiene divertículos.

La manifestación clínica es la rectorragia (sangrado masivo a nivel del recto). No decimos evacuaciones melénicas porque la sangre no está digerida y va a salir muy característicamente. Básicamente ese es el síntoma primordial, el sangrado. Dependiendo de la velocidad va a provocar en el paciente un shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre. La principal medida a tomar en estos pacientes es la reposición del volumen. Antes de reponerlo hay que hacer un hemograma y una tipificación sanguínea. El volumen se repone primero con soluciones cristaloides y luego con sangre. No se le puede realizar una colonoscopía porque la sangre te imposibilita la visión para ver de donde está sangrando. Los estudios de imágenes que se le pueden realizar son una angiografía con medio de contraste, se introduce un catéter por la femoral, se sube a la aorta y se llega al tronco de la mesentérica. Se inyecta el tecnecio 99 como medio de contraste porque los eritrocitos tienen afinidad para captarlo. La velocidad que el sangrado debe tener para que se vea angiográficamente es 0.5-1cc por minuto. Una vez determinado el punto de sangrado, el tratamiento es la utilización de vasopresina, la cual emboliza momentáneamente. Hasta un 30% de todos los pacientes embolizados recidivan con un segundo sangrado estando en el hospital. Si el paciente amerita más de 3000cc de sangre para reponer la volemia y el sangrado es masivo de varios divertículos a la vez, el tratamiento es la cirugía en la cual se hace una resección del segmento afectado, que puede ir desde la resección de un simple segmento hasta una colectomía total (extirpación completa del colon).

2.Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias: Son trastornos vasculares comunes en pacientes de edad avanzada. La sintomatología es igual que el divertículo, evidencia la salida de sangre roja a través del recto. No presentan distensión abdominal porque el sangrado es hacia la luz, no hacia la cavidad. Pueden tener evacuaciones diarreicas pero lo principal es el sangrado. Las angiodisplasias son comunes en pacientes de edad avanzada, por encima de los 70 años. El diagnóstico se confirma con una arteriografía con medio de contraste. Como son localizadas, usted puede hacer la embolización mucho más fácil que en caso de divertículo. Aunque un pequeño porcentaje de esos pacientes van a requerir una laparotomía exploratoria con resección del segmento afectado.

3.Colitis Ulcerativa: Es una enfermedad inflamatoria que abarca todo el intestino grueso de origen idiopático. De un 1-2% de los pacientes con colitis ulcerativa van a presentar un sangrado gastrointestinal bajo masivo. En estos pacientes la mortalidad es elevada. Se tienen datos de que hasta un 80% de los pacientes con colitis ulcerativa que presentan sangrado masivo del tubo digestivo bajo fallecen. El sangrado masivo es la complicación menos frecuente de la colitis ulcerativa. Las colitis ulcerativas se operan por:o Sangrado masivoo Megacolon tóxico: Es la complicación más severao Cáncer: Puede aparecer en esa mucosa

El tratamiento de la colitis ulcerativa que está sangrando es la colectomía total, se llevan todo el intestino grueso y se realiza un procedimiento que es una bolsa ileal, que el ileon se conecta directamente al ano, el paciente va a tener su esfínter, pero hay que hacer una bolsa ileal porque el contenido del ileon es líquido y entonces un paciente que usted le anastomosa el ileon al ano va a vivir todo el tiempo evacuando y el esfínter no le va a servir de nada.

4.Divertículo de Meckel: Es un divertículo propiamente dicho, pero abarca el ileon terminal. Este divertículo se puede producir por 3 condiciones:


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o Que el conducto onfalomesentérico permanezca abierto en todo su trayecto. Eso va a producir una fístula ileo-umbilical. Va a salir contenido del ileon por la cicatriz umbilical.

o Que el conducto onfalomesentérico permanezca cerrado en el lado umbilical y abierto en el lado ileal. Ahí produce el divertículo de Meckel, que se considera la enfermedad de los 2: 2% de la población, 2 complicaciones (inflamación y perforación, y sangrado), 2 pulgadas de tamaño, a 2 pies de la válvula ileocecal. Entonces sangra porque en hasta un 75% de los casos la mucosa que tiene el divertículo de Meckel es gástrica. Este sangrado es frecuente en pacientes jóvenes.

o Que esté cerrado en el lado intestinal pero que permanezca abierto en el lado umbilical, y ahí lo que te da es una secreción que se mantiene expulsando y es porque hay una mucosa abierta en ese ombligo.

El tratamiento es la laparotomía exploratoria y la extirpación del divertículo, que puede ser completo con resección o anastomosis, o puede ser una resección en cuña del divertículo. Hay una regla que dice que cuando vas a operar a un paciente por una apendicectomía y la apéndice aparece blanca, lo próximo que debes hacer es sacar hasta 3 pies de ileon terminal parar descartar que sea un divertículo que se haya perforado, porque la sintomatología de un divertículo perforado es igual a la de una apendicitis.

Sangrado leve:

1.Hemorroides: Es la principal causa. A nivel de recto bajo y ano existen los llamados plexos hemorroidales, que son 3. Uno viene de la mesentérica superior, otro de la mesentérica inferior y otro de las pudendas internas. Las hemorroides son comunes en pacientes que sufren de constipación crónica, mujeres embarazadas porque cuando el útero crece aumenta la presión intraabdominal y esos plexos se dilatan. La principal causa de hemorroides es la dieta pobre en fibras y la poca ingesta de agua. Lo normal es que usted vaya al baño por lo menos una vez al día, pero hay personas que se pasan semanas y no van al baño. Se recomienda mínimo 6 vasos de agua al día y comer vegetales que son ricos en fibra. Las hemorroides pueden tener dos complicaciones: trombosis y sangrado leve.

En estos pacientes lo primero que se debe hacer es la evaluación clínica y semiológica. Lo próximo es un examen físico con el paciente en posición fetal, con una mano usted abre y lo primero que hace es la visión directa. Si la hemorroide está trombosada, usted debe ir con sumo cuidado porque duele bárbaramente. Con un guante bien lubricado usted le hace un tacto rectal hasta donde llegue, para descartar que las hemorroides no sean por un cáncer, porque los canceres de recto bajo tienden a dilatar por la compresión.

Para operar al paciente, la posición debe ser ginecológica. Se le da un bloqueo peridural que se llama bloqueo en silla de montar. Inmediatamente el paciente está anestesiado, lo ponemos con ayuda del anestesiólogo boca abajo. Inmediatamente colocamos un zeta-o en cada glúteo y usted lo fija para lograr apertura. Ahí mismo los cirujanos tenemos un rectosigmoidoscopio. Se introduce con previa lubricación, y se van a ver hasta 35cm de su colon, así se descarta que no sea un tumor. Luego se toma un especulo llamado anoscopio, lo introduzco, dilato, llego hasta la base, ligo y extirpo la hemorroide. Lo único es que son 3 paquetes hemorroidales que usted tiene. No los puede quitar todos, porque entonces le va a ocasionar al paciente una estenosis anal. Siempre se quita uno, máximo 2. Hay que advertirle al paciente que después de la cirugía, la primera evacuación duele demasiado. En el posquirúrgico inmediato se le da una dieta blanda y leche de magnesia. Esos pacientes están condenados de por vida a que no pueden usar papel higiénico, sino agua, jabón y una toallita. Si usted soba, la hemorroide donde usted dio un punto se puede abrir y hacer una fisura.

2.Pólipos : Pueden estar en todo el intestino, tanto delgado como grueso, pero son más comunes en el intestino grueso. Pueden ser pediculados o sésiles. Los pediculados tienen un pedículo largo. Los sésiles tienen una base ancha y son los más propensos a sangrar por la erosión y por ende tienden a malignizarse más


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frecuentemente. El diagnóstico lo hacemos por una colonoscopía o una rectosigmoidoscopía. El tratamiento es la extirpación del colon. Cuando hay una poliposis familiar o enfermedad de Peutz Jeghers, esos pacientes se les recomienda realizarse una colectomía profiláctica porque tienden a malignizarse.

3.Cáncer: puede ser del lado derecho o del lado izquierdo. Del lado izquierdo es un poco más evidente porque esta más cerca y el sangrado se produce por erosión del tumor, porque de este lado las heces son más sólidas. Del lado derecho el tumor crecen hacia la luz, por eso se necrosa, pero como hay muchas heces y están líquidas ahí se confunden y produce un sangrado que se llama sangre oculta en heces las cuales se buscan en la prueba de Guayaco. Del lado izquierdo se va a ver el sangrado mucho más evidente. El diagnostico se realiza con una rectosigmoidoscopía, con una colonoscopía o con un colon baritado con un enema. El signo radiológico característica de un tumor de colon es la mordida de manzana. Una característica de un tumor del lado izquierdo son las heces en lápiz.

4.Fisuras anales: Estas provocan sangrado porque la mucosa está lacerada, pero lo predominante en las fisuras no es el sangrado, sino el dolor. Es un dolor que hasta corta las evacuaciones, agudo y fuerte. Este dolor al evacuar se llama tenesmo, que es la sensación de evacuar producida por el dolor, tú quieres evacuar pero no puedes porque te duele. Llega un momento en que el organismo se defiende inhibiendo las evacuaciones, haciendo un estreñimiento crónico. Hay personas que pasan semanas sin evacuar. El sangrado de las fisuras es por irritación de la mucosa. El dolor de una fisura anal se elimina con la esfinterotomía lateral del esfínter interno. Tú haces una pequeña incisioncita, agarras el esfínter interno y lo cortas lateralmente. Así se curan las fisuras. El paciente se pone en posición de litotomía, tú introduces tu dedo por el ano, localizas el esfínter interno porque, lo marcas, por fuera del ano haces una incisioncita de 0.5cm, disecas con una pincita, halas las fibras musculares y las cortas.

Clase 14 02/04/2007

Tiroides

La tiroides es una glándula de secreción endógena. Se localiza en el compartimiento visceral del cuello junto a la tráquea y el esófago. Está formada por 3 lóbulos: derecho, izquierdo y piramidal, que según las últimas publicaciones se encuentra un lóbulo piramidal en el 80% de la población, por lo tanto entró a formar parte de la anatomía. Embriológicamente, la glándula tiroides se desarrolla en la base de la lengua, en el agujero ciego y ahí emigra en las vías embrionarias, atraviesa todo lo que tiene que atravesar hasta su localización normal. Puede haber agenesia de tiroides o también puede ocurrir un tiroides ectópico, donde su localización más frecuente es la base de la lengua.

La glándula tiroides está irrigada por la arteria tiroidea superior, la arteria tiroidea media o de Neubauer y la arteria tiroidea inferior.

La glándula tiroides produce las hormonas T3 y T4 que son estimuladas por la TSH. La otra producción es de calcitonina por las células C.

BocioEs un aumento de la glándula tiroides en un paciente eutiroideo, es decir con niveles hormonales normales. El bocio se clasifica en: Nodular Multinodular Difuso


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Por su origen el bocio se clasifica en: Endémico Familiar Idiopático

En el bocio lo que pasa es que los folículos tiroideos empiezan a crecer y a producir más hormona de lo normal, pero en el paciente se mantienen. Estos bocios se operan por:

1.Estética, porque el lugar donde se encuentra la glándula tiroides es un compartimiento pequeño, y cualquier crecimiento de ella se va a ver estéticamente feo.

2.Porque esté provocando síntomas compresivos. Cuando obstruye la tráquea produce disnea. Cuando obstruye el esófago produce disfagia. Cuando comprime uno de los nervios laríngeos recurrentes eso se traduce en disfonía.

3.El bocio se asocia al carcinoma folicular.

4.A pesar de un tratamiento con un endocrinólogo, el paciente no mejora.

El tratamiento del bocio es la tiroidectomía, que puede ser total o parcial. A veces el crecimiento es en un solo lóbulo, aunque después de una hemitiroidectomía el otro lóbulo tiende a hipertrofiarse. Por eso se prefiere ya la tiroidectomía total. A estos pacientes lo condenamos al uso de hormonas sintéticas de por vida.

AdenomaEs una tumoración benigna de una glándula. Los adenomas se caracterizan porque tienen un aspecto nodular bien definido. Si son bien definidos, lo que los hace que sean bien definidos es la cápsula. Son tumores bien encapsulados de consistencia blanda. Los adenomas tiroideos se caracterizan porque producen y captan mucha hormona y yodo. Cuando un nódulo o adenoma solitario es hipocaptante se relaciona con malignidad. Para determinar eso le tenemos que hacer al paciente una gammagrafía tiroidea donde vamos a ver la captación de yodo en 24 horas por ese tumor. Cuando el nódulo no capta se dice que es un nódulo frío o hipocaptante, y eso es sugestivo de malignidad.

El diagnóstico para todas las patologías tiroideas se confirma con la punción por aspiración con aguja fina. El equipo médico tiene que tener un buen sonografista que dirija la biopsia y un buen patólogo que te interprete correctamente la citología, porque es un pequeño extendido.

La mayoría de los nódulos (adenomas) se operan por estética. Desde que tienes un nódulo en el cuello se nota y como el cáncer está a la orden del día, tú vas al endocrinólogo, el cual te recomienda una biopsia por aspiración con aguja fina, resulta benigno y te operas. En este caso no sería la tiroidectomía, sino la excéresis del nódulo, sólo se extirpa el nódulo. Y en aquellos nódulos que den una imagen gammagráfica de hipocaptación se les debe hacer en el momento de la cirugía una biopsia por congelación, porque ahí tenemos el nódulo completo y lo mandamos al patólogo. Si aparece tumor, ya está indicada la tiroidectomía total.

Carcinoma de tiroidesDe todos los tumores de tiroides, la gran mayoría son más frecuentes en el sexo femenino. Las variedades fundamentales de cáncer tiroideo, en orden de frecuencia son:

1.Carcinoma Papilar : Aparece en un 75-85% de todos los tumores de tiroides. Afecta a mujeres jóvenes de 40 años. Los factores que se asocian a su aparición son pacientes que durante su niñez fueron sometidos a radiaciones ionizantes. También se presenta en pacientes con una ingesta pobre de yodo. Estos tumores son únicos, y se van a clasificar en 3 tipos:


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Mínimos: Tienen menos de 1cm y están localizados en la glándula Moderados: Tienen más de 1cm pero no han salido de la glándula Enfermedad metastásica: Ya hay metástasis a distancia. La metástasis se da por vía linfática e invade los

ganglios adyacentes, el pulmón y el cerebro.

Microscópicamente se pueden clasificar en 2: Microinvasor: Es de buen pronóstico. La sobrevida es de 95% a 10 años. Macroinvasor: Se comporta como un folicular. Su metástasis la da por vía hemática. Es un pequeño

porcentaje, 5% de todos los tumores papilares son microinvasores.

Otras características microscópicas que tiene este tumor son: Cuerpos de psammoma: Son depósitos de calcio Células de Anita la huerfanita: Son células hipocrómicas y carentes de nucleolo

Cuando aparecen síntomas asociados a este tumor, se considera que la enfermedad ha avanzado. Los síntomas que puede dar son síntomas de compresión de uno de los nervios laríngeos recurrentes que puede producir ronquera, invasión a la traquea que puede provocar disnea, o la presencia de un nódulo en el cuello. El primer síntoma del tumor puede ser un ganglio del cuello y cuando usted le hace la biopsia se da cuenta de que es un ganglio con metástasis de un tumor tiroideo. En el 85% de los casos es ipsilateral, básicamente en la cadena de la yugular interna porque es la que más íntima relación tiene. Por eso, la cirugía que se hacía antes era sumamente radical de cuello que incluía tiroidectomía total, vaciamiento de todos los ganglios, extirpación del músculo esternocleidomastoideo de ese lado, ligadura de la vena yugular interna, y usted se daba cuenta porque los pacientes caminaban de lado debido a que la cabeza se gira al lado que tiene el músculo. Esta cirugía se dejó de usar cuando se vio que los resultados a largo plazo eran los mismos haciendo esa cirugía o haciendo la tiroidectomía con vaciamiento de los ganglios.

Entonces, hoy en día el tratamiento para el cáncer papilar es la tiroidectomía total y entonces al paciente hay que darle hormonas de por vida.

2.Carcinoma Folicular : Aparece de un 10-20%. La mayoría de los tumores foliculares se origina donde había un bocio antiguo y sobre todo en zonas que son endémicas de bocio, que la ingesta de yodo es pobre. Los alimentos bociógenos son el repollo y la yuca. Son más frecuentes en las mujeres con una relación de 3:1. Son pequeños, aparecen en varios sitios, dan metástasis por vía hematógena en orden de frecuencia a hueso, pulmón e hígado. El porcentaje de sobrevida va a depender de la agresividad del tumor por invadir los vasos sanguíneos de la periferia de la glándula. Cuando se hace la congelación, si usted ve que los vasos están invadidos, ese tumor tiene peor pronóstico. Cuando no tiende a invadir la capsula de los vasos, ese tumor tiene mejor pronóstico. El tratamiento es la tiroidectomía total. Al mes después de la cirugía se hace un rastreo con yodo radioactivo para captar yodo y si hay células malignas todavía, te las va a eliminar.

3.Carcinoma Medular : Aparece en un 5%. Se originan a partir de las células parafoliculares, que producen calcitonina. La característica de estos tumores en relación a la sintomatología es que pueden ser:

Esporádicos: 70% de los casos. Por lo regular son unilaterales

Familiares: 30% de los casos. Son bilaterales y se asocian al síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) tipo 2A y 2B. El 2A incluye carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. El 2B incluye carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y ganglioneuroblastoma bilateral. Estos pacientes debutan con un rubor en la cara y esteatorrea.

El tratamiento es la tiroidectomía total.


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4.Carcinoma Anaplásico : De un 1-3% de todos los tumores de tiroides son carcinomas anaplásicos. Son comunes en edad avanzada, por encima de los 70 años. Este afecta más frecuentemente el sexo masculino. Son tumores de crecimiento rápido, incontrolado y desordenado. Cuando se hace el diagnóstico, ya ha invadido todos los órganos vecinos. Por ende, antes de los 6 meses después de haber hecho el diagnóstico, más del 90% de todos los pacientes ha fallecido. El tratamiento es paliativo, porque lo que vas es a ayudar a que no se asfixie. Se le hace una traqueotomía y se le pone una sonda de gastrostomía o yeyunostomia para que muera comiendo, no por su vía normal porque lo vas a alimentar por una sonda. Lo que se le da es un poco de calidad de vida, porque el tumor es irresecable.

5.Linfomas : Un 1% de los linfomas del cuerpo humano se localizan en la tiroides. La sintomatología es casi siempre por obstrucción, por aumento de la glándula que comprime estructuras vecinas. El paciente puede tener disfonía, disnea, disfagia. El diagnóstico lo confirmamos con una punción con aguja fina. Hasta el 90-95% de los linfomas que se localizan en el cuello, con quimioterapia se revierten. El 5% restante que no responde a la quimioterapia usted lo lleva a cirugía y le hace la tiroidectomía. Es una patología sistémica.

Complicaciones de la cirugía de tiroides1.Sangrado: Es la principal complicación.

2.Que se dañe una estructura vecina, entiéndase un nervio laríngeo recurrente, un nervio laríngeo superior o la pleura pulmonar que está en íntima relación.

3.Extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides: Es la complicación más severa porque se pone al paciente a un hipoparatiroidismo. Si se llevan inadvertidamente lo que hay que hacer es lavarlas bien con solución salina y pegarlas al músculo esternocleidomastoideo para que “prendan”. Lo ideal es no quitarlas de su sitio.

Clase 15 09/04/2007

Líquidos y Electrolitos

El agua conforma un 50-70% del peso corporal. Esto es así en adultos jóvenes, personas delgadas y sobre todo hombres. En los pacientes obesos y en las mujeres la cantidad de agua es mucho menor porque en sus cuerpos se acumulan más células grasas, las cuales son pobres en agua. Mientras más joven es la persona, más agua con relación a su peso tendrá. Los niños y adultos jóvenes tienen más agua que los viejos.

El agua se va a ubicar en los espacios: Intracelular: Es el más importante de todos. Almacena el 65% de toda el agua del cuerpo (40% del 60% total)

La mayor cantidad de agua se concentra en las células del sistema músculo esquelético. Extracelular: Ocupa el 35% de toda el agua del cuerpo (20% del 60% total). Va a estar a su vez conformado

por dos espacios:o Intersticial: Del 35%, tiene un 25% de agua.o Intravascular: Del 35%, tiene un 10% de agua.

Los espacios que mantienen un volumen constante de líquidos son el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el líquido de las articulaciones. Una persona promedio requiere normalmente alrededor de 3000-3500cc de agua diariamente para poder subsistir.

Las pérdidas de agua diarias en una persona son por: Orina: 1500ml Heces: 100ml


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Insensibles:o Pulmones: 400mlo Piel (sudor): 500ml

El espacio intracelular tiene una gran presión dada en base a los electrolitos. Los que encontramos en este espacio se dividen en 2: Aniones: Los más importantes son Cl, bicarbonato, fosfatos, sulfatos. Cationes: K es el más importante.

Para que esa célula se mantenga turgente debe haber una presión de 200mEq/L.

En el espacio extracelular la presión debería ser de 154-160mEq/L. El espacio intravascular está conformado por la sangre. En relación a la pérdida de volumen, el espacio intravascular es el primero que debe de ser tratado. Si tú pierdes sangre y no tratas al paciente, va a caer en un shock hipovolémico en todas sus fases y fallece el paciente.

Cuando un paciente tiene déficit de agua se llama hipovolemia. Puede ser producida por disminución en la ingesta de agua, vómitos, diarrea, uso de diuréticos, exceso de calor y fiebre. La sintomatología de un déficit de volumen es la deshidratación, la cual se traduce en pérdida de la turgencia de la piel, resequedad de las mucosas, disminución del volumen de orina, taquicardia e hipotermia. Eso se maneja con líquidos, ya sea por vía oral si está funcionando el sistema gastrointestinal, o sino por vía parenteral o intravenosa.

El exceso de agua se llama hipervolemia. La causa más común de hipervolemia es el aumento en la ingesta o disminución de la excreción. Hay patologías que te impiden la eliminación de agua como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca o insuficiencia hepática. El síntoma que aparece primero es el edema periorbitario y la orina muy diluida. El tratamiento es la administración de diuréticos, controlar las soluciones y tratar la patología de base.

De los electrolitos, los más importantes son el Na, K y Cl: Na: Los niveles normales de Na en sangre son de 135-145mmol/L.

o Hiponatremia: Puede ocurrir por un aumento de H2O. Hay patologías que pueden provocar hiponatremia como todas las gastroenteritis, aumento en la excreción de Na y disminución en su reposición. En pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y síndrome de insuficiencia de ADH también puede ocurrir. La sintomatología de la hiponatremia es irritabilidad neurológica, reflejos aumentados y cefalea. El tratamiento es con Na a través de soluciones con alto contenido en Na como solución salina al 0.33% si es niño y al 0.9% si es adulto. La cantidad de Na que se debe administrar diariamente a un adulto es 4.5g en 24 horas.

o Hipernatremia: Se ve por una ingesta excesiva de Na o una disminución en la excreta en pacientes diabéticos porque tienen poliuria pero no excretando Na, sino por la hiperglicemia. La sintomatología de la hipernatremia es una hiporreflexia, letargo, debilidad muscular y parálisis. El tratamiento es darle soluciones hipotónicas, bajas en Na. No se le puede dar agua destilada porque diluye los otros electrolitos que son esenciales.

K: Los niveles normales de K en sangre son de 3.5-5.5mmol/L

o Hipopotasemia: Son niveles por debajo de 3mmol/L. Se produce en pacientes con diarrea y pacientes hipertensos que se les da antihipertensivos que provocan diuresis. El tratamiento es administrar ahorradores de K y administrarle K. Hay una ampolla de ClK que no se puede poner intramuscular porque causa necrosis del área. Por eso se pone de manera endovenosa y lentamente, vigilando la orina. Si se le pone K a un paciente con daño renal, no se va a eliminar y va a aumentar más.


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o Hiperpotasemia: Es producida en pacientes hipertensos que estén tomando medicamentos con ahorradores de K, hiperaldosteronismo, neoplasias principalmente los linfomas y sarcomas. El tratamiento es administrar un diurético depletor.

Cl: Los niveles normales de Cl en sangre son de 90-110mEq/L.

o Hipocloridria: Se ve en pacientes con vómitos frecuentes, porque el jugo gástrico es rico en Cl. El déficit de Cl te va a provocar una alcalosis metabólica.

o Hipercloridria: Se produce iatrogénicamente, sobretodo en pacientes que le están poniendo soluciones ricas en NaCl. Va a provocar una acidosis metabólica.

Clase 16 11/04/2007

Cicatrización de las Heridas

Hay 3 tipos de cicatrización de las heridas:

Primaria: Hay un corte limpio de la herida y se aproximan los bordes.

Secundaria o de segunda intención: Son las heridas que se infectan, las heridas por abrasión o por quemadura. Tú no puedes suturar inmediatamente, sino que dejas que el organismo sea el que realice la cicatrización por segunda intención.

Terciaria o por tercera intención: Son esas heridas que se infectan, que no las puedes cerrar porque si tú cierras una herida infectada se va a formar un absceso y no va a cicatrizar nunca. Son esas heridas que tú las vas curando diariamente por un mínimo de 5 días. Luego se desbridan los bordes y se sutura para que cicatrice más rápidamente.

Las células que intervienen en la cicatrización son los fibroblastos que forman fibrina. También intervienen las plaquetas, que contienen gránulos que cuando se liberan hacen que pare la circulación y se produzca la coagulación También propician la llegada de los polimorfos nucleares. Otra sustancia que interviene en la cicatrización son las fibras colágenas.

En la herida ocurren neoformaciones vasculares para volver a suplir el tejido nuevo. La última fase de la cicatrización es la epitelización. Cuando hay una epitelización hipertrófica, eso se llama queloide o cicatriz hipertrófica, la cual es más común en la raza de color porque tienen más melanocitos.


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Catedra - Dr. Vicente Calcano

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