MANEJO DE LA CEFALEA EN URGENCIAS

MANEJO DE LA CEFALEA EN URGENCIAS

Nur Ahmad Hassan

La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el rea de Urgencias. La mayora de los pacientes presentan cefaleas primarias, pero el dolor de cabeza puede ser el sntoma de una enfermedad que comprometa la vida del individuo.Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente

El abordaje diagnstico del paciente con cefalea

Diferenciar cefalea primaria de secundaria

Valorar la necesidad de solicitar exploraciones complementarias y tratar adecuadamente el dolor.

Cefaleas Primarias o Secundarias

Cefaleas: las primarias son aquellas en las que no existe una causa estructural o metablica que explique la sintomatologa, mientras que en las secundarias el dolor de cabeza no es ms que el sntoma de otra patologa subyacente.En un servicio de Urgencias, de las cefaleas de causas no traumticas, las primarias representan entre el 64-98%

El objetivo ante una cefalea en urgencias es identificar precisamente las cefaleas secundarias que podran comprometer la vida del paciente.

Anamnesis

CarcterLocalizacinIntensidad.Velocidad de instauracinEl peor dolor de cabeza de mi vida

Perfil temporal del dolor

Forma de inicio e instauracin, si es sbita o no.

Inicio sbito orienta hacia una hemorragia subaracnoidea (HSA) Cunto duran las crisis sobre todo para distinguir entre las diferentes cefaleas primarias: las crisis de migraa duran ms de 4 horas sin tratamiento y la cefalea en racimos menos de 3 horas.

Perfil temporal del dolor

La duracin en s misma no permite excluir etiologas secundarias

La cefalea centinela producida por un pequeo sangrado subaracnoideo se define como una cefalea de inicio sbito y recuperacin posterior que ocurre semanas o meses antes de una hemorragia subaracnoidea y que puede durar tan slo una hora.Por otro lado, las cefaleas por aumento de presin intracraneal (tumores por ejemplo) tienen un curso crnico y progresivo.

Desencadenantes de cefalea

Dieta:

AlcoholChocolateQuesos curadosGlutamatoCafena

Esfuerzo fsico

Stress

Hormonas:MenstruacionesACOOvulacin

Estmulos sensoriales:Luz intensaOloresSonidos

Coito

Desencadenantes de cefalea

Cambios ambiente o hbitos:

Tiempo atmosfricoViajesEstacionesAltitudCambios horarioPatrones de sueoDietaAyunosActividad fsica irregular

Segn edad del paciente

La cefalea que se inicia despus de los 50 aos debe hacernos considerar la posibilidad de una arteritis temporal u otras etiologas secundarias.

El inicio de crisis de migraa por encima de los 50 aos es muy poco comn puesto que ms del 90% de los migraosos sufren su primera crisis antes de los 40 aos.

Localizacin, intensidad, signos y sntomas

Se debe recoger la localizacin, intensidad de las crisis, y una serie de sntomas o signos acompaantes como nuseas, vmitos, fotofobia y sonofobia, empeoramiento con la actividad fsica o presencia de sntomas autonmicos que permitirn clasificar adecuadamente cada tipo de cefalea.

Por ltimo, es fundamental conocercul ha sido la razn para quefinalmente el paciente acuda alservicio de urgencias, sobre todocuando el dolor tiene un cursocrnico.

Exploracin fsica

Funciones vitales: temperatura, presin arterial, pulso La fiebre o la presencia de un rash cutneo debe obligar a considerar el diagnstico de una meningitis y las tensiones arteriales superiores a 120 mm de Hg de diastlica y/o 200 mm de Hg de sistlica pueden provocar cefalea.Palpar la cabeza.Palpar arterias craneales: temporales y cervicales.Examinar el cuello y hombros.Auscultar soplos.Examen neurolgico.Valorar la presencia de signos menngeos.Agudeza visual.

La rigidez de nuca no slo se asocia a procesos infecciosos, sino que tambin es un hallazgo tpico de la hemorragia subaracnoidea, la carcinomatosis menngea o la meningitis asptica.

Rigidez de nuca

Valorar Fondo de ojo

Habr que valorar especficamente el fondo de ojo para ver si existe un edema de papila, hallazgo caracterstico del aumento de presin intracraneal por un tumor o trombosis venosa, o signos de hemorragia subhialoidea (que tpicamente se asocia a HSA). La aparicin de un sndrome de Horner (ptosis y miosis ipsilaterales al dolor) es caracterstica de la cefalea en racimos (Clusterhead), pero tambin de la diseccin carotdea

Edema de papila

Pruebas tiles en la evaluacin de las cefaleas en los servicios de urgencia.

Laboratorio: Hemograma, VSG, Protena C Reactiva, cultivos, carboxihemoglobina, frmacos, gasometra arterialPruebas de imagen: Sospecha de lesin tumoral, Hemorragia Subaracnoidea, ACV, descartar hipertensin IC.Puncin lumbar :Sospecha de meningitis, HSA, hipertensin o hipotensin Lquido Cefalorraqudeo.

Estudios analticos.

En el caso de pacientes mayores de 50 aos es necesario solicitar una protena C reactiva y una velocidad de sedimentacin globular (VSG) para descartar una arteritis de la temporal.

En menores de 50 aos no suele solicitarse analtica salvo que exista sospecha de un proceso infeccioso o ante una historia de vmitos repetidos y sospecha de deshidratacin o alteraciones hidroelectrolticas (y por tanto se solicitar al menos ionograma y funcin renal).

Neuroimagen

La decisin de realizar una prueba de neuroimagen debe sustentarse en la historia clnica. Existen una serie de indicaciones claras sobre todo cuando existen datos clnicos o hallazgos en la exploracin que:Sugieren una cefalea secundaria.Cuando las caractersticas del dolor no se ajustan a una cefalea primaria.En presencia de criterios de alarma.

Neuroimagen

La radiologa simple est indicada en caso de sospecha de mastoiditis o sinusitis.Sin embargo, para valoracin del parnquima cerebral la exploracin de eleccin en urgencias es una tomografa computarizada (TC) cerebral, inicialmente sin contraste. La sensibilidad y especificidad de la TC cerebral para el diagnstico de HSA son superiores al 98%. La TC tiene menor rendimiento en caso de lesiones de fosa posterior, silla turca, seno cavernoso y para descartar malformaciones de la charnela occipito-vertebral (anomala de Chiari), o en algunas entidades especficas que producen cefalea como las secundarias a hipotensin LCR, o por una trombosis venosa cerebral. En estos casos estara indicado realizar una resonancia magntica cerebral

Indicaciones de la puncin
lumbar en cefaleas

Manifestaciones clnicasPrimera cefalea grave o la peor de mi vida

Cefalea con fiebre u otros signos de infeccin

Cefalea subaguda o progresiva en paciente con factores de riesgo

Cefalea ortosttica

Diagnstico a partir del LCRHemorragia subaracnoideao meningitis

Meningitis o meningoencefalitis

Meningitscriptoccica, carcinomatosis menngea

Sndrome de hipotensin LCR

Estudio de lquido cefalorraqudeo

Indicado en:Sospecha de meningitis, encefalitis o HSA con TC normal est indicado realizar una puncin lumbar. Debe realizarse una TC cerebral antes de la realizacin de una puncin lumbar por el riesgo de herniacin (y muerte) asociado a la presencia de lesiones intracraneales ocupantes de espacio.En pacientes con un absceso cerebral no est indicado el estudio del LCR, Ante la sospecha de HSA se recomienda realizar la puncin lumbar cuando hayan transcurrido 12 horas. desde el inicio de la sintomatologa.Si la sospecha es de hipertensin intracraneal, tras realizar una TC cerebral habra que medir la presin de LCR.

En pacientes con un absceso cerebral no est indicado el estudio licuoral, porque en la mayora de los casos no permitir filiar el germen responsable del cuadro.Ante la sospecha de HSA se recomienda realizar la puncin lumbar cuando hayan transcurrido 12 horas. desde el inicio de la sintomatologa para determinar la xantocroma mediante tcnicas de espectrometra.

Criterios de alarma

Criterios de alarma que sugieren una etiologa secundaria

Se inicie de forma sbita, tras esfuerzos fsicos o maniobras de Valsalva, y que tenga un carcter explosivo. Otros signos de alarma son la aparicin de la cefalea en pacientes mayores de 50 aos, la exploracin neurolgica anormal, la cefalea con sintomatologa autonmica o el hecho de que el motivo de acudir a urgencias sea por otros sntomas que acompaan a la cefalea. Aura atpica.Las que no respetan el sueo.

SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

CEFALEAS PRIMARIAS

MigraaCefalea en racimosCefalea tensionalHemicrnea paroxsticaCefalea por abuso de analgsicosAlgias faciales (neuralgia trigmino y glosofarngeo/ dolor facial atpico)

MIGRAA

Tratamiento Migraa en Urgencias.

En general, los pacientes han sufrido crisissimilares previamente y el motivo de acudir a urgencias es que el dolor no ha respondidoa su tratamiento habitual. Se distinguen las crisis agudas de migraa (de 72 horas de evolucin) del denominadoestatus migraoso en el que el dolor dura ms de 72 horas y es muy incapacitante.

Migraa. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA CRISISRecomendable AINES:Analgsicos- Paracetamol 1g/6-8 horasNaproxeno sdico, 1-2cp/8 horas (Dmax. 1000-1100)Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas (mas eficaces los preparados con arginina pero peor sabor)Enantyum 25 mg 1cp/8 horas (Dmax.90 mg)AAS. o Salicilatos (Dmax. 900-1000)Antiemticos si nuseas: MetoclopramidaDomperidona

En caso de que el paciente presente nuseas y vmitos podra administrarse metoclopramida, asociada con AINES para el dolor.En ocasiones, tan solo con hidratar adecuadamente al paciente la sintomatologa mejora y diferentes ensayos clnicos han demostrado que la metoclopramida tiene efecto analgsico per se en el caso de la migraa.Si el paciente tiene ansiedad o importantes trastornos del sueo deber valorarse el uso de benzodiacepinas, como el diazepam a dosis bajas (5-10 mg) que con frecuencia se administran de forma combinada con AINES por va im. (diclofenaco y diazepam 5 mg).

Migraa. Tratamiento

Triptanes (agonista receptores 5HT 1B/D):

Ms efectivos cuanto ms precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor).Contraindicados con Ergticos y en pacientes con cardiopata isqumica(o alto riesgo cardiovascular) e HTA no controlada, enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular perifricaEn general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (mx 2 cp al da). Continuar con analgsicos de rescate.Existen formas liotab de dispersin oral rpida en pacientes con vmitos.

Si el paciente tolera medicacin por va oral. Administrar un triptn va oral.Si no hay posibilidad de administrar frmacos por va oral est indicado el tratamiento mediante triptanes por va subcutnea (sumatriptn) o inhalada (sumatriptn o zolmitriptn). Debe recordarse que los triptanes no deben administrase en caso de que exista una toma reciente de ergticos u otros triptanes, y que estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica, claudicacin intermitente e hipertensin arterial no controlada.

Migraa. Tratamiento

Rizatriptn: Maxalt 10 mg / Maxalt Max 10 mg (liotab). Almotriptn: Almogran 2,5 mg. Sumatriptn Imigran 50-100 mg, existe en administracin sc 6 mg, intranasal 20 mg y presentacin FlasEletriptan Relpax20-40 mg. (Dmax 160)Frovatriptan Forvey 2.5 mg Zolmitriptn: Zomig 2,5 mg / Zomig Flas (liotab).(menos eficaz)Otros: Naratriptn (Naramig 2,5 mg)

Migraa. Tratamiento

Si tratamiento no efectivo o en estatus migraoso:

Analgesia parenteral.Antiemticos va parenteral.Opiceos: Dolantina sc.Sueroterapia, reposicin hidroelctrica.Sedacin parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil) o diazepam 10 mg.Otro neurolptico haloperidol, que es efectivo, pero presenta importantes efectos secundarios, por lo que no se recomienda como primera eleccin.Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 das. Prednisona hasta un max de 40-60 mg, incluso 120.Otra posibilidad de tratamiento en urgencias es el cido valproico. Las dosis que se han utilizado son ligeramente inferiores a las que se utilizan en el estatus convulsivo, y se administran mediante una infusin rpida 35-40.

Migraa. Tratamiento profilctico

Indicaciones:Frecuencia 3 ataques/mesFrecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:Ataques muy frecuentes o incapacitantesAsociacin con manifestaciones neurolgicas focalesAtaques de duracin prolongada.

Migraa. Tratamiento profilctico

FRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):Propranolol (Sumial) 40-160 mg/da.Nadolol (Solgol) 40-120 mg/da.Flunarizina (Sibelium) 5-10 mg/da. Contraindicado en SD. Depresivo, en IC, IH o IR. Provoca somnolencia y efectos extrapiramidalesNicardipino (Vasonase Retard) 40 mg/da.Amitriptilina (Tryptizol) 25-75 mg/da.Otros: Valproato 250-500 mg /24 h, Topiramato 25-100 mg/24 h, Naproxeno en migraa menstrual REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster) Criterios.

Ataques de dolor intenso, unilateral, en regin orbitaria de 15 a 180 min de duracin.Acompaados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).Frecuencia de los ataques desde 1 en das alternos a 8 diarios. CEFALEA EN RACIMOS EPISDICACEFALEA EN RACIMOS CRNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento

Tratamiento de las crisis:Sumatriptn: Imigran 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h).O2 al 100% inhalado a 7 l/min (mx 15-20 min).Tratamiento sintomtico:Asociado al tratamiento sintomtico desde el inicio:Litio: solo para pacientes refractarios ,300 mg cada 8-12 h (control litemia). No mas de 6 meses.Corticoides: Prednisona (Dacortin) 1 mg/Kg./da durante 7 das y dosis descendente en 3 semanas.Verapamilo: Manidon 240-360 mg/da. ECG de control y revisiones cada 2-3 meses.Otros. Topiramato 100 mg /12 h.

El oxgeno es eficaz en aproximadamente el 80% de los pacientes. Debe utilizarse oxgeno inhalado a ms de 9 litros por minuto para que sea efectivo. Durante las crisis usar oxgeno a ms de 12 litros por minuto.Utilizar mascarilla con reservorio.Aunque el tiempo necesario para que el oxgeno sea efectivo es variable, en general se recomienda utilizarlo durante unos 10-15 minutos.

Cefalea en racimos. Tratamiento

El oxgeno es eficaz en aproximadamente el 80% de los pacientes. Debe utilizarse oxgeno inhalado a ms de 9 litros por minuto para que sea efectivo. Durante las crisis usar oxgeno a ms de 12 litros por minuto.Utilizar mascarilla con reservorio.Aunque el tiempo necesario para que el oxgeno sea efectivo es variable, en general se recomienda utilizarlo durante unos 10-15 minutos.

Cefalea en racimos. Tratamiento

Derivar a pacientes con cefalea en racimos a neurologa.Se recomienda solicitar un estudio de neuroimagen, preferentemente resonancia magntica. Si el diagnstico de cefalea en racimos es firme podra iniciarse el tratamiento preventivo a corto plazo con prednisona oral a dosis de 1 mg/Kg./da por la maana (mximo 80 mg) durante 5 das con una pauta descendente.

Cefalea tensional. Criterios

Segn la frecuencia de presentacin: Cefalea de tensin episdica