Certificacion Acreditacion y Excelencia06 Tema Debate 2971 304-308

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La calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia delos usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto públicocomo privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptan-

do diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tie-

nen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferen-

tes, todos están enfocados a la mejora de la calidad.

Los modelos actuales de gestión de la calidad que se apli-

can en las organizaciones sanitarias están influenciados por

el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del To-

tal Quality Management (TQM) o gestión de la calidad total,

en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishi-

kawa3, Crosby4).

En 1989, aparece la primera adaptación en atención sani-

taria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous

Quality Improvement de Berwick 5), que permitió teorizar un

nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades declientes y profesionales que contempla una forma de gestión

que implica un cambio en toda la organización para conse-

guir el nivel más alto de calidad, la excelencia.

En la actualidad, no hay un modelo de gestión de calidad

único de aplicación en el sector sanitario. Los modelos de

calidad de referencia son el de la EFQM (European Founda-

tion for Quality Model), la Norma ISO (International Orga-

nization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Com-

mission on Accreditation of Healthcare Organizations).

Modelos de gestión dela calidad: de la autorización

a la excelencia, pasando por la

acreditación y la certificación

En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organiza-

ciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos:

autorización, certificación, acreditación y excelencia.

Cualquier empresa, servicio u organización antes de em-

pezar a funcionar como tal, debe obtener una autorización

(de carácter obligatorio), acorde con las normas que rigen su

funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se

puede obtener una certificación o acreditación (obligatoria

según el tipo de organización y país). En la actualidad, esta

situación es voluntaria en atención primaria y le permite do-

tar de prestigio y rigor a su actividad.

La certificación emite un documento por el que se legitima

el sistema de aseguramiento de la calidad de una organización,

demostrando que cumple las normas y exigencias correspon-

dientes a su actividad. La acreditación es un proceso externo,

independiente, con unos estándares públicos, que establece un

reconocimiento con unos niveles mínimo, óptimo y excelente.

Los conceptos de acreditación y certificación son diferen-

tes: la acreditación puede definirse como la evaluación del

nivel de calidad de una organización mediante la utilización

de estándares preestablecidos, y la certificación como el

conjunto de actividades que tiene como resultado final laemisión de un documento en el que se certifica que la orga-

nización cumple plenamente con las exigencias de la norma

correspondiente a su actividad.

En general, en España, las diferentes comunidades autó-

nomas han iniciado la acreditación de sus instituciones sani-

tarias mediante distintos modelos. Así, Galicia ha publicado

un libro de estándares de acreditación de hospitales enfoca-

do a los servicios o áreas de atención (anatomía patológica,

diagnóstico por la imagen)6. Cataluña apuesta por un nuevo

sistema de acreditación hospitalario basado en el modelo

EFQM, que combina estándares de Joint Commission e

ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditaciónpropio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarro-

llo de los centros8. Andalucía ha optado por constituir su

propia agencia de calidad, que establece los requisitos de ca-

lidad para sus centros y unidades, determinando estándares y

niveles de acreditación9. Y así, encontramos diferentes nive-

les de desarrollo en las restantes comunidades.

¿Qué modelo escoger? Imagínese usted que es el director de un equipo de atención

primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-

Comparativa de tres modelos de gestiónde calidad: EFQM, ISO, JCAHO

Josep Davins MirallesDirector de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. ICS. Barcelona. España.


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Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO

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mienta de gestión de la calidad, pero no sabe cuál. Igual que

cuando nos compramos un coche preguntamos por las pres-

taciones y características técnicas del vehículo, este artículo

pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existen-

tes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector

en la respuesta a la pregunta: ¿cuál de los modelos de ges-

tión de la calidad es el más adecuado para el EAP?

¿Dónde nacen los 3 modelos? En 1947 se fundó en Ginebra la International Organization

for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramien-

to y la garantía de los sistemas de calidad de las organizacio-

nes, mediante la elaboración de las denominadas normas

ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden

demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y

documentados, conocidos por toda la organización y someti-

dos a un seguimiento periódico y continuo. Las normas ISO

han evolucionado durante los años adaptándose a los cam-

bios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000

se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994)

en su filosofía basada en los principios de excelencia.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-

ganizations (JCAHO) fue fundada en el año 1951, fruto de

la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Cole-

gio Americano de Médicos, la Asociación Americana de

Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Es una orga-

nización independiente, sin ánimo de lucro, dedicada a la

mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones

sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evalúa, acredita,aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los

centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los princi-

pios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a

evaluar la calidad asistencial11. La acreditación mediante los

estándares de la JCAHO fue introducida en España por la

Fundación Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de

implantar un sistema de acreditación muy extendido en hos-

pitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran expe-

riencia en acreditación de organizaciones sanitarias13.

La European Foundation for Quality Management (EFQM)

fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM,

Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su ca-lidad, frente a las competitivas empresas japonesas y america-

nas14. Para ello, desde su creación, promueve un modelo de

TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.

¿Qué me aseguran los 3 modelos? Los modelos de gestión de la calidad tienen en común algu-

nos aspectos: han sido creados para la mejora de los resulta-

dos de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a

través de la aplicación del ciclo PDCA1 (plan, do, check, ac-

tion), están relacionados con la calidad (a distintos niveles,

con distintos significados en el concepto), requieren el com-

promiso de la dirección, están orientados al cliente y pueden

ser utilizados por las organizaciones como herramientas con

un doble propósito: para que realicen una autoevaluación

(análisis de situación que permita conocer su situación de par-

tida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a

evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).

¿Cómo se estructura cada modelo? EFQM

El modelo EFQM se basa en que la satisfacción de clientes y

empleados y el impacto en la sociedad se consiguen median-

te un liderazgo que impulse la política y la estrategia, las

personas de la organización, las alianzas y recursos y los

procesos hacia la consecución de la excelencia en los resul-

tados de la organización. El modelo EFQM es un marco de

trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se

dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el

progreso de una organización hacia la excelencia, ya que

permite comparar la realidad de la organización con una si-

tuación teóricamente excelente. De esta comparación surgen

puntos fuertes y áreas de mejora.

Los principios de excelencia en los que se basa el modelo

son: orientación a resultados; orientación al cliente; lideraz-

go y coherencia; gestión por procesos y hechos; desarrollo e

implicación de las personas; proceso continuo de aprendiza-

je, innovación y mejora; desarrollo de alianzas; responsabili-

dad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1):

agentes facilitadores (lo que la organización hace y cómo lohace) y resultados (lo que la organización logra).

Cada uno de estos criterios tiene una ponderación que se

reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada blo-

que). Los criterios que más pesan son los resultados en los

clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo.

En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema

lógico de evaluación que se denomina REDER, y que está in-

tegrado por resultados, enfoque despliegue, evaluación y revi-

sión. Los elementos enfoque, despliegue, evaluación y revisión

se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilita-

dores), mientras que el elemento resultados se emplea para

evaluar criterios del grupo de resultados.

TABLA 1. Criterios del modelo EFQM

Criterios Agentes (lo que Criterios Resultados (lo quela organización hace) la organización consigue)

1. Liderazgo 6. Resultados en clientes

2. Política y Estrategia 7. Resultados en las personas

3. Personal 8. Resultados en la sociedad

4. Alianzas y Recursos 9. Resultados clave

5. Procesos


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JCAHO

El modelo JCAHO está basado en un proceso de evaluación

externa independiente e imparcial, con estándares profesio-

nales internacionales (16 países han colaborado en su apro-

bación) específicos del sistema sanitario, basada en el juicio

entre pares, y que requiere una evaluación continuada (cada3 años) y una puesta al día regular, introduciendo temas in-

novadores.

Los estándares se centran en dos áreas que se detallan en

la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de

la organización.

Para cada uno de estos criterios se definen unos objeti-

vos y unos estándares que deben cumplirse. Al terminar el

proceso de evaluación la JCAHO informa y recomienda

áreas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y

culturales de los diferentes países. El modelo de acredita-

ción sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no

servicios.

ISO

La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un im-

portante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al

adoptar los principios de gestión de la calidad, principios co-

herentes con los promulgados por los otros modelos. Las

normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3).El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una

solicitud formal a la entidad de certificación, que realiza un

presupuesto; aceptación del presupuesto; estudio por parte

de la certificadora de la documentación de su sistema de

gestión de la calidad; visita previa de auditoría, para conocer

la empresa y resolver dudas; envío del plan de auditoria a la

organización, indicando fechas, equipo auditor y planning

previsto; aprobación por parte de la organización del plan de

auditoría; realización de la auditoría de certificación; redac-

ción del informe de auditoría, donde se indican las desvia-

ciones detectadas; la organización corrige las desviaciones

detectadas y presenta la solución de las mismas a la certifi-

cadora, y concesión del certificado por parte de la certifica-

dora.

Con el cumplimiento de las normas ISO a través de audi-

torías, las organizaciones obtienen un certificado expedido

por una organización con competencia para realizar dicha

actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que

estar acreditadas para ello por una entidad. En España, la

Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), organización

auspiciada por la Administración, tiene la misión de acredi-

tar, en el ámbito nacional y a través de un sistema conforme

a normas internacionales, la competencia técnica de las enti-dades certificadoras (inspectoras).

¿Qué diferencias hayentre los 3 modelos?

Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestión

de la calidad, es importante conocer los principales elemen-

tos diferenciadores entre ellos.

El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su crea-

ción, que se ha desarrollado para materializar los principios

de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrolla-

da por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemasde calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una

parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo

JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la

evaluación de organizaciones sanitarias.

Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier orga-

nización, aunque el modelo EFQM es más completo.

Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofía

de partida común (basados en TQM), la Norma ISO tiene

aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enun-

ciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el

modelo EFQM pretende llegar a un método para medir el


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TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO

Funciones centradas en el paciente

1. Acceso y continuidad

2. Derecho del paciente y familiares

3. Evaluación del paciente

4. Asistencia de pacientes

5. Educación de pacientes

Funciones de la organización

6. Gestión y mejora de la calidad de la asistencia

7. Prevención y control de las infecciones

8. Dirección y liderazgo

9. Entorno y seguridad

10. Cuantificación y formación de los profesionales

11. Gestión de la Información

TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000

Las normas ISO se estructuran en 8 puntos

1. Objetivo y campo de aplicación

2. Normas para la consulta

3. Términos y definición

4. Sistema de gestión de la calidad

5. Responsabilidad de la dirección

6. Gestión de recursos

7. Realización del producto

8. Medición, análisis y mejora


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grado de avance de una organización (obtiene una puntua-

ción que permite ver la evolución de la organización y per-

mite su comparación con otras).

Por otro lado, el modelo EFQM considera en su desplie-

gue a todas las partes interesadas de una organización (clien-

tes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad),

mientras que la ISO únicamente se centra en el cliente.El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre am-

bos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditación espe-

cífico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas

se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales

de la práctica clínica y de la organización. Los conceptos y

el lenguaje empleados por el modelo son más cercanos a los

profesionales clínicos, lo que ayuda a motivarlos e incorpo-

rarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo

que aporta especial interés en aspectos como la prevención

de riesgos, la seguridad, la educación los principios éticos y

el respeto por los derechos del paciente.

El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un

modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoe-

valuación de la organización. La orma ISO y el modelo

JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cum-

plimiento.

¿Cuál de los modelos tiene mayor alcance?

El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance

más amplio de los tres, ya que permite la evaluación de or-

ganizaciones grandes y pequeñas, del sector público o delsector privado. La Norma ISO tiene un alcance más restrin-

gido, ya que se centra únicamente en algunos aspectos del

modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El

modelo JCAHO evalúa globalmente la calidad de las organi-

zaciones sanitarias, a través del análisis de las funciones de

la organización y las funciones centradas en el paciente, y

no permite la evaluación de estructuras inferiores (servicios,

unidades, departamentos, etc.).

¿Qué reconocimiento otorga

cada modelo? El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 mode-

los de gestión de calidad difiere en un aspecto fundamental.

La JCAHO otorga una acreditación, la Norma ISO un certi-

ficado y el modelo EFQM un premio.

La JCAHO otorga como reconocimiento final la acredita-

ción de la organización. En el modelo JCAHO, tras la eva-

luación de la organización sanitaria se comprueba que ésta

cumple con los estándares internacionales de calidad en la

atención sanitaria y en la gestión de la organización. En caso

de cumplimiento, se procede a la acreditación durante un pe-

ríodo de 3 años con revisión permanente (actualización cada

2 años con introducción de temas innovadores y adaptándo-

se a factores legales y culturales de los distintos países).

El modelo ISO distingue a la institución mediante su cer-

tificación.

El proceso de certificación de sistemas de AENOR15 (en-

tidad española que emite los certificados ISO) incluye un

análisis de la documentación aportada, una visita previa yuna auditoría del sistema de gestión, tras la cual se evalúa el

cumplimiento de los requisitos, determinándose 4 niveles:

cumplimiento, observación, no conformidad menor, no con-

formidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se

debe establecer un plan de acciones correctoras, que poste-

riormente serán evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cum-

plen los requisitos de certificación, se procede a la concesión

del certificado por el organismo de certificación acreditado

por la ENAC, que en España es AENOR. Tras la obtención

de la certificación, la organización debe someterse a audito-

rías de seguimiento anuales y auditorías periódicas de reno-

vación, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua

en las organizaciones.

En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de

certificación ni acreditación, sino la materialización de la fi-

losofía del TQM, aunque hay modelos de acreditación que

se basan en el EFQM.

El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia

que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad

(nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la

excelencia (enfoque estructurado que permite identificar

puntos fuertes y áreas de mejora y reconoce el éxito de los

esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y lasbuenas prácticas) y el compromiso con la excelencia (desti-

nado a organizaciones que inician su camino hacia la exce-

lencia).

¿Qué inconvenientes presentacada modelo?

La dificultad principal para la implantación del modelo de la

JCAHO en España es que estas normas se establecieron para

el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos as-

pectos diferentes del español. Además, es un modelo dema-

siado hospitalario, hace poco hincapié en los resultados y noexige auditorías internas. El modelo de acreditación de la

JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los nive-

les inferiores (servicios, departamentos o centros de salud).

La problemática más importante del modelo EFQM es

que aplicarlo significa una revisión exhaustiva de la organi-

zación, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que

la autoevaluación puede resultar farragosa y compleja para

un EAP. Además, en atención primaria suele ser escasa la

experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologías

para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena como

lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la


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autoevaluación, tiene el inconveniente de la falta de expe-

riencia de los profesionales que se autoevalúan. Es necesario

acompañar el modelo de una estrategia de implantación: se-

lección adecuada de los profesionales implicados en la auto-

evaluación (del EAP y de la administración), técnicos de

apoyo metodológico y logístico, formación, mecanismos de

implicación del profesional, sistemas de información y trata-miento de datos.

La principal característica de la ISO 9000 es que sirve pa-

ra demostrar a terceros la calidad del sistema con las corres-

pondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El pro-

blema surge por la importancia comercial que supone obte-

ner la certificación del sistema, lo que ha llevado a la

proliferación de consultorías y a la “fiebre” por la obtención

del certificado, olvidando muchas veces los principios de la

calidad que dan sentido a la norma. En el «mercado» de las

certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obteniéndose

organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso

sí, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer,

hacer lo que está escrito y registrar lo que se ha hecho, no

asegura el resultado excelente. Está más orientado a proce-

sos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje

empresarial, y es poco adaptable a servicios clínicos.

Conclusión: ¿qué modelo escoger? La elección correspondería al modelo EFQM, por ser más

completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la

satisfacción de todos los grupos de interés, por su determi-

nación de puntos fuertes y áreas de mejora, su autoevalua-ción interna y, por tanto, la necesaria implicación de todos

los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su

aplicación, es necesaria su adaptación a las organizaciones

sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante pa-

ra la evaluación de procesos (laboratorio, atención al usua-

rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El

modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que más se adapta a

las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de

que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la

institución (servicios médicos, departamentos de salud) y su

orientación es hospitalaria.

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