CESÁREA E HISTERECTOMÍA Alicia Ulloa Conde IP Dra. Sara Jacobo Dra. Claudia Córdoba.
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CESÁREA E HISTERECTOMÍAAlicia Ulloa Conde IPDra. Sara JacoboDra. Claudia Córdoba
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CESÁREANacimiento del feto, placenta y membranas a
través de una incisión abdominal y uterina. Historia:
1ª cesárea en una persona viva: 1610.
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CesáreaEn los últimos 35 años el índice de cesáreas se
ha incrementado desde 5 hasta 25%. Menores índices de parto por vía vaginal Menores índices de parto vaginal luego de cesárea Menores casos de parto pélvico por vía vaginal
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Indicaciones:
En caso en que el parto por vía vaginal no es posible o situaciones en las que impone riesgo para la madre o el producto.
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Cesárea previa
Debilita la pared uterina o predispone a ruptura de la misma. Antecedente de sección uterina clásica (vertical). Antecedente de miomectomía.
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Cesárea previaSe puede llevar a cabo trabajo de parto si:
Antecedente de cesárea con sección transversa baja
Si se presentan en trabajo de parto Las que tienen condiciones no recurrentes (parto
pélvico, sufrimiento fetal y placenta previa)
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Distocia/desproporción cefalopélvicaCasos en los que la cabeza de feto es
demasiado grande para atravesar la pelvis.
Sospechar desproporción de tracto de salida en pacientes primigrávidas cuando la cabeza no está encajada y que ya está en trabajo de parto.
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Distocia/desproporción cefalopélvicaDesproporción de la pelvis media:
Si el diámetro anteroposterior es corto Espina isquiática prominentes Ligamento sacroespinoso corto Feto grande
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Mala posición y mala presentaciónPresentaciones transversa y pélvica.
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Sufrimiento fetal10% de las cesáreas efectuadas se llevan a
cabo por sufrimiento fetal.
Alteración causada
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Otras indicacionesPlacenta previa
Preeclampsia
Eclampsia
Gestación múltiple
Alteraciones del feto (hidrocefalea)
Cáncer cervical
Infección (herpes)
Electiva
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Preparación preoperatoria Ayuno de 8 horas
Consentimiento informado
Evaluación preoperatoria (Hb, Hto, tiempos de coagulación)
Solución intravenosa a goteo.
Tricotomía
Sonda Foley para permitir drenaje.
Asepsia vaginal y abdminoperineal
Antiácido
Antibióticos profilácticos
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Técnica Quirúrgica
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Tiempos quirúgicosIncisión abdominal
Incisión uterina
Encuentro con placenta
Parto
Cierre de la incisión uterina
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Incisión abdominalTranversa (Pfannenstiel): semicircular y 3cms
arriba de la sínfisis del pubis de 12cm de longitud. Resultados cosméticos mejores
Vertical: MEDIA INFRAUMBILICAL suprapúbica sobre la línea media: Sufrimiento fetal u obesidad. Mucho más rápida Exposición para el nacimiento y resolución de
sangrado uterino es mejor.
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Incisión abdominalMaylard (transversa): 5 cm por arriba del pubis,
a través de la facia de los rectos. El músculo es totalmente cortado.
Cherney (transversa): similar a Pfannestiel pero atraviesa los tendones de los rectos y piramidales de 1-2cm por arriba de la inserción en la sínfisis del pubis.
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Incisión uterina (histerotomía)Antes de la incisión: colocar a cada lado del
útero compresas impregnadas de solución salina caliente para captar la salida del líquido amniótico.
Determinar grado de dextrorrotación con la posición de los ligamentos redondos.
No corregir la torsión
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Elección de incisiones uterinas: Incisión transversal tipo Kerr
Segmento-corporal tipo Beck
Incisión clásica o corporal
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KerrTransversa baja en semiluna con una pequeña
disección del repliegue vesical del peritoneo
Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura uterina
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Clásica Incisión vertical sobre el cuerpo anterior
uterino cerca del fondo.
Peligro de ruptura uterina en embarazos subsecuentes y mayor pérdida de sangre.
Placenta previa, posición transversa, parto prematuro, Ca invasivo de cuello uterino, postmortem.
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Beck Incisión segmentaria longitudinal
Embarazo pretérmino, embarazo múltiple, situación transversa y presentación pélvica.
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PartoSe libera el producto, se pinza el cordón
umbilical con pinzas Roechester y posteriormente la placenta.
Masaje: permitir expulsión espontánea de la placenta.
Separación manual y extracción de la placenta.
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PartoAplicar oxitocina en infusión IV para mantener
contracción firme y reducir volumen de hemorragia.
Revisar cavidad uterina con una compresa para retirar restos de placenta.
Se exterioriza el útero y los sitios de sangrado activo pueden pinzarse con pinzas Pennington.
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Cierre de incisión uterina (histerorrafia)Se cierra en dos capas con catgut crómico 0
Puntos continuos
Debe penetrar todo el miometrio
Después de hemostasia adecuada, el peritoneo de la vejiga se puede volver a unir con sutura o no.
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Cierre Se debe inspeccionar los anexos en búsqueda
de cualquier patología.
Cierre de peritoneo y fascia transversalis.
Afrontamiento muscular
Se sutura aponeurosis con puntos continuos y sutura no absorbible.
Tejido celular subcutáneo con sutura de absorción rápida.
Piel con nylon 00 ó 000.
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Indicaciones postquirúrgicasMedición de signos vitales durante las primera
4 horas y posteriormente cada 8 horas
Vigilancia de diuresis y del inicio de micción espontánea.
Administración de líquidos por VO y dieta blanda
Deambulación paulatina a partir de las 6 horas
Estrecha vigilancia de hemorragia transvaginal
Retiro de puntos de sutura 7 días después
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Complicaciones Inmediatas:
Hemorragia postparto Lesión a la vejiga o intestinal Embolismo por líquido amniótico Íleo paralítico Lesión fetal
Tardías: Hematoma pared abdominal Dehiscencia de la herida Fístulas de recto o vejiga Endometritis IVU
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Histerectomía obstétrica
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Histerectomía obstétricaExtirpación del útero de urgencia después de
un evento obstétrico como último esfuerzo para cuando las medidas conservadoras fallan o no son aplicables.
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Indicaciones Incapacidad para contener el sangrado.
Embarazo ectópico
Infección/Sepsis
Implantación anormal de la placenta (acreta, increta y percreta).
Atonía uterina
Ruptura uterina no reparable
Grandes miomas uterinos
Embarazo molar
Perforación por maniobras abortivas
Placenta previa
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Los aspectos técnicos son similares a los de la histerectomía en la mujer no embarazada.
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ComplicacionesMorbilidad potencial debido a la pérdida de
sangre y al potencial de lesión de la vejiga o del uréter.
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BibliografíaAlan H. DeCherney, Diagnóstico y
tratamiento ginecoobstétricos, Manual Moderno, 2007, 10ª edición.
Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990.
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.