Cgt Intra Parto

CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIAEN TRABAJO DE PARTOEN TRABAJO DE PARTO

OBSTETRIZ: MARIA LUISA MANCHEGO OBSTETRIZ: MARIA LUISA MANCHEGO GUILLENGUILLEN

MEDICINA FETAL - INMPMEDICINA FETAL - INMP

Cardiotocografía intrapartoCardiotocografía intraparto

Desde su introducción en la década de los 60, el registro Desde su introducción en la década de los 60, el registro electrónico de los LF ,es la evaluación fetal más usada electrónico de los LF ,es la evaluación fetal más usada en el mundo.en el mundo.

El MEF muestra buena especificidad, pero una limitada El MEF muestra buena especificidad, pero una limitada sensibilidad (la prueba negativa, nos da seguridad de sensibilidad (la prueba negativa, nos da seguridad de bienestar fetal)bienestar fetal)

Se ha demostrado que el uso del MEF se asocia Se ha demostrado que el uso del MEF se asocia significativamente con disminución de la tasa de significativamente con disminución de la tasa de convulsiones neonatales.convulsiones neonatales.


DEFINICIÓN

Es el registro de la frecuencia cardiaca fetal continua asociada a contracciones, durante el trabajo de parto, sea espontáneo o inducido. El cual determina si hay una adecuada oxigenación fetal, lo que permite proseguir el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, como para detectar precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las contracciones y finalizar el mismo mediante una operación cesárea, evitando secuelas neurológicas en el RN.

Definiciones BásicasDefiniciones Básicas

Sufrimiento fetal:Sufrimiento fetal: Síndrome originado por la disminución Síndrome originado por la disminución del flujo sanguíneo fetal y/o por perturbaciones del flujo sanguíneo fetal y/o por perturbaciones metabólicas que alteran el equilibrio ácido-base.metabólicas que alteran el equilibrio ácido-base.

Se puede presentar en un 15% de las parturientas.Se puede presentar en un 15% de las parturientas.

Distrés fetal:Distrés fetal: Signos indicativos de una respuesta critica Signos indicativos de una respuesta critica al estrés, implica una notable hipoxia y acidosis al estrés, implica una notable hipoxia y acidosis metabólica.metabólica.

Hipoxemia:Hipoxemia: Es la disminución de oxigeno en sangre Es la disminución de oxigeno en sangre arterial.arterial.

Definiciones BásicasDefiniciones Básicas

Hipoxia:Hipoxia: Es la disminución de oxígeno que Es la disminución de oxígeno que afecta a los tejidos periféricos.afecta a los tejidos periféricos.

Asfixia:Asfixia: Que significa una deficiencia general de Que significa una deficiencia general de oxígeno que también afecta a los tejidos oxígeno que también afecta a los tejidos centrales de alta prioridad.centrales de alta prioridad.

Respuesta fetal a la hipoxemiaRespuesta fetal a la hipoxemia

Captura más eficiente de oxígenoCaptura más eficiente de oxígeno

Disminución de la actividadDisminución de la actividad

Disminución de la velocidad de crecimiento.Disminución de la velocidad de crecimiento.

Mantenimiento del balance energético.Mantenimiento del balance energético.

Situación de hipoxemia durante días y hasta semanas.Situación de hipoxemia durante días y hasta semanas.

DEFINICIONES BÁSICASDEFINICIONES BÁSICAS

Respuesta fetal a la hipoxiaRespuesta fetal a la hipoxia

Liberación de hormonas de estrésLiberación de hormonas de estrés

Redistribución de flujo sanguíneo.Redistribución de flujo sanguíneo.

Metabolismo anaeróbico en los tejidos Metabolismo anaeróbico en los tejidos periféricos.periféricos.

Mantenimiento del balance energéticoMantenimiento del balance energético

El feto puede hacer frente a esta situación durante El feto puede hacer frente a esta situación durante varias horas.varias horas.

Respuesta fetal a la asfixiaRespuesta fetal a la asfixia

Reacción de alarma.Reacción de alarma.

Metabolismo anaeróbico en los órganos Metabolismo anaeróbico en los órganos centrales.centrales.

El corazón no funciona.El corazón no funciona.

Todo el sistema se viene abajo muy rápidamente, con Todo el sistema se viene abajo muy rápidamente, con una insuficiencia cerebral y cardiaca, extracción urgente una insuficiencia cerebral y cardiaca, extracción urgente del feto.del feto.

DEFINICIONES BÁSICASDEFINICIONES BÁSICAS


OBJETIVO

Identificar precozmente a los fetos expuestos a la injuria hipóxica, a través de una adecuada interpretación del MEF intraparto, con el fin de tomar medidas terapéuticas oportunas que prevengan complicaciones perinatales irreversibles.


INDICACIONESINDICACIONESPara documentar una alteración de los LCF a la AI y Para documentar una alteración de los LCF a la AI y precisar sus características.precisar sus características.Si la AI es técnicamente imposible (obesidad, Si la AI es técnicamente imposible (obesidad, polihidramnios, gemelaridad).polihidramnios, gemelaridad).En los embarazos de riesgo de hipoxemia intraparto En los embarazos de riesgo de hipoxemia intraparto como son RCIU, embarazo posttermino, como son RCIU, embarazo posttermino, preeclampsia, HTA crónica, DMpreg, preeclampsia, HTA crónica, DMpreg, corioamnionitis, etc.corioamnionitis, etc.En las distocias de trabajo de parto.En las distocias de trabajo de parto.Ante la detección de meconio durante el TPAnte la detección de meconio durante el TP

ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP)VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP)

En todo trabajo de parto se prueba la reserva feto En todo trabajo de parto se prueba la reserva feto placentaria. El feto es sometido a un estrés, que podría placentaria. El feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado como “fisiológico”.ser considerado como “fisiológico”.

Un feto previamente sano depende de varios Un feto previamente sano depende de varios mecanismos de compensación a los eventos hipóxicos mecanismos de compensación a los eventos hipóxicos del parto (captura más eficiente del oxígeno, del parto (captura más eficiente del oxígeno, resdistribuciòn del flujo sanguíneo).Sin embargo hay resdistribuciòn del flujo sanguíneo).Sin embargo hay condiciones fetales, placentarias, umbilicales, maternas condiciones fetales, placentarias, umbilicales, maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el TP, respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el TP, estos fetos pueden tener una reserva disminuida y no estos fetos pueden tener una reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrés fetal.(SFA) ser capaces de compensar el estrés fetal.(SFA)

ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA ESQUEMA RESUMIDO DE LAS CONDUCTAS PARA LA VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP)VIGILANCIA FETAL INTRA PARTO (VFIP)

Así mismo algunas situaciones derivadas de la evolución Así mismo algunas situaciones derivadas de la evolución del parto pueden comprometer la reserva de fetos del parto pueden comprometer la reserva de fetos previamente sanos.previamente sanos.

Por esta razón, debe efectuarse la VFIP, usando Por esta razón, debe efectuarse la VFIP, usando diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y situaciones clínicas que se vayan presentando.situaciones clínicas que se vayan presentando.


CONDICIONES TÉCNICASCONDICIONES TÉCNICASNº de HCNº de HCNombre y edadNombre y edadFecha, Hora actualizadasFecha, Hora actualizadasVelocidad de registro Velocidad de registro Edad gestacionalEdad gestacionalDiagnósticoDiagnósticoFunciones vitalesFunciones vitalesProcedenciaProcedenciaTiempo de ayunoTiempo de ayuno

LINEAMIENTOS PARA EL ANÁLISIS E LINEAMIENTOS PARA EL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DEL MEFINTERPRETACIÓN DEL MEF

Para el análisis estandarizados de los componentes Para el análisis estandarizados de los componentes individuales del MEF, se propone usar la nomenclatura individuales del MEF, se propone usar la nomenclatura y definiciones originadas del taller , organizado por el y definiciones originadas del taller , organizado por el NICHD de EEUU y publicado en 1997. Se basa en un NICHD de EEUU y publicado en 1997. Se basa en un análisis visual de los trazados del MEF.análisis visual de los trazados del MEF.

ELEMENTOS DE UN TCG


DEFINICIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MEF.DEFINICIÓN DE LOS COMPONENTES DEL MEF.FCFbasal:FCFbasal: (Controlada por el SNA y sensibles a cambios (Controlada por el SNA y sensibles a cambios de la oxigenación fetal, metabolismo)de la oxigenación fetal, metabolismo)FCFB normal : 110 – 160 lpmFCFB normal : 110 – 160 lpmBradicardia : FCFB < 110 lpmBradicardia : FCFB < 110 lpmTaquicardia :FCFB > 160 lpmTaquicardia :FCFB > 160 lpm

Variabilidad:Variabilidad: (Originadas por un marcapaso auricular, (Originadas por un marcapaso auricular, indica indemnidad metabólica del SNC)indica indemnidad metabólica del SNC)Fluctuaciones o irregularidades en amplitud y frecuencia Fluctuaciones o irregularidades en amplitud y frecuencia de la LB. Los grados de fluctuaciones se dividen en:de la LB. Los grados de fluctuaciones se dividen en:V. ausente : No hay variación de la LBV. ausente : No hay variación de la LB


V. mínima : < 5 lpm.V. mínima : < 5 lpm.

V. moderada (normal) : 5-25 lpm.V. moderada (normal) : 5-25 lpm.V. marcada (saltatoria) : > 25 lpm.V. marcada (saltatoria) : > 25 lpm.

El Patrón Sinusoidal :El Patrón Sinusoidal : Se excluye de esta Se excluye de esta definición, es una onda suave y ondulada, con una definición, es una onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con periodos fijos de 3-5 ciclos/ min., amplitud de 10 lpm, con periodos fijos de 3-5 ciclos/ min., con una duración de al menos 10 min. la onda se registra con una duración de al menos 10 min. la onda se registra como una línea sin variabilidad a corto plazo.como una línea sin variabilidad a corto plazo.

Aceleración :Aceleración : feto atérmico : 15 lpm x 15 seg. feto atérmico : 15 lpm x 15 seg.

feto < 32 SS : 10 lpm x 10 seg.feto < 32 SS : 10 lpm x 10 seg. Aceleraciones prolongadas 2 – 10min. + 10min.cambio de Aceleraciones prolongadas 2 – 10min. + 10min.cambio de

LBLB


DIP : DIP : DIP I : (compresión cefálica, incremento de la PIC)DIP I : (compresión cefálica, incremento de la PIC)DIP II : Nadir ocurre después del acmé de la CUDIP II : Nadir ocurre después del acmé de la CU

(capacidad placentaria disminuida)(capacidad placentaria disminuida)DIP III : Simples y complejas. Las variables complejas DIP III : Simples y complejas. Las variables complejas están relacionadas con acidosis fetal intraparto y/o están relacionadas con acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de apgar bajos (60 lpm x 60”y/o una puntajes del test de apgar bajos (60 lpm x 60”y/o una recuperación lenta y/o alza compensatoria posterior a la recuperación lenta y/o alza compensatoria posterior a la desaceleración)desaceleración)

Desaceleraciones prolongadas: disminución visible de la Desaceleraciones prolongadas: disminución visible de la LB con una duración de 2-10min.LB con una duración de 2-10min.


INTERPRETACIÓN DEL MEFINTERPRETACIÓN DEL MEF

El significado clínico atribuido al análisis El significado clínico atribuido al análisis sistemático e integrado de los sistemático e integrado de los componentes individuales del trazado del componentes individuales del trazado del MEF, permite clasificar en tres tipos de MEF, permite clasificar en tres tipos de patrones:patrones:


INTERPRETACIÓN DEL MEFINTERPRETACIÓN DEL MEF

PATRON NORMALPATRON NORMAL

PATRON DE SOSPECHAPATRON DE SOSPECHA

PATRON PATOLOGICOPATRON PATOLOGICO


PATRON NORMALPATRON NORMAL

FCFB : 110 – 160 lpmFCFB : 110 – 160 lpm

Variabilidad moderada: 5 – 25 lpmVariabilidad moderada: 5 – 25 lpm

Aceleraciones : presentes ( pueden Aceleraciones : presentes ( pueden

estar ausentes )estar ausentes )

TPFA D=6 cm. GIPO

PV APGAR 9’ LA CLARO

PATRON NORMAL O TRANQUILIZADOR

PATRON NORMAL

PARTO VAGINAL RN MASC. APGAR 8’ -9 ALOS 5’ LA CLARO


PATRON DE SOSPECHAPATRON DE SOSPECHA

-Taquicardia : > 160 lpm.-Taquicardia : > 160 lpm.

-Variabilidad mínima o marcada.(+40min.)-Variabilidad mínima o marcada.(+40min.)

-DIP III simples persistentes o -DIP III simples persistentes o complicadas complicadas

aisladas.aisladas.

-Desaceleraciones tardías en < 50% de -Desaceleraciones tardías en < 50% de las las CU. (30 min.) CU. (30 min.)

PATRON DE SOSPECHA

PV RN MUJER CCC APGAR 6’ Y 8 ALOS 5’ LA MECONIAL FLUIDO


PATRON PATOLÓGICOPATRON PATOLÓGICO-Bradicardia: < 110 lpm.-Bradicardia: < 110 lpm.

-Variabilidad indetectable (< 5 lpm) por -Variabilidad indetectable (< 5 lpm) por

más de 40 minutos.más de 40 minutos.

-DIPIII severas y repetidas; especialmente -DIPIII severas y repetidas; especialmente

con variabilidad mínima y/o alza con variabilidad mínima y/o alza compensatoria.compensatoria.

-DIP II >50% de contracciones -DIP II >50% de contracciones

-Registro Sinusoidal por más de 10 min.-Registro Sinusoidal por más de 10 min.

-Patrones combinados-Patrones combinados

PATRON PATOLÓGICO O DE CERTEZA

CESAREA RN MASC. APGAR 3’ Y 5 ALOS 5’ LA MECONIAL ESPESO

PATRON PATOLOGICO: BRADICARDIA


Los patrones representan un reflejo de la fisiología más que de la patología fetal.

El trabajo de parto normal es un proceso de acidemia creciente, donde se produce episodios hipóxicos fetales repetitivos que inevitablemente podrían conducir a

alteración de la FCF. Si la asfixia se define como una hipoxia que conduce a

la acidemia, el parto normal es un proceso asfixiante para el feto. • Roger y Col., 1998 Evaluación Intraparto • Williams Obstetricia 21 edición


CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTOFETAL ALTERADA EN EL PARTO*Fetos susceptibles*Fetos susceptibles a desarrollar hipoxemia en el a desarrollar hipoxemia en el intraparto:intraparto:

-RCIU-RCIU-Embarazos posttermino-Embarazos posttermino-Fetos con anemia-Fetos con anemia

*Patología materna aguda o crónica*Patología materna aguda o crónica que puede alterar el que puede alterar el

flujo útero-placentario:flujo útero-placentario:-DM-DM-Pre eclampsia-Pre eclampsia

CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTOFETAL ALTERADA EN EL PARTO

-Coriamnionitis-Coriamnionitis-Mesenquimotatías (LES)-Mesenquimotatías (LES)-DPP-DPP

*Posición materna y anestesia:*Posición materna y anestesia:-Bloqueo del retorno venoso (DD)-Bloqueo del retorno venoso (DD)-Disminución del retorno venoso, secundario a la -Disminución del retorno venoso, secundario a la

anestesia regionalanestesia regional

*Obstrucción del cordón umbilical:*Obstrucción del cordón umbilical:-Prolapso de cordón-Prolapso de cordón

CONDICIONES ASOCIADAS A UNA CONDICIONES ASOCIADAS A UNA RESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTORESPUESTA FETAL ALTERADA EN EL PARTO

-Circulares de cordón, lateroincidencia-Circulares de cordón, lateroincidencia

*Ritmo, duración e intensidad de las contracciones:*Ritmo, duración e intensidad de las contracciones:

-Polisistolia (uso de ocitocina)-Polisistolia (uso de ocitocina)

-Hiperdinamia.-Hiperdinamia.

MEDIDAS DE MANEJOMEDIDAS DE MANEJO

PATRON SOSPECHOSOPATRON SOSPECHOSOEvaluación de la gestante para descartar o corregir.Evaluación de la gestante para descartar o corregir.- Hipotensión de la vena cava o post epidural- Hipotensión de la vena cava o post epidural- Hiperestimulación secundaria a polisistolia- Hiperestimulación secundaria a polisistolia- Compresión de cordón umbilical- Compresión de cordón umbilicalSE TOMARÁ LAS SIGUIENTES MEDIDASSE TOMARÁ LAS SIGUIENTES MEDIDAS::- Cambio de posición (DLI – DLD)- Cambio de posición (DLI – DLD)- Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión- Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión- Oxígeno con mascarilla- Oxígeno con mascarilla

MEDIDAS DE MANEJOMEDIDAS DE MANEJO

- suspensión de oxitócicos, si hay.- suspensión de oxitócicos, si hay.

- Amnioinfusión en caso de variables frecuentes y no - Amnioinfusión en caso de variables frecuentes y no presenta patrón cardiotocográfico patológico.presenta patrón cardiotocográfico patológico.

* Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía * Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía del parto de acuerdo:del parto de acuerdo:

A la paridad de la paciente.A la paridad de la paciente.

A la dilatación cervicalA la dilatación cervical

Encajamiento cefálicoEncajamiento cefálico

Presencia de meconioPresencia de meconio

Condiciones logísticasCondiciones logísticas


La presión del tiempoLa presión del tiempo

El adiestramiento del profesionalEl adiestramiento del profesional

PATRON PATOLÓGICOPATRON PATOLÓGICOSe podrán tomar medidas para recuperar la condición Se podrán tomar medidas para recuperar la condición del feto, mientras se prepara su interrupción en un lapso del feto, mientras se prepara su interrupción en un lapso no mayor a 20min.no mayor a 20min.*Oxígeno por mascarilla*Oxígeno por mascarilla*Cambio de posición (DLI- DLD)*Cambio de posición (DLI- DLD)*Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión*Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión


PATRON PATOLÓGICOPATRON PATOLÓGICO

**Suspensión de oxitócicos, si los haySuspensión de oxitócicos, si los hay

*Tocólisis de urgencia.*Tocólisis de urgencia.

**En presencia de un trazado con una desaceleración **En presencia de un trazado con una desaceleración prolongada + de 7 min. Debe procederse a una prolongada + de 7 min. Debe procederse a una interrupción sin demora.*interrupción sin demora.*


El objetivo de la vigilancia fetal intraparto El objetivo de la vigilancia fetal intraparto es mejorar los pronósticos fetales, al es mejorar los pronósticos fetales, al identificar fetos con acidemia hipóxica, en identificar fetos con acidemia hipóxica, en un punto el cual el proceso sea reversible un punto el cual el proceso sea reversible por resucitación intrauterina o un parto por resucitación intrauterina o un parto inmediato. inmediato.


VENTAJASVENTAJAS

Escaso Número de falsos negativosEscaso Número de falsos negativosDiagnóstico precoz de la reserva placentaria fetalDiagnóstico precoz de la reserva placentaria fetalDisminución de la morbimortalidad perinatalDisminución de la morbimortalidad perinatalElimina la mortalidad intrapartoElimina la mortalidad intrapartoEstudio de la dinámica uterinaEstudio de la dinámica uterina


INCONVENIENTESINCONVENIENTES

Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil

Aumenta el índice de cesáreasAumenta el índice de cesáreas

Costo económico elevadoCosto económico elevado

Deshumanización de la asistenciaDeshumanización de la asistencia


¿ Es posible mejorar la eficacia diagnóstica de ¿ Es posible mejorar la eficacia diagnóstica de la cardiotocografía intraparto?la cardiotocografía intraparto?

Microtoma de PH continuo.Microtoma de PH continuo.

Oximetria de pulso fetalOximetria de pulso fetal

Análisis del intervalo ST del ECG fetalAnálisis del intervalo ST del ECG fetal

Electrocardiografía fetal no invasivaElectrocardiografía fetal no invasiva

MagnetocardiografíaMagnetocardiografía

CASOS CLÍNICOS: HOSPITAL MATERNIDAD DR. SOTERO DEL RÍO (CHILE)

TPFA DX RPMINTERVALO: 3 Hrs.

PV APGAR 8’ Y 9 A LOS 5’ LA MEC. PH: 7.23

TPFA. D= 6cm INTERVALO: 1 HR.

CESAREA: APGAR 8’ Y 9 A LOS 5’ LA CLARO ESCASO CC=NO PH. 7.23

TPFA INTERVALO: 2 hr.

PV: APGAR 8’ – 9 ALOS 5’ LA MF CCC: SIMPLE PH: 7.33’

TPFA D= 9 cm. INTERVALO: 1 HR.

PV APGAR 8’ – 9 ALOS 5’ LA CLARO CC= NO

PH: 7.35

TPFL DX pre eclampsia severaINTERVALO : 2 HR.

CESAREA: APGAR 6’ - 8 ALOS 5’ LA MECONIAL CC=NO

PH: 6.75

TPFL INTERVALO: 2 HR.

CESAREA APGAR 5’ – 8 ALOS 5’ LA: M espesoPH: 6.6

TPFAPRIMERA PARTE

TPFA SEGUNDA PARTE

APGAR: 1’ - 3 A LOS 5’ MUERTE NEONATALPH: 6.45

G6P30023 EG:40, TP FASE ACTIVA

D:4 cm AP:-2 MI, I: 90%

PRIMERA PARTE

RESULTADO: PV,RN APGAR 8,8 LA: MF, CC: CUELLO

D:9cm AP=0 MR

SEGUNDA PARTE

TPFA D=6 cm. RPM G2P1

PV APGAR 7’ Y 9 A LOS 5’ CC=SIPV APGAR 7’ 9 ALOS 5’ CC-SI LA = MF

TPFL G2P3

CESAREA APGAR 6’ RN CON MALF LA= MF

TPFA G2P3 AP=-4

CESAREA APGAR 6’ 9 ALOS 5’ PROLAPSO DE CORDÓN

TPFA G4P5 D=8 cm.

TPFA G4P5 D= 8 cm.

PV APGAR 8’ 9 ALOS 5’ CC=SI LA MF

TPFA G5P3 D=6 cm. RPM

PV APGAR 8’ 9 ALOS 5’ LA MF

TPFA G3P2 38SS RPM

CESAREA APGAR 4’ 7 A LOS 5’ CC=SI LA=M esp.

TPFA G2P1 39SS CESAREADA ANTERIOR

CESAREA APGAR 6’ 8 ALOS 5’ LA MF CC=SI

TPFL GIPO 40SS ILA 3cm.

CESAREA APGAR 8’ 9 ALOS 5’ LA CLARO

TPFA G2P1 40SS

CESAREA APGAR 7’ 8 ALOS 5’ CC=DOBLE LA=M

GRACIAS POR AYUDARNOS A VIVIR

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