CICLO SUEO-VIGILIA

Y NARCOLEPSIA

Elena Garca Gonzlez5 de Biologa

NDICE

Pg.

Ciclo sueo-vigilia ......................................................................................................... 1

Vas anatmicas implicadas en el sueo ................................................................... 5

Narcolepsia ................................................................................................................................ 8

Caractersticas ................................................................................................. 8

Indicencia ........................................................................................................... 8

Causas ................................................................................................................. 9

Sntomas ............................................................................................................. 9

Diagnstico ........................................................................................................ 11

Tratamiento ....................................................................................................... 13

Nuevas vas de investigacin y clonclusiones ............................................. 15

Bibliografa ................................................................................................................................ 18

CICLO SUEO-VIGILIAEl sueo es un ritmo biolgico endgeno, es uno de los ritmos circadianos.

Es un estado caracterizado por la falta de conciencia y fcilmente reversible.

Es un proceso activo, consecuencia de la activacin de algunas poblaciones

neuronales que inducen este estado de sueo.

Est acompaado de manifestaciones somticas y vegetativas. Estamos en

una posicin relajada y con los ojos cerrados. El umbral sensorial est muy

reducido; igualmente el tono muscular. Disminuye la frecuencia cardaca y la

frecuencia respiratoria, as como el metabolismo basal. La termorregulacin es

menos estricta.

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FASES DEL SUEO

Existen dos tipos de sueo:

1) SUEO LENTO (No REM): constituye el 80% de la duracin del

sueo. El EEG se caracteriza por la aparicin de ondas lentas. No existen

movimientos rpidos de los ojos y se mantiene constante cierto grado de tono

muscular.

Durante el sueo lento, adems de aumentar la hormona del

crecimiento y la prolactina, hay bradicardia marcada y diversas actividades

musculares automticas (chupeteo, chasquidos de lengua), sobre todo en las

fases I y II. Durante la fase No REM disminuye la motilidad gstrica y hay

mioclonas (en Fase I) en extremidades inferiores.

El sueo lento se divide en cuatro fases, segn sus caractersticas

elctricas:

a) Fase I, o fase de somnolencia, de iniciacin del sueo. En el EEG hay

bloqueo progresivo del ritmo alfa normal, hasta desaparecer.

b) Fase II, se caracteriza porque no hay ritmo alfa y s actividad lenta

(ritmo theta), adems de una actividad elctrica tpica, llamada "complejos K" y

caracterizada por elementos de alto voltaje, que en dos derivaciones cercanas

se registran en oposicin (inda negativa en una y positiva en otra), recordando

una K.

c) Fase III, en la que aparece una actividad elctrica an ms lenta

(ondas delta), en menos del 50% del trazado.

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d) Fase IV, con ondas delta en ms del 50% del trazado EEG.

2) SUEO RPIDO (REM): tambin llamado sueo paradjico. La

actividad EEG es rpida, de bajo voltaje y ms parecida a la del estado de

vigilia. Existe sin embargo una atona muscular, por lo que a esa especie de

situacin contradictoria se la conoce como "paradjica". La denominacin de

sueo REM se refiere a que existen movimientos rpidos de los ojos (Rapid Eye

Movements).

El sueo rpido est presente en los animales superiores, a partir de los

reptiles. Durante este tipo de sueo, coexisten los movimientos rpidos de los

ojos con una marcada hipotona. El EEG se parece a la fase I de sueo No REM,

en la que predomina la actividad rpida de bajo voltaje. No hay complejos K. En

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este tipo de sueo hay frecuentes episodios de taquicardia, sucedindose las

fases de taquipnea con otras de bradipnea, existiendo tambin bruscas

elevaciones de la presin arterial. En la Fase REM suele haber erecciones.

La etapa REM del sueo significa un 20% del total del dormir, y se

presenta unas cinco o seis veces durante la noche. Se dice que el lactante y el

nio tienen un porcentaje mucho mayor de sueo REM, hasta un 50%, mientras

que en el anciano es de menor duracin total.

Es durante la etapa REM de sueo cuando se producen los contenidos

onricos, las ensoaciones, que todo el mundo tiene. Cuando la persona se

despierta en plena fase REM, o nada ms terminar una fase REM, recuerda los

contenidos onricos y suele manifestar que "ha soado".

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VAS ANATMICAS IMPLICADAS EN EL SUEO

Las estructuras anatmicas que intervienen en el sueo son la formacin

reticular del bulbo raqudeo y parte media de la protuberancia, las reas supra

y preptica del hipotlamo, as como la formacin reticular del tlamo.

Las estructuras que intervienen en la vigilia son la formacin reticular del

mesencfalo, incluida en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), as

como la zona posterior del hipotlamo.

De modo muy simplista, puede afirmarse que la parte posterior de la

formacin reticular del tronco mantiene la vigilia, mientras que la porcin

anterior estimula el sueo. Podra decirse tambin que existe un sistema de

feed-back entre el sueo y la vigilia, de manera que al cesar un sistema se

estimula el otro, de modo alternante.

Los sistemas anatmicos que regulan los ciclos de sueo (REM y No-REM),

cada 90-120 minutos, se localizan en protuberancia y mesencfalo. El ncleo

supraquiasmtico del hipotlamo es la estructura anatmica fundamental en el

mantenimiento del ritmo vigilia/sueo cada 24 horas; actuando como un

autntico marcapasos bastante independiente, con aferencias fundamentales

de los fotorreceptores retinianos (va retinohipotalmica). El citado ncleo

tiene importancia fundamental tambin en otros ciclos como el de alimentacin,

sed, produccin hormonal, control de temperatura, entre otros. Durante el

sueo tambin existen influencias en la secrecin hormonal, de manera que

cortisol, hormona del crecimiento y melatonina se segregan durante la noche. La

melatonina se inhibe en su secrecin por la luz. La exposicin prolongada a la

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luz, como sucede en largos viajes en avin en direccin al este, inhibe secrecin

de melatonina, y puede ser parte de la etiologa del jet-lag.

Las hipocretinas/orexinas son neuropptidos que actan como

neurotransmisores excitatorios, conocidos desde 1998, sintetizados por un

pequeo grupo neuronal localizado en el hipotlamo posterolateral y procesados

a partir de un precursos comn (preprohipocretina) cuyo gen es procesado en el

cromosoma 17. Desde el momento de su descubrimiento se relacionaron, entre

otras funciones, con el ciclo vigilia-sueo. Concretamente, el sistema

hipocretinrgico/orexinrgico muestra una gran actividad durante la vigilia;

adems, la deficiencia total o parcial de estos pptidos o de sus receptores se

asocia a narcolepsia. Las neuronas hipocretinrgicas/orexinrgicas activan

directamente la corteza cerebral y activan grupos neuronales noradrenrgicos,

serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos e histaminrgicos en el sistema

reticular activador ascendente de activacin. Adems, inhiben la generacin de

sueo REM en el tegmento pontino ventral. Durante el sueo, las neuronas

hipocretinrgicas/orexinrgicas disminuyen su actividad y, en consecuencia, la

de estos ncleos aminrgicos y colinrgicos del sistema reticular activador

ascendente, favoreciendo una disminucin en la activacin cortical y la

liberacin de la gnesis de sueo REM en el tegmento pontino ventral.

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El descubrimiento del sistema de las hipocretinas es compatible con el

concepto tradicional de que el sueo es la consecuencia de la activacin de un

sistema serotoninrgico situado en la zona media de la formacin reticular del

tronco. Esta teora se basa en estudios experimentales (sobre todo en gatos),

cuando se demuestra que al disminuir la serotonina entran en insomnio

permanente. Durante la vigilia no se consume serotonina, sino que que se

acumula. Precisamente un metabolito de a serotonina activa el sistema

colinrgico (acetilcolina), quien a su vez activa el sistema noradrenrgico

(noradrenalina). Este sistema activado estimula el ncleo coeruleus, situado en

la zona posterior de la protuberancia, responsable del sueo rpido (sueo

REM). Cuando este circuito se completa, se vuelve de nuevo al sueo lento

(sueno No REM).

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NARCOLEPSIA

La narcolepsia (del griego nark y lepsis ),

tambin conocida como Sndrome de Gelineau o Epilepsia del sueo, es un

trastorno del sueo de origen neurolgico.

Es una enfermedad neurodegenerativa ms frecuente de lo que puede

parecer. Es la segunda causa de somnolencia diurna excesiva diagnosticada por

los centros de sueo despus de la apnea obstructiva del sueo.

CARACTERSTICAS

El sndrome narcolepsia-catapleja es un trastorno complejo,

caracterizado por una alteracin en el orden de los tres estados naturales de la

conciencia (vigilia, sueo no REM y sueo REM) que no se suceden en su

secuencia habitual, sino que se entremezclan y se introducen uno en el otro,

pasan rpida y desordenadamente de un estado a otro, y aparecen estados

intermedios en los que se combinan fenmenos de varios estados.

INCIDENCIA

Afecta a jvenes entre 15 y 25 aos, sin variacin por sexo. Estudios

sobre la epidemiologa de la narcolepsia muestran una incidencia de 0,2 a 1,6

por mil en Europa, Japn y Estados Unidos, una frecuencia similar a la de la

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esclerosis mltiple. Sin embargo, en muchos casos, el diagnostico no se realiza

hasta muchos aos despus de la aparicin de los primeros sntomas de

somnolencia excesiva, pues asumimos que la somnolencia no es indicativo de

enfermedad.

CAUSAS

Se conoce desde el ao 2000 que su causa es la disminucin selectiva de

neuronas que producen hipocretinas (Hcrt-1) en el hipotlamo lateral, llevando a

una reduccin significativa en la concentracin de hipocretinas en el lquido

cefalorraqudeo. La mitad de la poblacin con narcolepsia tiene antecedentes

familiares. Existe una fuerte asociacin con un subtipo del HLA (HLA DQB1,

HLA2).

En la fisiopatologa del proceso existe probablemente la interaccin

entre uno o varios genes con factores ambientales. Es mucho ms frecuente en

Japn, donde el haplotipo HLA2 est en un tercio de la poblacin, que en Israel

donde HLA2 est solamente en el 11%. Existen casos familiares con trasmisin

autosmica-dominante.

SNTOMAS

Los principales sntomas de la narcolepsia son la somnolencia excesiva

durante el da y el sueo REM anormal. La narcolepsia no es slo un problema

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mdico grave y comn, sino que tambin ofrece a los investigadores del sueo

una oportunidad nica para reunir nueva informacin sobre los mecanismos

centrales que regulan el sueo REM y la vigilia.

Desde la dcada de 1960 se ha sabido que varios de los sntomas

discapacitantes de la narcolepsia, tales como crisis de sueo diurno (100%),

crisis de cataplejia (70%), alucinaciones hipnaggicas (30%) y parlisis del

despertar (25%).

Las crisis del sueo suelen ser breves, entre cinco y treinta minutos, y

aparecen en situaciones de monotona, aunque tambin pueden aparecer en

plena actividad fsica o psquica. En ocasiones son responsables de accidentes

de trfico. El paciente suele despertar de su "crisis" relajado y descansado.

Puede haber numerosas crisis diurnas, en una jornada.

La parlisis del sueo es un sntoma alarmante considerado como un

episodio anormal de atona del sueo REM. El paciente de repente se encuentra

incapaz de moverse durante unos minutos, ms a menudo a conciliar el sueo o al

despertar. Durante las alucinaciones hipnaggicas, los pacientes experimentan

ensueo alucinaciones auditivas o visuales, mientras dormita o al quedarse

dormido.

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Las crisis de cataplejia es un episodio sorprendente y repentino de

hipotona muscular desencadenado por estmulos sorpresa o por emociones, que

puede afectar a grupos musculares (prpados, maseteros, cervicales) o ser

total, en cuyo caso se produce la cada. Por lo general, las rodillas del paciente

se doblan y puede dar paso a risas, alegra, sorpresa o enfado.

Otro ataque de catapleja tpico es aquel en el cual la cabeza se cae o la

mandbula se relaja. En casos severos, el paciente puede caerse y quedarse

completamente paralizado durante unos segundos o incluso hasta varios

minutos. Durante el ataque, los reflejos quedan suprimidos. Parece que esto es

debido a la irritacin del ncleo coeruleus, que hace aparecer una fase de sueo

REM en plena vigilia, con la conocida hipotona. Las crisis de cataplejia suelen

ser muy breves (segundos), pero pueden durar minutos y seguirse del llamado

"sueo catapljico".

Las alucinaciones hipnaggicas son impresiones visuales o auditivas, de

intenso realismo (caras, figuras), que aparecen en plena vigilia, en las crisis de

narcolepsia o cuando el paciente inicia el sueo nocturno fisiolgico.

DIAGNSTICO

La narcolepsia puede ser diagnosticada mediante procedimientos

mdicos especficos: el diagnstico de la narcolepsia es fcil si todos los

sntomas de la enfermedad estn presentes. Sin embargo, cuando los sntomas

de sueo REM disociados como la catapleja son leves, se sugiere la realizacin

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de una polisomnografa nocturna, seguida por la prueba de latencia mltiple del

sueo (MSLT).

Esta prueba, se realiza en una clnica de trastornos del sueo, y confirmar la

somnolencia durante el da, cuando muestre una latencia de sueo corto que

suele ser de menos de 5 minutos, as como una latencia anormalmente corta

antes del primer perodo REM (SOREMPs). Otras causas de somnolencia

durante el da, tales como la apnea del sueo o los movimientos peridicos de las

piernas, tambin se pueden excluir gracias a esta prueba.

Se empieza a usar como test diagnstico la comprobacin de

disminucin de hipocretina Hcrt-1 en LCR, dato presente en ms del 90% de los

pacientes.

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TRATAMIENTO

Compuestos Dosis diaria habitual

Notas

Estimulantes

Modafinil 100-400mg Menos efectos simpaticomimticos y efectos secundarios, de la larga duracin de accin, bien tolerado, pero de menor potencia que las anfetaminas

Armodafinilo 50-250mg Parte del compuesto activo presente en el modafinilo (ismero-R) con una duracin mas larga de accin

Metilfenidato-HCI 10-60mg La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto. La formulacin habitual tiene una duracin muy corta de accin. Esto es til cuando los pacientes quieren adaptar el tratamiento a sus actividades diarias o combinar medicamentos estimulantes con siestas programadas.

Destroanfetamina Sulfato

5-60mg Duracin variable de la accin (pH urinario y formulacin), se utiliza en los EE.UU. La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto.

Pemolina 20-115mg

Menos potente y eficaz, larga duracin de accin, hepatotoxicidad.

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Compuestos Anticatalpticos

Venlafaxina 75-225mg Nueva formulacin de antidepresivos, de liberacin lenta, actuando tanto sobre el sistema serotoninrgico y adrenrgico, activa en la catapleja

Duloxetina 10-20mg Perfil similar a la venlafaxina. Debe realizarse pruebas de funcin heptica durante su uso.

Atomoxetina 10-80mg Inhibidor de Norepinefrina, que se utiliza para tratar el TDAH, tambin tiene algn efecto sobre el sueo.

Protriptilina 5-60mg Los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, etc.) a dosis altas, estimulante suave, preferentemente efectos adrenrgicos

Imipramina 10-100mg Efectos anticolinrgicos.

Desipramina 25-100mg Igual que la Imipramina , pero mas efectos adrenergicos.

Clomipramina 10-150mg Muy eficaz, utilizado principalmente en Europa

Fluoxetina 20-60mg Bien tolerado, pero se suele necesitar dosis altas, menos aumento de peso que con otros antidepresivos, preferentemente serotoninrgico

Compuestos hipnticos

Oxibato sodico 3-9g Corta duracin de accin, dando lugar a efectos anticatapleticos durante el da. Ayuda a aliviar la somnolencia diurna. Fue aprobado el 17 de julio de 2002.

Benzodiazepinas hipnticas

Igual que para el tratamiento de narcolepsia sin insomnio.

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NUEVAS VAS DE INVESTIGACIN Y

CONCLUSIONES

1. A pesar de que se cree que la mayora de los casos de narcolepsia se

deben a mecanismos complejos, un pequeo porcentaje de casos se asocia a

mutaciones hereditarias no identificadas. Actualmente, un nuevo estudio

presentado por Cell Press en The American Journal of Human Genetics

revela una mutacin que causa narcolepsia en una familia numerosa que padece

el trastorno. El estudio aporta un nuevo enfoque sobre la gentica de la

narcolepsia hereditaria, as como una visin interesante de otros trastornos

neuropsiquitricos complejos.

Para identificar la mutacin causante de la narcolepsia familiar, llevamos

a cabo un anlisis gentico de la familia ms numerosa de la que se tena

constancia que se vea afectada por esta enfermedad, con doce miembros que

la padecen, y, posteriormente, realizamos un anlisis de mayor sensibilidad de

tres miembros de la familia afectos de narcolepsia y cataplejia.

Se identific una mutacin en el gen de la mielina del oligodendrocito

(MOG) en los miembros de la familia afectados que no se daba en los familiares

sanos y en cientos de controles sin relacin familiar. Cuando los investigadores

introdujeron la forma mutada del MOG en los oligodendrocitos de ratones,

observaron que la protena MOG no se distribua adecuadamente en el interior

de las clulas, lo cual sugiere que la forma mutada de la MOG no debe funcionar

adecuadamente.

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A pesar de que se necesitan ms estudios para identificar el nexo entre

la mielina, los oligodendrocitos y la narcolepsia, el hallazgo es

significativamente relevante, ya que recientemente se ha relacionado el MOG

con varios trastornos neuropsiquitricos. Estudios de expresin gentica en la

depresin mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y la esclerosis mltiple

indican que existe una disminucin de la expresin de genes de los

oligodendrocitos, lo cual refuerza la hiptesis de que alteraciones en los

oligodendrocitos podran causar trastornos del neurodesarrollo.

2. La manipulacin de la temperatura de la piel, mediante un traje

trmico, puede mejorar el sueo nocturno en pacientes con narcolepsia.

Trabajos previos haban demostrado que las perturbaciones en la

regulacin de la temperatura de la piel en la narcolepsia aumentaban la

somnolencia. En este trabajo, se trat de determinar si el control directo de la

temperatura de la piel puede mejorar el sueo.

Los investigadores estudiaron a ocho pacientes que padecan narcolepsia

con cataplejia y sufran somnolencia diurna excesiva. Durante ms de dos

noches, la temperatura de su piel se mantuvo dentro de un rango de

temperatura normal durante el sueo mediante el uso de un traje trmico. La

polisomnografa estableci que el calentamiento de la piel suprima

significativamente la vigilia y aumentaba el sueo de onda lenta (SWS).

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De este modo, la manipulacin selectiva de la temperatura de la piel

dentro de un rango confortable de temperatura podra ser usado para reducir

algunos de los sntomas de la narcolepsia.

3. Los investigadores de la universidad de Stanford (California) han

dirigido un estudio con datos de China. Han estudiado a 906 pacientes que

tuvieron narcolepsia despus del brote de hace dos aos de gripe H1N1 y la

conclusin que han obtenido es que aproximadamente siete meses despus de

que se produzca un pico de gripe aparece otro de narcolepsia.

Estos resultados sugieren que las infecciones de las vas respiratorias en

invierno por la gripe A (H1N1 incluido) o por Streptococcus pyogenes, son las

desencadenantes de la narcolepsia.

Slo un 5,6% de los pacientes entrevistados recordaron haber recibido

una vacuna contra el H1N1. Por lo tanto, "es poco probable que el inicio de la

enfermedad se explique por las vacunas", concluyen los investigadores. En su

lugar, estas infecciones de invierno parecen "iniciar o reactivar una respuesta

inmune que conduce a la prdida de clulas de hipocretina y la narcolepsia en

individuos genticamente susceptibles".

De esta manera, vacunarse y evitar la gripe puede proporcionar un

beneficio de proteccin a los pacientes y que es muy posible que de ser

vacunados con una vacuna leve, una sin los adyuvantes en cuestin, pueda

aumentar el riesgo de esta enfermedad.

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BIBLIOGRAFA

Neurologa Zarranz. 4 Ed. Elsevier. 2008.

Kandel E.R., Schwartz J.H., Jessell T.M. Principios de Neurociencia. Ed.

McGraw-Hill Interamericana

www.neurologia.com

www.narcolepsia.org

http://www.msd.es

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

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