Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (III): indicaciones técnicas en las...

Cirugía paliativa motorade las parálisis de la mano (III):indicaciones técnicasen las parálisis combinadas

M. Revol, J.-M. Servant

Tras haber planteado en los dos artículos previos los métodos paliativos referentes a lasfunciones motoras elementales de la mano paralizada, se estudiarán aquí lasindicaciones en las parálisis combinadas.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Transferencias tendinosas; Cirugía de la mano; Extremidad superior;Parálisis troncales; Parálisis de plexo; Tetraplejías postraumáticas; Cirugía paliativa motora;Tenodesis; Artrodesis

Plan

¶ Introducción 1

¶ Parálisis troncales 1Parálisis radial 2Parálisis cubital 3Parálisis del mediano 4Parálisis troncales asociadas 5

¶ Parálisis de plexo 7

¶ Tetraplejías postraumáticas 7Grupo 1 7Grupo 2 8Grupos 3, 4 y 5 8Grupo 6 8Grupo 7 8Grupo 8 8Grupo 9 9

¶ Parálisis de origen cerebral (manos espásticas) 9

■ IntroducciónLas parálisis elementales que se acaban de describir en

los artículos 44-420 y 44-421 no suelen aparecer deforma aislada. En la práctica, se asocian de diversasformas entre ellas para originar los cuadros que depen-den a la vez de la localización y de la naturaleza de lalesión causal, así como de las reglas de la anatomíaneurológica (Fig. 1). De este modo se distinguen laslesiones periféricas (troncales, de plexo, radiculares) y lascentrales (medulares y cerebrales). Con independenciadel cuadro clínico, los preparativos son siempre losmismos.

■ Parálisis troncalesEn la mayoría de los casos tienen un origen traumá-

tico y plantean además el problema de las lesionestendinosas asociadas, que pueden reducir el número demotores utilizables y complicar las indicaciones siguien-tes. De hecho, la frecuencia de estas indicaciones de

intervenciones paliativas motoras ha disminuido deforma considerable en algunos países en los últimosquince años, lo que se relaciona sin duda con la repa-ración nerviosa quirúrgica urgente, que se ha convertido

“ Punto importante

Pasos preparativos del tratamiento de lasparálisis combinadas• Asegurarse de que las condiciones previas a lacirugía paliativa motora se cumplen de formaadecuada: imposibilidad o carácter irreal de lareparación nerviosa, situación neurológicaestable, articulaciones flexibles o flexibilizadas,posibilidad de rehabilitación postoperatoriaadecuada y voluntad de cooperación del pacienteen dicha rehabilitación• Estudiar las funciones musculares paralizadas yconservadas, articulación por articulación• Definir los objetivos de la reanimación funcionalmotora, en términos de funciones articulares• Comparar estos objetivos con los músculosmotores disponibles para las posiblestransferencias tendinosas• Establecer la lista de las intervencionesproyectadas (artrodesis, tenodesis, transferenciastendinosas) con el objetivo de la mayor sencillezposible y emplear el menor número detransferencias posible• Planificar el número de tiempos quirúrgicos, enfunción de esta lista y de las limitaciones deinmovilización postoperatoria que se derivan deello• Diseñar las incisiones necesarias para realizar elprograma previsto

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1Cirugía plástica reparadora y estética

en algo sistemático y de excelente calidad gracias a lamultiplicación de los centros especializados en urgenciasde la mano.

En cuanto a las parálisis por lepra, presentan elproblema del desgaste articular y óseo, así como de lostrastornos tróficos de la mano.

Parálisis radial

Descripción de los déficit

Es excepcional que la lesión del nervio sea tan altaque produzca una parálisis del tríceps.

Cuando la lesión del nervio es alta y se localiza en elbrazo, que es la situación más frecuente, el cuadro de laparálisis radial asocia (Fig. 1):• déficit de la extensión de la muñeca («mano caída»);• déficit de la extensión metacarpofalángica (MF) de los

dedos («dedos caídos»);• déficit de la abducción y de la retropulsión del pulgar;• déficit sensitivo de la cara dorsal del codo, del ante-

brazo y de la mano.Cuando la lesión del nervio es baja, situada por

debajo del codo, se localiza en el ramo posterior(motora) del radial. Respeta el BR, el ECRL y, la mayoríade las veces, el ECRB. Por tanto, no existe déficit de laextensión de la muñeca; el cuadro se limita a un déficitde la extensión MF de los dedos y un déficit de laabducción y de la retropulsión del pulgar.

Objetivo de la cirugía paliativa

Cuando todas las posibilidades de la reparaciónnerviosa se han agotado, la cirugía paliativa motorapersigue restablecer las siguientes funciones.

Extensión activa de la muñeca cuando la parálisises alta

El músculo efector reanimado es el ECRB solo (sindesviación lateral de la muñeca), el ECRL (inclinaciónradial de la muñeca durante su extensión), ambos a lavez, o asociados con el ECU desviado. Los músculosmotores utilizables para esta reanimación son, por orden

de preferencia: el PT (primera elección, clásica y eficaz),el BR (si no está paralizado y si el previo es inutilizable)o el FDS del cuarto dedo.

Extensión metacarpofalángica activa de los dedos

El efector que se reanima es el EDC. Los músculosmotores que se suelen escoger son el FCU (conociendoel riesgo de desestabilización lateral de la muñecacuando existe laxitud articular), el FCR o el FDS deltercer o cuarto dedo. Su trayecto puede ser subcutáneo(en el borde cubital del antebrazo para el FCU o en elborde radial para el FCR), o directo, a través de lamembrana interósea en el borde proximal del pronadorcuadrado.

Reposición del pulgar

Los efectores que deben reanimarse son, por unaparte el EPL (retropulsión) y por otra el APL (abduc-ción). Cada uno de estos dos efectores puede restable-cerse por los procedimientos pasivos de tenodesis o portransferencias activas.

De este modo, el EPL puede ser sometido a tenodesisen su surco fibroso en el extremo distal del radio, oreanimarse mediante una transferencia activa que utiliceel mismo motor que el EDC o bien un motor específico(PL, si existe, o FDS del cuarto dedo). A este respecto, sedebe remarcar que la transferencia clásica del PL sobreel EPL seccionado en su unión musculotendinosa ydesviado corresponde de hecho mucho más a unatransferencia de antepulsión (Camitz) que a una trans-ferencia de retropulsión.

El APL puede dejarse de lado, someterse a tenodesis (ymás que los procedimientos clásicos, los autores reco-miendan a este respecto la tenodesis dinámica cruzadadescrita en el artículo 44-421), o por último reanimarsemediante una transferencia activa si queda un motordisponible (PL o FDS del cuarto dedo). No se reco-mienda emplear el FCR para esta transferencia, ya queesto sobreentiende que se ha transferido el FCU sobre elEDC y que la muñeca se encontraría así privada de susprincipales motores de flexión.

Codo Flexión

Flexión

Flexión IF

Flexión IF

Intrínsecos

Extensión

Extensión

Retropulsión TM

Abducción TM

Antepulsión TM

Aducción TM (+flexión MF)

Extensión MF

SupinaciónPronaciónAntebrazo

Muñeca

Dedos

Pulgar

BraquialBícepsBRTrícepsSupinadorPTPQECRLECRBECU

FCUEDMEDCEIPFDP 2, 3FDP 4, 5

FDS

FPB

FPL

InteróseosLumbricales 2, 3

Oponente del pulgar

Aductor del pulgar

Lumbricales 4, 5Eminencia hipotenar

FCRPL

EPLAPLEPBAPB

Parálisis troncales Parálisis de los plexosAisladas Asociadas

Tetraplejías

Rad

ial a

lto

Gru

po 1

Gru

po 2

Gru

po 3

Gru

po 4

Gru

po 5

Gru

po 6

Gru

po 7

Gru

po 8

Gru

po 9

Rad

ial b

ajo

MC

baj

o

MC

alto

RC

MR

MR

C

C5

+ C

6

C5

+ C

6 +

C7

C8

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1

C7

+ C

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T1

C5

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6 +

C7

+ C

8 +

T1

Med

iano

alto

Med

iano

baj

o

Cub

ital a

lto

Cub

ital b

ajo

Lepr

a (M

baj

o +

C a

lto)

x x x x xx x x xx x x x x x x x x

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Figura 1. Funciones motoras, parálisis y motores. Las líneas corresponden a los músculos de las funciones motoras elementales.Las columnas corresponden a los principales cuadros clínicos de las parálisis troncales, de plexo y medulares. Las casillas negras indican queel músculo correspondiente está paralizado. Las grises corresponden a un músculo paralizado de forma inconstante o parcial. Las amarillascorresponden a los músculos motores habituales. Las cruces (x) indican que el motor puede utilizarse. TM: trapezometacarpiana; MF:metacarpofalángica; IF: interfalángica; R: nervio radial; M: nervio mediano; C: nervio cubital.

E – 45-752 ¶ Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (III): indicaciones técnicas en las parálisis combinadas

2 Cirugía plástica reparadora y estética

Motores disponibles

PT, FCR, PL, FCU, FDS, (FPL).

En la práctica

Es posible observar que el simple análisis combinato-rio de los diferentes métodos básicos enumerados puedegenerar en teoría numerosos centenares de esquemaspara la intervención. En la práctica, ya se han propuestoy publicado varias decenas de ellos. La parálisis radial esun tema clásico de los tratados de cirugía y sigue siendomateria de publicaciones periódicas, ya que todavía noexiste un consenso sobre el método paliativo ideal [1, 2].Aunque todo el mundo coincide en el hecho de que elPT es el mejor motor para la extensión de la muñeca, esla extensión de los dedos la que divide a los autores entres grupos, según que utilicen el FCU [3], el FCR [4, 5] oun FDS [6]. Los trayectos subcutáneos o transmembrano-sos de estos motores, y las posibilidades residualesreferentes a la reanimación del EPL y del APL acabanpor subdividir cada grupo. Por tanto, este artículo selimitará a describir dos métodos: el método clásico deMerle d’Aubigné [3] y el esquema preferido actualmentepor los autores. Aquí sólo se describirán las incisiones ylos grandes rasgos de los tiempos quirúrgicos, ya que lastécnicas propiamente dichas ya se han detallado en losartículos 44-420 y 44-421.

Técnica derivada directamente de la de Merled’Aubigné

Esta técnica asocia:• una transferencia del PT sobre el ECRB (en principio,

los dos radiales);• una transferencia del FCU sobre el EDC, EIP y EPL,

rodeando el borde cubital del antebrazo;• una transferencia del PL (si existe) sobre el APL.

Se requieren dos grandes incisiones curvilíneas, en elborde radial y en el borde cubital del antebrazo. Elorden de los tiempos quirúrgicos es comenzar por latransferencia del PL sobre el APL, continuar con latransferencia del FCU sobre los extensores de los dedosy del pulgar, y terminar por la transferencia del PT sobreel ECRB.

El esquema actual

La alternativa que los autores proponen asocia:• transferencia del PT sobre el ECRB;• transferencia del FCR sobre el EDC a través de la

membrana interósea;• tenodesis dinámica cruzada del APL;• tenodesis neozelandesa de hemi-FPL sobre el EPL.

Las incisiones necesarias se localizan: en el pulgar(bayoneta sobre el borde radial de la falange proxi-mal), en el borde radial de la muñeca y del antebrazohasta el pliegue del codo (curvilínea), en el bordecubital de la muñeca (rectilínea). Los tiempos quirúr-gicos comprenden de forma sucesiva y por este orden:tenodesis neozelandesa sobre el pulgar, acceso radialdel antebrazo y de sus dos compartimentos (anterior,para preparar el FCR y el PT; posterior, para prepararel EDC y el APL), realización de la tenodesis dinámicacruzada del APL con fijación ósea, transferencia delFCR sobre el EDC a través de la membrana interósea,transferencia del PT sobre el ECRB, liberación deltorniquete, hemostasia, suturas cutáneas con drenajede vacío en los dos accesos antebraquiales, inmovili-zación mediante férula de resina circular inmediata-mente abierta en toda su longitud, codo flexionado a90°, muñeca en dorsiflexión media, MF de los dedosflexionadas, interfalángicas (IF) libres.

Parálisis cubital


Existen dos cuadros de parálisis cubitales: altas ybajas. Sin tener en cuenta las posibles lesiones asociadas,que son frecuentes, el cuadro de una parálisis cubitalaislada asocia (Fig. 1):• una parálisis de los músculos intrínsecos de los dedos

que no respeta, en principio, más que los dos prime-ros lumbricales, lo que impide que aparezca la defor-mación en garra en los dedos índice y medio, aunqueestos dos dedos tienen pinzas inestables y débiles, ysu fuerza de flexión global es muy reducida. La pinzapulpar sobre los dedos índice y medio está deformadasegún el signo de hiperflexión de Mannerfelt: hiper-flexión de las IF debido a la inestabilidad en flexiónde la MF. Este signo es comparable al de Froment enel pulgar. En cuanto a los dedos cuarto y quinto,aparecen deformados en garra, con una pérdida de laflexión global simultánea de las tres articulaciones yuna gran debilidad durante la prensión. Dentro delobjetivo de establecer las indicaciones quirúrgicas, esfundamental realizar la maniobra de Bouvier parasaber si es positiva o negativa;

• una parálisis de la aducción y de la retropulsión delprimer metacarpiano durante los movimientos deoposición, con una inestabilidad MF y un signo deFroment;

• una amiotrofia de todos los espacios interóseos, de laeminencia hipotenar y de la parte medial de laeminencia tenar; el arco metacarpiano transversal seaplana y pierde su concavidad palmar;

• una anestesia del borde cubital de los dedos cuarto yquinto y de la mano;

• cuando la lesión del nervio es alta, es decir, localizadaen el brazo o cerca del codo, el cuadro precedente secompleta con una parálisis del FCU y de los FDP delos dedos cuarto y quinto (Fig. 1); en teoría, estoinutiliza como motores los FDS de los dedos cuarto yquinto, que son los únicos flexores activos de estosdedos;

• por último, cuando tras la reparación nerviosa delcubital se produce una recuperación motora,comienza siempre por el abductor del quinto dedo,antes que los interóseos y los lumbricales; esto pro-voca a veces una abducción permanente del quintodedo, o signo de Wartenberg [7], que es muy molestocuando no desaparece.

Objetivo de la cirugía paliativa

Cuando se han agotado todas las posibilidades de lareparación nerviosa, los objetivos de la cirugía paliativamotora son:• corregir la garra de los dedos cuarto y quinto;• mejorar la fuerza de flexión y de abducción de las MF

de los dedos segundo y tercero;• corregir el déficit motor del pulgar;• corregir un posible signo de Wartenberg.

En cuanto a la restauración del arco metacarpianotransversal, es útil sobre todo para los pacientes quecomen con las manos, y se han descrito numerososprocedimientos al respecto, con los que los autores deeste artículo no tienen experiencia.

Cuando la parálisis es alta, la parálisis del FCU norequiere compensación, sobre todo si el FCR es funcio-nal. En cuanto a la parálisis de los FDP de los dedoscuarto y quinto, y a condición de que el FDP del tercerdedo sea activo, suele compensarse de forma natural porlas múltiples conexiones que existen entre los tendonesflexores profundos de los dedos tercero, cuarto y quinto:en el antebrazo, en la muñeca y en la mano por elsistema de los lumbricales que se insertan allí.

Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (III): indicaciones técnicas en las parálisis combinadas ¶ E – 45-752


Motores disponiblesBR, PT, ECRL, ECU, FCR, PL, EDM, EIP, FDS, EPL,

EPB, FPL.

En la práctica

Garra de los dedos cuarto y quinto

Si es simple (maniobra de Bouvier positiva), la garrase corrige mediante un lazo directo o mediante unacapsuloplastia. El lazo tiene como ventaja restableceruna fisiología activa casi normal de estos dedos. Suinconveniente es que priva a los dedos cuarto y quintode sus únicos flexores, ya que los FDP están, en princi-pio, paralizados en estos dos dedos. De hecho, estaparálisis suele compensarse por las interconexionesanatómicas de los tendones FDP de los tres últimosdedos entre ellos. Por tanto, los lazos pueden realizarsecon éxito [8]. No obstante, los autores prefieren lacapsuloplastia con fijación ósea sobre los dedos cuartoy quinto, para los que suele bastar en la mayoría de lasocasiones con este método paliativo pasivo de acciónproximal con avance obligatorio de polea. En este caso,no se debe emplear el EDM como motor para el pulgar,ya que es el principal motor de extensión de las IF delquinto dedo. Cuando existen adherencias de los tendo-nes flexores superficiales y profundos entre ellos, y éstaslimitan el recorrido distal del FDP, la capsuloplastiapuede asociarse a la resección del FDS para mejorar laextensión del dedo.

Cuando la maniobra de Bouvier es positiva, pero laflexión MF es imposible debido a una rigidez no rever-sible mediante ortesis y rehabilitación, está indicada, enteoría, una capsulectomía-capsuloplastia de Zancolli.

Cuando la garra se complica en la IF (maniobra deBouvier negativa), las indicaciones dependen de sucarácter reversible o no mediante la rehabilitación. Si lacomplicación es reversible, se vuelve al caso precedentey entonces se prefiere sobre todo el lazo. Si la compli-cación es irreversible o parcialmente reversible, estáindicado un método paliativo activo de acción distalque emplee el FDS (variante de Littler de la intervenciónde Stiles-Bunnel) en caso de distensión del aparatoextensor, o una artrodesis IF proximal (IFP) en caso derigidez articular en mala posición.

Pulgar

Se corrige mediante una transferencia de aducción-retropulsión del primer metacarpiano y la estabilizaciónen flexión MF. Cuando existe un déficit asociado nota-ble de la antepulsión del pulgar, relacionado con laparálisis asociada del fascículo superficial del FPBinervado en su totalidad por el cubital, está indicadauna transferencia mixta única que emplee el EIP pasadoalrededor del borde cubital de la muñeca, y fijado sobreel APB y el EPL según la técnica de Chouhy-Kaplan.Una posible flexión IF permanente asociada del pulgarrequiere su estabilización mediante una tenodesisneozelandesa o artrodesis. En una posible hiperextensi-bilidad asociada de la MF del pulgar está indicada unacapsuloplastia MF.

Índice y medio

Si se requiere una fuerza considerable (mano domi-nante, trabajos manuales), está indicado un métodopaliativo con acción proximal: un lazo homodigital ouna reactivación directa de los interóseos por vía palmarutilizando la variante de Servant. En los dos casos,cando los FDS están paralizados o seccionados, se debepensar en el procedimiento de lazo «indirecto» queutiliza como motor el ECRL o el ECU.

Cuando se ha realizado un lazo sobre el índice y elmedio, la transferencia del EPB sobre el primer interóseodorsal (IOD) parece especialmente indicada para reforzarla pinza pulgar-índice y evitar la desviación cubital de

este dedo. Bruner describió la transferencia del EPB en1948 [9], y es mucho más eficaz que la transferenciaclásica del EIP sobre el primer IOD propuesta porBunnel. El tendón EPB, que se secciona en su extremodistal y se extrae frente a la tabaquera anatómica, se«redirige» bajo la piel y bajo el tendón del EPL hacia lainserción ósea del primer IOD, a la que se sutura. Sedebe destacar que el tendón del EPB tiene una longitudque es justo suficiente para alcanzar esta inserción. Portanto, se debe obtener en toda su longitud, reparando laextensión fibrosa dorsal MF del aparato extensor delpulgar [10]. En cuanto a la variante citada por Bruner yque consiste en sacar el EPB de su surco osteofibrosopara conseguir la longitud, parece poco interesante,porque hace que se pierda la mayor parte de la ventajaprincipal de esta transferencia respecto a la del EIP. Estaventaja es el ángulo de ataque. La dirección de latransferencia es excelente, comparable a la del primerIOD al que reemplaza. Por último, debe considerarse laobtención del EPB en comparación con el posible riesgode flexión permanente de la MF del pulgar. A esterespecto, no parece desacertado proponer que se asociea esta transferencia del EPB según Bruner una artrodesisMF del pulgar. Esta última no sólo evita, evidentemente,cualquier riesgo de flexión permanente MF, sino queademás, al estabilizar la columna del pulgar, refuerza laacción natural de aducción del FPL durante las pinzas.

Corrección del signo de Wartenberg

Ha sido el objeto de múltiples propuestas técnicas,entre las que se pueden citar las que desvían el EDM dellado radial [11, 12]. La publicación más reciente, deBelmahi [13], propone utilizar el tendón FDS del cuartodedo, que se divide en dos lengüetas. Una se fija en lazosobre el cuarto dedo. La otra rodea la base de la falangeproximal del quinto dedo y su aparato extensor, sobreel que se fija antes de suturarla sobre sí misma o sobrela polea A2 en función de su longitud.

Parálisis del mediano


El nervio mediano proporciona la sensibilidad de todala mitad radial de la mano, y por tanto de las pinzas.Las lesiones de este nervio suponen, ante todo, elproblema de la anestesia que provocan. Debe hacersetodo lo posible para intentar resolver este problemasensitivo principal mediante la reparación nerviosa, loque no se describirá aquí.

El problema motor de las parálisis aisladas del nerviomediano es relativamente menos grave y puede resol-verse mediante transferencias simples. No obstante, sedebe señalar que, en casi todos los casos traumáticos,existen lesiones asociadas de los vasos del brazo o delantebrazo, y sobre todo de los tendones flexores de lamuñeca y/o de los dedos, que pueden complicar lasindicaciones.

En las lesiones bajas del nervio mediano, el cuadroasocia (Fig. 1):• una parálisis de los dos primeros lumbricales, sin

expresión clínica, ya que todos los músculos interó-seos son funcionales;

• una parálisis de los músculos laterales de la eminenciatenar, con tres casos posibles: un cuadro asintomáticocuando el FPB está inervado en su totalidad por elcubital, lo que es frecuente, un déficit de antepulsióndel pulgar cuando el mediano inerva el fascículosuperficial del FPB, o un cuadro de parálisis intrínsecacompleta del pulgar (es lo menos frecuente) cuandoel FPB está inervado en su totalidad por el mediano.En las lesiones altas del nervio mediano, en el brazo,

el codo o la parte proximal del antebrazo, el cuadroprevio se completa con (Fig. 1):



• una parálisis del FPL, con pérdida de la flexión IFactiva del pulgar y disminución de la fuerza de laspinzas;

• una parálisis de los flexores de los cuatro dedos: FDS,con pérdida de la flexión activa aislada de las IFP ydel FDP del índice y del medio, en teoría con unaperdida de la flexión activa de las IFP e IF distales(IFD) de estos dedos; de hecho, sólo el índice presentaesta parálisis, debido a que las múltiples conexionesintertendinosas existentes entre el tendón FDP deltercer dedo y los de los dedos cuarto y quinto com-pensan esta parálisis; por tanto, el paciente no puedecerrar su puño por completo, ya que el pulgar y elíndice no se flexionan del todo;

• una parálisis del FCR y del PL, pero la flexión de lamuñeca sigue siendo posible, bien de forma activapor el FCU cuando está intacto, o bien de formapasiva por la gravedad cuando el FCU presenta lesio-nes asociadas;

• una parálisis de los pronadores del antebrazo (PT yPQ); pero la pronación sigue siendo posible, a la vezpor el BR, que es capaz de llevar el antebrazo a unaposición donde la gravedad produce una pronaciónantebraquial, y por los movimientos de abducción yde rotación medial del hombro.

Objetivo de la cirugía paliativaCuando se han agotado todas las posibilidades de la

reparación nerviosa primaria y secundaria, la cirugíapaliativa motora persigue restablecer las únicas funcio-nes siguientes:• antepulsión del pulgar, cuando está paralizado, lo que

no es el caso más frecuente;• en las parálisis altas del mediano, la flexión IF del

pulgar, y los FDP del índice y del medio.

Motores disponiblesBR, ECRL, ECU, (PL), FCU, EDM, EIP, (FDS), EPL,

EPB, (FPL).

En la prácticaBasta con asociar entre sí las técnicas elementales

correspondientes, que ya se han descrito.En la antepulsión del pulgar, cuando está paralizada,

está indicada: una transferencia de antepulsión delprimer metacarpiano, o una transferencia mixta únicaque emplee el EIP pasado alrededor del borde cubital dela muñeca y fijado sobre el APB y el EPL.

La flexión IF del pulgar se reanima mediante unatransferencia sobre el FPL del BR, del ECRL o de unmúsculo intermedio de Wood (radial supernumerario).

Los FDP del índice y del medio se reaniman mediantela sutura entre ellos de los tendones flexores profundosen el tercio distal del antebrazo, proporcionando unamayor tensión a los tendones flexores de los dedossegundo y tercero que a los de los dedos cuarto yquinto. Si es preciso, puede darse una mayor fuerza deflexión a los dedos índice y medio mediante la transfe-rencia del ECRL sobre sus tendones FDP.

Parálisis troncales asociadasLas parálisis de los tres nervios principales de la mano

suelen asociarse entre ellas. Su gravedad proviene a lavez de la relevancia de los déficit funcionales, del escasonúmero de motores utilizables y de las lesiones tendi-nosas asociadas que reducen aún más este número. Estomuestra toda la importancia de la reparación nerviosainicial, con el objetivo de minimizar los déficit funcio-nales como secuelas.

Parálisis del mediano y del cubitalLas lesiones del mediano y del cubital son las más

frecuentes de las parálisis troncales asociadas, sobre todo

en su variedad baja. Su etiología suele ser traumática. Lalepra debe dejarse aparte, por una parte porque provocauna parálisis alta del cubital asociada a una lesión bajadel mediano, y por otra parte porque no se acompañade lesiones tendinosas.

Parálisis mediocubitales bajas

Se relacionan con un traumatismo de la cara anteriorde la muñeca o de la mitad distal del antebrazo. Portanto, cada uno de los 12 tendones situados en estazona puede estar afectado y dejar como secuelas de sureparación adherencias con los tendones vecinos, lo quelo convierte en poco utilizable para una transferencia.

El cuadro de déficit asocia (Fig. 1):• anestesia intensa de toda la cara palmar de la mano

y de una gran parte de su cara dorsal;• parálisis de todos los músculos intrínsecos de los

dedos; al estar conservados los tendones extensores,se observa una garra de los cuatro dedos si los tendo-nes flexores también están intactos o se reparan;

• parálisis de todos los músculos intrínsecos del pulgar,con el conjunto de déficit ya visto: antepulsión,aducción y retropulsión trapezometacarpiana (TM), yflexión MF durante las pinzas; al estar intacto oreparado el FPL, igual que los tres tendones de latabaquera anatómica, el pulgar tiende a deformarseen retracción de su primera comisura y en flexiónpermanente de su IF.El objetivo de la cirugía paliativa motora es:

• corregir las cuatro garras intrínsecas;• compensar la parálisis intrínseca total del pulgar y, en

ocasiones, la fuerza de la pinza entre pulgar e índice.En teoría, existen numerosos motores disponibles: BR,

PT, ECRL, ECU, FCR, PL, FCU, EDM, EIP, FDS, EPL,EPB, FPL.

En la práctica, lo ideal para los dedos sería un métodopaliativo activo proximal que emplee los flexoressuperficiales según la técnica de lazo, si es posibledirecto, y si no indirecto, utilizando un motor delantebrazo (BR, ECU, e incluso ECRL). No obstante, en lapráctica, las adherencias tendinosas que quedan comosecuelas son a menudo de tal magnitud que los tendo-nes FDS son inutilizables y que existen incluso efectosde tenodesis entre los tendones FDS y FDP. Cuando seha realizado un lazo sobre el índice y el medio, latransferencia del EPB sobre el primer IOD parece espe-cialmente indicada para reforzar la pinza entre el pulgary el índice y evitar la desviación cubital de este dedo (cf.supra). Si los lazos no son realizables, lo cual sueleocurrir, está indicado realizar una capsuloplastia transó-sea (con avance obligatorio de polea) en las garrassimples, y un método paliativo activo de acción distalque emplee un motor dorsal en las garras complicadasde la IF. La indicación de un método paliativo de accióndistal de tipo Brand I o II puede plantearse, al menos enel índice y el medio.

Lo ideal para el pulgar es una reanimación mediantedos transferencias, una de antepulsión y otra deaducción-retropulsión-estabilización MF. Pero, amenudo, sólo se dispone de un motor, en cuyo casoestá indicada una transferencia mixta única que empleeel EIP pasado alrededor del borde cubital de la muñecay fijado sobre el APB y el EPL según la técnica deChouhy-Kaplan, asociada si es preciso a una estabiliza-ción IF (tenodesis neozelandesa, artrodesis), una estabi-lización MF (capsuloplastia de Zancolli, artrodesis) y/ouna liberación de la primera comisura retraída.

Parálisis mediocubitales altas

Se relacionan con un traumatismo de la cara medialdel brazo o del codo. Un traumatismo grave de la caraanterior del antebrazo puede plantear los mismosproblemas, al asociar una destrucción muscular extensaa una parálisis mediocubital más o menos baja.



El cuadro de déficit asocia (Fig. 1):• al igual que en el cuadro previo, una anestesia com-

pleta de la mano y una parálisis de todos los múscu-los intrínsecos de los dedos y del pulgar;

• una parálisis de los dos pronadores del antebrazo, queno obstante conserva una posibilidad de pronaciónpasiva por la gravedad, ayudada por la acción del BRy por los movimientos del hombro;

• una parálisis de los tres flexores de la muñeca, a pesarde la cual se mantiene una posibilidad de flexiónpasiva por la gravedad cuando el antebrazo está enpronación;

• una parálisis de todos los flexores de los dedos, por loque no se produce garra y los dedos están en exten-sión;

• una parálisis del FPL.El objetivo de la cirugía paliativa motora es:

• restaurar una flexión activa de los dedos;• corregir la garra intrínseca que aparece en ese caso;• corregir la parálisis intrínseca completa del pulgar;• restaurar la flexión IF del pulgar.

Los motores disponibles son los que están inervadospor el radial: BR, ECRL, ECU, EDM, EIP, EPL, EPB.

En la práctica, es perfectamente posible pasar por altola artrodesis de la muñeca que se preconizaba de formaclásica y conservar el ECRB como único motor de lamuñeca y de sus efectos de tenodesis. El esquematerapéutico que se recomienda es el siguiente:• restauración de la flexión de los dedos por transferen-

cia del ECRL sobre los FDP;• restauración de la flexión del pulgar por transferencia

sobre el FPL del BR o de un radial supernumerario, siexiste; si no, la transferencia del ECRL puede reani-mar de forma adecuada a la vez los flexores de losdedos y del pulgar (donde se fija al final);

• corrección de la parálisis intrínseca de los dedos porcuatro lazos indirectos, reanimados por el ECU o elBR, o mediante capsuloplastias;

• corrección de la parálisis intrínseca completa delpulgar del modo precedente, mediante una o dostransferencias en función de los motores disponibles(extensores propios del índice y del quinto dedo).

Lepra

La lepra es una etiología especial, responsable de unaparálisis cubital alta o de la asociación de una parálisiscubital alta y de una parálisis baja del mediano. Loprincipal es que no existen adherencias tendinosas, alcontrario que en las causas traumáticas.

El cuadro de los déficit motores asocia (Fig. 1):• parálisis intrínseca completa de los dedos (con una

deformación en garra, ya que los extensores y losflexores funcionan);

• parálisis intrínseca completa del pulgar (antepulsión,aducción y retropulsión TM, y flexión MF durante laspinzas);

• parálisis del FCU, sin consecuencia funcional;• parálisis variable de los FDP de los dedos cuarto y

quinto, cuya acción suele compensarse por las múlti-ples conexiones que existen entre estos tendones ylos del tercer dedo.El objetivo de la cirugía paliativa motora es:

• corregir las cuatro garras intrínsecas;• compensar la parálisis intrínseca total del pulgar y, en

ocasiones, la fuerza de la pinza entre el pulgar y elíndice.En teoría, se dispone de numerosos motores: BR, PT,

ECRL, ECU, FCR, PL, EDM, EIP, FDS, EPL, EPB, FPL.En la práctica, el esquema es el que se ha descrito

para las parálisis mediocubitales bajas (cf. supra). Si lagarra es simple, la experiencia ha llevado a indicar sobretodo una capsuloplastia en los dedos cuarto y quinto yun lazo o una reactivación directa de los interóseos delos dedos segundo y tercero.

Parálisis del radial y del cubitalLas parálisis asociadas del radial y del cubital son

altas, relacionadas por lo general a un traumatismo dela cara posterior del brazo o del codo.

El cuadro de los déficit asocia (Fig. 1):• parálisis del BR y del supinador, pero la supinación

del antebrazo sigue siendo posible gracias al bíceps;• parálisis de los tres extensores de la muñeca;• parálisis del FCU, sin consecuencia funcional, y en

principio, de los FDP de los dedos cuarto y quinto;• parálisis de todos los extensores extrínsecos de los

dedos, por lo que no existe deformación en garra deéstos;

• parálisis de todos los músculos intrínsecos de losdedos, a excepción de los lumbricales del índice y delmedio cuando están inervados por el mediano;

• parálisis de los músculos mediales de la eminenciatenar;

• parálisis de los tres músculos extrínsecos del pulgarinervados por el radial: EPL, APL, EPB;

• anestesia del quinto dedo, de la cara dorsal de lamano y de su borde cubital.El objetivo de la cirugía paliativa motora es restable-

cer:• la extensión de la muñeca;• la extensión MF de los dedos;• la reposición del pulgar;• las funciones intrínsecas de los dedos;• la aducción y la retropulsión de la TM, así como la

estabilización en flexión de la MF del pulgar durantelas pinzas.Los motores disponibles son: PT, FCR, PL, FDS, FPL.Es preferible dejar el FDS del índice en su posición.

En cuanto a los FDS de los dedos cuarto y quinto, sonutilizables si se reanima en un primer tiempo el FDP delos dedos cuarto y quinto mediante una sutura laterola-teral con los de los dedos segundo y tercero en elantebrazo. Esta intervención quirúrgica carece de utili-dad si las conexiones anatómicas entre los tendonesprofundos son suficientes para asegurar su función.

En la práctica, el esquema terapéutico que se proponees el siguiente:• reanimación de la extensión de la muñeca por trans-

ferencia del PT sobre el ECRB;• reanimación de la extensión MF de los dedos y de la

retropulsión del pulgar: bien por tenodesis del EDC ydel EPL sobre el retináculo extensor, conservandoentonces el FCR como flexor de la muñeca, o bienpor transferencia del FCR sobre el EDC y sobre el EPLa través de la membrana interósea;

• reanimación de la abducción del primer metacarpianopor tenodesis dinámica cruzada del APL con fijaciónósea sobre el cúbito;

• corrección de la parálisis intrínseca de los dedos, bienmediante capsuloplastia MF con fijación ósea sobrelos cuatro dedos, o mediante lazos al menos sobre losdedos segundo y tercero (o una reactivación directade los interóseos por vía palmar utilizando el FDS deltercer dedo como en la variante de Servant) asociadosa una capsuloplastia MF sobre los dedos cuarto yquinto, o bien mediante lazos sobre todos los dedos,lo que, a decir verdad, es posible pocas veces;

• en cuanto al método paliativo intrínseco de aducción-retropulsión del pulgar con estabilización MF, puededejarse de lado, a condición de estabilizar la IF y/o laMF en extensión. Esto permitirá al FPL conservado yal EPL restaurado asegurar una función adecuada depinza lateral.

Parálisis del mediano y del radialLas parálisis asociadas del mediano y del radial son

altas, por lo general asociadas a un traumatismo de laregión del codo. Plantean un problema grave demotores.



El cuadro de los déficit asocia (Fig. 1):• anestesia completa de toda la mitad radial de la

mano;• parálisis del BR y del supinador;• parálisis de los dos pronadores del antebrazo;• parálisis de los tres extensores de la muñeca;• parálisis del FCR y del PL;• parálisis de todos los extensores MF de los dedos y de

todos sus flexores, a excepción de los FDP de losdedos cuarto y quinto; las funciones intrínsecas de losdedos son normales;

• parálisis extrínseca e intrínseca casi completa delpulgar, que sólo conserva sus músculos mediales de laeminencia tenar, inervados por el cubital.Por tanto, los motores disponibles son muy pocos:

FCU, FDP de los dedos cuarto y quinto, que sólo debenemplearse para reanimar los FDP de los dedos segundoy tercero, por las restricciones anatómicas.

En la práctica, se puede proponer el siguienteesquema terapéutico, que se inspira directamente en elde las tetraplejías altas, donde los déficit son extensos yel número de motores es limitado:• reanimación de la extensión de la muñeca mediante

transferencia del FCU sobre el ECRB, de modo que laflexión de la muñeca es pasiva por la gravedad, y serestauran los efectos de tenodesis sobre los dedos;

• reanimación de la extensión MF de los dedosmediante tenodesis del EDC sobre el retináculoextensor;

• reanimación del cierre de los dedos mediante lasutura laterolateral de los FDP de los dedos cuarto yquinto con los de los dedos segundo y tercero;

• reanimación de una pinza lateral automática débilmediante doble tenodesis transósea del EPL y del FPLsegún Ailleu, asociada a una estabilización IF delpulgar.También se puede plantear una posible transferencia

muscular libre reinervada, para añadir un motor deextensión a la muñeca.

Por último, el problema se simplifica de forma consi-derable en el caso muy especial donde la parálisis esparcial, respetando el BR y el ECRL. A este respecto,cuando la parálisis es de origen traumático, lo que sueleser la norma, los músculos radiales no están paralizados,sino con mucha frecuencia seccionados por el trauma-tismo. Entonces es posible repararlos mediante la uniónde la parte muscular proximal del ECRB con el tendóndel ECRL.

■ Parálisis de plexoEn las parálisis traumáticas del plexo braquial debe

realizarse, siempre que sea posible, una reparaciónnerviosa mediante injerto y/o neurotización. La cirugíapaliativa motora se reserva a los casos donde estareparación sea imposible o no haya proporcionadotodos los resultados previstos.

De forma muy esquemática, los cuadros son lossiguientes:• en las parálisis de las raíces superiores C5-C6

(Duchenne-Erb), se paralizan el hombro y la flexióndel codo, lo que se escapa del marco de este artículo;

• en las parálisis totales del plexo, de C5 a T1, nopuede usarse ningún motor; la regla empírica habituales, por otra parte, evitar utilizar como motor unmúsculo que haya recuperado su función tras lareparación nerviosa;

• en las parálisis de las raíces inferiores C8-T1 (Déjerine-Klumpke), que son excepcionales, el estado de laextremidad superior es comparable al de una parálisismediocubital alta (cf. supra), en especial por laconservación de los flexores radiales de la muñeca, oa la de una tetraplejía del grupo 7 (cf. infra);

• cuando se afecta la raíz C7, siempre se asocia a unaparálisis radicular superior (C5-C6-C7) o inferior (C7-C8-T1); el cuadro se completa entonces con unaseudoparálisis radial que afecta a la extensión activadel codo, de la muñeca y de las MF de los dedos; elúnico motor utilizable es el BR en la parálisis C7-C8-T1, cuyo cuadro se aproxima así al de una tetraplejíadel grupo 1 (cf. infra); en la parálisis C5-C6-C7 sedispone de muchos más motores (FCU, EIP, FDS, FPL),donde se debe destacar que el BR es inutilizableporque las fibras de su inervación provienen de C5 yC6.

■ Tetraplejías postraumáticasLa causa de las parálisis es central, porque se relaciona

con una lesión de la médula cervical. Esta última esirreparable en el estado actual de conocimientos, lo quejustifica la cirugía paliativa motora, cuya indicaciónsuele favorecerse por la ausencia habitual de lesionesasociadas en las extremidades superiores, la ausenciafrecuente de espasticidad perjudicial y el buen controlvoluntario de los músculos motores respetados. Se tratade una situación didáctica muy instructiva, que enseñacómo restablecer las funciones motoras mínimas paraque una mano sea utilizable al máximo. Estas funcionesson: la extensión activa de la muñeca, el cierre activo delos dedos (cuya abertura y funciones intrínsecas debencompensarse, pero pueden serlo de forma pasiva si espreciso), el cierre activo de la pinza sobre el pulgar, cuyaabertura y funciones intrínsecas también pueden com-pensarse de forma pasiva si se requiere.

No obstante, se trata de una cirugía que sólo puedeconcebirse en el ámbito de centros de rehabilitaciónmuy especializados, donde las extremidades superioressólo son una pequeña parte de un programa global dereadaptación. La motivación del paciente es esencial,porque pierde durante varios meses la autonomíarelativa que había adquirido a duras penas en los mesesposteriores a su traumatismo vertebromedular. Con laatención puesta sólo en el plano motor, y únicamentecon el objetivo de proporcionar los ejemplos de razona-miento frente a una parálisis más o menos extensa, acontinuación se expone el esquema de las indicacionesactuales en esta materia. Estas indicaciones se basan enla excelente clasificación internacional en diez gruposde cada extremidad superior.

Grupo 1Por definición, el paciente sólo es capaz de una

flexión activa del codo y conserva un BR de fuerza 4.El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):

• extensión activa del codo;• extensión y flexión activas de la muñeca;• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los

dedos y del pulgar.El único músculo motor disponible es el BR.En la práctica, las indicaciones son las siguientes:

• primer tiempo quirúrgico: restablecimiento de laextensión activa del codo (transferencia sobre eltríceps del bíceps, que es utilizable de forma másconstante en este grupo que el deltoides posterior);

• segundo tiempo: restablecimiento de la extensiónactiva de la muñeca mediante transferencia del BRsobre el ECRB; refuerzo del efecto de tenodesis sobrela pinza lateral por una doble tenodesis transósea delEPL y del FPL según Allieu, asociado a una estabiliza-ción IF del pulgar por tenodesis neozelandesa dehemi-FPL, y a menudo a una tenodesis en lazo sobreel índice; inmovilización durante 4 semanas con elcodo flexionado a 90°, la muñeca en dorsiflexión, lasMF de los dedos en flexión y el pulgar en abduccióny antepulsión.



Grupo 2El paciente es capaz de realizar la flexión activa del

codo y una extensión activa débil de la muñeca.El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):

• extensión activa del codo;• flexión activa de la muñeca;• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los

dedos y del pulgar.El único motor disponible es una vez más el BR.En la práctica, las indicaciones son las siguientes:

• primer tiempo quirúrgico: restablecimiento de laextensión activa del codo (transferencia del bícepssobre el tríceps);

• segundo tiempo quirúrgico: refuerzo pasivo de laabertura de los dedos y del pulgar mediante tenodesisdel EDC y del EPL sobre el retináculo extensor, ytenodesis dinámica cruzada del APL con fijación ósea.Estabilización de la columna del pulgar (en general,por tenodesis neozelandesa de hemi-FPL), y métodopaliativo intrínseco pasivo por cuatro lazos homodi-gitales con los FDS paralizados. Inmovilizacióndurante 4 semanas con el codo flexionado a 90°, lamuñeca en extensión y las MF de los dedos enflexión;

• tercer tiempo quirúrgica: reanimación del cierre de losdedos y de la pinza mediante transferencia del BRsobre el FDP y el FPL; inmovilización durante 4 sema-nas con el codo flexionado a 90°, la muñeca enflexión, las MF de los dedos en flexión y el pulgar enabducción y antepulsión.

Grupos 3, 4 y 5El paciente es capaz de realizar una flexión activa del

codo y una extensión activa fuerte de la muñeca (grupo3). Se añade un PT activo en el grupo 4 y un FCR activoen el 5.

El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):• extensión activa del codo (a veces conservada en los

grupos 4 y 5);• flexión activa de la muñeca (grupos 3 y 4);• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los

dedos y del pulgar.Los músculos motores disponibles son el BR, el ECRL

y a veces el PT.En la práctica, las indicaciones son las siguientes:

• primer tiempo quirúrgica: restablecimiento de laextensión activa del codo cuanto está paralizada(transferencia del bíceps sobre el tríceps);

• segunda tiempo quirúrgica: refuerzo de la abertura delos dedos y del pulgar, bien mediante tenodesis sobreel retináculo dorsal, o bien por transferencia del BR;tenodesis dinámica cruzada del APL con fijación ósea;estabilización de la columna del pulgar (en generalpor tenodesis neozelandesa de hemi-FPL) y métodopaliativo intrínseco pasivo mediante cuatro lazoshomodigitales con los FDS paralizados; inmoviliza-ción durante 4 semanas con el codo flexionado a 90°,la muñeca en extensión y las MF de los dedos enflexión;

• tercera tiempo quirúrgica: reanimación del cierre delos dedos mediante una transferencia del ECRL sobrelos tendones FDP; reanimación del cierre de la pinzapor transferencia sobre el FPL de un posible músculoradial supernumerario, del BR si no se ha utilizado,del ECRL al mismo tiempo que el FDP, o del PT (engeneral prolongado mediante un injerto tendinoso);inmovilización durante 4 semanas con el codo flexio-nado a 90°, la muñeca en flexión y las MF de losdedos en flexión.

Grupo 6El paciente es capaz de realizar la flexión y extensión

activas del codo, la pronación y supinación activas del

antebrazo, la extensión y flexión activas de la muñecay una extensión activa de las MF de los dedos.

El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):• flexión activa de los dedos;• funciones intrínsecas de los dedos;• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas del

pulgar.Los músculos motores disponibles son: BR, ECRL, PT,

ECU, EDM.En la práctica, las indicaciones son las siguientes:

• primer tiempo quirúrgico: restauración de la aberturade la pinza mediante tenodesis dinámica cruzada delAPL con fijación ósea, y estabilización de la columnadel pulgar (en general mediante tenodesis neozelan-desa de hemi-FPL); el EPL se somete a tenodesis sobresu surco osteofibroso; método paliativo intrínseco delos dedos mediante cuatro lazos homodigitales «indi-rectos», donde los FDS paralizados se reaniman portransferencia del ECU; inmovilización durante4 semanas con el codo flexionado a 90°, la muñecaen extensión y las MF de los dedos en flexión;

• segundo tiempo quirúrgico: reanimación del cierre delos dedos por transferencia del ECRL sobre los tendo-nes FDP; reanimación del cierre de la pinza mediantetransferencia del BR sobre el FPL; inmovilizacióndurante 4 semanas con el codo flexionado a 90°, lamuñeca en flexión y las MF de los dedos en flexión.


activas del codo, la pronación y supinación activas delantebrazo, la extensión y flexión activas de la muñeca,la extensión activa de las MF de los dedos, y la abduc-ción y retropulsión activas del pulgar.

El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):• flexión activa de los dedos;• funciones intrínsecas de los dedos;• todas las funciones intrínsecas del pulgar y la acción

del FPL.Los músculos motores disponibles son: BR, ECRL, PT,

ECU, EDM, EIP.En la práctica, las indicaciones son las siguientes: un

único tiempo quirúrgico, que asocia un método palia-tivo intrínseco de los dedos mediante cuatro lazosindirectos reanimados por transferencia del ECU sobrelos FDS, una transferencia del ECRL sobre los FDP, unatransferencia del BR sobre el FPL, un método paliativoúnico de antepulsión y de aducción del pulgar mediantetransferencia del EIP según Chouhy-Kaplan; inmoviliza-ción durante 4 semanas con el codo flexionado a 90°,la muñeca en flexión, las MF de los dedos en flexión yel pulgar en antepulsión y abducción.


activas del codo, la pronación y supinación activas delantebrazo, la extensión y flexión activas de la muñeca,la extensión activa de las MF de los dedos y la abduc-ción y retropulsión activas del pulgar. La flexión activade los dedos cubitales es posible gracias a los FDP del 4.°y 5.°.

El cuadro de déficit motores asocia (Fig. 1):• flexión activa de los dedos radiales y del pulgar;• funciones intrínsecas de los dedos y del pulgar;

Los músculos motores disponibles son: BR, ECRL, PT,ECU, EDM, EIP.

En la práctica las indicaciones son las siguientes: unúnico tiempo quirúrgico que asocia un método paliativointrínseco de los dedos mediante cuatro lazos indirectosreanimados por transferencia del ECU sobre los FDS,una reanimación de los FDP de los dedos radialesmediante sutura sobre los FDP de los dedos cubitales sitienen la fuerza suficiente, o por transferencia del ECRL,



una transferencia del BR o del ECRL sobre el FPL, unmétodo paliativo único de antepulsión y de aduccióndel pulgar por transferencia del EIP según Chouhy-Kaplan; inmovilización durante 4 semanas con el codoflexionado a 90°, la muñeca en flexión, las MF de losdedos en flexión y el pulgar en antepulsión yabducción.

Grupo 9El déficit es el de una parálisis intrínseca completa de

los dedos y del pulgar, que no es útil detallar en esteestadio.

■ Parálisis de origen cerebral(manos espásticas)

Se deben distinguir dos situaciones muy diferentes: laenfermedad motora de origen cerebral, que es unasecuela de una encefalopatía infantil, y la hemiplejía deladulto de origen vascular o traumático. En ambos casos,el carácter cortical de la lesión etiológica (es el cerebroel que está enfermo, y no el brazo ni la mano), losdéficit neuropsicológicos asociados, el mal controlvoluntario de los posibles músculos motores, la evoluti-vidad temporal de las deformaciones y su carácter amenudo imprevisible deben hacer que el cirujano seaextremadamente prudente con las posibles indicacionesquirúrgicas. Por otra parte, en caso de existir, estasindicaciones escapan por completo de los esquemas quese han descrito en este artículo, por lo que se debeadvertir de forma categórica al cirujano principiante enesta materia.

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M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).J.-M. Servant, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice desparalysies de la main (III) : indications techniques dans les paralysies combinées. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Orthopédie-Traumatologie, 44-422, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Chirurgie palliative motrice des paralysies de la main (III) : indications techniques dansles paralysies combinées

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