I.- NOMBRE Y CODIGOII.- DEFINICIONIII.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOIV.- CUADRO CLINICOV.- DIAGNOSTICOVI.- EXAMENES AUXILIARESVII.- MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAVIII.- COMPLICACIONESIX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIAX.- FLUXOGRAMA/ALGORITMOXI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASXII.- ANEXOS

I.- NOMBRE Y CODIGOProtocolo de la Cirugia Tubárica CIE10: Nº83.3

El factor tubo peritoneal es el causante del 40% de infertilidad femenina.Con la cirugia tubárica se puede conseguir embarazos entre un 10% para el hidrosálpinx y hasta un 80% para los post-ligadurasConsideraciones

1.- Anatómicas- Longitud de la trompa 10 a 12 cm.- Porción :

a) intramural (intersticial) : d : 100 m b) Istmo : mide 2 – 4 cm d: 400 m c) Ampolla : mide 5 – 8 cm d : 1 – 2 cm d) Infundíbulo ( fimbria) d : 1 cm

2.- Exámenes previos:

a) Histerosalpingografia sensibilidad de 76% y especificidad de 83%.Debe ser el primer estudio para evaluar el factor tubario de la esterilidad.Este abordaje permite identificar:

- Anomalias y lesiones uterinas - Oclusiones y lesiones cornuales, aún cuando el cuerno sea permeable - Oclusiones tubarias distales - Estructura intratubariab) Salpingografia selectiva con canalización tubarica, consiste en la inyección

de material de contraste directamente en el ostium tubario uterino con una cánula radiopaca especial introducida a través del cérvix

c) Salpingoscopia es el exámen endoscópico de la porción ampular de la trompa Puede lograrse con un histeroscopio rígido ó flexible durante la laparoscopia ó laparotomia.

Los hallazgos han sido clasificados en cinco grados:1.- Representa la estructura de la mucosa normal2.- Las trompas con grados variables de aplanamiento tanto en los pliegues mucosos mayores como menores, que en su mayor parte estan preservados3.- Se aprecian las trompas con adherencias focales entre los pliegues mucosos4.- Estan las trompas con adherencias intraluminales extensas ó areas epiteliales aplanadas diseminadas5.- Las trompas son rígidas y huecas con pérdida completa de los pliegues epiteliales

d) Faloscopia es uma técnica microendoscópica transvaginal que se usa para explorar toda la longitud de la trompa; en especial los segmentos intramural é ístmico.e) HSG con radionúclidos: procedimiento centelleográfico diseñado para

evaluar el transporte espermático de microesferas de albúmina marcadas con Tc99 hacia el ovario a traves del aparato genital, aún es experimental

f) Laparoscopia: permite observar la cavidad peritoneal, la pelvis y órganos reproductivos internos en forma directa. También permite determinar la permabilidad tubaria mediante la cromotubación .Con la HSG previa permite al cirujano efectuar una cirugía reconstructiva de la trompa ó la tecnologia de reproducción asistida

3.- Anomalias de la Trompa de Falopio a.- Región tubo cornual- Dificultad para que ingrese el contraste a la trompa, puede ser obstrucción

simple por espasmo. Dedritus- Salpingitis istmica nudosa (SIN) puede ser unilateral ó bilateral- Endometriosis- Pólipos vacuolas globulares o elongadas rodeadas de medios de contraste,

ó miomas que deformen la entrada al ostiumb.- Istmo- Oclusión con mayor frecuencia se debe a esterilización quirurgica previa ó

embarazo tubario, menos frecuente SIN, TBC, endometriosisc.- Ampolla- Adherencias intraluminares, defectos de llenado en parches causada por

infección dentro de la trompa de Falopio- Embarazo tubario se puede ver obstrucción , estenosis

d.- Infundíbulo- Hidrosálpinx obstrucción que por lo general es bilateral es la oclusión mas

frecuente- Fimosis del ostium tubario retención intraluminal del contraste y derrame

peritoneal lentod.- Diseminación intraperitoneal

- Adherencias acumulación localizada y tabicada del medio de contraste alrededor del extremo distal de las trompas de Falopio, frecuentemente suele ser secuelas de la enfermedad pelviana inflamatoria

Clasificación de la magnitud de la enfermedad tubaria con obstrucción de las fimbrias distales

Leve- Hidrosálpinx pequeño ( 15 mm de diámetro ó menos) o ausente- Fimbrias invertidas fácilmente identificables cuando se restituye la

permeabilidad tubárica- Ausencia de adherencias peritubarias ó periováricas significativas- Identificación de pliegues rugosos en la histerosalpingografia operatoria

Moderada- Hidrosálpinx de 15 a 30 mm de diámetro- Fragmentos de fimbrias no identificables- Adherencias peritubarias ó periováricas sin fijación; escasas adherencias en

fondo de saco de Douglas- Ausencia de pliegues rugosos en la HSG preoperatorias

Severa- Hidrosálpinx de gran tamaño ( 30 mm de diámetro ó mas)- Ausencia de fimbrias- Adherencias pélvicas u ováricas densas con fijación del ovario o la trompa

de Falopio al ligamento ancho de la pared pélvica, el epiplon ó el intestino- Obliteración del fondo de saco de Douglas- Pelvis congelada ( adherencias tan densas que impiden determinar los

límites de los distintos órganos de la pelvis)

4.- Selección del Tratamiento

- Los riesgos de la cirugia tubárica son bajos e incluyen complicaciones de la anestesia y cirugia

- En las consideraciones no técnicas incluyen la edad, el costo y los deseos de la pareja

Selección- Enfermedad por adherencias perianexiales el abordaje de elección es la

salpingoovariólisis por via laparoscópica. La tasa de embarazos intauterinos oscila entre el 51 y el 62%; y la tasa de embarazos ectópicos oscila etre el 5 y 8%

- La aglutinación de fimbrias (fimosis) debe realizarse la fimbrioplastía tambien por via laparoscópica ; la tasa de embarazo post cirugia es del 40 y 48% y las de embarazo ectópico entre el 5 y 6%

- La oclusión tubaria distal (hidrosálpinx) la técnica es la salpingostomía; la tasa de nacidos vivos con cirugia microquirúrgica es de 20 y 37% en casos favorables (leves); esta tasa disminuye a menos del 20% en casos con lesión severa y la de embarazos ectópicos entre 5 y 18%.

- En la obstrucción tubaria proximal la técnica de elección es la salpingografia selectiva o canalización de la trompa por via transcervical para aclarar casos de falsos positivos de la HSG y superar obstrucciones asociadas a tapones de moco y sinequias.Las obstrucciones tubáricas verdaderas provocadas por salpingitis istmica nodosa, endometriosis ó fibrosis post- inflamatorias extensa podria ser tratadas por anastomosis tubocornual microquirúrgica. La tasa de nacidos vivos después de este tipo de procedimiento oscila entre el 33 y 56% y la tasa de embarazo ectópico entre el 5 y 7%

- La microcirugia es ideal para anastomosis tubotubarias en esterilizaciones; obteniéndose buenos resultados siempre que la trompa reconstruida mida más de 4 cm, y la porción ampular de la trompa mida mas de 2 cm. La tasa de recien nacidos oscila entre 60 y 80% y las tasas de embarazos tubarios suele ser baja entre el 2 y 12.5%.

La elección del tratamiento depende de una consideración cuidadosa de los factores técnicos y no técnicos; deben ser individualizados para cada paciente

5.- Contraindicaciones para la cirugia tubárica: 5.1) Diagnóstico de TBC tubaria aún tratada, se puede ver a la HSG a . Formación de nichos en el lumen tubario por acumulación de material radiopaco b . “Arrosariamiento” de los oviductos por dilataciones y estenosis alternas, con pequeña saculación distal, aspecto similar al de una pipa c . Oviductos fijos y de poca movilidad d . Extravasación linfática del material de contraste e . Calcificación en ganglios pélvicos ó inclusiones calcificadas en el lumen tubárico 5.2) Pelvis congelada por múltiples adherencias entre los órganos pélvicos

5.3) Edad avanzada , por relación entre la edad y la disminución de la fertilidad5.4) Coexistencia de obstrucción proximal y distal (bipolar) en una misma trompa en los cuales hay pésimos resultados

5.5) Infección pélvica activa en el momento de la cirugía5.6) Realizarse junto a otro procedimiento simultáneamente : apendicitis aguda, embarazo ectópico roto, torsión de quiste de ovario etc. por el aumento de adherencias

5.7) Falta de un estudio previo de la paciente antes de la cirugía

6.- El Cirujano

a.- Conocedor de la técnica que ha de aplicar b.- Puede ser obsesivo pero nunca compulsivo con movimientos involuntarios de tipo tremor c.- No debe ingerir alcohol, nicotina ni efectuar ejercicios extenuantes unas

24 hrs previas d.- Se sugiere evitar la actividad conyugal exagerada la noche anterior. e.- El dia operatorio no debe movilizar al paciente ó hacer actividad extenuante f.- El equipo operatorio debe tener conocimiento y practica progresiva en la intervención a realizar

7.- Microcirugia

Se ha definido como una cirugia con magnificaciónLos principios básicos de la microcirugia incluyen lo siguiente:a.- Usa una técnica diseñada para disminuir al minimo el daño tisularb.- Evitar la contaminación de la cavidad abdominal con cuerpos extraños, lavado de guantes c.- Lograr una hemostasia puntual y meticulosa, disminuyendo al mínimo el daño a los tejidos adyacentes, uso de microelectrocauterio (bipolar, monopolar)4.- Identificar puntos de clivaje apropiados5.- Resecar todos lo tejidos anormales

6.- Alinear y aproximar los planos tisulares en forma precisa7.- Usar la magnificación, que permite identificar cambios morfológicos anormales, reconocer y evitar lesiones quirúrgicas y el uso adecuado de

instrumental microquirúrgico y materiales de sutura delicados8.- Realizar un lavado pelviano meticuloso

Equipo principal e instrumental quirúrgico : de microcirugía, empleo de suturas finas nylon, prolene, vicryl, dexonPreparación preoperatoria inmediata: exámenes pre quirúrgicosAbordaje quirúrgico- Abdominal (minilaparotomia)- LaparoscópicoLavado pelviano constante con solución de lactato ringer y heparinaCierre cuidadoso de cavidad abdominalAntibióticos profilácticos; uso de corticoides

Técnica Quirúrgica

Clasificación de lo procedimientos tubarios

1.- Lisis de adherencias perianexiales (salpingólisis – ovariólisis) : Clasificadas según los anexos con menor grado de patología

a) Mínima: 1 cm de trompa de Falopio u ovarios afectadosb) Moderada: Parcialmente circundante a la trompa ó al ovarioc) Severa: Adherencias peritubarias ó periováricas encapsulantes

2.- Lisis de Adherencias situadas fuera de los anexosa) Mínima

b) Moderada c) Severa

3.- Implantación tubouterinaa) Istmica: implantación del segmento istmicob) Ampular: implantación del segmento ampularx) Combinada: diferentes tipos de implantaciones en la trompa derecha é

izquierda 4.- Anastomosis tubotubarias

a) Intersticial (intramural) – istmicab) Intersticial – ampularc) Istmico – ístmicad) Istmico – ampulare) Ampulo – ampularf) Ampulo – infundibular (fímbrica)x) Combinada: diferentes tipos de anastomosis en las trompas derecha é

izquierda

5.- Salpingostomía (salpingoneostomía) : creación quirúrgica de un orificio tubario

a) Terminalb) Ampularc) Istmicox) Combinada : diferentes tipos de salpingostomias en trompa derecha ó izquierda

6.- Fimbrioplastia : Reconstrucción de las fimbrias pre-existentesa) Por desaglutinación y dilataciónb) Con insición en la serosa ( en caso de trompas completamente

obstruidas)x) Combinadas

7.- Combinación de diferentes tipos de operacionesa) Bipolar: para casos de obstrucción en ambos extremos (proximal y

terminal) de la trompab) Bilateral: diferentes operaciones en las trompas derecha é izquierda

(especificar)

Salpingoovariólisis

Las adherencias pelvianas y perianexiales suelen ser secuelas de EIP; pueden ser amplias ó superficiales , no suelen estar demasiadas vascularizadas y se extienden entre una estructura y otra; tienden a dejar un espacio entre las estructuras comprometidas , hecho que facilita la adhesiólisis.Las adherencias densas suelen haberse formado en cirugias anteriores; la lisis puede ser técnicamente muy difícil y se asocia a un porcentaje de recurrencias muy elevado Las adherencias perianexiales suelen coexistir con otros tipos de enfermedades tubarias.

Aún cuando la trompa esté permeable , las adherencias extensas las pueden encapsular.La salpingoovariólisis puede ser via laparoscópica ó a cielo abierto. Se debe seccionar la adherencia capa por capa, un poco fuera de sus inserciones en el órgano, para evitar la lesión del peritoneo adyacente No deberia ser necesario realizar una laparotomía sólo para una salpingoovariólisis; se utiliza la vía laparoscópica como abordaje principal, por lo general en el momento de la revisión diagnóstica.

Fimbrioplastia

Es la reconstrucción de las fimbrias o el infundíbulo en una trompa que presenta aglutinación de las fimbrias ó fimosis que provocan una oclusión distal parcial.La aglutinación de las fimbrias se puede corregir solo mediante la introducción de una pinza delicada con las ramas cerradas a través de la abertura fimótica de las fimbrias; luego se abre las ramas de la pinza dentro de la luz tubaria y se retira con las ramas abiertas con mucho cuidado.Se repite esta operación varias veces con suavidad siendo el sangrado mínimo.Si la estenosis se encuentra a la altura del ostium tubario abdominal verdadero, que se ubica en el vértice del infundíbulo, las fimbrias pueden tener un aspecto normal; sin embargo puede haber una distensión de la porción ampular a la cromotubación antes de que salga la solución.En ese caso se debe efectuar una insición en el borde antimesentérico de la trompa con electrocirugía, que comienza en el infundíbulo y llega a la parte distal de la ampolla. Los bordes de los colgajos se pliegan y fijan a la serosa ampular adyacente mediante puntos de poliglactina (vicryl) 7-0 u 8-0 ó electrocirugía

Salpingostomía (salpingoneostomia)

Consiste en la creación de un nuevo estoma en una trompa con un extremo distal completamente ocluído (hidrosálpinx). La salpingostomía puede ser terminal, ampular ó ístmica según la ubicación anatómica donde se piensa construir el nuevo estoma.La salpingostomia ístmica y ampular sólo tiene interés histórico; excepto para revertir una fimbriectomía previa , en la cual puede servir la salpingostomia ampular. Se sugiere que se debe proceder a una cirugúa reconstructiva cuando se cuenta con más de la mitad de la ampolla. Luego de completar la salpingoovariólisis y liberar toda la trompa, ésta se distiende por medio de cromotubación transcervical.Se examina el extremo terminal ocluído de la trompa, se reconoce las zonas avasculares que irradian desde el centro y se realiza insiciones en forma radial con electrodo ó tijera microquirúrgica, se crea una nueva fimbria ovárica que mantiene la relación entre la trompa y el ovario. Luego se evierten los colgajos y se fijan a la serosa con vicryl ó la desecación de la superficie de la serosa.

Anastomosis tubotubaria

Los principios de anastomosis tubotubaria son los mismos sin importar la via de abordaje utilizada. Se distiende el segmento tubario proximal por medio de cromotubación transcervical; se secciona la trompa con una tijera adecuada cerca del extremo ocluido. Cuando no existe disparidad luminal significativa entre ambos segmento se prepara el segmento distal en forma similar. El primer plano une el epitelio y el plano muscular y el segundo plano la serosa; el primer punto va en el borde del mesosalpinx (a las 6) para asegurar la alineación apropiada de los dos segmentos de la trompa. Esto puede aplicarse para la anastomosis ístmico-ístmica y la intramural ístmica.El resultado de estas cirugías depende del rigor utilizado para seleccionar los criterios y la calidad de la técnica quirúrgica

Anastomosis tubocornualLa anastomosis tubocornual microquirúrgica para el tratamiento de la enfermedad cornual oclusiva logra resultados bastante buenos. Las tasas de nacidos vivos están entre el 33 y el 56% y la tasa de embarazos ectópicos entre 5 y 7%

HSG

permeabilidad proximal Oclusión proximal

Salpingografia selectivacanalización tubaria

Lesión intramuralístmica ó ambascon segmento distalde la trompa normal

Incapacidad para superar obstrucción

Lesión intramural o ístmica con el segmento distal de la trompa normal

Trompa normal

Oclusión ó fimosis distal

Oclusión distal ó fimosis

Trompa normal

Conducta expectante con seguimiento a los 6 meses

Laparoscopia diagnóstica - terapeútica

Conductaexpectante con seguimientoa los 6 meses

Incapacidadde lograr un embarazo alos 12 meses

Oclusión bipolar

Adherenciasdensas

Oclusiónproximal adherenciasleves a moderadas

Incapacidadde lograrembarazo a los 12 meses

FIV

Incapacidadde lograrel embarazo

Microcirugiareconstructiva

Manejo de la oclusión tubárica proximal