Gestin en servicios de Enfermera

ENF 348

Unidad IGestin y Funcionamiento del Sistema de Salud enChile.

Garantas explcitas en Salud GES

Equipo docente ENF 348 2015

Se publica la ley que establece las

3 de septiembre de 2004

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Garantas Explcitas en Salud

Su aplicacin en la prctica clnica

La ReformaCHILE

Pas Saludable

Enfrentar cambiosdemogrficos y sociales

Mejorar logros sanitariosalcanzados

Satisfaccin de expectativas de la poblacin

Equidad en Salud

Separacin Funciones

Garantas Explicitas

Cambio Modelo

Estrategias

Objetivos

Ley del Rgimen General de Garantas en Salud. 19.966/2005

Crea el sistema de Garantas Explcitas, haciendojurdicamente exigible para los ciudadanos lassiguientes garantas:

Acceso

Oportunidad

Calidad

Proteccin Financiera.

GES

Las garantas explicitas en salud estn insertas en unmarco de proteccin social a lo largo del ciclo de vida.

Los problemas abordados dan cuenta de gran parte de lacarga de enfermedad.

Sin embargo sus caractersticas dificultan unenfoque Biopsicosocial mas integral que privilegielo promocional y preventivo.

En qu consiste?

Se garantizan 80 problemas de salud priorizados, (cubiertos desde Julio de 2013).

Son obligatorias tanto para el sistema pblico como el privado, e irrenunciables por las personas.

Aplicacin Progresiva e incremental Consejo consultivo que propone inclusiones al GES

Co-pagos conocidos y regulados

Topes de gasto en funcin al ingreso del usuario

Redes cerradas y modelo administrado

Arancel de referencia

Protocolos de atencin para disminuir la variabilidad de la prctica clnica

En qu consiste ?

Se hace exigible el cumplimiento de las garantas expresadas en la

ley:

Atencin de Salud

Equidad

Proteccin Financiera

Prestadores garantizados

Sin discriminacin

En acceso y oportunidad

Copagos conocidos con anticipacin

Acreditados ante la SIS

Las patologas seleccionadas causan aproximadamente el 80%de las muertes de la poblacin chilena.

El que estas patologas estn priorizadas no significa que lospacientes que requieran atencin por otro problema de saludno sern atendidos.

Premisas en GES

Elaboracin y revisin GES

Consejo Consultivo

Aporte Tcnico Minsal

Aporte de organizaciones, acadmicos, sociales y cientficos

Necesidades de usuarios

Propuesta GES

Ministro de Salud

GES Recursos disponibles

Ajuste Peridico

Caractersticas GES

Los mdicos tendrn la obligacin de notificar a los pacientesque su diagnstico es patologa GES.

Las atenciones sern exclusivamente con prestadores delterritorio nacional.

En caso de urgencia, el establecimiento que no est comoprestador acreditado y que reciba pacientes con patologasGES, deber avisar a Superintendencia de salud en plazo de 24hrs.

Cronologa Piloto (Sector Pblico):

2002: 3 Problemas de Salud y sus Garantas Explcitas

2003: 5 Problemas de salud

2004:17 nuevas patologas

Obligatorio Sector Pblico y Privado

2005: 25 nuevas patologas

2006: 15 ms, hasta completar 40

2007: hasta 56 patologas

2010: completa 69 patologas

2013: 11 problemas mas, para completar 80.

20022003

20042005

20062007

20082009

2010

PILOTO

S AUG

E

AUGE E

N REG

IMEN

66

5656

56

40

25

129

716

1525

17

53

Garantas Explcitas en Salud: Incorporacin Progresiva

DFL 170 DFL 228 DFL44/69

Rgimen General de Garantas en SaludFonasa

Rgimen General de Garantas en Salud

GES

Garantas

Explcitas en

Salud

EMP

Examen de Medicina

Preventiva

Atencin Mdica Curativa Atencin Mdica Preventiva

Modalidad

Atencin

Institucional

Modalidad

Libre

Eleccin

Rgimen General de Garantas en SaludIsapres

Rgimen General de Garantas en

Salud

GES

Garantas Explcitas

en Salud (+ GES-

CAEC)

EMP

Examen de

Medicina

Preventiva

Atencin Mdica

Curativa

Atencin Mdica

PreventivaModalidad Atencin Cerrada

Modalidad Prestadores preferentes

Modalidad Libre Eleccin

+

Seguro catastrfico (CAEC)

+

Beneficios adicionales

Plan de Salud

Complementario

Ej: Cncer de Prstata

Prestacin

Tipo: CONSULTA MDICA

Sospecha?

Solicitud de

Interconsulta

CONSULTA ESPECIALISTA

Cdigo Prestacin:

Tipo Establecimiento:

Especialidad:

Unidad:

Confirma?

Informe Proceso

Diagnstico

DESCARTE

Informe Proceso

Diagnstico

CONFIRMA

Prestacin

Tipo: ETAPIFICACIN

Cdigo:

Responsable:

Tipo Establecimiento:

Especialidad:

Unidad:

Prestacin

Tipo: CINTIGRAFA

Cdigo:

Prestacin

Tipo: TAC

Cdigo:

Prestacin

Tipo: ESTUDIO HISTOPATOLGICO

Cdigo:

SIGGES

CONSULTA ESPECIALISTA

Cdigo Prestacin:

Tipo Establecimiento:

Especialidad:

Unidad:

NO SI

NO

SI

SIGGES

SIGGES

Orden de

Atencin

Solicitud de

Interconsulta

SIGGES

SIGGES

Prestacin

Tipo: RADIOTERAPIA

Cdigo:

Prestacin

Tipo: TRATAMIENTO QUIRRGICO EXT

TU PROSTTICO

Cdigo:

Prestacin

Tipo: ORQUIDECTOMA

Cdigo:

Prestacin

Tipo: HORMONOTERAPIA

Cdigo:

Orden de

Atencin

Solicitud de

Interconsulta

Excluyentes

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIGGES

Prestacin

Tipo: CINTIGRAMA

Cdigo:

Prestacin

Tipo: ANTGENO PROSTTICO

Cdigo:

Prestacin

Tipo: BIOPSIA

Cdigo:

Prestacin

Tipo: ANTGENO PROSTTICO

Cdigo:SIGGES

Informacin Relevante Registro SIGGES

Qu hitos es necesario registrar?

Sospecha de un problema

Sospecha en Hoja APS o

Solicitud de Interconsulta

Indicacin de realizacin de

exmenesOrden de Atencin

Realizacin de Exmen

Prestacin otorgada

Confirmacin o

Descarte del Problema

de salud sospechado

Hoja APS o Informe de Proceso Diagnstico

Indicacin de

tratamiento

Orden de Atencin

Tratamiento realizado

Prestacin otorgada

Indicacin de seguimiento

Solicitud de

Interconsulta o orden de

atencin

Atenciones de

seguimiento

Prestaciones

otorgadas

Alta Cierre de Caso

28 MARZO 2008

Sra Adela, 65 aos Don Jos, 79 aos

Don Luis, 73 aos

Centrado en la persona

Criterios de elaboracin del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud

Magnitud, trascendencia y gravedad de los principalesproblemas de salud presentes y proyectados.

Efectividad de las prestaciones necesarias para su control.

Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponiblesen el pas.

Eficiencia del Fonasa e Isapres.

Costo asociado y sustentabilidad financiera.

Valores sociales y culturales.

Cules son las Garantas?

21

Acceso

Oportunidad

Proteccin Financiera

Calidad

Obligacin del Fonasa y de Isapres de asegurar elotorgamiento de las prestaciones de saludgarantizadas a sus beneficiarios.

Plazo mximo para el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas.

Pago que debe efectuar el afiliado por prestacin o grupode prestaciones, ser de un 20% del valor determinadoen el arancel de referencia del rgimen.

Otorgamiento de las prestaciones por un prestadorregistrado o acreditado.

Examen de Medicina Preventiva

Las garantas explcitas en la salud contempla quetoda persona se efecte un examen de saludpreventivo en determinados momentos de su vida.Los afiliados a FONASA accedern a esta garantaen el consultorio en el que estn inscritos y los quepertenecen a ISAPRE se podrn atender en la red deprestadores que sta disponga.

Bono AUGE

Quienes pertenecen a FONASA y no han recibido la atencin dentro delos plazos que fija el AUGE para tratar el problema de salud garantizado.Una vez confirmado el incumplimiento se le entregar el Bono AUGE, quedetalla el prestador de salud elegido para resolver la atencin en unmximo de 10 das, contados desde la emisin del bono.Las prestaciones sern cobradas de acuerdo a las condiciones de entregade la proteccin financiera definida por FONASA. La cobranza se efecta atravs de una carta enviada al domicilio del titular afiliado.Los tramos C y D con un tope mximo del 10% y 20% respectivamente,slo por aquellas atenciones garantizadas y prestaciones que tenganasociado algn copago.

1 de Julio2013, Agrega 11 Patologas

Trastorno Bipolar LupusCncer ColorectalCncer de OvarioCncer de VejigaOsteosarcomaHipotiroidismoTratamiento para la Sordera en nios Reemplazo de Vlvulas cardacas (Artica, Mitral y Tricspide) Tratamiento para prevenir la lcera y el cncer gstrico.

Auge 80

Contiene un 60% de la carga de enfermedades que ms afectana los chilenos.Se estima que ms de 9 millones de chilenos harn uso de lasgarantas establecidasMejoras de las prestaciones existentes con inclusin de nuevosmedicamentos, exmenes, o consultas mdicas en algunaspatologas (Hiperplasia Benigna de la Prstata, cncercervicouterino, Epilepsia en el nio y VIH/Sida)Se incorpora la garanta de Calidad. A partir del 01 de julio deeste ao slo podrn otorgar prestaciones los prestadoresindividuales inscritos en el registro de la Superintendencia deSalud.

95,9% 94,6% 95,1% 94,9% 94,8% 94,8% 95,0%

4,1% 5,4% 4,9% 5,1% 5,2% 5,2% 5,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fonasa Isapre

782.412

14.795.568

Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES

Inostroza, 2013

Hospitales y Clnicas de Alta Complejidad

La Acreditacin Individual se har exigible a partir del 01 de julio del2014 a establecimiento que otorguen alguno de los 24 tratamientosconsiderados de alta complejidad.Las Cardiopatas Congnitas Operables en Menores de 15 aosCncer de Mama en mayores de 15 aosTratamiento Quirrgico de Escoliosis en personas menores de 25aos,Ciruga de Cataratas y Fisura Labio palatinaCnceres Infantiles, Cncer Gstrico, de Prstata, ColorectalTrauma Ocular Grave

01 de julio del 2015 la garanta de calidad ser exigible para todoslos prestadores de atencin cerrada .

Desafos Futuros

Fortalecer y consolidar las GES

Promover un abordaje promocional y preventivo de los problemas de salud

Consolidar el enfoque de Salud Familiar y comunitario en Atencin Primaria

Reforzar las acciones de Salud Publica

Perseverar en asegurar una Red de proteccin social

Prof. Vernica Badilla 2011