Clase N°7 Cuidados de Enfermería en Pacientes con Alteraciones Circulatorias

5/26/2018 Clase N7 Cuidados de Enfermera en Pacientes con Alteraciones Circulatorias

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u a os e n ermer a en aAtencin de Urgencia en la Persona

EQUIPO ENF 349 / 2014


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Al finalizar esta clase usted debe ser capaz de:

Conocer la epidemiologa de las Alteraciones CirculatoriasAccidente Cerebro vascular.

Conocer aspectos generales de las Crisis hipertensivas.

Conocer elementos de valoracin inicial del paciente con- .

Identificar diagnsticos de enfermera y la planificacin deproblemas de salud relacionados con crisis hipertensiva yAccidente vascular.


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Es la situacin clnica derivada de un alza de la presin

arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rpido yvigilado de la presin arterial, ya sea por los riesgos que

implican las cifras tensinales por si mismas, o por su

asociacin a una condicin clnica subyacente que se agrava

con ascensos discretos de la presin arterial.

Valds G. & Roessler E. 2009


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Enfermedades del aparato circulatorio 1 causa de muerte.

Del total de muertes por enfermedad Hipertensiva el 41% son

hombres y 59% mujeres.

En el ao 2011 se presentaron en Chile 194.171 atenciones deur encias or crisis hi ertensivas con una ma or frecuencia

acumulada en el rango de 15-64 aos.

.hospitalizaciones por enfermedades del aparto circulatoriocon una mayor frecuencia acumulada en el rango de 65 y mas

MINSAL, DEIS (2012)


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Episodio Hipertensiva agudo:

Presin arterial elevada PA diastlica (PAD) >110 mmHg y


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DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA

HIPERTENSIVA

URGENCIAHTA EMERGENCIAHTA

altoriesgo.

parnquimasenriesgo.

on ro e en as. on ro e en m nu ou oras.

Tratamientopuedeserambulatorio Manejo hospitalariohabitualmenteenUPC

Hipotensoresoralesdetitulacinrpida. Hipotensores parenterales.


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ntece entes e .

.

Insuficiencia renal aguda.

Trastornos agudos del SNC.

Hipertensin inducida por medicamentos.

Pre-eclampsia y Eclampsia.


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Manifestaciones de la

Crisis Hipertensiva. SNC:

Cefalea, vmitos, confusin, letergia, visin borrosa, tinitus,fotopsia.

Pa iledema.

Accidente cerebrovascular.

Cardiovascular: IAM.

Angina.

Hipertensin Maligna.

Aneurisma disecante de la aorta.

Crisis catecolaminrgica: eocromoc oma

Eclampsia y preclampsia.


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.

Don Miguel es un paciente de 55 aos con antecedentes de HTA,tratada con Enalapril que las ltimas semanas no ha tomado.Consulta al SU por cefalea intensa, la que dice tener desde hacetres das.

Al ingreso se toma la presin que arroja 210/180 mmHg. Sinotros antecedentes mrbidos.


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Valoracin de Enfermera

Historia de previa.

, .

Uso de drogas hipertensgenas (antiinflamatorios no esteroidales,

simptico-mimticos en antigripales y anorexgenos, ciclosporina,, , .

Uso de sindenafil, por agregar riesgo de hipotensin, que haceprohibitorio el uso de nitritos.

Cambios o sus ensin del tratamiento antihi ertensivo .

Hbitos.

Valoracin fsica con nfasis en:

Control de signos vitales.

. Signos y Sntomas neurolgicos.

Valoracin de la funcin renal.


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Exmenes com lementarios

Electrocardiograma

RX de trax: para visualizar dilatacin de cavidades

Tac de trax: frente a sospecha de aneurisma disecante

Tac de cerebro: frente a focalizacin neurolgica

Exmenes de laboratorio: BUN o creatinina,ck, ckmb, troponina(sospecha de isquemia) electrolitos plasmticos, orina completa.

EdemaPulmonar

Agudo

Aneurisma

Disecantede la Aorta


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Deterioro de la perfusin hstica: cerebro, riones, corazn,

pulmones r/c la resistencia vascular perifrica aumentada

vascular


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OBJETIVOS INTERVENCIONES

pac ente sm nu r sus c rastensionales en un 20% a 25% en 2 a4 hrs.

Mantenerreposoa so uto

Controlsignosvitales cada15minutosyposteriormentecada1a2horasInstalacinVVPAdministracindefrmacos,efectosesperados,RAM

Paciente mantendr irrigacin tisularsistmica adecuada para prevenir

OptimizaroxigenacinBHE

hospitalizacin

Paciente no presentar dao

neurolgico a corto y largo plazo

AplicacinescaladeGlasgow

Examenneurolgico


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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Debe iniciar tratamiento antes de obtener el resultado de los exmenes de.

La terapia debe ser individualizada, segn la causa de la crisis,

de la persona en los siguientes aspectos:

Dro a a em lear: Se n el mecanismo de accin los territorios

preferentes de sta, la va de metabolismo, los efectos colaterales, lapredictibilidad del efecto, la familiaridad que se posea con unadeterminada droga

Meta e PA a ograr, estina a a etener a repercusin orgnicaaguda conservando la autorregulacin.

Velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la


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La velocidad de disminucin de la PAM es:

20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar

a una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 hrs.

Excepciones:

Situaciones de amenaza inminente de muerte de la persona,como es e caso en que ay e ema pu monar agu o, iseccinde la aorta.

Presencia de AVE isqumicos, ya que se pierden losmecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, en estecaso, se recomienda que el tratamiento antihipertensivo se

reserve para pacientes con PA diastlicas > 120 mm Hg,tratan o e re uc r a pres n en en as pr meras .


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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA

URGENCIA HIPERTENSIVA


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FARMACOS DE ELECCIN PARA EL TRATAMIENTO

DE LA EMERGENCIA HTA


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Cuidados de Enfermera en el uso de

NITROGLICERINA

Emergencia HTA

Sndrome Coronario Agudo

Dosis:

0,6 mg sublingual hasta 3

veces. ema gu o e u m n

Mecanismo de Accin:

- mcg m n, en ovenosaaumentando cada 5 minutoshasta lograr objetivo. Se diluye250cc de SF. O SG 5%

aso atac n venosa y arter a

Disminuye el consumo de O2 delmiocardio

Precauciones de administracin:

del ventrculo izquierdo. Control de PA continuo, no

mayor a las 2 hrs.

Fotosensibilidad

Sublingual comprimido 0,6 mg.

Endovenosa frasco 50 mg

Aparicin de cefalea


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Cuidados de Enfermera en la administracin del

NitroprusiatoIndicacin:

Dilucin:

(ICC)

Emergencia Hipertensiva.

Se diluye 50 mg en SG 5% 250 cc

Precauciones de administracin:

Potente vasodilatador venoso yarterial.

Monitorizacin de PA continuo,a travs de lnea arterial.

Fotosensibilidad

perifrica (post carga) y el retornovenoso (precarga).

Como consecuencia produce

Aparicin de cefalea Cambio de infusin no mayor alas 6 hrs. (Dependiendo de las

hipotensin severa.

Presentacin:

Frasco amp.de 50 mg

normas .

Dosis:

0,2 a 10 mcg/kg/minuto en dosismxima solo por 10 min.


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con Enfermedad Cerebro Vascular

ECV


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La enfermedad cerebro vascular se refiere a cualquieranorma i a cere ra , pro ucto e un proceso pato gico quecomprometa los vasos sanguneos e interrumpa la irrigacin

cerebral.


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El mundo:

En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y unatasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicndose la tasa

por edad cada 5 aos de incremento)Chile:

En ao 2011 se realizaron 28.548 atenciones de urgencia porECV.

Principal causa de defuncin, con una tasa de 52 por cada100.000 hbs.

todos los eventos cerebrovasculares.

18% de las personas quedan con una dependencia moderada o.

Principal causa de hospitalizaciones.


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FACTORES DE RIESGO PARA LA ENF.

Hipertensin arterial. Diabetes.

Obesidad e inactividad

. Placas ulceradas en la aorta. Tabaco. Anticonce tivos orales..

Adiccin a drogas.

Factores hereditarios.

Alcohol. Factores cardacos.


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.

EquipoENF349


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TIA

ISQUEMICO

ECVH.

HEMORRAGICO

INTRAPARENQUEMATOSA

ARACNOIDEA

EquipoENF349


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ataque squ m co trans tor o o es a menu oetiquetado como "mini-accidente cerebrovascular".

Causado por un cogulo, que ocluye el vaso de maneratemporal, por lo que los signos y sntomas duran menos de

, .

Las seales de advertencia de un ataque isqumico transitorioson exactamente los mismos que para un accidente

cerebrovascular


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Prdida global de la funcin cerebral por mas de 24 horas de

o placa de ateroma. Se caracteriza por sntomas y/o signos

focales que se desarrollan rpidamente.


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orrespon e a un rom o, orma o en un ugar prox ma ,viaja por el torrente sanguneo hasta impactarse en una

arteria intracraneana.Las fuentes embolicas ms frecuentes son el corazn y lasarterias aorta y cartida interna. La causa ms frecuente de

.

ACxFA


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Es la oclusin de una arteria terminal por una placa de ateroma, loque pro uce un in arto e menor enverga ura, e asta 15 mm.de dimetro . Normalmente se encuentran en "zonas profundas"

del cerebro.

Manifestaciones clnicas de un infarto lacunar:

Hemiparesia motora. (la ms frecuente). Hemihipoestesia.

ax a.

Disartria y mano-torpe.


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Despus de establecida una agresin aguda al sistema

nervioso central (SNC) como ocurre en las afeccionesvasculares y los traumatismos, se pueden diferenciar en elencfalo al menos dos reas: una central con daoestructural irreparable que, por tanto, muere, y otraperifrica que podra recuperar la funcin perdida,

conocida habitualmente como penumbra


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Valoracin de Enfermera.

Primeras horas frente a la sospecha de un ACV

, , ,drogas etc.

ABCD p cac n e esca a e asgow

Control estricto de signos vitales

Aplicacin de escala de Cincinnati

Coordinar y tomar exmenes de apoyo de laboratorio eimagenologa Exmenes generales de sangre: HGT, Hemograma, VHS, Perfil Bioqumico, ELP ,

TTPK, INR, creatinina y uremia.

ECG.

TAC/RNM


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ESCALA PREHOSPITALARIA DE ATAQUE

CEREBRAL DE CINCINNATI Asimetra facial

(haga que el paciente muestre los dientes o sonra):

Normalambos lados de la cara se mueven de Forma simtrica

Anormalun lado de la cara no se mueve tan bien como el otro

estos3signosesanormal,laprobabilidaddeataque

cerebral

es

del

72%.

Descenso del brazo

(el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos,con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos)

-Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven

-Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro

engua e anorma

(haga que el paciente diga el perro de San Roque no tiene rabo

-Normal: el paciente utiliza las palabras correctas ,sin arrastrarlas

- ,equivocadas o no puede hablar


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Valoracin de Enfermera


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SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES

Dficit motor.

Vrtigo, mareos.

Dficit motor y sensitivo.

Otras alteraciones motoras

.Compromiso de conciencia.Cefalea.Nuseas vmitos., ,

temblor). Alteraciones del lenguaje.

Signos meningeos.Otros: Babinski, signos dedescerebracin o decorticacin.

Otras is uncionescorticales (amnesia, agnosia,apraxia, confusin,

emenc a .


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Actividades de enfermera a desarrollar en las

24 a 48 de evolucin

Control de signos vitales frecuentemente

Mantener monitorizado (ECG, FC,FR, Sat O2, T)

p cac n esca a e asgow recuen e

BHE

Aplicar medidas de confort de acuerdo a su movilidad

Aplicar medidas de seguridad

Realizar prevencin de UPP, limitar el decbito en el ladoafectado

Propiciar ambiente tranquilo


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Antiagregantes plaquetarios

FARMACOSAnticoagulantes

TTO AVEIS UEMICO

Fibrinolticos

Endarectectoma deemergencia

PROCEDIMIENTOS Craniectomadescompresiva

Hipotermia moderada


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Antiagregantes plaquetarios

sp r na:

Es un inhibidor selectivo e irreversible de la cicloxigenasa, en

dosis bajas bloquea la formacin de tromboxano (agreganteplaquetario) a nivel de las plaquetas en forma inmediata y portoda su vida media (1 semana), sin bloquear la prostaciclinadel endotelio (actividad antiagregante). La dosis recomendadaes e mg a.

Clopidogrel:

Su mecanismo de accin es la inhibicin selectiva de losreceptores de ADP, los que son proagregantes plaquetarios.

La dosis de clopidogrel til es de 75 mg/da.


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Anticoagulantes

Contraindicaciones: Infarto clnicamente extenso, hematoma

cerebral e infarto sptico.

Heparina:

Presentacin fco de 25.000 UI.

Mecanismo de accin: Inhibe la coagulacin potenciando elefecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa

Xa.

Dosis; sin bolo cantidad necesaria para llevar el TTPK a 2veces el basal del paciente, objetivo que demorara aprox. 12

horas en lo rarse.

EquipoENF349


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Fibrinolticos

rTPA activador tisular del lasmin eno recombinante nombrecomercial ACTILYSE

Enzimas que activan un fibrinoltico circulante en el plasma, elplasmingeno, llevndolo a su estado activo, la plasmina, sta

,

utilizan va intravenosa o intrarterial.Dosis: 0.9mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusin continuan ravenosa por una ora, os s m x ma e mg y una amp a

lista de exclusiones.

Complicaciones; Las hemorragias intracerebrales sintomticasen un e os casos, a gran mayor a son morta es


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TRATAMIENTO CON FIBRINOLTICOS

American Heart Association (2010)


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n arterectom a carot ea e emergenc a:

Se realiza con el fin de extirpar la placa de las arterias,recomendada en casos de :

infarto hemisfrico clnicamente pequeo,

al hospital, con una TAC de cerebro negativa y una ecografacarotdea que muestra una ateromatosis de la cartida internacom licada con un trombo.

Mellado P. s/f Apuntes de medicina intensiva Pontificia

Universidad Catlica de Chile


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Indicaciones:

En infartos cerebelosos con efecto de masa.

En infartos hemisfricos ue com rometen al menos todo elterritorio de la arteria cerebral media.


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poterm a mo era a

Desarrollada para el manejo de grandes infartos hemisfricos, suobjetivo es disminuir el edema post infarto.

Consiste en bajar la temperatura a 33 C con equipos especiales.

,

la reaparicin de edema cerebral y arritmias

Mellado P. s/f Apuntes de medicina intensiva Pontificia



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Epidemiologa

Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentes

vasculares enceflicos en Chile

Clasificacin segn su localizacin :

1. Extradural o epidural (generalmente post-traumtico)2. Subdural (generalmente post-traumtico)

3. Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea)

4. Intraparenquimatosos (ver adelante)

5.Intraventricular 50% son intra aren uimatosos ue or suproximidad drena a ventrculo inmediatamente).


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Secundarios a HTA en un 40% de los casos.

Secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas,

Frmacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolticos, cocana,etc.). Enfermedades sistmicas (coagulacin intravascular

sem na a, rom oc open a, eucem a, e c. ,

Tumores (los ms frecuentes son el glioblastomamultiforme y las metstasis pulmonares).

Trombosis venosa cerebral, infartos con transformacinhemorrgica

.Mellado P. s/f Apuntes de medicina intensiva Pontificia



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1.-Hemorragia intraparenquimatosos

Signos y sntomas:

Similares al AVE is umicoCuadro clnico ms caracterstico:

Dficit focal, dependiendo de ubicacin del hematoma,

sntomas), Compromiso de conciencia cuantitativo y progresivo que lleva al

paciente al coma.

Presin arterial elevadas.

.Mellado P. s/f Apuntes de medicina intensiva Pontificia



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GENERAL

TRATAMIENTO MDICO

ESPECIFICO


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Tratamiento Mdico:

Esta constituido fundamentalmente por frmacos destinadosdisminuir la presin intracraneana, para lo cual se utiliza

medicamentos como:

Manitol.

o o per n co.

Corticoides.

Tratamiento Quirrgico:

El objetivo de la ciruga es evacuar la mayor cantidad de sangre lo

antes osible con el menor dao tisular cerebral.

-


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.-

Definicin: Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la

debido a ruptura de un vaso sanguneo.

o og a

Trauma encfalo

Ruptura de un aneurisma (80% de los casos).

Malformaciones vasculares (malformaciones

arteriovenosas, cavernomas,fstulas arteriovenosas .

Drogas de abuso como cocana,simpticomimticos como fenilpropanolamina

bajar de peso o frmacos para el resfro),anticoagulantes y fibrinolticos.


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Signos y Sntomas:

Cefalea holocranea, de inicio sbito y

de gran intensidad (la peor de su vida).Por esta razn se recomiendaconsiderar a todo paciente con estahistoria, como sufriendo una HSAaneurismtica hasta no descartarlo con

exmenes de laboratorio, lo que deberealizarse en forma expedita debido alpron s co om noso e es a pa o og a.


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Evaluacin:Adems de la evaluacin general se realizan:Escala de Hunt WE, Hess RM para HSA que tiene un gran valor para el

pronostico.Grados Criterios

IConsciente, con o sin signos

II Somnoliento sin dficit neurolgicosignificativo

IIIomno ento con c t neuro g co y

probable cogulo cerebral .

IV Dficit neurolgico significativo.

VMoribundo, con insuficiencia de loscentros vitales y rigidez extensora .


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Escala de Fisher: determina el riesgo de vaso espasmo

(de acuerdo a la cantidad de sangre que se observa en

el TAC).

GRUPO SANGRE EN TAC

1 No hay sangre en el Espacio SA

2 Capas difusas o verticales menos de 1mmde espesor.

o gu o oca o capa ver ca mayor o gua1mm

4 Cogulo intracerebral o intraventricularcon HSA difusa o sin ella.

Confirmacin Diagnstica


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Confirmacin Diagnstica

de la HSA.TAC cerebral RNM

Puncin Lumbar

Angiografa cerebral

opp er ranscraneana.

MANEJO GENERAL EN HEMORRAGIA


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MANEJO GENERAL EN HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

Monitorizacin Hemodinamica

PA*

on ro e e re

Glicemia

Volemia

Tto. quirrgico

Regulacin hidroelectroltica

.


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Muerte

Complicacion

-ruptura

rocefalia

VasoConvulsi

espasmoones

VALORACINDEENFERMERA


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Evaluacin ABCDAntecedentes personales:

Afasia,hemeparesia,

hipostesia,nauseas,vmitos,Evaluacin deRiesgos:Trastornosdeladeglucin

AntecedentesfamiliaresMotivo deconsultaAntecedentesmrbidos

perdidadecontroldeesfnter,anisocoria,etc

ITUNIHUPP

resenc a es gnosysntomasTratamientofarmacolgico

est:EscaladeHunt WE,HessEscaladeFisher

a asTVPTEP

.

Consumo

de

alcoholConsumodedrogas

Escala

de

Glasgow DepresinLabilidademocional. .

ControldesignosvitalesPresinArt

De laboratorioTacdecerebro

PulsosSignosysntomas:Alt.deconciencia Cefalea

ECGHGTEco rafado lerd lex

desviacindecomisurabucal carotdeovertebral

Ecocardiografa


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erac n e a rr gac n e cere ro r c e aumen o e apresin intracraneana

Riesgo de lesin r/c actividad convulsiva

Disminucin de movilidad r c hemi aresia

Incapacidad del individuo para afrontar situacin de estrs r/c

Cansancio de la familiar o cuidador r/c carga de trabajo asociado

a a atenc n e pac ente con sm nuc n e autonom a

PLAN DE INTERVENCIN


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PLAN DE INTERVENCIN

EJ: Alteracin de la irrigacin del cerebro relacionada con el aumento de lapresin intracraneana

:

La presin intracraneana (PIC) se conservar por debajo de los mmHg y lapresin de perfusin cerebral (PPC) se mantendr por encima de los 70

. , , . No se presentarn manifestaciones ni sintomas de aumento de la presin

intracraneana.

Realizar medicin de PIC y PPC, cuidados de las conecciones, registro, etc.

Comunicar y registrar cualquier alteracin: elevacin de PIC, PAM

bajo 310 mOsm/L

Evitar la maniobras y elementos que causan aumento de la PIC (Valsalva,

as iracin de secreciones rolon adas, a itacin sicomotora etc) Mantener normotermia.

Observar signos y sntomas de aumento de la PIC


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Escudero A. Et al (2008) Neurointensivismo Actualizacin enhemorragia cerebral espontnea Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa.

Mellado P (s/f) Enfermedad Cerebro-Vascular Apuntes de MedicinaIntensiva Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad deMedicina Programa de Medicina Intensiva

Klaassen G. ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Revista mdica Ude C. Recuperado dehttp://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebro.htm


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Repblica De Chile, Ministerio De Salud 2007. Gua ClnicaHemorragia Subaracnoidea Secundaria A Rotura De AneurismasCerebrales.

Repblica De Chile, Ministerio De Salud. Gua Clnica Ataque

Cerebrovascular Is umico Del Adulto. Actualizacin 2013

Ministerio de Salud Chile DEIS (2012) Egresos Hospitalarios de, .

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