CERTIFICADO MÉDICO DEPORTIVOTEMPORADA

SE DEBERAN RELLENAR TODOS LOS APARTADOS MARCADOS COMO OBLIGATORIOS EN CASO DE NO PROCEDER EL CERTIFICADO MEDICO DEPORTIVO SE DARA COMO "NO VALIDO" PARA EL TRAMITE

Datos Titular (Obligatorio)Nombre - Apellidos DNI/NIF/NIE

Fecha Nacimiento NacionalidadUsuario

Silla de Ruedas Si No

Entidad

Discapacidad Intelectual

Discapacidad Física

Discapacidad Parálisis Cerebral

Discapacidad Visual

Personas Sordas

Sin Discapacidad

Deportes Vincular Licencia (Marcar todos)

Atletismo Ajedrez Bádminton Baloncesto Baloncesto Silla Ruedas Boccia Bowling Carreras x Montaña Deportes Invierno

Esgrima Silla Ruedas Fútbol 7 Fútbol Fútbol Sala Goallball Guía Atletismo DV Hípica Hockey Natación Pádel

Pádel Silla Ruedas PPMM Petanca Portero Fútbol DV Rugby Adaptada Slalom Tiro Olímpico Otros (Especificar)

Datos Titular (información Adicional)Peso Altura Alergias

FC TA Pulso ROTS Auscultación Cardio Pulmonar

Medicaciones

Datos Profesional Médico (Obligatorio)Nombre y Apellidos

Número Colegiado Especialidad

DNI/NIF/NIE

Información importante Certificado Médico Deportivo El certificado Medico Deportivo puede ser VÁLIDO tanto para FEDEACYL como para FEDDI, si cree que la licencia puede estar en las dos Federaciones durante la Temporada selecciones AMBAS

Licencia NACIONAL FEDDI Validez Anual desde la

FECHA DE EXPEDICION hasta el 31 de Diciembre

Fecha de Expedición (Obligatorio)

He revisado la información médica arriba detallada, examinado el titular del Certificado Médico Deportivo, CERTIFICO que NO HAY NINGUNA EVIDENCIA MEDICA impida al TITULAR poder realizar actividades físico-deportivas y de competición en esta TEMPORADA desde la firma de este documento.

Apto No Apto Pendiente Prueba Medica

Sello y firma Colegiado

Como TITULAR, AUTORIZO sea UTILIZADO mi CERTIFICADO MEDICO DEPORTIVO a otras entidades (Administraciones Publicas, Entidades asociadas, Federaciones Nacionales con discapacidad) vinculadas a Federación Deporte Adaptado de Castilla y León para la temporada VIGENTE, siempre que sea para realizar actividades deportivas de competición organizadas o no por la Federación de Deporte Adaptado de Castilla y León

Licencia FEDEACYL Validez Anual desde la

FECHA DE EXPEDICION hasta el 31 de Diciembre

8.0.1320.1.339988.340696

FECLEDMI

CMD FECLEDMI 2015

CERTIFICADO MÉDICO DEPORTIVO

SE DEBERAN RELLENAR TODOS LOS APARTADOS MARCADOS COMO OBLIGATORIOS

EN CASO DE NO PROCEDER EL CERTIFICADO MEDICO DEPORTIVO SE DARA COMO "NO VALIDO" PARA EL TRAMITE

Datos Titular (Obligatorio)

Usuario

Silla de Ruedas

Deportes Vincular  Licencia

(Marcar todos)

Otros (Especificar)

Datos Titular (información Adicional)

Datos Profesional Médico (Obligatorio)

Información importante Certificado Médico Deportivo

El certificado Medico Deportivo puede ser VÁLIDO tanto para FEDEACYL como para FEDDI, si cree que la licencia puede estar en las dos Federaciones durante la Temporada selecciones AMBAS

He revisado la información médica arriba detallada, examinado el titular del Certificado Médico Deportivo, CERTIFICO que NO HAY NINGUNA EVIDENCIA MEDICA impida al TITULAR poder realizar actividades físico-deportivas y de competición en esta TEMPORADA desde la firma de este documento. 

Sello y firma Colegiado

Como TITULAR, AUTORIZO sea UTILIZADO mi CERTIFICADO MEDICO DEPORTIVO a otras entidades (Administraciones Publicas, Entidades asociadas, Federaciones Nacionales con discapacidad) vinculadas a Federación Deporte Adaptado de Castilla y León para la temporada VIGENTE, siempre que sea para realizar actividades deportivas de competición organizadas o no por la Federación de Deporte Adaptado de Castilla y León

Temporada: 2020NombreApellidos: dni-nie-nif: fechanacimiento: nacionalidad: : club: Intelectual: Fisica: ParalisisCerebral: Visual: PersonasSordas: SinDiscapacidad: atletismo: 0ajedrez: 0badminton: 0baloncesto: 0baloncestobsr: 0boccia: 0bowling: 0cxm: 0Deportesinvierno: 0esgrimasr: 0futbol7: 0futbol: 0futbosala: 0goalball: 0guiatletismodv: 0hipica: 0hockey: 0natacion: 0padel: 0padelsr: 0ppmm: 0petanca: 0porterodv: 0rugbyadaptado: 0slalom: 0tiroolimpico: 0otrosespecificar: peso: altura: alergias: fc: ta: pulso: rots: acp: medicaciones: nombreapellidosdp: dniniedp: ncolegiado: especialidad: FEDDI: 0CampoFechaHora1: Apto: NoApto: Pruebapendiente: BotónRestablecer1: BotónImprimir1: Botón1: FechaActual: 09/08/19FEDEACYL: 0