colitis ulcerosa
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TRATAMIENTO COLITIS ULCEROSA
• Jesús Herrero Rivas. R2 Aparato Digestivo.
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Esquema general
1. Cuantificar la gravedad y la extensión.
2. Tto médico del brote AGUDO.
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Colitis ulcerosa
• Tratamiento según gravedad.
• Tratamiento según extensión.
• Tratamiento según comportamiento de la enf.
• TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA.
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GRAVEDAD Y EXTENSIÓN
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Tratamiento del brote agudo
1)Proctitis leve-moderada.
2)Colitis izda leve-moderada.
3)Colitis extensa leve-moderada
4)Colitis ulcerosa grave de cualquier extensión.
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Proctitis (leve-moderada)• Iniciar con tratamiento tópico1.
• 5-ASA tópicos vs corticoides tópicos2.
• ¿Supositorios o enemas?
• Supositorios de 5-ASA (mesalazina 1g/día)
• Remisión clínica del 64% en 2 semanas3.
• La combinación de mesalazina tópica con corticoides tópicos es más efectiva.
• Si tto tópico no efectivo: añadir 5-ASA oral al tratamiento4.
1) Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998;41:93—7.
2) Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids vs alternative treatment in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-81.
3) Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:293-300.
4) Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al. A double-blind comparison of oral vs rectal mesalamine vs combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol1997;92:1867—71.
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Colitis izquierda (leve moderada)
• Tto de elección: 5-ASA tópico + 5-ASA oral.
• ¿Qué dosis?
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Colitis izquierda (leve-moderada)
• Tto de elección: 5-ASA tópico + 5-ASA oral.
• ¿Qué dosis?
• En definitiva: mesalazina oral, dosis > 2-3g/día repartidas en 3 tomas.
• Remisión (40-60%) # Mejoría.
• Si no respuesta en 10-14 días: emplear corticoides v.o.
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Tratamiento tópico
Ventajas
- Respuesta más rápida
- Menos F de dosis.
- Menor absorción sistémica.
Forma de aplicación
-Según extensión de la enfermedad.
-Preferencia del paciente.
Supositorios: 10 cm
Espuma: 15-20cm
Enema: flexura esplénica
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CT EN CU LEVE-MODERADA
• Prednisona 0.7-1 mg/kg vía oral.
• Posteriormente pauta descendente.
• Identificar:
• corticorefractariedad.
• corticodependencia.
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COLITIS DISTAL (LEVE-MODERADA) REFRACTARIA
• 1º: buscar razones de refractariedad.
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Refractariedad
• Mala adherencia al tto.
• Concentraciones insuficientes.
• Fármaco equivocado.
• Complicaciones no identificadas.
• Diagnóstico inapropiado
• Enfermedad de Crohn.
• Coexistencia de SII.
• Cáncer.
• …
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COLITIS DISTAL (LEVE-MODERADA) REFRACTARIA
• Tratamiento intensivo con corticoides iv +efectivo; +rápido con remisión +/- 90%.1
• También puede ensayarse Csa, tacrolimus o IFX
• Cirugía: no acelerar la decisión.
• Diversos tratamiento tópicos o testimoniales.
1) Järnerot G, Rolny P, Sandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology 1985;89: 1005-13
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CU extensa (leve-moderada)
• Tto similar al empleado en la colitis izda.
• ¿Qué diferencias?
-↓tasa de remisión (+/- 20%)
-↓umbral para utilizar corticoides sistémicos.
• Si recibían 5-ASA >2g/d o AZA/6-MP de mantenimiento→ Corticoides.
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CU EXTENSA (LEVE-MODERADA)REFRACTARIA A CT ORALES
• Descartar otras causas.
• Añadir inmunomoduladores:
• Azatioprina: 2,5mg/kg/día.
• 6-mercaptopurina: 1,5mg/kg/día.
• Considerar: corticoides iv, IFX o CsA.
• Comentar opciones quirúrgicas.
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Colitis ulcerosa grave
•1º Identificarla.
•2º Ingreso hospitalario para tratamiento intensivo.
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Colitis ulcerosa grave
• Diarrea sanguinolenta >6 dep/día y signos de toxicidad sistémica (FC> 90; fiebre 37,8; Hb< 10,5, VSG> 30mm). Índice Truelove.
• Índice de Truelove modificado (Truelove-Witts) > 21
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Tto intensivo CU grave
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Tto intensivo: corticoides iv • No retrasar su inicio.
• Dosis: 1mg/kg/día de prednisona o dosis equivalente.
• Dosis más altas no son más eficaces.1
• Dosis más bajas si lo son menos.1
• Inyección en bolo = infusión continúa.2
• Respuesta global del 67%.
• Ampliar el tto más allá de 7-10 días no aporta beneficio.
1 Turner D, Walsh C, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic reviewof the literature and a meta regression. Clin GastroenterolHepatol 2007;5:103-10.
2 Bossa F, Fiorella S, Caruso N, et al. Continuous infusion vs bolus administration of steroids in severe attacks of ulcerative colitis: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2007;102:601-8.
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Medidas generales
• Reposición hidroelectrolítica.
• La hipoK+ y la hipoMn favorecen dilatación tóxica.
• Sigmoidoscopia con biopsia.
Confimar dx y descartar CMV.
• Coprocultivos y toxina C.difficile.
• Heparina sc.
• Suspender antidiarreicos, AINEs, opiodes, anticolinérgicos.
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Medidas generales
• Apoyo nutricional si el paciente presenta desnutrición.
• Nutrición enteral vs nutrición parenteral
• Menor tasa de complicaciones con la N.enteral (9% vs 35%).1
• El reposo intestinal a través de la N. parenteral no modifica los resultados.2
1) Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral vs parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993;88:227—32.
2) McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut
1986;27:481—5.
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¿Antibióticos?
• Sospecha de infección.• Ingreso reciente en hospital.
• Primer episodio agudo de corta duración.
• Antes de la cirugía.
“En la colitis aguda no han
mostrado un efecto beneficioso consistente adicional al del ttoconvencional”.
Ciprofloxacino/Metronidazol
Dickinson RJ, O'Connor HJ, Pinder I, et al. Doubleblind controlled trial of oral vancomycin as adjunctivetreatment in acute exacerbations of idiopathic colitis. Gut 1985;26:1380-4.
Chapman RW, Selby WS, Jewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct tocorticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut1986;27:1210-2.
Burke DA, Axon AT, Clayden SA, et al. The efficacy of tobramycin in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:123-9
Mantzaris GJ, Hatzis A, Kontogiannis P, TriadaphyllouG. Intravenous tobramycin and metronidazole as anadjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerativecolitis. Am J Gastroenterol 1994;89:43-6.
Mantzaris GJ, Petraki K, Archavlis E, et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct tocorticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2001;36:971-4.
•
Perencevich M, Burakoff R. Use of antibiotics in the treatment of inflammatory bowel disease. InflammBowel Dis 2006;12:651-64.
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Evaluación de CT iv• Evaluar la respuesta a los CT iv de forma objetiva
(F deposiciones, PCR, RX abd) en el 3ºdía.
• “Índice de Suecia”: F dps x 0.14PCR >8 predijo la colectomía en 75% pacientes. (al día 3 de tto).
• “no persistir con CT iv más allá de 7 días si no está respondiendo”.
• Acción conjunta cirujano + gastroenterólogo.
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CU grave corticorrefractaria.
Dos opciones principales que pueden añadirse a los CT iv:
• Ciclosporina.
• Infliximab.
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Ciclosporina
• ¿Qué dosis?
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Ciclosporina • ¿Qué dosis?
• Evita la colectomía +/- 60%.
• Durante 7 días (mínimo) manteniendo las dosis previas de esteroides iv.
• Solicitar concentraciones plasmáticas (2-3días)
• Efectos adversos:
• Alteración función renal, HTA, temblor, convulsiones.
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INFLIXIMAB• Dosis de 5mg/kg iv (0-2-6)s.
• Antes de tratar:
• Descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes. (PPD, Rx torax)
• Solicitar marcadores VHB, VIH.
• Estudio de heces. (coprocultivos,parásitos).
• Tc abdomen. (si sospecha de absceso).
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Estudio CYSIF (CsA vs IFX)• Estudio prospectivo, abierto, randomizado a 3 meses
• Objetivo inicial: demostrar que el fallo de tto con CsAen CU moderada-graves corticorresistentes es menor que con IFX
• IFX vs CsA
• Nunca tto con IFX o CsA.
• No riesgo de colectomia urgente
• No tto simultaneo con tiopurinas salvo que se hayan iniciado 4 semanas antes de la inclusion en el estudio.
Cortesía Dr. Amor.
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Estudio CYSIF (CsA vs IFX)
• En CU corticorrefractarias graves CsA no es superior a IFX
• Se alcanza una tasa de repuesta a corto plazo (7 dias) entorno al 80 % en ambos ttos
• La tasa de colectomia a los 3 meses fue similiar
• A pesar de ser pacientes graves, toleran bien ambas drogas.
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ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive
• Estudio multicentrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo
• Objetivo: comprabar la eficacia y seguridad de ADA para inducir la remision clinica a las 8 semen UC moderada-grave sin tto previo con anti-TNF
• Pacientes ambulatorios (indice Mayo mayor o igual a 6 y subscore endoscopico mayor de 2 puntos)
• 3 grupos: ADA 160/80; ADA 80/40 ; placeboReinisch et al Gut 2011; 60:780-787
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ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive• 521/576 (90%) completaron las 8 semanas
• No diferencias significativas en caracteristicas demograficas, de la enfermedad, tratamientos…
• Resultados (semana 8):
• 18.5% de ADA 160 (remisión)
• 10 % de ADA 80 “
• 9.2% de placebo “
• Efectos adversos graves tuvieron lugar en:
• 4% de ADA 160
• 3.8% de ADA 80
• 7.6% de placebo
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ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive
• CONCLUSION: ADA 160/80 mg es efectivo y seguro en inducción de remisión en UC moderado-severo con fallo previo a otros ttos.
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Conclusiones
• Primero diagnosticar.
• Cuantificar gravedad y extensión.
• Ttos combinados: mayor éxito.
• Tomar decisiones: cu grave.
• Manejo estrecho con cirugía.
• Contar con el paciente.
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“Basta con que fallezca un paciente de cada 100 como consecuencia de complicaciones causadas por retrasar demasiado la operación, para anular todo beneficio proporcionado por el tratamiento médico”.
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![Page 50: colitis ulcerosa](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052413/559a5b2b1a28ab164a8b47e1/html5/thumbnails/50.jpg)
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