Como interpretar una rx en pediatría.

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CON AUTOEVALUACIÓNCON AUTOEVALUACIÓN

Índice

• INTRODUCCIÓN:

• Reconociendo la Rx normal en el RN:

• Reconociendo la Rx normal en niño de 3 a.:

• Reconociendo la Rx normal en niña de 14 años:

• Factores a considerar para evaluar una Rx de tórax

• Penetración adecuada - Ejemplos

• Inspiración correcta - Ejemplos

• Centrado correcto (NO Rotación) - Ejemplos

• Angulación del rayo central - Ejemplos

• Resumen de los puntos importantes

• Autoevaluación

Clases de Radiología – Unchalo 2005

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INTRODUCCIÓN:

• Se comprueba a diario que existe una notable falencia en el en el adiestramiento para la interpretación de las Rx de tórax, por parte de los pediatras, de los clínicos y de los radiólogos jóvenes.

• A pesar de ello, la RX de tórax se solicita de manera automática y a veces excesiva, sin reparar en que implica una dosis de radiación para el paciente y un gasto para el sistema de salud.

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PRIMER Concepto básico:La indicación con fines diagnósticos de una RX simple de tórax en un niño DEBE SER CONSIDERADA COMO UN HECHO TRASCENDENTE.

Nadie tiene derecho a irradiar a un niño si no está absolutamente seguro de que éste obtendra un beneficio concreto.


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Clases de Radiología – Unchalo 2005Reconociendo la Rx normal en el RN:

2

7

3

4

5

6

8

AL ELEVAR LOS BRAZOS OBSERVE QUÉ SUCEDE CON LAS CLAVÍCULAS, LOS ARCOS ANTERIORES DE LAS COSTILLAS Y LOS VÉRTICES PULMONARES

NO SE VISUALIZAN HILIOS PULMONARES NI TRAMA PULMONAR

INSPIRACIÓN NORMAL

6/7 ESPACIOS DEL LADO DERECHO

INSPIRACIÓN NORMAL

7/8 ESPACIOS DEL LADO IZQUIERDO

Rx en inspiración intermedia (ni máxima ni mínima)

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Clases de Radiología – Unchalo 2005Reconociendo la Rx normal en niño de 3 a.:

En los pacientes “NO colaborativos” (menores de 4 años), la RX de frente es Ánteroposterior en decúbito dorsal, con una angulación cráneo-

caudal del tubo de 12-15º, que es la manera en que mejor se inmovilizan.(Por la elevación de los brazos las clavículas no se superponen).

9 ESPACIOS DEL LADO DERECHO

Inspiración máxima = comienzo del grito del llanto

10ESPACIOS DEL LADO IZQUIERDO

Arco post.12

3

4

5

6

7

8

9

Arco post.10

Reconociendo la Rx normal en niña de 14 años:

ESCÁPULA Izq.

ESCÁPULA Der.

TRÁQUEA

BIFURCACIÓN TRAQUEAL

SENOS CARDIOFRÉNICOS

SENOS COSTOFRÉNICOS

CAYADO AÓRTICO

ARTERIA PULMONAR

VENTRÍCULO IZQUIERDO

CÚPULA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA

CÚPULA DIAFRAGMÁTICA

DERECHACÁMARA GÁSTRICA

ATRIO VENTRICULAR

DERECHO

VENA PULMONAR

ARTERIA PULMONAR

VENA CAVA SUPERIOR

CLAVÍCULAS

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MAMA DER.

MAMA IZQ.

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Factores a considerar para evaluar una Rx de tórax:

• Factores de Técnica (Penetración, etc.)

• Aireación (Inspiración correcta)

• Centrado (NO Rotación)

• Dirección del rayo central (Angulación)

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1. Penetración adecuada

Se debe ver la columna a través del corazón.

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Ejemplo de la importancia de la penetración:

Paciente fem. 16 a. Con disfagia leve

PENETRACIÓN INSUFICIENTE (BAJO KV) PENETRACIÓN ADECUADA

INFORMADA COMO RX NORMAL

NO SE VISUALIZA...

IMAGEN REDONDEADA RETROCARDIACA IZQUIERDA

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Clases de Radiología – Unchalo 2005Complementación de imágenes:

Paciente fem. 16 a. con disfagia leve

QUISTE BRONCOGÉNICO PARAESOFÁGICO

RX DE PERFIL

TAC C/CONTRASTE

IMAGEN QUISTICA PARAMEDIASTINAL INFERIOR

IZQUIERDA (30 UH)

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Ejemplo de la importancia de la penetración:

Paciente masc. de 9 m. con dificultad respiratoria

PENETRACIÓN INSUFICIENTE (BAJO KV) PENETRACIÓN ADECUADA

INFORMADA COMO DERRAME PLEURAL BILATERAL

IMAGEN DE MASA REDONDEADA PARAVERTEBRAL

RETROCARDIACA IZQUIERDA

Neuroblastoma paravertebral dorsolumbar

ADEMÁS...ADEMÁS...

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Clases de Radiología – Unchalo 2005Error por baja penetración (paciente obeso)

Si la placa tiene baja penetración, hemidiafragmas y bases pulmonares no son visibles con claridad, tampoco la silueta cardíaca y la trama pulmonar puede

aparecer más prominente y opaca de lo que es realmente.

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2. Inspiración correcta

♦ En una excelente inspiración son visibles 10 arcos posteriores de costillas del lado derecho

♦ En muchos pacientes hospitalizados se ven sólo 9 arcos posteriores.

♦ En ciertas ocasiones puede ser necesario para el diagnóstico el efectuar una placa en ESPIRACIÓN que debe pedirse específicamente, por ejemplo, cuando se sospecha un enfisema obstructivo (asp. de cuerpo extraño).

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Clases de Radiología – Unchalo 2005Excelente inspiración:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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Clases de Radiología – Unchalo 2005Arcos Anteriores vs. Posteriores - Diferencias

Los arcos posteriores de

las costillas se ven más

nítidos en la Rx de tórax.

Corren más o menos

horizon-talmente.

Los arcos anteriores más difíciles de ver. Corren más o menos en un ángulo de 45º cráneo-caudal.

1

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3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

78

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101010 arcos

posteriores del lado derecho

Inspiración correcta:

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Mala inspiración:

La pobre inspiración no permite opinar ni sobre el espacio alveolar ni sobre el intersticio por el riesgo de interpretar falsas imágenes.

8ª costilla8ª costilla

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Dramáticas diferencias en el mismo RN:

En una placa espirada (NO PEDIDA) es mejor NO OPINAR

123456

7

9

12345

6

78

10

ESPIRACIÓN MÁXIMA(Final del grito del llanto)

INSPIRACIÓN MÁXIMA(Comienzo del grito del llanto)

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Ejemplo de la utilidad de una Rx en ESPIRACIÓN:

El Pediatra SOLICITA una Rx en ESPIRACIÓN porque sospecha la aspiración de un cuerpo extraño.

ESPIRACIÓN MÁXIMA(Final del grito del llanto)

Rx en INSPIRACIÓN MÁXIMA(como se obtiene habitualmente)

Paciente masc. de 4 a. con dificultad respiratoria aguda

Enfisema obstructivo derecho (incapacidad espiratoria)

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3. Centrado correcto (NO Rotación)

La línea de las apófisis espinosas (referencia posterior) es equidistante de la extremidad interna de las clavículas (referencia anterior)

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Si las apófisis espinosas están más cerca de la clavícula derecha el lado derecho del paciente está más adelantado.

Si las apófisis espinosas están más cerca de la clavícula izquierda el lado izquierdo del paciente está más adelantado.

Como identificar el defecto de rotación en la placa PA:

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Ántero-Posterior vs Póstero-AnteriorEl efecto de la magnificación

En el adulto y en los niños mayores:♦ En la Rx Póstero-Anterior, el corazón está más cerca de la placa

por lo que la magnificación es menor– La Rx estándar es PA

♦ En la Rx Ántero-Posterior, el corazón está más alejado de la placa por lo que hay magnificación– Las Rx con portátil por lo general son AP

En el niño pequeño:♦ La Rx estándar es AP en decúbito dorsal con una angulación

cráneo-caudal del tubo de 12-15º

- Es la manera más eficiente de mantenerlo inmovilizado y bien centrado,

- En cuanto al área CV, lo que se valora es la relación cardio-pulmonar que se mantiene en cualquier decúbito.

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Ántero-Posterior vs Póstero-AnteriorEl efecto de la magnificación en el adulto

Rx AP con portátil (angulación lordótica). El corazón parece más

grande de lo que es...

Mismo paciente en la sala de rayos en posición PA erecta.

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4. Angulación del rayo central:

♦ La Rx de tórax de frente en posición de pié (niños colaborativos y adultos) el rayo central incide el tórax desde atrás a la altura de la punta de las escápulas y sin angulación (perpendicular al centro de la placa)

♦ En una placa sin angulación del rayo central, la extremidad interna de la clavícula (anterior) se proyecta sobre el arco (posterior) de la 3ª ó 4ª costilla.

1

2

3

4

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4. Angulación lordótica y antilordótica

♦ Si el tubo de Rayos tiene una inclinación caudo-craneal (de los pies hacia la cabeza) lo que es común en los pacientes semi sentados, la placa obtenida se denomina “en posición lordótica”

♦ Las estructuras anteriores, como las clavículas, se proyectan más altas que los arcos costales posteriores.

♦ No puede valorarse adecuadamente ni la morfología cardíaca, ni las costillas, ni los diafragmas.

♦ Puede servir para evaluar los vértices pulmonares (evita la superposición de la clavícula con los arcos costales).

♦ La angulación inversa o cráneo-caudal, se denomina “en posición anti-lordótica”

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Errores por angulación (paciente de 3 años de edad)

Obsérvese como se altera la forma cardíaca, de las costillas y de las cúpulas diafragmáticas.

Con angulación lordótica Mismo paciente sin angulación

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Errores por angulación (paciente adulto)

La clavícula se proyecta sobre el 5º arco posteriorLa clavícula se proyecta sobre el 5º arco posterior

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AngulaciónAngulación AntilordóticaAntilordótica o cráneo-caudal del rayo centralo cráneo-caudal del rayo central

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Resumen de los puntos importantes:

Los factores para evaluar la calidad técnica de una Rx de tórax son:

♦ Penetración – ver la columna a través del corazón

♦ Inspiración – arco post. 10ª costilla lado derecho

♦ Rotación – ap. espinosas y clavículas equidistantes

♦ Angulación – extremidad interna de clavículas a la altura de la 3ª costilla

¿Que defectos técnicos tienen la siguientes imágenes?

Click para seguir con autoevaluación...

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AUTOAUTO

EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN

¿Qué está mal en esta Rx Nº 1 ?

1. Penetración

2. Inspiración

3. Rotación

4. Angulación

Click en la que crea correcta...

ATRÁSATRÁS


¿Qué está mal en esta Rx Nº 2 ?

ATRÁSATRÁS

1. Penetración

2. Inspiración

3. Rotación

4. Angulación

¿Tiene más de un defecto?

1 + 41 + 4

1 + 21 + 2

2 + 32 + 3

¿Cuál de las opciones?



1. Penetración

2. Inspiración

3. Rotación

4. Angulación

¿Qué defectos nota en esta Rx Nº 3 ?


1 + 41 + 4

1 + 21 + 2

1 + 31 + 3



ATRÁSATRÁS


¿Qué defectos nota en esta Rx Nº 4 ?

1. Penetración

2. Inspiración

3. Rotación

4. Angulación


1+2+41+2+4

1+2+31+2+3

2+3+42+3+4



ATRÁSATRÁS


CON AUTOEVALUACIÓNCON AUTOEVALUACIÓN

Fin

SalirSalirATRÁSATRÁS

Rx Nº 1 = Correcto:

Volver a la pregunta Nº 1

El defecto que tiene la Rx es El defecto que tiene la Rx es la falta de la falta de penetración penetración (no (no se ve la columna a través del se ve la columna a través del corazón).corazón).La paciente era portadora de La paciente era portadora de un quiste broncogénico un quiste broncogénico paraesofágico inferior paraesofágico inferior (mostrada al pricipio).(mostrada al pricipio).Por lo demás, está bien Por lo demás, está bien inspiradainspirada, bien , bien centradacentrada y y no tiene no tiene angulaciónangulación del rayo del rayo central central

Próxima pregunta

RREESSPPUUEESSTTAA

nºnº

11

Clases de Radiología de F. J. Unchalo

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Por lo demás tiene Por lo demás tiene penetraciónpenetración correcta y correcta y no tiene no tiene angulaciónangulación del del rayo central rayo central

Los defectos que tiene la Los defectos que tiene la Rx es que está Rx es que está rotada y rotada y mal inspiradamal inspirada..

La extremidad interna La extremidad interna de las clavículas no de las clavículas no están equidistantes de están equidistantes de la línea vertebral y se la línea vertebral y se visualiza hasta la 8ª visualiza hasta la 8ª costilla.costilla.

Volver a la pregunta Nº 2 Próxima pregunta

RREESSPPUUEESSTTAA

nºnº

22


8ª costilla8ª costilla



La imagen tiene las clavículas elevadas por encima de las 1as. costillas (posición lordótica = angulación caudo-craneal) además de tener poca penetración (no se ve la columna)

Opción 1 + 41 + 4

Volver a la pregunta Nº 3 Próxima pregunta

RREESSPPUUEESSTTAA

nºnº

33




InspiraciónInspiración insuficiente insuficiente (sólo se cuentan 9 (sólo se cuentan 9 costillas) y los costillas) y los diafragmas están diafragmas están elevados.elevados.

11 223344

66

77

88

99

Opción Opción 2+3+42+3+4

La Rx está La Rx está rotadarotada,,

Tiene Tiene angulaciónangulación cráneo-caudal del rayo cráneo-caudal del rayo central (anti lordótica) central (anti lordótica) por ello la clavícula se por ello la clavícula se proyecta sobre el 5º proyecta sobre el 5º arco posterior, arco posterior,

55

Volver a la pregunta Nº 4 Volver a la 1ra Pregunta

RREESSPPUUEESSTTAA

nºnº

44


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Incorrecto, pruebe otra vez…

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