Investigador en ciencias

médicas

“Complejidad en la epidemiología,

prevención y eliminación del

sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita”

Dr. José Luis Díaz Ortega

Sistema

1. En el sistema mundo, sus partes están relacionadas entre sí

2. El sistema de salud forma parte del sistema mundo, y el

programa de vacunación, forma parte de una red de servicios

del sistema de salud

3. La prevención y control de enfermedades prevenibles por

vacunación, se vincula con otros componentes del sistema de

salud y con desafíos globales del sistema mundo

4. El logro de metas globales como la erradicación de la poliomielitis, o regionales como la eliminación del sarampión,

rubéola, y síndrome de rubéola congénita (SRC), requiere del

conocimiento de las redes que conectan entre sí a diferentes

componentes del sistema mundo y del sistema de salud

Redes

1. Las redes son conjuntos de los nodos, vértices o elementos

conectados que interactúan entre sí

2. La red de transmisión de sarampión y rubéola esta formada por

nodos de individuos susceptibles (Ns) y de individuos infecciosos

(Ni).

3. Nodos vecinos: Son los nodos directamente conectados a un

nodo Ns.

• Conectividad es el número de vecinos del nodo Ns

4. El Programa de vacunación puede generar subredes o “islas” de susceptibilidad (áreas no cubiertas) de conectividad baja,

rodeadas de cinturones amplios de inmunidad (áreas cubiertas )

5. En el sistema puede haber nodos de individuos susceptibles

aislados o sin conexión

Conceptualmente apoyado en: Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en:

http://www.fis.unam.mx/~max/

Complejidad

del sarampión

Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp 353-398

Proteínas estructurales• Nucleocápside: Fosfoproteína (P), Proteína grande (L) y Nucleo-proteína (N)

• Envoltura

• Proteína F: Fusión con receptor CD46

• Proteína H: Penetración de nucleocápside a citoplasma

• Proteína M (de matriz)

• Receptor adicional: CD150 o SLAM

• Transmisión: vía respiratoria

• No reservorios extrahumanos

• Cultivo en riñón de monos en 1954

• Adaptación y cultivo en embriones de pollo• Desarrollo de vacunas en 1963

Virus de sarampiónRNA, esférico, monocatenario, no segmentado, 120-250 nm

• Género Morbillivirus

• Familia Paramixoviridae

Manifestaciones clínicas

Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp

353-398

OPS. Eliminación del sarampión. Guía práctica. 2ª. Ed. Pub. Cient. Y Técnica No. 605. WDC, 2007

P. incubación: 7 -14 -

21 días (mayor en

inmunosuprimidos)

P. prodrómico o

catarral: 4-2 días antes

del exantema, dura 2-

4 días

• Fiebre elevada (hasta 40.6 °C)

• Tos, coriza,

conjuntivitis y

manchas de Koplik1-2 días antes del

exantema

P. clínico:

• Exantema > 3 días

• Céfalo caudal• Maculopapular

• Modificado: Leve

(inmunidad parcial)

• Embarazo:

• Aborto y

prematurez

• No es

teratogénico

• P. transmisibilidad: • 4 días antes y 4 días

después del inicio del

exantema

Carga de la enfermedad

Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines.

5th ed, Elsevier, China, 2008 353-398

• Otitis media

• 7-9 % (países

industrializados)

• Encefalitis•1/1000-2000

casos

• Panencefalitis

esclerosante

subaguda•1/100,000 casos

7 años después

enfermedad

• Letalidad • 2 a >15%)

<5 años, en especial <1

Diarrea (>8%)

• Grave (desnutrición pre – existente)

• Neumonía (>6%)

• Primaria de

Hecht• Secundaria:

S. Pneumoniae

H. influenzae

S. Aureus

Respuesta inmune

Activación:

• CD8+

aclaramiento

viral

• CD4+ (Th2)

protección de

anticuerpos

Supresión:

disminución CD4+

• Antes del

comienzo de

exantema

• Hasta 1 mes de duración

Rubéola

• RNA virus (60-70 nm):• Género Rubivirus

• Familia Togavirus

• 1 Proteína de cápside (proteína C )

• Dos proteínas de la envoltura• E1: actividad neutralizante y

hemaglutinante

• E2: fución desconocida

• Se transmite por vía respiratoria

• No presenta reservorios

extrahumanos

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 pp 738-772

Manifestaciones clínica: Rubéola adquirida

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, Filadelfia, 2008 738-772

OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

Período de incubación: • 12 a 23 días

• Promedio: 14 a 17

Período prodrómico• 1-5 días antes del

exantema:• Fiebre ligera• Malestar• Cuadro de vías respiratorias superiores

P. transmisibilidad:• 7 días antes y 5-7 días

después inicio exantema

Complicaciones:• Artritis/artralgias:

dedos, muñecas y

rodillas • Inicio exantema o

poco después • Hasta 70% mujeres

adultas

• 1 mes de duración

• Otras: • Encefalitis y púrpura

trombocitopénica

Período clínico:• 30-50% infecc. subclínicas• Exantema 3 días duración

• Céfalo caudal• Maculopapular• Linfadenopatía post-

auricular, cervical, y/o suboccipital

• 1 semana antes de exantema

Síndrome de Rubéola Congénita

Carga de la enfermedad

3 primeros meses de gestación:

• Sordera

• Cataratas

• Malformaciones congénitas del

corazón

• Retardo mental

• Hepato-esplenomegalia

• Púrpura

Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 738-772

OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

Hamer, 1906. Sarampión:

“tasa neta de diseminación es

proporcional al producto de la

densidad de individuos

susceptibles [S] por la densidad

de individuos infecciosos [I]”

Kermack y McKendrick, 1927:

Ley de Acción de Masas

Modelos de simulación• Describen la dinámica de

la transmisión en la población

• Predicen su comportamiento bajo ciertas condiciones:• Programa de

vacunación

• Acumulación de

susceptibles

• Ingreso de casos

foráneos Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds.Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons, Londres, Inglaterra. P. 178-192.

Transmisión de sarampión y rubéola como

Sistema Complejo

Sistema compuesto por muchas partes que interactúan entre sí

• Susceptibles, infectados, recuperados, inmunes

• Cobertura de vacunación

• Vacunados: exitosamente o con falla vacunal

• No vacunados

• Tasa de contacto entre infecciosos y susceptibles • Lugar de residencia, de estudio, de trabajo

• Sitios de recreación, etc.

Cada parte tiene estructura y función específica

• Susceptibles por no infección, por no vacunación o por

vacunación fallida

• Inmunes por inmunidad materna, por inmunidad adquirida por

infección natural o por vacunación

• Infectados por infección adquirida en:• Red de transmisión endémica• Transmisión asociada a importación• Infectado único importado

Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Lo que ocurra en una parte del sistema afecta de manera no lineal a todo el sistema

• Elevada sensibilidad a las condiciones iniciales

• El efecto no es proporcional a la causa• 1 sólo caso importado en un lugar con baja cobertura de

vacunación, y elevada proporción de susceptibles puede producir una gran epidemia

• Brotes en Ecuador, Brasil y EU

Comportamientos emergentes (el todo no es la suma de sus partes)

• Cobertura de vacunación no homogénea a nivel nacional encubre

deficiencias a niveles subnacionales

• Distribución heterogénea de susceptibles en la población

• Comportamientos emergentes

• Desplazamiento del padecimiento a otros grupos de edad

• Falsos positivos en las pruebas diagnósticas basadas en

serología

Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Transmisión de sarampión y rubéola como

Sistema Complejo

Fuente: Basado conceptualmente en Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Red interna

Agente- Hospedero

Agente Hospedero

Variabilidad antigénica Edad

Reservorios extrahumanos Inmunidad pasiva natural

Portadores Antecedentes de

enfermedad/vacunación

Tasa de infección Edad vacunación/dosis vacuna

P. incubación/transmisibilidad Casos asintomáticos

Duración de la inmunidad Desnutrición /otras

comorbilidades

Escape a respuesta inmune del hospedero

Inmuno-competencia/inmuno-compromiso

Propiedades emergentes de la transmisión de

sarampión y rubéola

- Díaz-Ortega JL, Montesano-Castellano R. Rompiendo la cadena: Eliminación del sarampión en México. Infectología. México, DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 258-72- Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. WB Saunders Co. 5a ed. China, 2008, p 1574-1592 - Conceptualmente apoyado en : Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Red interna: Organización colectiva de virus, y de los individuos en términos

de la inmunidad materna y de la inmunidad adquirida

Población Servicios de salud/políticas

públicas

Tiempo desde última epidemia Cobertura de vacunación

Grupos renuentes a

Vacunación

Eficacia y efectividad

de vacuna (calidad)

Barreras para la vacunación Barreras para la vacunación

Oportunidades perdidas de

vacunación

Oportunidades perdidas de

vacunación

% inmunes % inmunes

Acumulación de susceptibles Acumulación de susceptibles

Ocupación Capacitación

Redes sociales Redes de servicios, promoción y

redes sociales de apoyo

Red socialPoblación- Servicios de salud

Fuente: Basado conceptualmente en Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Propiedades emergentes de la transmisión

de sarampión y rubéola

Red social

• Tasa reproductiva básica o intrínseca (Ro)

• Promedio de infecciones secundarias atribuibles al ingreso de un

infeccioso en una población totalmente susceptible

• Para establecerse en la población, R0 >1

o R0 sarampión = 12-18

o R0 rubéola = 9

• La vacunación desacelera la velocidad de la transmisión

• Efecto de rebaño: Los no vacunados son protegidos

indirectamente por los vacunados

• Número reproductivo efectivo de la infección( R)• Promedio de infecciones secundarias atribuibles al ingreso de

un infeccioso en una población parcialmente susceptible

• Para establecerse en una población, R > 1

Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. 1998, pp 13-23.Fine PEM. 1993 Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993; 15: 265–302

Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds. Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons,

Londres, Inglaterra. P. 178-192.

Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. W B Saunders Co. 5a ed. Pha 2008, p 1574-1592

Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Propiedades emergentes de la transmisión

de sarampión y rubéola

Red social

• La vacunación desacelera la velocidad de la transmisión

• Efecto de rebaño: Los no vacunados son protegidos indirectamente

por los vacunados

Para mantener la eliminación de sarampión y rubéola, debe vacunarse a una fracción de la población suficiente para:

• Evitar la diseminación a los no vacunados

• Disminuir la probabilidad de contacto entre infectados y susceptibles

• Cada caso primario genere menos de un caso secundario

Asumiendo que Ro de sarampión = 18, la cobertura mínima requerida (%Cmin):

% Cmin = [1 – (1/ Ro)] X 100

Cmin = 95%

Fine PEM. 1993 Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiol Rev 1993; 15: 265–302

Fine PEM. The contribution of modelling to vaccination policy. En: Cutts FT, Smith PG. eds. Vaccination and World Health. 1a ed., John Willey & Sons,

Londres, Inglaterra. P. 178-192.

Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. W B Saunders Co. 5a ed. Pha 2008, p 1574-1592

Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Propiedades emergentes de la transmisión

de sarampión y rubéola

Red social

a) Los brotes son una propiedad emergente de la

interacción de susceptibles, infecciosos,

recuperados e inmunes

b) La gravedad de los casos depende de la red

de servicios de salud en la población

• Magnitud de la incidencia de casos

• Acceso a los servicios de salud

• Oportunidad y calidad de la atención

Aldana M. Redes Complejas: Dinámica y Evolución. Disponible en: http://www.fis.unam.mx/~max/

Propiedades emergentes de la transmisión

de sarampión y rubéola

Red social y de servicios de salud

c) La cobertura de vacunación y otras estrategias de prevención

dependen de

• Red de servicios de salud

• Acceso a los mismos

• Prioridad de la política para la prevención y la vacunación

• Presupuesto para la salud pública

• Capacitación de los trabajadores de salud

• Oferta del uso de los servicios de salud

• Magnitud de las oportunidades perdidas y barreras para la vacunación

• Promoción de la salud y de la vacunación

• Aceptación o rechazo de la población

Interacciones

red interna - red social – servicios de salud

Servicios de salud

Fuente: OPS. Eliminacipon del sarampión en Las Américas. 1998

WHO recommended surveillance standards. Geneva. 2002.

InfectadosFUENTE: -- Díaz-Ortega JL, Montesano-Castellano R. Rompiendo la cadena: Eliminación del sarampión en México. Infectología. México, DF: Interamericana-McGraw-Hill, 1998. 258-72- Fine PEM, Mulholland K. Community immunty. En: : Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA (Eds.) Vaccines. WB Saunders Co. 5a ed. China, 2008, p 1574-1592

Servicios de salud – Sistema mundo

Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola 2016, 22(13).

DengueChikungunya

Zika

Boletín Semanal de Sarampión/Rubéola 2016, 22(16).

Dengue

Chikungunya

Zika

Servicios de salud – Sistema mundo

• En México las importaciones virales generan casos únicos y

pequeñas islas de transmisión sin gran diseminación

• Deben reforzarse:

• Estudio individual de casos y la vigilancia epidemiológica

y virológica de casos y brotes

• Evaluación de los servicios de salud

• Contexto social en el que se presentan los casos y brotes

• Deben identificarse:

• Los nodos de la red y construirse en tiempo real las

cadenas de transmisión

• Los nodos solitarios (“casos calientes”) y las sub-redes o

islas de transmisión limitada

En conclusión

Debe mantenerse un diálogo fluido con todas las partes del

sistema de salud relacionados con la vigilancia y prevención

de arbovirosis exantemáticas, con la finalidad de identificar

áreas de oportunidad para hacer más eficiente el

sostenimiento de la eliminación de sarampión, rubéola y SRC

En conclusión

Para la elaboración de constancias,

favor de enviar lista de

participantes presenciales con:

Lic. Reina Norma Espíritu Bolaños

Videos y presentaciones anteriores en:

http://www.espm.mx

-Videoconferencias

https://www.facebook.com/espm.insp

reina.espiritu@insp.mx