Complicaciones agudas de la Complicaciones agudas de la diabetesdiabetes

Definición hipoglucemia (Triada de Definición hipoglucemia (Triada de whipple):whipple):-Aparición de síntomas autonómicos-Aparición de síntomas autonómicos-Glucemia plasmática baja-Glucemia plasmática baja-Desaparición clínica con la normalización de -Desaparición clínica con la normalización de la hipoglucemiala hipoglucemia

Definición hipoglucemia grave:Definición hipoglucemia grave:-Aquel episodio en el que el paciente precisa -Aquel episodio en el que el paciente precisa de la asistencia de otra persona de la asistencia de otra persona administrando glucosmón, glucagón o administrando glucosmón, glucagón o cualquier otro medio de reanimación.cualquier otro medio de reanimación.

Mecanismo de protección en no diabéticos:Mecanismo de protección en no diabéticos:

1- Supresión de secreción de insulina con glucemias < 1- Supresión de secreción de insulina con glucemias < 80mg/dl80mg/dl

2- Activación de hormonas contrarreguladoras con 2- Activación de hormonas contrarreguladoras con glucemias de 65mg/dglucemias de 65mg/d

3- Síntomas de activación simpática(palpitaciones, hambre, 3- Síntomas de activación simpática(palpitaciones, hambre, temblor,sudoración) cuando glucemia <50mg/dltemblor,sudoración) cuando glucemia <50mg/dl

4- Síntomas leves de neuroglucopenia(mareo, visión 4- Síntomas leves de neuroglucopenia(mareo, visión borrosa, hormigueo, pensamiento enlentecido)borrosa, hormigueo, pensamiento enlentecido)

5- Alteración cognitiva progresiva con glucemia <50mg/dl5- Alteración cognitiva progresiva con glucemia <50mg/dl Si glucemias< 20mg/dl aparecen síntomas graves de Si glucemias< 20mg/dl aparecen síntomas graves de

neuroglucopenia( confusión,convulsiones,coma, muerte).neuroglucopenia( confusión,convulsiones,coma, muerte).

Hipoglucemia grave en DM Hipoglucemia grave en DM 11

• Mecanismos de protección alterados:Mecanismos de protección alterados: 1- una sola hipoglucemia de 2h reduce la 1- una sola hipoglucemia de 2h reduce la

respuesta adrenérgica y los síntomas respuesta adrenérgica y los síntomas autonómicos de la siguiente hipoglucemiaautonómicos de la siguiente hipoglucemia

2- Los diabéticos tienen un a contrarregulación 2- Los diabéticos tienen un a contrarregulación alterada:alterada:

producción de glucagón decae a partir de los 5 producción de glucagón decae a partir de los 5 años de evolución de la DM…..años de evolución de la DM…..

Factores predisponentes :Factores predisponentes :

- Historia de hipoglucemia previasHistoria de hipoglucemia previas- Fármacos: IECA, B- bloqueantes, etanol, drogas…Fármacos: IECA, B- bloqueantes, etanol, drogas…- Aumento de sensibilidad a Insulina: noche, Aumento de sensibilidad a Insulina: noche,

ejercicio moderado, postparto, lactancia.ejercicio moderado, postparto, lactancia.- Insuficiencia renal: disminución del aclaramiento Insuficiencia renal: disminución del aclaramiento

de insulina.de insulina.- Otras patologías asociadas: déficit de páncreas Otras patologías asociadas: déficit de páncreas

exocrino, hipopituitarismo… Las sospecharemos exocrino, hipopituitarismo… Las sospecharemos ante hipoglucemias frecuentes con dosis bajas de ante hipoglucemias frecuentes con dosis bajas de insulina.insulina.

ClínicaClínica

- Palpitaciones, palidez, temblor, sensación de Palpitaciones, palidez, temblor, sensación de hambre, sudoración.hambre, sudoración.

- Cefalea, debilidad, ataxia, irritabilidad, alteración Cefalea, debilidad, ataxia, irritabilidad, alteración del comportamiento, somnolencia, coma del comportamiento, somnolencia, coma profundo.profundo.

La aparición de los síntomas depende de la La aparición de los síntomas depende de la rapidez de instauración de la hipoglucemia.rapidez de instauración de la hipoglucemia.

Hipoglucemia grave en DM 2Hipoglucemia grave en DM 2

--Menos frecuente que en DM 1….Son pacientes de Menos frecuente que en DM 1….Son pacientes de larga evolución con escasa reserva insulínica, larga evolución con escasa reserva insulínica, menor capacidad de producción de glucagón, menor capacidad de producción de glucagón, menor umbral de estimulación y de respuesta.menor umbral de estimulación y de respuesta.

- Las hipoglucemias están muy en relación con los - Las hipoglucemias están muy en relación con los fármacos, sobre todo con los secretagogos.fármacos, sobre todo con los secretagogos.

Tratamiento de la hipoglucemia Tratamiento de la hipoglucemia gravegrave

1-Administrar 15-20gr de hidratos de carbono de absorción rápida si 1-Administrar 15-20gr de hidratos de carbono de absorción rápida si el paciente puede comer.el paciente puede comer.

Si en 15 minutos no hay respuesta volver a repetir.Si en 15 minutos no hay respuesta volver a repetir.

2-Si el paciente está inconsciente o no puede comer damos 1mg de 2-Si el paciente está inconsciente o no puede comer damos 1mg de glucagón s.c. glucagón s.c.

Lo normal es que recupere conciencia, entonces debe comer.Lo normal es que recupere conciencia, entonces debe comer. Puede no ser efectivo si ingesta de alcohol o ejercicio Puede no ser efectivo si ingesta de alcohol o ejercicio

intenso….damos glucosa hasta que recupere. intenso….damos glucosa hasta que recupere. 3-Una vez en el hospital, se canaliza una vía venosa periférica con 3-Una vez en el hospital, se canaliza una vía venosa periférica con

500ml de suero glucosado. Después se administra 10gr de glucosa 500ml de suero glucosado. Después se administra 10gr de glucosa i.v.(glucosmón)i.v.(glucosmón)

4-Si a pesar de todo el paciente sigue inconsciente, se administra 4-Si a pesar de todo el paciente sigue inconsciente, se administra glucagón 1mg i.v. e hidrocortisona 100mg i.v.glucagón 1mg i.v. e hidrocortisona 100mg i.v.

Caso clínico Caso clínico

- Varón de 28 años, de profesión conductor, acude por Varón de 28 años, de profesión conductor, acude por malestar general, debilidad, palpitaciones y somnolencia malestar general, debilidad, palpitaciones y somnolencia progresiva.progresiva.

AP:AP:- DM 1 desde la adolescencia.DM 1 desde la adolescencia.- Refiere frecuentes cuadros de hipoglucemia en los últimos meses Refiere frecuentes cuadros de hipoglucemia en los últimos meses

mal reconocidos.mal reconocidos.- Varios accidentes de tráfico, objetivándose seguidamente Varios accidentes de tráfico, objetivándose seguidamente

hipoglucemias.hipoglucemias.- En una ocasión atendido en urgencias por episodio de crisis En una ocasión atendido en urgencias por episodio de crisis

comicial y disminución de nivel de conciencia de 15 minutos. TC comicial y disminución de nivel de conciencia de 15 minutos. TC normal. Se atribuyó a hipoglucemia (glucosa de 27 mg/dl).normal. Se atribuyó a hipoglucemia (glucosa de 27 mg/dl).

- Fumador de 15 cigarrillos/día. Niega ingesta etílica. Refiere Fumador de 15 cigarrillos/día. Niega ingesta etílica. Refiere regularidad de horarios y actividad físicaregularidad de horarios y actividad física

EF:EF: TA:126/82 mmhgTA:126/82 mmhg FC:84 lpmFC:84 lpm IMC: 27IMC: 27 ACP: sin hallazgosACP: sin hallazgos Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas

ni megalias. No signos de irritación peritoneal.ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: Exploración neurológica: -pc normales-pc normales -pupilas isocóricas y normorreactivas-pupilas isocóricas y normorreactivas -fuerza y sensibilidad conservadas-fuerza y sensibilidad conservadas -Rot presentes y simétricos-Rot presentes y simétricos -No dismetrías-No dismetrías - No babinsky- No babinsky - Romberg negativo- Romberg negativo

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:Analítica: glucemia de 50mg/dl.Analítica: glucemia de 50mg/dl.ECG: ritmo sinusal a 77x’ECG: ritmo sinusal a 77x’Rx tórax: sin hallazgosRx tórax: sin hallazgos

Ecocardiograma: dentro de la normalidadEcocardiograma: dentro de la normalidadTC craneal: normalTC craneal: normalHolter: no arritmias.Holter: no arritmias.Fondo de ojo: no signos de retinopatíaFondo de ojo: no signos de retinopatíaHacer perfiles de glucemia.Hacer perfiles de glucemia.

Tratamiento:Tratamiento:

- Aumentar niveles de glucosa en sangre con Aumentar niveles de glucosa en sangre con alimentos.alimentos.

Esperar unos 15 minutos y repetir glucemia. Si no Esperar unos 15 minutos y repetir glucemia. Si no mejoría volver a dar glucosa.mejoría volver a dar glucosa.

- Si nuestro paciente hubiese estado inconsciente Si nuestro paciente hubiese estado inconsciente habríamos tenido que canalizar una vía venosa y habríamos tenido que canalizar una vía venosa y comenzar con suero glucosado y con glucosmón.comenzar con suero glucosado y con glucosmón.

- Ingresa en medicina internaIngresa en medicina interna

Descompensaciones Descompensaciones hiperglucémicashiperglucémicas

1- Cetoacidosis diabética: descompensación 1- Cetoacidosis diabética: descompensación hiperglucémica grave caracterizada por hiperglucémica grave caracterizada por hiperglucemia(> 250 mg/dl), cetonemia, hiperglucemia(> 250 mg/dl), cetonemia, cetonuria y acidosis metabólica( ph< 7,3 , cetonuria y acidosis metabólica( ph< 7,3 , bicarbonato <15 mmol/l).bicarbonato <15 mmol/l).

2- Estado hiperglucémico hiperosmolar: 2- Estado hiperglucémico hiperosmolar: hiperglucemia grave( >600 mg/dl), hiperglucemia grave( >600 mg/dl), hiperosmolalidad( > 320 mosm/kg) con hiperosmolalidad( > 320 mosm/kg) con cetosis leve.cetosis leve.

CADCAD EHHEHH

Glucosa >250 mg/dlGlucosa >250 mg/dl Glucosa >600mg/dlGlucosa >600mg/dl

Ph venoso< 7,3Ph venoso< 7,3 Ph venosos>7,3Ph venosos>7,3

Bicarbonato<10 meq/lBicarbonato<10 meq/l Bicarbonato>15 meq/lBicarbonato>15 meq/l

Anión gap>12Anión gap>12 Anión gap<12Anión gap<12

Cetonemia positivaCetonemia positiva Cetonemia leveCetonemia leve

Desde alerta hasta Desde alerta hasta comacoma

Estupor/comaEstupor/coma

Factores desencadenantesFactores desencadenantes

- InfeccionesInfecciones

- Errores en el tratamiento u omisión Errores en el tratamiento u omisión de insulinade insulina

- Forma de debutForma de debut

- Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

- Otras: pancreatitis, fármacos, Otras: pancreatitis, fármacos, sustancias tóxicas…sustancias tóxicas…

PatogeniaPatogenia

• Déficit insulínico(= déficit insulínico) + hipersecreción de Déficit insulínico(= déficit insulínico) + hipersecreción de hormonas contrarreguladoras(= neoglucogénesis hormonas contrarreguladoras(= neoglucogénesis hepática)= hiperglucemiahepática)= hiperglucemia

• La diferencia entre ambos procesos:La diferencia entre ambos procesos: - CAD: deficit insulínico importante….mucha - CAD: deficit insulínico importante….mucha

lipólisis+liberación de ácidos grasos libres…. Se oxidan a lipólisis+liberación de ácidos grasos libres…. Se oxidan a cerpos cetónicoscerpos cetónicos

- EHH: tienen más insulina….menos lipolisis…menos - EHH: tienen más insulina….menos lipolisis…menos cetonemia.cetonemia.

En ambos procesos hay glucosuria con pérdida de agua y En ambos procesos hay glucosuria con pérdida de agua y electrolitos….polidipsia…deshidratación.electrolitos….polidipsia…deshidratación.

ClínicaClínica CAD( DM 1,)CAD( DM 1,) EHH( DM 2)EHH( DM 2)

<24h<24h semanassemanas

poliuria, poliuria, polidisia,polifagiapolidisia,polifagia

poliuria, polidipsiapoliuria, polidipsia

Deshidratación, Deshidratación, malestar generalmalestar general

Deshidratación++Deshidratación++

náuseas, vómitosnáuseas, vómitos --

dolor abdominaldolor abdominal --

ExploraciónExploración CADCAD EHHEHH

olor acetonaolor acetona --

TQTQ TQTQ

DH/ DH/ hipotensiónhipotensión

DH(más DH(más severa)severa)

/hipotensión/hipotensión

obnubilaciónobnubilación Estupor/comaEstupor/coma

DiagnósticoDiagnóstico

- Historia clínica + exploración físicaHistoria clínica + exploración física

- Analítica general…glucemia,función Analítica general…glucemia,función renal,ionograma, osmolalidad plasmática, renal,ionograma, osmolalidad plasmática, hemograma.hemograma.

- Orina con cuerpos cetónicosOrina con cuerpos cetónicos

- GasometríaGasometría

- Urocultivo, ECG, Rx tórax… y todo aquello que Urocultivo, ECG, Rx tórax… y todo aquello que oriente(frotis faringeo…).oriente(frotis faringeo…).

TratamientoTratamiento1 Hidratación: objetivo…1 Hidratación: objetivo… 1-reponer volumen1-reponer volumen 2-restaurar perfusión renal2-restaurar perfusión renal 3-facilitar la eliminación de 3-facilitar la eliminación de glucosa, cuerpos cetónicos.glucosa, cuerpos cetónicos. 4-Reponer electrolitos y 4-Reponer electrolitos y

corregircorregir déficit de liquido extra-déficit de liquido extra-

intracel.intracel.

La deshidratación al ser mayor en el EHH la reposición de La deshidratación al ser mayor en el EHH la reposición de volumen también será mayor.volumen también será mayor.

La reposición ha de ser en 24-48 horas.La reposición ha de ser en 24-48 horas.

-Suero salino isotónico 15-20mg/kg/h….1000-1500ml -Suero salino isotónico 15-20mg/kg/h….1000-1500ml en la primera hora.en la primera hora.

-Luego valoraremos seguir con isotónico o con -Luego valoraremos seguir con isotónico o con hipotónico…Riesgo de edema cerebral.hipotónico…Riesgo de edema cerebral.

1-Hidratación (diapositiva anterior).1-Hidratación (diapositiva anterior).

2-Insulina: facilita el uso de glucosa y disminuye los 2-Insulina: facilita el uso de glucosa y disminuye los niveles de las hormonas contrarreguladoras.niveles de las hormonas contrarreguladoras.

Se usa insulina rápida a dosis bajas i.v. así baja la Se usa insulina rápida a dosis bajas i.v. así baja la glucemia sin riesgo de hipoglucemia.glucemia sin riesgo de hipoglucemia.

3-Potasio: al principio los niveles son normales pero 3-Potasio: al principio los niveles son normales pero con la hidratación, la insulina disminuye( sobre con la hidratación, la insulina disminuye( sobre todo en la CAD).todo en la CAD).

Daremos potasio cuando los niveles sean < 5,3 Daremos potasio cuando los niveles sean < 5,3 meq/l.meq/l.

Se harán controles de potasio.Se harán controles de potasio.4-Tratamiento de la causa precipitante, ej. 4-Tratamiento de la causa precipitante, ej.

antibiótico…antibiótico…

ComplicacionesComplicaciones

- HipoglucemiaHipoglucemiapor dosis de insulina inadecuadapor dosis de insulina inadecuada

- HipopotasemiaHipopotasemiapor aporte insuficiente de por aporte insuficiente de potasiopotasio

- HiperglucemiaHiperglucemiapor interrupción de insulina i.v. por interrupción de insulina i.v. sin administración de insulina s.c.sin administración de insulina s.c.

- Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal agudapor la deshidratación por la deshidratación grave o necrosis papilar.grave o necrosis papilar.

Caso clínicoCaso clínico

Varón de 18 años traído a urgencias con cuadro Varón de 18 años traído a urgencias con cuadro de fiebre, deterioro del estado general, de fiebre, deterioro del estado general, dificultad respiratoria y dolor abdominal.dificultad respiratoria y dolor abdominal.

AP:AP:-estudiante. Fumador. Bebedor de fin de -estudiante. Fumador. Bebedor de fin de

semana.semana.-Reconoce administración ocasional de drogas -Reconoce administración ocasional de drogas

recreativas.recreativas.-Dejó de hacer deporte hace unos meses por -Dejó de hacer deporte hace unos meses por

cierta intolerancia al esfuerzo que se atribuyó cierta intolerancia al esfuerzo que se atribuyó a vida sedentaria y falta de entrenamientoa vida sedentaria y falta de entrenamiento

Enfermedad actual:Enfermedad actual:La familia refiere empeoramiento del estado general en lasLa familia refiere empeoramiento del estado general en lasúltimas semanas con frecuentes vómitos y anorexia últimas semanas con frecuentes vómitos y anorexia intensa.intensa.

- Se sospecho alguna intoxicación medicamentosa o por Se sospecho alguna intoxicación medicamentosa o por drogas de abusodrogas de abuso

Exploración física:Exploración física: TA:90/60 FC:120lpm Tº:38,5º SATO2: 98%TA:90/60 FC:120lpm Tº:38,5º SATO2: 98% Descenso del nivel de conciencia, estuporoso, bien Descenso del nivel de conciencia, estuporoso, bien

perfundido, ligeramente deshidratado. Fétor cetónico, perfundido, ligeramente deshidratado. Fétor cetónico, palidez cutáneo-mucosapalidez cutáneo-mucosa

AC: taquicardia rítmica sin soplosAC: taquicardia rítmica sin soplosAP: estertores crepitantes en campos medio e inferior AP: estertores crepitantes en campos medio e inferior

derechosderechosAbdomen blando y depresible, dolor generalizado a la Abdomen blando y depresible, dolor generalizado a la

palpación. De difícil valoración.palpación. De difícil valoración.PPR no dolorosa bilateral.PPR no dolorosa bilateral.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

- Analítica: potasio(5,7 meq/l), Analítica: potasio(5,7 meq/l), creatinina(1,3mg/dl), glucemia (789 creatinina(1,3mg/dl), glucemia (789 mg/dl)mg/dl)

- Orina: cetonuria con glucosuria y cierta Orina: cetonuria con glucosuria y cierta proteinuria.proteinuria.

- RX tórax AP: condensación alveolar en RX tórax AP: condensación alveolar en lóbulo medio.lóbulo medio.

- ECG: ritmo sinusal a 120lpm, sin ECG: ritmo sinusal a 120lpm, sin trastornos en la repolarización.trastornos en la repolarización.

- Se cursan hemocultivos y urocultivo.Se cursan hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento:Tratamiento:

- Insulina Actrapid 10UI bolo inicial. 50UI en Insulina Actrapid 10UI bolo inicial. 50UI en 250ml de suero fisiológico250ml de suero fisiológico

- Suero isotónico 1000 ml en 1 hora.Cuando Suero isotónico 1000 ml en 1 hora.Cuando glucemia sea <250, se añade 1000cc SG.glucemia sea <250, se añade 1000cc SG.

- Potasio Potasio (no administrar si oliguria, anuria o signos en ECG de HiperK ).

si < 3 mEq/l -> 20 mEq/h

si 3-4 mEq/l -> 15 mEq/h si 4-5 mEq/l -> 10 mEq/h si 5 mEq/l -> Nada

- Antibiótico de amplio espectro: amoxicilina-Antibiótico de amplio espectro: amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 horas.clavulánico 875/125 cada 8 horas.

- Paracetamol 1gr cada 8 horasParacetamol 1gr cada 8 horas

- Ingresa en medicina internaIngresa en medicina interna

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